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Paciente adulto joven varón de 39 años, natural y procedente de Lima. Ingresa por emergencia HMA el día 28/03/14 en compañía de su hermana. En emergencia es atendido por el médico de turno: Familiar refiere cefalea intensa de 05 días de evolución, TBC ganglionar con tratamiento completo, con diagnostico desde el 19 de febrero de 2013, VIH positivo con abandono de TARGA hace aproximadamente 2 meses, refiere que hace +/- 1 día presenta náuseas y vómitos, no reacción al llamado durante el día, en la tarde fiebre de 38 C°, debido a ello opta por traerlo por emergencia. A la evaluación se encuentra con piel turgente, hidratado, elástico, llenado capilar menor a 2 segundos, lesión color marrón en distintas zonas del cuerpo, a nivel torácico MV pasa bien ambos campos pulmonares, sistema cardiovascular rítmicos, regular, no soplos; abdomen undificado; se encuentra somnoliento, escala de Glasgow 13 pts. confuso, agotado, presencia de rigidez de nuca; anorexia presenta vómitos amarillos, no fiebre, no responde al llamado, si al estímulo doloroso. Paciente ingresa a OBSERVACIÓN II EL 01/04/14, con vía periférica permeable en MSI, piel y mucosas hidratadas, no hay presencia de edemas, Respiratorio: MV pasa bien ambos campos pulmonares, no ruidos agregados, CV: Llenado capilar < 2 „‟, no soplos, abdomen: b/d, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. SNC: consiente. LOTEP, orientado, moviliza miembros superiores e inferiores, no rigidez de nuca no signos de focalización, pupilas isocóricas, reactivas; no edemas. INTERCONSULTAS: - NEUMOLOGÍA: Se incluye al paciente al programa y se indica Esquema I - DERMATOLOGIA: Sd purpúrico. - INFECTOLOGÍA: Solicita Antigeno de Criptoccocus, solicita BK, inicia clotrimazol 800/ 160. Impresión diagnostica: 1. Proceso expansivo cerebral: MEC TBC D/C criptoccocus menínge. 2. Infección por VIH sin TARGA. 3. Trastorno Hidroelectrolítico. PLAN: - Continuar estudios - Solicitar TAC informe - Solicitar CD4 - Recibir tratamiento específico para TBC CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES: P/A: 80/50 mmHg

FC: 74 x´

T°: 37.5 C°

SO2: 98%

FR: 18 x‟

COINFECCIÓN TB/VIH La coinfección TB/VIH manifestada ya sea como infección latente o enfermedad es un problema significativo de salud pública a nivel mundial La tuberculosis es la causa de muerte de una de cada tres personas con SIDA en el mundo. Una tercera parte del incremento en los casos de tuberculosis a nivel mundial se atribuye a la propagación del VIH. En las Américas se estima que el 9.5% de las muertes por TB están asociadas al VIH. El impacto de la coinfección VIH y tuberculosis es bidireccional. La tuberculosis al aumentar la carga viral acelera la progresión de la infección por VIH a SIDA y a la muerte. La infección por VIH al conducir a la declinación de linfocitos CD4, que son de crucial importancia en iniciar y mantener la respuesta inmune, afecta la presentación clínica y evolución de la tuberculosis: Promueve la progresión a enfermedad de personas infectadas con TB. El riesgo de progresión de infección por TB a enfermedad es de 5% en personas VIH negativas en los primeros 2 años y luego 30% para el resto de la vida Aumenta la tasa de recurrencia por TB Al haber más casos TB/VIH aumenta el riesgo de transmisión de TB en la comunidad Aumenta la mortalidad Incrementa las demandas al sistema de salud Favorece formas de TB extrapulmonar y BK negativa.

TUBERCULOSIS 1. Definición: La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, causada por la bacteria (Mycobacterium tuberculosis hominis), también llamado Bacilo de Koch; con un periodo de incubación muy variable; afectando casi en su totalidad a los aparatos del organismo humano, pero la más frecuente es la afectación del aparato respiratorio. 2. Etiología: La tuberculosis es una infección bacteriana crónica causada principalmente por el Mycobacterium tuberculosis y ocasionalmente por el Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti y Mycobacterium bovis. Se caracteriza por producir una reacción de hipersensibilidad mediada por células y granulomas en los tejidos afectados. El bacilo de la tuberculosis, M.tuberculosis, un aerobio estricto que como todas las micobacterias se distingue por sus lípidos de superficie que las hacen resistentes a la decoloración por el ácido-alcohol de ciertas tinciones y por lo que todas ellas se conocen también como bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR). 3. Trasmisión: La tuberculosis se transmite a través del aire cuando personas con tuberculosis pulmonar o de las vías respiratorias tosen, hablan, cantan, escupen o estornudan. Esto produce núcleos de microgotas menores a 5 micras que contienen bacilos tuberculosos y que son inhaladas por personas en contacto con el enfermo. La tuberculosis por M .bovis se produce por ingestión de leche o productos lácteos no pasteurizados provenientes de ganado enfermo. Las tuberculosis extrapulmonares con excepción de la laríngea no se consideran transmisibles. a. TUBERCULOSIS GANGLIONAR (TBG):

También llamada linfadenopatía tuberculosa, la tuberculosis ganglionar es la más frecuente y representa aproximadamente 50% de las formas extra pulmonares. Rara vez se presentan síntomas de enfermedad sistémica. Es la forma de tuberculosis extrapulmonar más frecuente en pacientes con o sin VIH. Manifestaciones clínicas: - Los ganglios linfáticos más frecuentemente afectados tanto en pacientes con VIH como en pacientes sin VIH son los ganglios cervicales pero pueden estar afectados otros (axilares, mediastinales, etc.) - La evolución natural de cómo los ganglios linfáticos se afectan debe tenerse presente a la hora de sospechar la tuberculosis ganglionar y es la siguiente: b. MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA (MEC TBC):

Es la infección de las leptomeninges por el bacilo de Koch. Generalmente es una meningoencefalitis por la frecuente afectación del encéfalo. Es siempre secundaria a una lesión TBC de otro órgano, en general el pulmón y con mucha frecuencia acompaña a una primoinfección, TBC primaria pulmonar reciente o a una TBC miliar. Es la localización extrapulmonar más grave de la TBC y la principal causa de muerte de la enfermedad, por lo tanto es siempre indicación de internación. Manifestaciones clínicas: - Período inicial: De irritación sensitiva sensorial, predominan las manifestaciones generales. Temperatura normal o elevada, poco llamativa, desmejoramiento, palidez, anorexia, apatía y fatigabilidad progresiva, cambios de carácter, síntomas digestivos inespecíficos, cefaleas intermitentes. Generalmente este período dura de 1 a 2 semanas, pero en evoluciones rápidamente agudas se pueden manifestar directamente las etapas siguientes. - Período de excitación o etapa transicional: irritativa o menígea: aparecen signos meníngeos, se acentúa la sintomatología general y encefalítica (signos de foco). - Período terminal o paralítico: de parálisis sensitiva, sensorial y motora. Hay alteración grave del SNC y coma. Las parálisis sustituyen a los signos meníngeos. Finalmente se produce la muerte con convulsiones taquicardia e hipotermia. 4. Diagnóstico: a. Baciloscopía: El examen microscópico directo o baciloscopía es la técnica fundamental para el diagnóstico y el control del tratamiento de la tuberculosis pulmonar. La técnica se basa en la capacidad que poseen casi exclusivamente las micobacterias de incorporar la fucsina fenicada y retenerla frente a la acción de decolorantes como la mezcla de ácido-alcohol resistencia (AAR). INFORME DE RESULTADOS:  Negativo: no se observan BAAR en 100 campos observados.  Positivo +: se observan menos de un bacilo por campo en promedio en 100 campos observados. Al salir positivo la muestra se inicia el tratamiento inmediatamente con los  Positivo ++: se observan de 1 a 10 bacilos por campo en promedio en 50 campos medicamentos de primera línea (Rifampicina – Izoniacida) pero se sigue pidiendo las observados. muestras mensualmente para observar cómo va el proceso de medicación de  Positivo +++:aplicar Se observan más de adecuado. 10 bacilos por campo en promedio en 20 campos acuerdo a ello el tratamiento observados.

b. Reacciones de tuberculina: Es la prueba más importante, a veces es la única evidencia de la infección. Se usa la solución proteínas purificadas derivadas del bacilo de koch (PPD) Se una 2 U por ml = tuberculina diluida 1U/100ml. = 0,1ml. de PPD 2UT. El sitio de elección para esta reacción es la cara de extensión del antebrazo. Para la lectura es de 48 – 72 horas. Su positividad se manifiesta por la aparición de infiltración, con un diámetro transversal mínimo de 5mm c. Estudio radiológico pulmonar: Evaluar la radiografía de tórax pueden presentar lesiones radiológicas extensas con escasa sintomatología clínica. Realizar, si es posible, el par radiológico: frente y perfil. El 25 % de los infectados pueden presentar anomalías mínimas ganglionares o parenquimatosas, permite apreciar la extensión lesionada de la lesión parenquimatosa pulmonar o ganglionar mediastinal de la tuberculosis primaria. CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO:

Puntaje:    

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hallazgo del Bacilo de Koch Granuloma específico PPD positivo Antecedente epidemiológico Cuadro clínico sugestivo Radiografía sugestiva

Hasta 2 puntos De 3 a 4 puntos De 5 a 6 puntos De 7 a más puntos

: 7 puntos : 4 puntos : 3 puntos : 2 puntos : 2 puntos : 2 puntos

: No es tuberculosis. : El DX. es posible y amerita estudio más profundo. : El Dx. es factible y amerita iniciar tratamiento. : El Dx. es de certeza, iniciar tratamiento.

Importante: Sin embargo, esta definición solo se cumple en un 20-30% de los casos diagnosticados, incluso conforme el VIH progresa, los infiltrados difusos pueden llegar a ser miliares, En general debe sospecharse TB asociada a VIH, cuando la lesión es bilateral y con dos o más patrones radiológicos. d. Diagnósticos en casos de tuberculosis ganglionar: La evaluación de un paciente con linfadenopatías debe comenzar con una historia clínica y un examen físico completos. Si lo anterior no explica los ganglios aumentados de tamaño se debe realizar una citología por aspiración con aguja fina (CAAF). Este es un procedimiento sencillo que por lo general se realiza de manera ambulatoria en unos pocos minutos. Cuando se cuenta con citotecnólogos o patólogos se puede hacer un diagnóstico inmediato. e. Diagnósticos en casos de meningoencefalitis tuberculosa: El examen de laboratorio más importante es el estudio citológico y fisicoquímico del LCR: Puede ser cristalino u opalescente y con menos frecuencia turbio o xantocrómico. Generalmente hay aumento de albúmina, la glucosa puede estar normal al comienzo y tiende a descender progresivamente. La pleocitosis inicialmente no es muy elevada (10 a 250 cel.) presentando predominio linfocitario solo en el 60% de los casos. Predominan los niveles de proteínas entre 0.80 y 3 g/l. En los bloqueos se aprecian cifras superiores a los 3 g/l. La presión

puede estar elevada inicialmente en 1/3 de los casos, siendo la medición de la misma en cada una de las punciones el medio más idóneo para detectar precozmente la hipertensión endocraneana. Debe solicitarse sistemáticamente el cultivo de LCR para Bacilo de Koch, pero nunca deberá esperarse el resultado del mismo para iniciar el tratamiento. El método tradicional es el cultivo en medio sólido de Löwestein-Jensen cuyo resultado se obtiene aproximadamente en 60 días. PCR (Reacción en cadena de la polimerasa): Este método permite amplificar secuencias específicas del ADN del germen. Actualmente la más utilizada es la secuencia IS6110, que se repite 10 a 16 veces en el cromosoma del Mycobacterium Tuberculosis, lo que le otorga un alto grado de especificidad. Requiere menos bacilos en la muestra que la baciloscopía (500 bacilos por mililitro de muestra). En adultos se ha reportado altos grados de sensibilidad y especificidad: 99% y 90% para muestras pulmonares y 70% y 90% extrapulmonares. En niños hay resultados muy variables por el alto número de falsos positivos y negativos. Una muestra positiva para PCR, como único método, no es suficiente para diagnosticar TBC. Adenosin deaminasa (ADA): Es un test que se basa en la función de la inmunidad celular, ya que aumenta en toda enfermedad que presente activación linfocitaria. Por lo tanto puede dar resultados falsos positivos en enfermedades con alteración inmunológica. Se ha recomendado su utilización en muestras de suero y líquidos de serositis. Tiene mejor eficacia en Líquido peritoneal, LCR y pleural. Prueba tuberculínica: la PPD puede ser positiva o negativa (40% de los casos). Fondo de ojo: el edema de papila es relativamente más temprano que en otras meningitis bacterianas. El hallazgo de tubérculos coroideos no es muy frecuente, por lo tanto no debe esperarse este hallazgo para pensar en TBC. Rx de tórax: Buscar signos radiológicos de TBC actual (complejo primario, adenomegalias mediastínicas, atelectasia, neumonía, bronconeumonía, diseminación hematógena miliar) o lesiones TBC antiguas (calcificaciones o lesiones cicatrizales). Algunos pacientes presentan radiografías de tórax normales. Tomografía Computada de cerebro: Se debe solicitar sistemáticamente aunque no existan signos clínicos de hipertensión endocraneana. Permite detectar la presencia de imágenes de isquemia, tuberculomas o hidrocefalia. Otros: EEG, hemograma, VSG, hepatograma, glucemia, uremia, ionograma plasmático y urinario, EAB, HIV. 5. Tratamiento: El tratamiento de tuberculosis tiene los siguientes objetivos:  Interrumpir la cadena de transmisión de M. tuberculosis.  Prevenir las complicaciones y secuelas.  Curación.  Evitar la muerte por tuberculosis. ESQUEMA UNO: Está indicada para: a. Todo paciente nuevo con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extra pulmonar con BK (+) o (-) incluyendo a los posibles.

FASE

1ra

2da

DURACIÓN

FRECUENCIA

MEDICAMENTOS Y DOSIS Rifampicina: 10 mg/Kg dosis máxima. 600 mg/Kg. Isoniacida: 5 mg/Kg dosis máxima. 300 mg/Kg. Pirazinamida: 25 mg/Kg dosis máxima. 1.5 g/Kg. Etambutol: 20 mg/Kg dosis máxima. 1.2 g/Kg. Estreptomicina: 15 mg/Kg dosis máxima. 1 g/Kg

2 meses (50 dosis)

Diario

1 meses (25 dosis)

Diario

Rifampicina: 10 mg/Kg Isoniacida: 15 mg/Kg Pirazinamida: 25 mg/Kg Etambutol: 20 mg/Kg

5 meses ( 40 dosis)

Dos veces por semana

Rifampicina: 10 mg/Kg Isoniacida: 15 mg/Kg Etambutol: 40 mg/Kg

ESQUEMA DOS: Está indicado para: Todo paciente antes tratado, con diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Se considera antes tratado a quienes tienen el antecedente de haber recibido tratamiento antituberculoso por más de 30 días, incluyendo recaídas y abandonos recuperados. FASE

DURACIÓN

FRECUENCI A

1ra

2 meses (50 dosis)

Diario

2da

4 meses ( 32 dosis)

Dos veces por semana

MEDICAMENTOS Y DOSIS

ACCIÓN FARMACOLOGICO

Rifampicina: 10 mg/Kg dosis máxima. 600 mg/Kg. Isoniacida: 5 mg/Kg dosis máxima. 300 mg/Kg. Pirazinamida: 25 mg/Kg dosis máxima. 1.5 g/Kg. Etambutol: 20 mg/Kg dosis máxima. 1.2 g/Kg.

Rifampicina: Actuando como un antibactericida. Isoniacida: Es bactericida o bacteriostática frente a microorganismos. Pirazinamida: Antituberculoso, en medio acido Etambutol: Antituberculoso.

Rifampicina: 10 mg/Kg Isoniacida: 15 mg/Kg

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTES (TB MDR) Este tratamiento como los anteriores se da de manera individualizada FARMACOS

DOSIFICACION DIARIA

DOSIS MAXIMA

ACCIÓN DE FÁRMACOS

Acido Paramito 150 mg/kg Salicilico (PAS)

8-12gr/dia (50/70 kg)

Actividad bariostática

Amikacina

15mg/kg

1 gr

Ciprofloxacina

25 mg/kg

1500 mg

Antibiótico de la familia de los aminoglucósidos semisintético Bactericida

Cicloserina Etambutol Estreptomicina

15mg/kg 20-25 mg/kg 15mg/kg

1 gr 1600mg 1 gr

Bactericida - Antituberculoso Antituberculoso. Bactericida

Claritromicina

7.5 mg/kg c/12h

1gr

Bactericida

Etionamida

15mg/kg

1gr

Bactericida

Reacciones Adversas a fármacos anti tuberculosos (RAFA) Todos los medicamentos que se usan para tratar la TB y TB MDR pueden potencialmente causar RAFA‟S • Son más comunes en:  Las personas infectadas con VIH  Alcoholismo o adicciones a drogas  Los que están recibiendo tratamiento para TB MDR  Con muy mala adherencia Terapeutica  Edad Avanzada  Malnutrición  Embarazo o Lactancia  Insuficiencia Hepática  Insuficiencia Renal Crónica  Diabetes mellitus RAFA

GASTRITIS

NAUSEAS Y VOMITOS

MEDICAMENTO ANTITUBERCULOSO Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Rifampicina Pirazinamida Etambutol

MEDICAMENTO SUGERIDO PARA MANEJO DE RAFA Omeprazol

DOSIS

DURACION

20 mg Vo C/24h

Al menos 20 dias

Metroclopramida

10 mg Vo C/8h

Al menos 7 dias

Dimenhidrinato

50 mg VO. c/6 h

URTICARIA

Cualquiera

Clorfenamina Loratadina Prednisona Dexametasona

4mg VO c/6-8h 10mg Vo. c/12-24h 20-50 mg VO. c/24h 4-8mg V.O c/24h

DEPRESION

Cicloserina

Mirtazapina

15-30mg VO c24h

Mientras duren los síntomas según evaluacion sipquiatrica Al menos 6 meses y

ANSIEDAD

NEUROPATI A PERIFERICA

Cicloserina Isoniacida

Clonazepan

2 mg VO c/12h

Izoniacida Cicloserina Ethionamida Quinolonas

Piridoxina

25-50mg VO c/24h

Al menos 3 meses y según evaluacion sipquiatrica Al menos 3 meses y según evaluacion neurologica

Las recomendaciones para el tratamiento de TB en pacientes adultos VIH positivo es similar que para sujetos VIH negativos. Sin embargo, existen algunas excepciones importantes: Algunos regímenes de tratamiento intermitente están contraindicados en pacientes VIH debido a los altos índices de recaídas, frecuentemente con organismos que han adquirido resistencia a Rifamicinas. Consecuentemente, los pacientes con CD4 50 Kgs y la dosis estándar, en aquellos con peso