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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO FACULTAD DE ENFERMERIA CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

HOSPITAL REGIÓNAL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA SERVICIO:  MEDICINA “A“ PERIODO DE INTERNADO:  ENERO – JUNIO 2014. INTERNO:  CATUNTA CUTIPA JULIO CESAR.

CUSCO- PERU

2014

NEUMONÍA Definición La neumonía es una inflamación de los pulmones causada por una infección por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado, además es una enfermedad común que afecta a millones de personas cada año, esta puede ser desde muy leve a muy severa, e incluso mortal. La gravedad depende del tipo de organismo causante, al igual que de la edad y del estado de salud subyacente. FISIOPATOLOGÍA: Existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado aquí el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las áreas condensadas y la sangre se desvía alrededor de los alvéolos no funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumonía puede ser causada por una aspiración de materiales infectados a los bronquios dístales y alvéolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios están dañadas o alteradas como pacientes con: (Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Traqueotomía, además aquellos que han sido anestesiados recientemente, también en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma múltiple) sin embargo en alcohólicos es donde existe mayor peligro de aspiración. Por otra parte la neumonía nosocomial ( adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante. SIGNOS Y SÍNTOMAS: 1. Fiebre, escalofríos y sudoración. 2. Tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, Y purulenta… (según el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca. 3. Dolor torácico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad y malestar general. 4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultación pulmonar en el área afectada. COMPLICACIONES: Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo. Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la neumonía poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman cavidades de pus alrededor o dentro del pulmón.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Datos generales:  Nombre: J.T.P.  F.N: 08 /02/1950  Edad: 60  Estado civil: Casado  Grado de instrucción: sin estudios  Ocupación: agricultor  Dirección: Independencia K- 2  Procedencia: Espinar  Forma de llegada: Ambulatoria

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad? No se ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? Si ¿Ud. fuma? A veces ¿Ud. toma bebidas alcohólicas? 2-3 veces por semana ¿Ud. toma algún medicamento? No ¿Cómo es su higiene de Ud.? regular ¿Ud. realiza la limpieza de su casa? Si 2 veces a la semana. ¿donde votan la basura en su comunidad? Lo enterramos ¿Ud. realiza la higiene de sus alimentos? si y ¿se lava las manos? si

DOMINIO 2: NUTRICIÓN: 1) ¿Ud. ha subido o ha bajado de peso en los últimos meces? Si 2) ¿su apetito es normal? No 3) ¿tiene problemas para deglutir? Si 4) ¿Ud. tiene nauseas o vómitos? A veces

Objetivos:  Paciente en regular estado de higiene  Las manos están sucias y las uñas largas y sucias

Objetivos:  Peso anterior: 70kl  Peso actual: 65kl

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN. 1) ¿Ud. esta miccionando normal? Regular 2) ¿en qué cantidad consume líquidos? 3-4tazas al día

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO. Sueño y descanso: 1) ¿Ud. puede conciliar el sueño fácilmente? no 2) ¿Ud. toma algo para poder dormir? no 3) ¿tiene Ud. pesadillas cuando duerme? A veces 4) ¿Ud. padece de insomnio? no 5) ¿Ud. se siente cansado? si 6) ¿se siente agotado y/o fatigado? Si

Actividad circulatoria. Subjetivo. 1) ¿Ud. siente frio en sus brazos o pies? Si 2) ¿Ud. moviliza sin problema sus mm.ss. y mm.ii? si

Actividad Respiratoria: Subjetivo: 1) ¿Ud. tiene dificultad para respirar? Si 2) ¿Ud. tiene secreciones en la nariz? Si 3) ¿Ud. tiene tos? Si 4) ¿Ud. tose con flema? Si 5) ¿Cuándo te falta aire y respiras te duele el pecho? Si 6) ¿en qué posición se encuentra mejor? sentado 7) ¿Cuándo realizas esfuerzo físico sientes que te falta aire? Si

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN. 1) ¿Ud. se da cuenta donde se encuentra en estos momentos? Si 2) ¿Ud. sabe cuándo es la fecha de su nacimiento? Si 3) ¿Ud. me escucha bien? Si 4) ¿Ud. ve y escucha normal? Regular

OBJETIVOS:  Paciente está conligera edema palpebral  Paciente responde con ligera fatiga

Objetivo: 1. Presencia de cianosis distal ligera en miembros superiores o inferiores. 2. Paciente se moviliza solo

Objetivo:   

FR: Irregular: 28x’ Disnea: leve Tose con frecuencia y con flema A la auscultación hay presencia de sibilancia y estertores Paciente tose mas cuando realiza un ligero esfuerzo

  

Objetivo:     

Paciente LOTEP 08/02/1950 Escucha el sonido del reloj Ve con ligera dificultad

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN. 1) ¿su relación con su familia como es? Buena 2) ¿come es su alimentación? buena 3) ¿Ud. como se siente ante esta enfermedad? Tengo miedo

Objetivo: 

Paciente acompañado de su esposa e hija. Esposa le trae comidas a base de productos básicos Paciente ansioso

 

DOMINIO 7: ROL – RELACIÓN. 1) ¿Ud. está casado? Si 2) ¿Ud. vive con su esposa? si 3) ¿cuantos hijos tiene? 5 4) ¿Ud. cuando toma tiene problema? Si

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA A LA ESTRÉS. 1) ¿Ud. ha cambiado de domicilio en los últimos Objetivo: años? Si 2) ¿Ud. como se siente ante su enfermedad?  Paciente ansioso  Paciente con diaforesis Tengo miedo  Paciente descansa en posición 3) ¿Ud. al dormir tiene sudoración? Si semifowler. 4) ¿en qué posición te acuestas para descansar? Busco mi posición adecuada

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES. 1) ¿ Ud. de que religión es ? católico

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN. 2) ¿Ud. alguna ha sido agredido física o psicológicamente? Si 3) ¿Ud. siente que tiene fiebre? Si

Objetivo: 

Paciente con una imagen de la virgen maría

Objetivo: 

Temperatura: 37.8 °C

DOMINIO 12: CONFORT. 1) ¿Ud. siente dolor? si 2) ¿Con que frecuencia siente dolor? Cuando respiro profundamente

Objetivo:

DOMINIO13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO. 1) ¿cómo cree que esta su estado nutricional? Bien 2) ¿Ud. tiene bastante sed? no

Objetivo:





Por momentos se siente quejumbroso

Paciente con IMC. adecuado

FUNCIONES BIOLÓGICAS.  Apetito: disminuido.  Sudor: aumentado.  Sed: aumentado.  Sueño: disminuido.  Orina: conservado.  Heces: amarillenta pastosas . HÁBITOS NOCIVOS  Alcohol: ocasional  Tabaco: niega  Drogas: niega  Café: niega  Te: niega 1) ANTECEDENTES: GENERALES: Nacido de parto: eutócico intrahospitalaria Desarrollo psicomotriz: normal Inmunizaciones: completas PATOLOGICOS: Alergias: niega Traumatismos: caída con alteración de la movilización de miembros inferiores Enfermedades: neumonía Hospitalizaciones: no refiere Cirugías: niega

FAMILIARES: Padre: fallecido (desconoce la causa) Madre: fallecida (desconoce la causa) Hermanos: aparentemente sanos Hijos: aparentemente sanos EPIDEMIOLOGICOS: Vivienda: adobe Servicios básicos: agua, luz, desagüe. Viajes a zonas endémicas: niega Contacto con tosedores crónicos: niega

DATOS OBJETIVOS: Examen físico céfalo - caudal: Paciente femenino de 60 años de edad. Se observa limpia, orientado, lenguaje coherente, ansioso, intranquilo, de contextura regular y piel morena.

Signos vitales: Temperatura: 38.6ºC Pulso: 88x’ Respiración: 30x’ Presión arterial: 120/80mmHg  Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.  Cabeza: Normocéfalo,  Ojos: Simétricos, hiporeactivos a laluz.  Nariz: Tabique nasal simétricos, con presencia de secreciones.  Boca: Labios simétricos, deshidratados,  Lengua: móvil cimetricocentral .  Oídos: simétricos bien implantados  Cuello: Simétrico, doloroso ala palpación con presencia de ganglios linfáticos.  MsSS: simétrico móvil  Tórax: Simétrico, respiración rápida, con dolor a la palpación, sin presencia de lesiones.  TóraxAnterior: Ruidos cardíacos sin anormalidades.  TóraxPosterior: Presencia de sibilancias.  Mamas: Simétricas, sin dolor a la palpación ni presencia de anormalidades.  Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos, blando e indoloro a la palpación, piel hidratada.  Ms Is: Simetría, movilidad,  Genitales: No explorados.

DIAGNOSTICO PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

REAL Patrón ineficaz

POTENCIAL respiratorio Hipoventilacion

DETERMINANTE

CONDICIONANTE

Proceso inflamatorio

Alteración respiratoria

Deterioro del Obstrucción de la Acumulación intercambio gaseoso vías aéreas exudado

Hipertermia

Intolerancia actividad

Convulsión

a

la Dependencia

Desequilibrio nutricional Desnutrición por defecto

de Desequilibrio gaseoso

Proceso infeccioso

Inadecuado suministro oxigeno Problema deglución.

Infección generalizada

de

de

la Desnutrición crónica

DIAGNOSTICO

Patrón respiratorio relacionado con inflamatorio

ineficaz proceso

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con acumulación de exudado Hipertermia relacionado con el proceso infeccioso Intolerancia a la actividad relacionado con inadecuado suministro de oxigeno Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con problema de la deglución.

Deterioro del patrón del Debilidad física sueño

Estancia hospitalaria presencia secreciones.

Desequilibrio hidroelectrolitico

Deshidratación

Sudoración, nauseas y vómitos

Ansiedad

Alteración emocional peligrosa

Patología estancia hospitalaria

Deterioro de integridad cutánea

Riesgo de infección

la Formación de Movilidad ulceras por presión disminuida

Insomnio

Deterioro del patrón del sueño relacionado con la estancia hospitalaria y presencia de secreciones.

Perdidas excesivas

Desequilibrio hidroelectrolitico relacionado con sudoración, nauseas y vómitos

y de

y Perdida del estado Ansiedad relacionado con la de salud patología y estancia hospitalaria

física Presencia escaras

Riego de formar Procesos invasivos focos sépticos

Exposición agentes patógenos

de Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la movilidad física disminuida

a Riesgo de infección relacionado con Procesos invasivos

PLANIFICACION: DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPO SO CLASE 4 00032

PROBLEMA

OBJETIVO

Patrón respiratorio ineficaz relacionado por proceso inflamatorio

Paciente será capaz de restablecer el patrón respiratorio.

INTERVENCION DE ENFERMERÍA (NIC)  Oxigenoterapia por cánula binasal a 2 lts.x min. A SO2 < 86%.  Monitoreo de la respiración c/4hrs.  Nebulizaion con fenoterol 3 gots 5 cc sf. c/6hrs Mantener al paciente en posición semifowler.  Aspiración de secreciones

PRINCIPIO CIENTIFICO  Aumenta el aporte de oxigeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.  Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y el intercambio de gas adecuado.  La administración de medicamentos inhalatorios favorece la eliminación de secreciones.  La posición semifowler favorece a una mayor expansión del diafragma.

RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

Paciente tendrá una saturación de oxigeno >86% con FR Dentro de los parámetros normales. Paciente con vías respiratorias permeables.

3 ELIMINACION CLASE 4 00030

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado por acumulación de exudado

Paciente mantendrá vías aéreas permeables

     

11 SEGURIDAD/PRO TECCION CLASE 6 00007

Hipertermia relacionado con el proceso infeccioso

Paciente mantendrá la temperatura dentro de los parametros normales

Monitorizar funciones vitales c/6hrs Monitorizar sat O2 C/ 6hrs. Nebulizar con fenoterol . Palmoterapia (capotage) Oxigenoterapia < 86%. Aspiración de secreciones

 Monitorización de la temperatura cada 4 horas mediante la curva termica  Aplicación de medios físicos  Disminuir cobertores  Paños con agua tibia  Administrar antipireticoss según prescripción medica

 Reunión y análisis de datos de un paciente para verificar el estado del paciente.  La administración de medicamentos inhalatorios favorece la eliminación de secreciones.  Aumenta el aporte de oxigeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.  La monitorización nos proporciona información de los cambios te temperatura que pueda tener el paciente  Los medios fisicos favorecen a que el cuerpo pierda calor por conducción y evaporación  Los antipiréticos actúan a nivel del SNC e hipotálamo

Paciente con un intercambio gaseoso adecuado.

Paciente con temperatura menor a 37°C

4 ACTIVIDAD/REPO SO CLASE 4 00092

Intolerancia a la actividad relacionado al inadecuado suministro de oxigeno

Paciente será capaz de incrementar paulatinamente sus actividades



    

2 NUTRICION CLASE 1 00002

Desequilibrio nutricional por defecto relacionado al problema de la deglución.

Oxigenoterapia por cánula binasal a2 lts.x min. A SO2 < 86%. Manejo adecuado de la terapia Nebulización Palmoterapia (capotage) Asistir en necesidades. Apoyar a que realice normal sus actividades

Paciente tendrá  Posición adecuada una alimentación (semifowler) adecuada  Dieta blanda hiperproteica e hipocalórica, licuaca  Brindar apoyo en la

inhibiendo la síntesis de prostaglandinas que favorecen la disminución de la temperatura  Es el aumento de aporte de oxigeno a los tejidos utilizando utilizando un sistema artificial  La administración de medicamento inhalatorio favorece la eliminación de secreciones  la palmoterapia son procedimientos que favorecen el desprendimiento y movilización de secreciones de las paredes bronquiales

 La posición semisentada favorece a que el paciente este cómodo y pueda deglutir con facilidad  Una dieta blanda rica

Paciente con actividad normal

Paciente ingiere su dieta en la cantidad y calidad adecuada para su edad

alimentación.  Colocación de sonda nasogastrica

4 ACTIVIDAD/ REPOSO CLASE 1 00095

Deterioro del patrón del sueño relacionado a la estancia hospitalaria y presencia de secreciones.

Paciente será capaz de conciliar el sueño.

02 NUTRICIÓN CLASE :05

Desequilibrio hidroelectrolitico relacionado con sudoración,

Paciente reestablecera el equilibrio hidroelectrolitico

 Dar comodidad y privacidad al paciente  Permeabilizar las vías aéreas (con nebulización)  Identificar y reducir los factores que perturban el sueño:  Ruidos perturbantes  Terapia nocturna  Tos  Temperatura ambiental.  Aspiración de secreciones  Valorar la hidratacion de mucosas y turgencia de la piel

en proteínas y calorías facilita la deglución, así mismo aporta los requerimientos nutricionales necesarios para el organismo.  La posición adecuada y la privacidad brindada favorece la comodidad del paciente y de esta manera su relajación.  Los factores como: ruidos perturbantes, terapia nocturna, tos, temperatura ambiental alteran el sueño.

Paciente podrá dormir y no manifestar ninguna molestia.

 Valorar la turgencia de Paciente no prsenta la piel y mucosas nos signo de deshidratacion. permite determinar la hidratacionde l

nauseas y vómitos

09 AFRONTAMIENTO /TOLERANCIAAL ESTRÉS Clase 02 : ANSIEDAD

Ansiedad relacionado con patología y estancia hospitalaria

Paciente disminuirá la ansiedad

04 ACTIVIDAD REPOSO CLASE :02 DEDEFICIT DE AUTOCUIDADO

Déficit de autocuidado (baño/higiene) relacionado con la debilidad y cansancio

Paciente será capaz de mejorar su estado de higiene

 Administrar liquidos orales según tolerancia.  Administrar solución isotónica por vía endovenosa (nacl 9/1000)  Balance hídrico estricto  Conversar con el paciente e informarle el proceso de su enfermedad.  Informarle sobre los procedimientos realizados.  Brindarle apoyo emocional.  Permitir visita de familiares  Se asiste en necesidades.  Se le brinda aseo matinal.  Se le realiza baño de esponja.

paciente.  Los liquidos mantienen la homeostasis del organismo .  La administraccion de soluciones Evpreviene la hidratacion.  La interelacion enfermero-paciente posibilita niveles de confianza.  Un procedimiento ya conocido reduce la ansiedad.  La compañía de un familiar hace que el paciente se sienta más seguro

Paciente logra disminuir la ansiedad

 el agua y jabón actúan Paciente logra como saponificadores mejorar su higiene contra los germenes y así disminuye la flora bacteriana

04 ACTIVIDAD/REPO SO CLASE: 02

Dominio 11 SEGURIDAD/PRO TECCION Clase 1

Deterioro de la integridad cutánea relacionado ala movilidad física disminuida

Riesgo de infección relacionado con procesos invasivos Riesgo de infección manifestado por 00004 la presencia de catéter endovenoso y sonda vesical.

 Cambiar la posición del paciente cada 2 horas.  Brindar masajes a nivel de las aéreas en riesgo.  Mantener al paciente libre de humedad  Se lograra  Cuidados evitar la perineales. infección  Asepsia medica  Cambio de catéter venoso cada 3 días  Cambio de sonda vesical cada 3 días  Curación de catéter venosos cada día  Higiene matutina  Medidas de bioseguridad

Evitar la aparición de ulceras por presión y falta de movimiento

 Los movimientos y masajes favorecen la buena circulación sanguínea.  la humedad son medios adecuados para la proliferación de microorganismos patógenos.

Pacte no presenta signos de escaras

- Mantenimiento de la Se logra integridad de la piel infecciones perineal y alivio de las causadas por los molestias perineales. procesos invasivos - Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.  Libre de infección, prevención del contacto con microorganismos.