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UANCV-PUNO - Proceso de Atencion en Enfermería

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNÓSTICON MÉDICO TUBERCULOSIS PULMONAR Y NEOMONIA ADQUERIDA EN COMUNIDAD

1

INTRODUCCIÓN En el presente trabajo se desarrollado en el Proceso de Atención de Enfermería, a la paciente: de 52 años de edad de sexo femenino, del servicio de MEDICINA, con Diagnóstico médico:

Tuberculosis pulmonar (TBC), Neumonía Adquirida en

Comunidad (NAC), Se realiza en primer lugar la valoración, ya que el siguiente método que nos sirve para recolectar datos significativos de la paciente, para después identificar los diagnósticos de enfermería, que son problemas que son solucionados por la enfermera y/o

monitorizado por la misma, no presentándose dificultad para la

identificación de los mismos. En tercer lugar planificamos los cuidados de enfermería para solucionar los problemas encontrados estableciendo objetivos y resultados esperados. Así mismo, en cuarto lugar se ejecuta el plan de cuidados en el turno de diurno, Y finalmente se evalúa si se cumplió con los objetivos y resultados esperados o todavía a un necesita cumplirse los objetivos, este Proceso de Atención de Enfermería PAE, es una herramienta útil para la atención científica, sistemática y continua que proporciona la enfermera al paciente de diversos servicios y/o unidades. en caso de los objetivos no alcanzados Se deja a disposición de alguna persona interesada o enfermera interesada que desee ampliar sus conocimientos prácticos en el proceso de Atención de enfermería.

UANCV-PUNO - Proceso de Atencion en Enfermería PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA 1.-VALORACIÓN:

1.1.- Datos Generales:  Nombre del Paciente: M. M. F.  Sexo: Femenino ♀  Edad: 52 años  Fecha de Nacimiento: 07 – 06 - 1959  Lugar de nacimiento: Nicasio  Procedencia: Puno  Estado civil: Madre soltera  Religión: Católica  Ocupación: comerciante (confección de chompas)  Fuente de información: Paciente 1.2..-Datos Clínicos:  Servicio: MEDICINA  Nº de cama: 22  HC Nº: 00328236  Fecha de Ingreso al Servicio: 20- 11- 15  Hora de Ingreso al Servicio: 21:00hrs  Días de Hospitalización: 6 dias  Fecha de Valoración: 27 – 11 -15  Diagnostico Medico: Tuberculosis Pulmonar (TBC) Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC) 1.2.- Motivo de Ingreso: Paciente de 52 años de edad de sexo femenino que ingreso, informa que enfermedad inicio hace 45 días de forma insidioso, y curso progresivamente, empezó a toser, tubo dificultad respiratoria, alzas térmicas durante las noches, y el día de su ingreso se puso a un más grave de salud, por lo que decidieron traerla al hospital la cual ingreso por emergencia, Medico al evaluando definió su hospitalización en el servicio de Medicina (Neumología). 3

1.3.- Situación Problemática: Paciente adulto de sexo femenino (♀) de 52 años de edad en su sexto día de hospitalización en el servicio de MEDICINA (neumología) con diagnostico medico: Tuberculosis Pulmonar (TBC), Neumonía Adquirida en Comunidad

(NAC) se

encuentra en su unidad, AMEG, REH, REh, MEN, orientado en espacio tiempo y persona., paciente refiere: “ la tos no me deja dormir”, “mi cuerpo me escuece no lo aguanto” tengo miedo de que se me paralice mi cuerpo porque no puedo moverme ni pararme bien”, “estoy preocupada por mis hijos”, A la observación, En posesión semifowler, con cuero cabelludo graso, con ceño fruncido, diaforética, somnolienta, conjuntivas semipalidas, agitada, débil, con fuerza muscular disminuida, piel pálida, con presencia de rash y prurito en abdomen y miembros superiores, mucosas orales secas y laceradas, dificultad respiratoria, dolor en torax al toser, tos productiva con secreciones bucofaríngeas densas amarillentas en menor cantidad, FR: 30 por minuto, tórax a la auscultación de ambos campos pulmonares se escuchan sonidos roncantes y estertores, FC: 80 por minuto, vía periférica permeable en MSD perfundiendo Dextrosa al 5º/o más agregados, 1 ampolla kalium, 1 ampolla hipersodio, todo a XXV gts por minuto, abdomen blando distendido doloroso a la palpación, genitales acorde a su edad, inflamación vaginal en labios mayores, con presencia de secreciones blanquesinas, deposiciones semiliquidas amarillentas 2/dia aproximadamente 600cc, miccion: 3/dia, ambos miembros inferiores edematizados (+), grado de dependencia dos, ayuda de personas y equipo de salud. Funciones Vitales:  FC: 80 por minuto  FR: 30 por minuto  Tº: 36.2ºC  P/A: 120/50  SatO2: 86% Medidas Antropométricas:  Talla: 1:62cm  Peso Actual: 50 kg aproximadamente Funciones Biológicas:

UANCV-PUNO - Proceso de Atencion en Enfermería  Diuresis: 800cc en 12horas

 Sueño: sueño no conservado

 Deposiciones: solo 2/día

 Dieta: completa hipersodica

5

1.4.- Recolección de Datos (Patrones Funcionales):

VALORAR SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO Despierto: -- Somnoliento:SI Soporoso: -- Inconsciente: --

Orientado: LOTEP. Presencia de anomalías en: Audición: No. Visión: No. Habla/ lenguaje: castellano. Dolor/ molestias: Si Descripción: A nivel abdominal. Cometarios Adicionales: paciente refiere me duele al toser, mi pecho y mi estómago.

PATRÓN AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO – RELACIONES ROL

Ocupación: comerciante “confección ropas”. Estado civil: Madre Soltera. Con quien vive: Con sus hijos. Fuentes de apoyo: Familia. Comentarios Adicionales: paciente indica que está recibiendo apoyo de sus familiares. PATRÓN TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS

Estado emocional: Ansiosa. Preocupaciones principales: “”.

PATRON DE VALORES – CRENCIAS:

Religión: Católica. Solicita visita de capellán: NO Comentarios Adicionales:paciente refiere, asisto ala iglesia cuando hay fiestas o tengo compromisos. PATRON PERCEPCION – CONTROL DE LA SALUD

Antecedentes de Enfermedad: refiere; nunca antes me eh enfermado. Intervenciones Quirúrgicas: Nunca tuvo una operación. Alergias y otras reacciones: Fármacos: SI Alimentos: NO Signos y síntomas: rash cutáneo, prurito Factores de riesgo: Uso de tabaco NO: --- SI: --Uso de alcohol NO: --- SI: --Uso de drogas NO: ---

SI: ---

Estado de higiene: Regular Comentarios: paciente presenta mal

estado de higiene corporal. Que sabe usted sobre su enfermedad actual: El doctor no me dice que es lo que tengo. Solo que estoy mal de salud.

Que necesita usted saber sobre su enfermedad? Cuando me voya curar y que es solo que tengo. PATRON DEL DESCANSO -SUEÑO:

Horas de sueño: 6 horas aproximadamente. Problemas para dormir:SI Usa algún medicamento para dormir: NO Otros: paciente refiere no puede dormir por enfermedad. PATRO ACTIVIDAD – EJERCICIO: ACTIVIDAD RESPIRATORIA: FR: 30 por minutoRespiración: regular Otros: dificultad respiratoria. Tos: SI (tos productiva) Secreciones: SI Características: Densas amarillentas. Ruidos respiratorios: estertores, roncantes Sat. O2: 86% ACTIVIDAD CIRCULATORIA: FC: 68 por minuto Pulso: Regular PA: 120/50 Edema: ambos miembros superiores e inferiores. + (0-0.65cm). Presenta líneas invasivas: Catéter periférico: miembro superior derecho.

EJERCICIO: DE CAPACIDAD AUTOCUIDADO.

1.- Independiente. 2.- Dependiente/ incapaz. 3.- ayuda de personas y/o equipos 1.-

2.

Movilización en cama

3.

PATRON DE ELIMINACION

X X X X X

Deambula Ir al baño/bañarse Tomar alimentos Vestirse

Hábitos intestinales: N° de deposiciones: 2/dia Hábitos vesicales: frecuencia: 3/dia

Aparatos de ayuda: Ninguna PATRON DE SEXUALIDAD REPRODUCION

Movilidad de miembros: SI Fuerza muscular: disminuida

Problemas menstruales: No

Cometarios adicionales: fatiga, debilidad.

Secreciones anormales en genitales: SI Especifique: serosas

PATRON NUTRICIONAL – METABOLICO

Otras molestias: labios mayores inflamados Comentarios adicionales: paciente refiere; me escuece los genitales.

Piel: pálida, presencia de rash, prurito Hidratación: seca. Integridad: intacta Dentadura: incompleta Mucosa oral: lesionada Estado de higiene: mala Cambios de peso durante los últimos 6 meses: SI Dificultad para deglutir: NO SNG: NO Abdomen: palpación.

distendido,

doloroso

Ruidos hidroaereos: disminuidos Drenajes: NO

a

la

1.5.- Tratamiento Médico:  Dieta completa hipersodica  Dextrosa 5% mas hipersodio 1 ampolla, kalium 1 ampolla todo a XXV gotas           

por minuto. Ciproflaxacino 200mg c/12 hrs EV Clindamicina 600mg c/8hrs EV Hidrocortisona 250mg c/8 EV Aminofelina 125 mg c/ 24 hrs EV 1 ampolla diluido 40cc pasar en 2hrs. Clorfenamina 1 ampolla c/ 12 EV Codeína 1ampolla c/12 IM Alprozadina 0,5 mg C/8hrs Oxigeno condicional BK esputo. Mascarilla permanente. Nebulización 5gts mas fenotecmas 5gts de SF C/8hrs VO.

1.6.- Datos de Laboratorio:

EXAMEN DE LABORATORIO: 21- 04- 11          

Hemoglobina: 11.8 G/dl Hematocrito: 35 % Leucocitos: 13. 100/ mm3 Abastonados 02 % Segmentados 68% Linfocitos 22% Monocitos 02 % Eosinofilos 04 % Urea 21mg/dl Glucosa 72mg/dl

Examen Hemoglobina

Resultados 11.8

Unidades G/dl

Valores Normales 12 – 14

Hematocrito

35

%

35 – 48

Volumen corpuscular medio

……

Fl.

78.6 – 102.2

Hemoglobina corpuscular medio

……

Pg.

25. 2 – 34.4

Concentración corpuscular media.

……

G/dl

31.3 – 35.4

13. 100

Mm3

5000 – 10.000

Abasto nados

02

%

0.0 – 2.0

Segmentados

….

%

…….

Linfocitos

….

%

15.0 – 45.8

Monocitos

….

%

0.0 – 8.0

Eosinofilos

04

%

0.0 – 3.0

Basó filos

0

%

0.0 – 1.0

hemoglobina

Leucocitos

Grupo sanguíneo: Grupo O

BALANCE HIBRICO

RH positivo

SERVICIO DE MEDICINA

I N G R E S O S SUB TOTAL E G R E S O S SUB TOTAL

vía oral/SNG soluciones IV Medicamentos H2O endógena Otros

Diuresis Deposiciones Vomitos Drenajes Perdidas insensibles Otros

7:0013:00 No 140 No 140

300 No no No

13:0019:00 no 140 no 140

200 no no no

19:007:00 ______ 280 no 300 280 560

TOTAL

800 600 no no 800

500 1100

1.7.- Lista de hallazgos Significativos:

LISTA DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS:         

diagnostico medico: Tuberculosis Pulmonar (TBC) Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC) AMEG REH REh MEN paciente refiere: “ la tos no me deja dormir” “mi cuerpo me escuece no lo aguanto” tengo miedo de que se me paralice mi cuerpo porque no puedo moverme ni

     

pararme bien” “estoy preocupada por mis hijos” En posesión semifowler cuero cabelludo graso con ceño fruncido Diaforética Somnolienta

         

conjuntivassemipalidas agitada débil fuerza muscular disminuida piel pálida presencia de rash y prurito mucosas orales secas y lesionadas dificultad respiratoria dolor al toser tos productiva con secreciones bucofaríngeas densas amarillentas en regular

cantidad.  FR: 30 por minuto  tórax a la auscultación de ambos campos pulmonares se escuchan sonidos roncantes y estertores  FC: 80 por minuto  vía periférica permeable en MSD diluyendo CLNa 9°/oo más agregados, 1      

ampolla kalium, 1 ampolla hipersodio abdomen blando distendido doloroso a la palpación inflamación vaginal en labios mayores, con presencia de secreciones serosas deposiciones liquidas amarillentas en menor cantidad 2/dia frecuencia vesical: 3/dia ambos miembros inferiores edematizados(+) capacidad de autocuidado ayuda de personas y equipo de salud.

1.8.- Revisión bibliográfica:

TUBERCULOSIS TBC Definición: La tuberculosis (abreviada TBC o TB) es una infección bacteriana crónica causa por mycobacterium tuberculosis que histológicamente se caracteriza por la formación de granulomas la formación. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo. CLASIFICACION: Clinicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y síntomas pulmonares, se incluyen en este apartado la neomonia tuberculosa y la pleuritis tuberculosa. NEOMONIA TUBERCULOSA: puede deberse a primoinfección primaria suele cursar con pocos síntomas (paucissintomatica). La primoinfeccion se caracteriza por la

formación de Ghon. La clínica en la reactivación suele ser insidiosa, con febrícula y malestar general, es frecuente la sudoración nocturna y la perdida de peso. En cuanto a semiología pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompañar de esputos hemoptoicos. La neumonía tuberculosa es muy contagiosa, motivo por la cual los pacientes deben estar aislados. PLEURITIS TUBERCULOSA: Aparece generalmente en personas jóvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural elevada. Asimismo el tipo de celular predominanteben el exudado sonlos linfocitos y las células mesoteliales son escasas. En muchas ocacionesloque determina el diagnóstico es la pleuroscopia o biopsia pleural en el cual se debe desmostrar la presencia de granulomas tuberculosos (con bacilos en su interior). TUBERCULOSIS PULOMONAR: Enfermedad cavitaria extensa multiples cavidades en ambos pulmones con erosión en los bronquios mas neumonitis caseosa y fibrosis. Una cavidad del pulmón derecho. Contiene un vaso sanguíneo aneurismático erosionado (rasmusen), que es una causa común de hemorragia. La pleura también es afectada.

EXTRAPULMONARES: Pueden aparecer en el contexto de 1) tuberculosis miliar, 2) reactivación de un foco pulmonar o 3) en ausencia de enfermedad clínica pulmonar.

MENINGEA: causada por mas raramente organismo se

TUBERCULOSIS Forma de meninges bacteriana micobacterium tuberculosis o mycobacteriumbovis, el asienta en las meninges predominantemente en la base

encefálica, y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso clínico tiende a ser subagudo, que progresa en días. TUBERCULOSIS OFTALMICA: infección tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos ciliares y coroides. TUBERCULOSIS CARDIOVASCULAR: Tuberculosis que afecta al corazón o vasos sanguíneos. La pericarditis puede evolucionar a pericarditis constrictiva. TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Tuberculosis del cerebro, medula espinal o meninges. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA: Causada habitualmente de piuria estéril. El acceso de la infección al aparato genitourinario suele ser por vía sanguínea. Puede ser causada de esterilidad por afectación de los epidídimos en los hombres y en las trompas de Falopio en las mujeres.

FISIOPATOLOGIA: DESIMINADOS (TBC miliar): TUBERCULOSIS MILIAR: forma parte de tuberculosis debida a la desiminacion sanguínea del bacilo, afectando a distintos órganos. Suele ocurrir en personas con grave alteración del sistema inmune. Asimismo es más frecuente en ancianos clínicamente puede cursar con inicio agudo o insidioso. Para su diagnóstico deben practicarse alguno o todos los cultivos. Si los cultivos fueren negativos se podrá optar por hacer otro intento diagnostico por biopsia hepática. VIAS DE INFECCION: Enterogenea:las fuentes suelen ser los alimentos sobre todo la leche procedente de vacas tuberculosas. B. bovino. Aeroenterogena: se puede tratar de bacilos llegados por via aérea, acumulados en secreciones faríngeas y deglutidos con ellas. Enterolinfogenea: el bacilo atraviesa la pared intestinal sin lesionarla para producir el foco primario en los ganglios abdominales.

Viaenterolinfohematogena: el bacilo atraviesa la pared intestinal y los ganglios abdominales sin lesionarlos y el bacilo de koch llega a la sangre venosa para deternminar en los pulmones.

FASES DE LA TUBERCULOSIS: PRIMOINFECCION: Fase de intervalo: tuberculosis post primaria del adulto o de reinfección. MECANISMOS:  Reinfección verdadera  Reinfección endógena

FORMAS:  De comienzo  evolutivas

FASES DE TUBERCULOSIS:         

TUBERCULOSIS AVANZADA TB. Fibrocaseosa TB. Cavitaria TB. Tuberculoma FIBROSIS PULOMONARES: TB. Fibrosa densa Fibrotorax de vicenti Tuberculosis cirrótica Tuberculosis ulcerofibrosiscaquectizante de bard.

EVOLUCION DE LA TUBERCULOSIS:

LOCALIZACION:  Apical  Hiliar  Basal

FAVORABLE: aletraciones residuales; nodular, fibroso mixto, encapsulación. DESFAVORABLE: Reabsorcion parcial (fibrosis densa), lobitis o lobulitis, neomonia caseosa; hemoptisis fulminante, perforación pleropulmonar y pioneumotorax, bronco caseosa. CICLO DE INEFCCION DE LA TUBERCULOSA: INFECCION TUBERCULOSA: Primoinfeccion tuberculosa Aparecion de la sensibilidad, junto a la inmunidad especifica. EFERMEDAD TUBERCULOSA: Manifestaciones clínicas.    

Primoinfeccion (TB infantil, primaria simple) Tuberculosis primaria persistente Hematógena Granulias, tuberculosis miliares.

TUBERCULOSIS DE REINFECCION TB DEL ADULTO:  Reinfecion endógena  Reinfección exógena  Tuberculosis primaria BACILO DE KOCH:Mycobacterium tuberculosis Género:antinomycetales Familia: mycobacteriaceas Razas bacilares: b tuberculosis humano mtcb, m, africano, m. bovis, bacilo tuberculoso avariario, raramente patógeno para el hombre bacilo para tuberculosis o micobacterias oxido resistentes atípicas.  Bacilo delgado de forma recta o ligeramente curva pequeño.  Bacilo acido alcohol resistente  Grampositvos aerobio de crecimiento intracelular resistente a temperaturas bajas y la desecación es poca, el calor y el sol (luz ultravioleta). En el huésped y en condiciones favorables se duplican cada veinte horas.  Químicamente, esta formado por una fracción lipoidea hidratos de carbono, proteínas y pigmentos.  Reservorio humano  Fuente de infección: enfermos que eliminan el bacilo.  Transmisibilidad en genral baja.  Detección de la infección: prueba cutánea con PPD.

 Diagnostico de la enfermedad tinción de zielh. Neelsen o con fluorocromos de muestra de lesión. Detección de acidosnucleidos con técnicas aplicaciones.  Cultivo: lowestein Jensen las colonias de bacilos tuberculosos que creen en el tienen un aspecto rugoso que recuerda una miga de pan.

Teñido en rojo bacilos de Mycobacterium tuberculosis. VIAS DE DIFUSION DEL BASILO DE KOCH: Continuidad: extensión o crecimiento lesional Contigüidad: invasión de órganos vaecinos por contacto. Canalicular: las estructuras anatómicas sirven de quia sistémica bronquial y diseminación broncogena. Linfática: tras la penetración del bacilo de koch en los vasos linfáticos que drenen la zona lesionada.Arterial. La siembra se hara en órganos periféricos. Venosa: puede ser directa, pero es aunmas frecuente una fase previa de invacion linfática, por lo que se hablka de vialinfohematogena. PRUEBAS DE DIAGNOSTICO: INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA:Paciente con sospecha clínica y/o radiología de tuberculosis.

Radiografía de Tórax.

Tuberculina

Cultivo de esputo

Broncoscopio con aspirado de secreciones y

cultivos GRUPO DE RIESGO:            

Infectados por VHI Marginados Ancianos Alcoholicos Drogadictos via parenteral Enfermos de silocosis Diabetes Neoplasia Insuficiencia renal crónica Malabsorción, etc. Convivientes con TB Personal de salud (sanitario)

GRUPOS CON ALTO RIESGO:  Contacto cercano (comparten el mismo hogar u otro ambientes cerrados) de personas que sospecha o conoce que padecen de tuberculosis.  Infectados por VIH.  Convertores de tuberculina reciente (menos de 2 años).

Portadores de lesiones fibroticas pulmonares residuales. Adictos a las drogas inyectadas u otras: crack, cocaína, alcohol. Poblaciones inmigrantes, personas sin hogar, etc. Residentes y empleados de centros donde secongregan personas de alto riesgo; prisioneros, instituciones de salud mental, albergues, etc.  Inmigrantes recientes (menores de 5años) de regiones donde la tuberculosis es prevalente (África, Asia, América latina).    

COMPLEJO PRIMARIO: Foco pulmonar (foco primario)    

Zonadensa de aspecto infiltrativo Tamaño variable pero no excesivo Única Participación linfática: adetnitisespecifica, formación de tuberculosis, pequeños focos de caseosis, marcada irritación, sinosoidalinesfecifica.

COMPLEJO PRIMARIO: Localización preferente: en la primera infancia, base derecha; En la adolescencia, apical derecha. INFORME DE BASULOCOSPIA: RESULTADO Negativo (-) Positivo (+) Positivo (++) Positivo (+++)

LECTURA No se encuentra BAAR en 100 campos observados. Menor de 1 BAAR promedio por campo, en 100 campos observando (10 a99 bacilos en 100 campos) De 1 a10 BAAR promedio por campo, en 50 campos observados. Más de 10 BAAR promedio por campo, en 20 campos observados.

TRATAMIENTO: Características clínico farmacológicos de medicamentos de primera línea: FARMACO Rifanpicina

Isoniazida Pirazinamida

ACTIVIDAD CONTRA TB Bactericida

ABSORCION

METABOLIS MO Absorción retardada Hepatico por alimentos

Altamente bactericida Bactericida

Mejor absorción en hepatico ayunas Efecto de alimentos hepatico en biodisponibilidad

EXCRECION Mayor parte en heces 20-30% por riñon. Renal 70% por riñon

es minimo Etambutol Bacteriostático Efecto de alimentos Renal y (bactericida a en biodisponibilidad hepatico altas dosis) es minimo Estreptomicina Bactericida Parenteral Destribucion amplia en tejidos y liquidos corporales

80% por riñon

50 – 60% por riñon y pequeña cantidad por bilis.

Esquema UNO: ¿Quiénes entran al esquema uno? Es el esquema de terapia combinada diseñado para medicamentos de primera línea para aquellas personas con tuberculosis sin antecedentes de haber recibido tratamiento antituberculsis previo o, si lo recibieron, este fue por menos de treinta días consecutivos (sinónimos: nunca tratados (NT), virgen al tratamiento). TRATAMIENTO - ESQUEMA UNO: Duración 6 meses (82dosis) FASE

DURACIO N

FRECUENCIA

MEDICAMENTOS Y DOSIS

1ra

02 meses

Diario, excepto domingos feriados.

Isoniazida x300 mg 2 capsulas

(50 dosis)

y

TOTAL POR ENFERMO R x 300mg 164 cap.

Etambutolx 100mg 3 tabletas H: x 100mg 406 tab Pirazinamida x 500mg 3 tabletas Rifanpicina x 400mg 3 tabletas

2da

04 meses (32 dosis)

Dos veces por semana.

Z: x 500mg 150tab.

Rifanpicina x 300mg 2 capsulas E: x400 mg 150 tab Isoniazida x 100mg 8 tabletas

NOTA:  La persona con tuberculosis con menos de 50 kg. De peso, tanto adulto como niños la dosis de medicamentos se administran en relación con el peso del paciente de acuerdo a la posología del adjunta.

Esquema DOS:

¿Quiénes entran al esquema dos? Es el esquema de terapia combinada diseñado con medicamentos de primera línea para aquellas personas con tuberculosis antes tratados (AT) quienes tienen el antecedente de haber recibido tratamiento anti TB por más de 30 días, incluye recaídas y abandonos recuperados. Las personas con antecedentes de tratamiento tienen mayor riesgo de ser portadores de TB resistente a antibióticos, razón por la cual es necesario potenciar el esquema terapéutico con una droga adicional (estreptomicina) y extender la segunda fase.

TRATAMIENTO - ESQUEMA DOS: FASE

DURACIO N

FRECUENCIA

MEDICAMENTOS Y DOSIS

1ra

02 meses

Diario, excepto domingos feriados.

Rifanpicina x 300 mg Isoniazida x 100 mg Pirazinamida x 500mg Etambutol x 400mg Estreptomicina x 1 gr.

2 cap 3 cap 3 tab 3 tab

Rifanpicina x 300 mg Isoniacida x 100 mg Pirazinamida x 500mg Etambutol x 400mg

2 cap 3 tab 3 tab 3 tab

Rifanpicina x 300mg

2 cap

Isoniazida x 100mg

8 tab

Etambutol x 400mg

6 tab

(50 dosis)

01 mes (25 dosis)

2da

05 mes (40 dosis)

Diario, excepto domingos feriados.

y

y

Dos veces por semana.

TOTAL POR ENFERMO

R x 300mg 230 cap.

H: x 100mg 545 tab

Z: x 500mg 225ab.

E: x400 mg 465 tab S: x 1gr 50amp

NOTA:  La persona con tuberculosis con menos de 50 kg. De peso, tanto adulto como niños la dosis de medicamentos se administran en relación con el peso del paciente de acuerdo a la posología del adjunta  En los mayores de 50 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0, 75gr. COMPLICACIONES: la tuberculosis primaria presenta como complicaciones más frecuentes la linfadenitis periférica, derrame pleural y tuberculosis miliar o meníngea. Las

complicaciones tardías son menos frecuentes y pueden ser RBC ósea, renal cutánea, peritoneal, ocular, genital o del mastoides y del oído medio, las tuberculosis pulmonares crónicas generalmente permanecen localizados como una enfermedad pulmonar. TUBERCULOSIS MILIAR: es una de las complicaciones más graves y frecuentes de la tuberculosis primaria. Se presenta generalmente durante los primeros 6 meses de iniciada la infección tuberculosa. Se caracteriza por fiebre, sintomatología respiratoria y hepatoesplegomegalia. Asi

como ataque al estado general, decaimiento y signos

moderados o severos de insuficiencia respiratoria. DERRAME PLEURAL: Esta complicación se presenta en el 5 al 8% de los enfermos con tuberculosis, principalmente en los escolares y adolescentes y está determinada por la extinción directa de una lesión parenquimatosa. El cuadro es insidioso, pero generalmente agudo, con fiebre elevada, dolor torácico que se incrementa con los movimientos respiratorios y en ocasiones dolor abdominal. A la exploración física se encuentra del síndrome de derrame pleural. LINFADENITIS PERIFERICA: Es la complicación más frecuente de la tuberculosis primaria en los niños. Se encuentra en el 2 a 5% de los casos y su localización es cervical. Este cuadro se caracteriza por la presencia de tumoraciones cervicales principalmente del lado derecho que posteriormente se abcesan, fistulizan y calcifican. Se acompañan de fiebre moderada.

2.- ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: 2.1.- Análisis de los Datos Significativos: ANÁLISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS:

1. RÓTULO: Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas CÓDIGO: 00031 DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 2 Lesión Física DEFINICIÓN: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Pag. 315 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitación. FACTOR RELACIONADO: Presencia de secreciones bucofaríngeas, densas y amarillentas en regular cantidad. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas Relacionada a.presencia de secreciones bucofaríngeas, densas amarillentas en regular cantidad Evidenciado por. Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitación. Rotulo

Características definitorias

LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS

Tos productiva  presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP  agitación.

Factor relacionado presencia de secreciones bucofaríngeas, densas amarillentas en regular cantidad

Diagnóstico de enfermería - Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas Relacionada a.presencia de secreciones bucofaríngeas, densas amarillentas en regular cantidad Evidenciado por. Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitación.

2.- RÓTULO: Deterioro del intercambio de gases CÓDIGO:00030 DOMINIO:3 eliminación e intercambio

CLASE:4 función respiratoria DEFINICIÓN: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: sat.O2: 86 FR: 30 por minuto, agitación, somnolienta, diaforética. FACTOR RELACIONADO:disminución de la ventilación – perfusión secundario a dificultad respiratoria. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Deterioro del intercambio de gasesRelacionado a. disminución de la ventilación – perfusión secundario a dificultad respiratoria Evidenciado por. Sat O2 86, FR: 30 por minuto, agitación, somnolienta, diaforética. Pag. 112 Rotulo

Características definitorias

    

DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES

Factor relacionado disminución de la ventilación – perfusión secundario a dificultad respiratoria

Sat O2 86, FR: 30 por minuto Agitación Somnolienta diaforética

Diagnóstico de enfermería Deterioro del intercambio

de

gasesRelacionado a. disminución de la ventilación – perfusión secundario a dificultad respiratoria Evidenciado por. Sat O2 86, FR: 30 por minuto, agitación, somnolienta, diaforética.

3.- RÓTULO: Ansiedad CÓDIGO:00146 DOMINIO:9 Afrontamiento/ Tolerancia al Estrés CLASE:2 Respuesta de afrontamiento DEFINICIÓN: Sensación de vaga intranquilizadora de malestar o amenaza acompañado de una respuesta anatómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o

desconocido para el individuo); sentimiento de opresión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. Pag. 251 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:temor, referencia de preocupación. FACTOR RELACIONADO: cambios de salud, estancia hospitalaria ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación de quedar paralizada), preocupación familiar, debilidad muscular, dolor abdominal. Rotulo

ANSIEDAD

Factor relacionado

cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad

Características definitorias  informe del (preocupación de paralizada)  preocupación familia  debilidad muscular  dolor abdominal.

paciente quedar

Diagnóstico de enfermería Ansiedad Relacionada a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación de quedar paralizada), preocupación familiar, debilidad muscular, dolor abdominal.

4.- RÓTULO:Riesgo de la integridad cutánea CÓDIGO:00045 DOMINIO:11 Seguridad/protección CLASE:2 lesión física DEFINICIÓN: alteración de epidermis y/o la dermis. Pag. 310

FACTOR RELACIONADO: medicamentos y deficit inmunitario rash, prurito, edades extremas 52 años de edad) ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Riesgo de la integridad cutánea Relacionado amedicamentos y déficit inmunitario (rash, prurito, edades extremas 52 años de edad) ROTULO

RIESGO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

Factor relacionado medicamentos secundario a rash, prurito, edades extremas (52 años de edad).

Diagnóstico de enfermería Riesgo de la integridad cutánea

Relacionado amedicamentos secundario a rash, prurito, edades extremas (52 años de edad).

5.- RÓTULO: Déficit de volumen de líquidos. CÓDIGO:00027 DOMINIO:2 Nutrición CLASE:5 Hidratación DEFINICIÓN: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio. Pág. 84 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilíquidas. FACTOR RELACIONADO:perdida activa del volumen de líquidos. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Déficit de volumen de líquidos. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. Evidenciado por: FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilíquidas.

Rotulo

Características definitorias

DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilíquidas.

Factor relacionado

perdida activa del volumen de líquidos.

Diagnóstico de enfermería Déficit de volumen de líquidos. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. Evidenciado por: FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilíquidas.

6.- RÓTULO:Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. CÓDIGO:00002 DOMINIO:2 Nutrición CLASE:1 ingestión DEFINICIÓN: ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: FACTOR RELACIONADO: ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades Relacionado con: incapacidad para ingerir los alimentos Evidenciado por debilidad muscular, peso: , lesión de la mucosa oral, dolor abdominal. Rotulo

Características definitorias

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES.

Debilidad muscular, peso: , lesión de la mucosa oral, dolor abdominal.

Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades Relacionado con:

incapacidad para ingerir los alimentos

incapacidad para ingerir los alimentos Evidenciado por debilidad muscular, peso: , lesión de la mucosa oral, dolor abdominal.

7.- RÓTULO:Deterioro de la mucosa oral CÓDIGO:00045 DOMINIO 11: Seguridad/Protección CLASE: 2 Lesión física DEFINICIÓN:Alteración de los labios y/o tejidos blandos de la cavidad oral. Pag. 316 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:lesiones orales y secas. FACTOR RELACIONADO:deshidratación ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Deterioro de la mucosa oralRelacionado con: deshidrataciónEvidenciado porlesiones orales y secas. Rotulo

DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL

Factor relacionado

deshidratación

Características definitorias

lesiones orales y secas.

Diagnóstico de enfermería Deterioro de la mucosa oralRelacionado con: deshidratación Evidenciado por lesiones orales y secas.

8.- RÓTULO:Intolerancia a la actividad CÓDIGO:00092 DOMINIO:4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar DEFINICIÓN: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas. (pag. 136) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: informes verbales de fatiga y debilidad FACTOR RELACIONADO:debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y desequilibrioentre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad.

Rotulo

INTOLERANCIA

Características definitorias

informes verbales de fatiga y debilidad.

A LA ACTIVIDAD

Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería Intolerancia a la actividad Relacionado

debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno

con: debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad.

9.- RÓTULO:Dolor agudo CÓDIGO:00132 DOMINIO: 12 confort CLASE: 1 Confort Físico DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional asociación forthestudy of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. Pag. (349) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:diaforética, trastornos del sueño,(dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpación). FACTOR RELACIONADO:agentes lesivos (biológicos, físicos, psicológicos.) ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Dolor agudoRelacionado con: agentes lesivos (biológicos, físicos, psicológicos.)Evidenciado

pordiaforética, trastornos del sueño,

(dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpación).

Rotulo

DOLOR AGUDO

Factor relacionado

Características definitorias diaforética, trastornos del sueño, (dolor al toser, abdomen blando depreciable doloroso a la palpación).

Diagnóstico de enfermería Dolor agudo

agentes lesivos (biológicos, físicos, psicológicos.)

Relacionado con: agentes

lesivos (biológicos, físicos, psicológicos.) Evidenciado pordiaforética, trastornos del sueño, (dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpación).

10.- RÓTULO:Riesgo de infección CÓDIGO:0004 DOMINIO: 11 Seguridad/ protección CLASE: 1 Infección DEFINICIÓN:Aumento del riesgo del ser invadido por organismos patógenos. Pag. (303) FACTOR RELACIONADO:Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia, vía periférica, presencia de secreciones por zona vaginal. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de infección Relacionado con: Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia,vía periférica, presencia de secreciones por zona vaginal ROTULO

RIESGO DE INFECCIÓN

Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería Riesgo de infección Relacionado con:

Defensas inadecuadas disminución de la Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia, vía hemoglobina secundario a anemia, vía periférica, presencia de secreciones por periférica, presencia de secreciones por zona vaginal zona vaginal

Al observar los factores de riesgo del problema la paciente presente via periférica, teniendo un punto de entrada para la invasión de microorganismos. Riesgo de infección es un tipo de microorganismo produzca-- una infección depende de una gran cantidad de factores ya mencionado una de las importantes

es la susceptibilidad huésped esta

afectado por el estado nutricional tratamiento medico, proceso de enfermedades preexistentes y algunas intervenciones quirúrgicas pasadas o recientes por catéter por lo tanto llegamos ala conclusión de que la paciente presenta.

11.- RÓTULO:Insomnio CÓDIGO:00095 DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: 1 Sueño/ reposo DEFINICIÓN:Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento. (pág. 116) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:tos productiva, falta de energía, paciente informa dificultad para conciliar sueño. (la tos no me deja dormir). FACTOR RELACIONADO:sueño interrumpido secundario a enfermedad ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva, falta de energía, paciente informa dificultad para conciliar sueño. (la tos no me deja dormir).

Rotulo

Características definitorias tos productiva, falta de energía, paciente

INSOMNIO

informa dificultad para conciliar sueño. (la tos no me deja dormir).

Factor relacionado

sueño interrumpido secundario a

Diagnóstico de enfermería Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad

enfermedad

Evidenciado por tos productiva, falta de energía, paciente informa dificultad para conciliar sueño. (la tos no me deja dormir).

12.- RÓTULO: Riesgo de Caída CÓDIGO:00155 DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 lesión física DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.(pág. 306) FACTOR RELACIONADO:Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado porDisminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.

ROTULO

RIESGO DE CAÍDA

Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería Riesgo

de

CaídaRelacionado

con:

Disminución de la fuerza muscular

Evidenciado

secundario a insomnio.

fuerza muscular secundario a insomnio.

por

Disminución de la

13.- RÓTULO:Déficit de autocuidado: baño CÓDIGO:00108 DOMINIO: 4 actividad/ reposo CLASE: 5 autocuidado DEFINICIÓN:Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. (pag. 152) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso. FACTOR RELACIONADO:ansiedad secundario a debilidad muscular. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular.Evidenciado porincapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso.

Rotulo Déficit de autocuidado: baño

Factor relacionado

Características definitorias Incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso.

Diagnóstico de enfermería

Déficit de autocuidado: bañoRelacionado ansiedad secundario a debilidad muscular.

con:

ansiedad secundario a debilidad

muscular.

Evidenciado

por

incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso. Al observar las características definitorias del paciente como cuero cabelludo graso, déficit del auto cuidado baño/higiene. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. Déficit de autocuidado: baño Relacionado con:

ansiedad secundario a debilidad muscular.

Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso.

2.2.- Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería:

1. Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas Relacionada a. presencia de secreciones bucofaríngeas, densas amarillentas en regular cantidad Evidenciado por. Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitación. 2. Deterioro del intercambio de gases Relacionado a. disminución de la ventilación – perfusión secundario a dificultad respiratoria Evidenciado por. Sat O2: 86, FR: 30 por minuto, agitación, somnolienta, diaforética. 3. Riesgo de la integridad cutánea Relacionado a medicamentos secundario a rash, prurito, edades extremas (52 años de edad) y RAFA. 4.

Déficit de volumen de líquidos. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. Evidenciado por: FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilíquidas.

5.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades Relacionado con: deficiencia de nutrientes (hierro, vitamina b12, y acidofolico)Evidenciado por debilidad muscular, peso: , lesión de la mucosa oral, dolor abdominal.

6. Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación de quedar paralizada), preocupación familiar, debilidad muscular, dolor abdominal. 7. Deterioro de la mucosa oral Relacionado con: deshidratación Evidenciado por lesiones orales y secas. 8. Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad.

9. Dolor agudo

Relacionado con: agentes lesivos (biológicos, físicos,

psicológicos.) Evidenciado pordiaforética, trastornos del sueño, (dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpación). 10. Riesgo de infección Relacionado con: Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia, vía periférica, presencia de secreciones por zona vaginal 11. Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva, falta de energía, paciente informa dificultad para conciliar sueño. (la tos no me deja dormir). 12. Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. 13. Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular.

Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero

cabelludo graso. 14. Déficit de conocimiento

3.- ETAPA DE PLANIFICACIÓN: 3.1.- Priorización de los Diagnósticos de Enfermería:

1.- Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas 2.- Deterioro del intercambio de gases 3.- Ansiedad 4.- Déficit de volumen de líquidos. 5.- Riesgo de la integridad cutánea 6.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades 7.- Deterioro de la mucosa oral 8.- Intolerancia a la actividad 9.- Dolor agudo 10.- Riesgo de infección 11.- Insomnio 12.- Riesgo de Caída 13.- Déficit de autocuidado: baño

14.- Déficit de conocimiento

3.2.- Elaboración de Plan de Intervenciones: 3.2.1.- Objetivos (resultados esperados): 3.2.2.- intervenciones: 3.2.3.- fundamento científico: 3.2.4.- ejecución:

PLAN DE

CUIDADOS

1.- Diagnostico: Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas Relacionada a. presencia de secreciones bucofaríngeas, densas amarillentas en regular cantidad Evidenciado por. Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitación. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Limpieza ineficaz de vías aéreas.

Paciente presentará limpieza eficaz de vías aéreas durante su hospitalización.

INTERVENCIONES 1. Valorar estado general de paciente.

2. Controlar funciones vitales: FR, c/4hrs.

RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara tos eficaz durante el turno. Paciente presentara funciones vitales dentro de los parámetros normales durante el turno. Paciente

4.- Colocar en posición de semifowler. 5.- auscultar ambos campos pulmonares.

6.- Realizar cambios posturales c/4hrs.

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1.-Esta valoración es muy importante para evaluar el estado general y asi obtener datos significativos para realizar una planificación especifica del problema. debido a que los paciente con este tipo de problema pueden llegar a presentar complicaciones inmediatas como una bronco aspiración, presentar un cuadro de hipoxemia, Debido a las secreciones que presenta la paciente. 2.- el control de las funciones vitales es esencial ya que en este tipo de paciente debido a que la frecuencia respiratoria en estos casos aumenta con el propósito de modificar el flujo del aire con un gradiente de presión determinado durante la respiración. . 4.- la posición Es importantes la expansión de la caja torácica ya que esto favorece, que la eliminación de las secreciones sean efectivas. 5.- Es una técnica auditiva que permite escuchar los ruidos pulmonares y para así clasificar según el tono escuchado. 6.-Los cambios posturales

favorecen la

EJECUCIÓ N M T N

EVALUACIÓ N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente presenta funciones vitales dentro del parámetro normal, pero continua con tos productiva y expectoración de secreciones bucofaríngeas en menor cantidad.

presentara secreciones fluidas en menor cantidad durante el turno. Paciente presentara ausencia de sonidos respiratorios.

7.- Aspirar secreciones según necesidad.

movilización y el desprendimiento de las secreciones, nos permite mantener las vías aéreas permeables puesto que la posición lateralizada aparte de mantener la alineación corporal nos facilita. La expansión pulmonar.

8.- Valorar las características de las secreciones.

7.- Es un procedimiento o técnica mediante la cual se logra evacuar las secreciones que provienen de la luz bronquial; mediante este equipo de aspiración de secreciones que es un instrumento as pirógeno que funciona con una presión negativa. Que nos ayuda a extraer secreciones que obstruyen el árbol bronquial.

9.- Nebulizar con suero 8.- valorar para ver las características de las fisiológico y fenoterol secreciones que presenta la paciente según la indicación (secreciones amarillentas y espesas) médica. 9.-la nebulización favorece la expectoración de 10.- Brindar líquidos las secreciones, el suero fisiológico fluidifica tibios según la las secreciones y el fenoterol tiene como acción necesidad del paciente. de bronco dilatar. 10.-los líquidos tibios favorecen la fluidificación y el desprendimiento de las secreciones de las paredes bronquiales para 11.- educar al paciente eliminación atreves de la expectoración. sobre su enfermedad. 11.- se educa para obtener su colaboración y para que tenga conocimiento de los procedimiento realizados.

2.- Diagnostico: Deterioro del intercambio de gases Relacionado a. disminución de la ventilación – perfusión secundario a dificultad respiratoria Evidenciado por. Sat O2: 86%, FR: 30 por minuto, agitación, somnolienta, diaforética. PLANIFICACIÓN PROBLEM A OBJETIVOS Paciente mejorara Deterioro intercambio de del gases durante intercambio estancia de gases hospitalaria. RESULTADOS ESPERADOS:

INTERVENCIONES 1. Valorar patrón actividad ejercicio: frecuencia, ritmo, profundidad, y uso de los músculos accesorios.

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1.La adecuada valoración nos permite identificar complicaciones inmediatas como una bronco aspiración y actuar de manera eficiente.

2. Controlar funciones vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria.

2.- permite detectar tempranamente disfunciones organicas, el aumento de FR nos indica dificultad respiratoria y disminución de oxigeno poder intervenir correctamente.

Paciente referirá ausencia/ disminución de la 3. Mantener al paciente en posición de semifowler. dificultad respiratoria. 4.-administrar oxígeno a la Paciente demostrara una paciente según necesidad. mejoría de la ventilación y una 5.- Valorar saturación de oxigenación oxigeno mediante el eficiente. pulsímetro. Paciente no 6.- valorar el color de la piel presentara, Sat O2, FR: de 20-25 en busca de cianosis.

3.- Esta posesión favorece la expansión de la caja torácica favoreciendo el ingreso y la salida de CO2 y O2. 4.- el aporte de oxigeno permite que llegue más oxígeno a las células evitando el riesgo de hipoxemia y necrosis de tejidos. 5.- Nos ayuda a determinar si el oxígeno que llega a las células es suficiente 6.- la cianosis un indicador o signo de falta de oxigeno en el sangre.

EJECUCIÓ N EVALUACIÓ N M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente refiriere au/ disminución de la dificultad respiratoria. Y presentara, FV dentro de los rangos normales, pero no Demuestra una mejoría de la ventilación y una oxigenación eficiente.

por minuto. 7.- valorar resultados de hemoglobina. . 8.- Educar al paciente Sobre la importancia de realizar los ejercicios pulmonares.

7.- el Hemograma es un indicador de los valores normales las sustancias que tenemos en el cuerpo así como la hemoglobina nos indican si puede presentar una anemia y ello nos podría indicarla sangre en el cuerpo no es suficiente para trasladar el oxígeno. 8.- para obtener su colaboración y para que el individuo pueda familiarizarse con su enfermedad, y realizar ejercicos para evitar la dificultad respiratoria.

3.- Diagnostico: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación de quedar paralizada), preocupación familiar, debilidad muscular, dolor abdominal. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Paciente presentará. Ansiedad

RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de tranquilidad y de sentimiento positivos. Paciente reflexionara acerca positivamente acerca de su enfermedad.

INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1.- Valorar patrón perceptivo 1.- Una adecuada valoración es – cognitivo: grado de importante para evaluar el estado general ansiedad, preocupación. de la paciente y así obtener datos significativos para realizar una planificación especifica del problema. Debido a que los pacientes con este tipo de problema pueden llegar a presentar 2. Controlar funciones una depresión severa. vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. 2. para que es importante valorar las funciones vitales durante la ansiedad, 3.-disponer de tiempo para depende al grado de ansiedad (leve, escuchar las inquietudes y moderada y severa) paciente podría temores de la paciente o presentar alteración de dichas funciones y allegados. Analizar las a si provocar una taquicardia, o una percepciones sobre sí misma, en bradipnea. relación con los cambios 3.- Los profesionales de atención de a la previstos y su estilo de vida. salud que prestan cuidados al cliente pueden sugerir preguntas e inquietudes y 4.-Proporcionar información crear oportunidades para apoyar, educar y precisa, reforzando la corregir conceptos erróneos sobre su enfermedad (TBC). ofrecida previamente. 5.- comprobar las fortalezas 4.- Permite a la paciente a preguntar individuales e identificar las sobre la información y asimilarla.

EJECUCI ÓN M T N

EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presenta facies de tranquilidad y de sentimiento positivos. y Reflexiona positivamente acerca de su enfermedad.

conductas de afrontamiento positivas anteriores. 5.- Es eficaz para reforzar las fortalezas que ya posee la enferma, para afrontar la 6.-Derivar al personal situación actual. religioso, especialista en enfermería clínica 6.- puede precisar ayuda complementaria psiquiátrica, u otros para resolver los sentimientos de la profesionales para solicitar Paciente. asesoramiento, en caso necesario. 7.Muchas expresiones faciales transmiten generalmente un significado 7.- Usar preguntas abiertas. universal, ejemplo una sonrisa transmite felicidad y confianza de paciente a personal de salud. 8.- Transmitir expresión 8.- formular preguntas amplias que fácil de sentimientos inviten o hagan que el cliente analice positivos a la paciente. (Elabore, aclare, describe, compare o ilustre) ideas y sentimientos. Las 9.- Ofrecer ayuda a la preguntas abiertas solo hacen referencia paciente. al tema a tratar e invita a que den respuestas más largas que una o dos 9.- Orar con el paciente palabras. ¿Cómo se encuentra?, ¿me cuando él lo acepte. gustaría que me contase más acerca de eso? 10.- brindar palabras 9.- sugerir la propia presencia e interés o reflexivas. deseo de comprender al cliente sin ninguna condición ni exigencia que obligue al cliente a acceder a la sugerencia. 10.- La reacción espontanea de la enfermera que intenta tranquilizar al cliente que esta preocupado y afligido

11.- Educar o distraer a la paciente con varios métodos.

.

por algo. La respuesta de la enfermera pretende equilibrar los sentimientos del cliente .(usted se va a poner bien) 11.- ejemplo la musicoterapia es una técnica para aliviar y calmar a la paciente, leer historias o periódico medios en la que ayudan a mejorar la expresión facial del mismo.

4.-Diagnostico: Riesgo de la integridad cutánea Relacionado a medicamentos secundario a rash, prurito, edades extremas (52 años de

edad). PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

PROBLEMA

EVALUACIÓN OBJETIVOS

Riesgo de la integridad cutánea

Paciente presentara una piel integra.

INTERVENCIONES 1. Valorar patrón nutricional metabólico.

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M 1. La adecuada valoración nos permite identificar complicaciones inmediatas.

2. Controlar funciones vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria.

2.- las funciones vitales nos indican si paciente está en proceso.

3.- valorar integridad de la piel

3.- esta valoración nos permite ver las características del estado de la piel en que puedan estar según la recolección de los datos subjetivos puede observación en la paciente se observa eritema, rash. Prurito. 4.- La hidratación porque paciente podría estar presentando una deshidratación y asi para actuar en la planificación.

4.- valorar la hidratación.

5.- valorar el estado de nutrición.

6.- hidratar con dextrosa a los 5 % más agregados

5.- La nutrición adecuada (proteínas, vitaminas, minerales), es fundamental para las heridas de la piel, para prevenir la infección, para preservar la función inmunitaria y para minimizar la perdida de la fuerza.

T

N Objetivo no alcanzado Porque paciente presenta con rahs y prurito cutáneo.

según indicación médica.

6.- Acción metabólica constituye un alimento de primera orden tiene la propiedad de disminuir el catabolismo proteico por la que produce ahorro de proteínas de SNC. Acción sobre el hígado, protege al hígado y permite la regeneración hepática en caso de daño del órgano por formación de glucógeno el que aumente de 20 - 30% en hígado y en la administración de dextrosa.

7.- realizar cambios de posision C/2 hrs.

7.- son técnicas y procedimientos para evitar la presión dela piel ya que la fuerza presión es una fuerza de compresión hacia abajo sobre una zona determinada. Si la presión determinada

8.- colocar almohadones.

8.- Se colocan almohadas por encima y por abajo del trocánter y del maléolo externo, para aliviar la presión del mismo.

5.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades Relacionado con: deficiencia de nutrientes (hierro, vitamina b12, y

acidofolico) Evidenciado por debilidad muscular, peso: , lesión de la mucosa oral, dolor abdominal. PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

PROBLEMA

EVA OBJETIVOS

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

INTERVENCIONES 1. Valorar patrón patrón nutricional metabólico, peso, integridad de la mucosa bucal.

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M 1. La adecuada valoración nos permite Paciente mostrara identificar complicaciones inmediatas aumento progresivo como una bronco aspiración y actuar de de peso ideal dentro manera eficiente. de los valores 2.- Asegurar el patrón dietético 2.- Ayuda a identificar necesidades normales. habitual del paciente como: especificas/ puntos fuertes tener en cuenta RESULTADOS gustos, aversiones. las preferencias individuales puede mejorar la integridad dietética. ESPERADOS: 3.- Vigilar el balance hídrico y 3.- Es útil para medir la eficpaacia del pesar periódicamente. soporte del soporte nutricional y liquido. Paciente presentara 4.- ayuda a conservar la energía, en iniciara modificación especial cuando los requerimientos de conducta/ estilo de 4.- fomentar y proporcionar energéticos se encuentran aumentados por vida para recuperar o frecuentes periodos de reposo. 5.- proporcionar cuidados la fiebre. mantener el peso bucales antes y después de los 5.- Reduce el mal gusto que deja el esputo adeacuado. tratamientos respiratorios. a los medicamentos utilizados en los tratamientos respiratorios y que puede Paciente evidenciara 6.- Fomentar frecuentemente estimular el centro del vomito. apetito. comidas poco abundantes de 6.- Optimiza la ingesta de nutrientes sin un alimentos ricos en proteínas y cansancio/ gasto de energía inncesario que Paciente mantendrá causa una comida abundante y reduce la una dieta equilibrada carbohidratos. irritación gástrica. acorde a su estilo de 7.- animar a los allegados a traer 7.- Crear un entorno social mas anormal vida. alimentos de casa y a durante las comidas y ayuda a satisfacer compartirlos con el paciente, si preferencia personales y culturales. no está contraindicado.

T

N

Objet parci alcan

Pacie falta d

8.- consultar con el nutricionista y el medico para programar los tratamientos 1 a 2hrs antes de las comidas. 9.- administrar antipiréticos según la necesidad.

8.- Puede ayudar asistencia en la planificación de una dieta con los suficientes nutrientes para cubrir las necesidades metabólicas del pacientes sus preferencias alimentarias y sus recursos económicos después del alta. 9.- la fiebre incrementa las necesidades metabólicas y el consumo de calorías.