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• Yodalia Urday Rodriguez

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) I.- VALORACION 1. DATOS DE IDENTIFICACION • • • • • • • • • • • •

NOMBRES Y APELLIDOS : Quispe Pumatanca Sefriana Corn No DE CAMA : 30 EDAD : 37 años SEXO : Femenino GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria Completa PROCEDENCIA : Orcopampa ESTADO CIVIL : Casada SITUACION SOCIOECONOMICA : Media OCUPACION : Ama de Casa MOTIVO DE INGRESO : Paciente ingresa por emergencia por presentar tos, expectoración purulenta, dificultad para respirar, agitación dolor y fiebre. FECHA DE INGRESO : 14/10/10 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE : 18/10/10

2. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS •

Hija sana

3. ANTECEDENTES PERSONALES: 3.1 ANTECEDENTE NO PATOLOGICOS: - Nacido de parto normal - Lactancia materna completa - Refiere vacunas completas

3.2.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y QUIRURGICOS: Hospitalizaciones: Paciente refiere haber estado hospitalizada anteriormente por: 1. Amigdalitis aguda no especifica 2. Bronquitis aguda no especifica

3.3.- ANTECEDENTES LABORABLES: Paciente refiere que siempre se ha dedicado a su casa.

3.4.-ENFERMEDAD ACTUAL: •

Paciente es traído por emergencia por presentar tos, expectoración purulenta, dificultad para respirar, agitación, dolor y fiebre

4. EXAMEN FISICO: •

Aspecto General: Paciente cuenta con mal estado general, con un estado nutricional regular y un estado de hidratación normal.

•

Signos Vitales:

•

Antropología:

Presión arterial 105/60 mm/Hg Temperatura: 38.4 °C Frecuencia Cardiaca: 80 x ‘ Frecuencia Respiratoria: 28x ‘

Peso: 64 kg •

Talla: 1.65 m

Exploración Física Cabeza : Normal (Normocefalo). Cara : ovalda y volumen en relacion con el cuerpo Ojos : Simétricos, buena distribución e implantación de cejas Boca : Presencia de esputo verdoso Cuello : Corto y grueso Piel : trigueña Tórax : Presencia de dolor Pulmones : Presencia de sonidos adventicios Corazón : Ruidos cardiacos Mamas : No presenta ningún tipo de lesión , el pezón no presenta hemorragia Abdomen : Plano, flexible, sin presencia de ruidos aereos Espalda : Columna vertebral no presenta ninguna deformación como escoliosos o xifosis Extremidades : No presentan fracturas

5. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES: •

Hematología:

EXAMENES Hemoglobina HEMOGRAMA Leucocitos Neutrófilos Monocitos Linfocitos Hematocrito •

RESULTADOS 14,9 g %

VALORES NORMALES 13,8-17,2 g/dl(hombres)

18,750 mm3 95 0.1 0.4

5000 mm3 a 10000 mm3 60% a 70% 2% a 6% 20% a 30% 42% a 52%

Bioquímica (sangre):

Creatinina Glucosa

1.0 mg 110 mg/dl

6. DIAGNOSTICO MEDICO: •

Actual:

0.7 mg/ml a 100 mg/ml 70 mg/dl a 110 mg/dl

- Neumonía adquirida en la comunidad

7. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL: TRATAMIENTO Nebulizaciones Oxigeno 3 Litros por minuto Metamizol

VIAS DE ADMINISTRACION Vía Oral

Canula Binasal EV

8. VALORACION POR DOMINIOS: DOMINIOS

DATOS DEL PACIENTE

DOMINIO 3 Eliminación

-Alteración por falta de oxigenación -Agitación -Taquipnea

DOMINIO Seguridad y Protección

-Dificultad para respirar -Presencia de secreciones

DOMINIO 4 Actividad y Reposo

-Limitacion del movimiento independiente. -Actividades limitadas

II DIAGNOSTICO DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS

PROBLEMA DX NANDA

1. Alteración por 1. Deterioro falta de oxigenación intercambio gaseoso

CAUSA R/C

MANIFESTACIONES

del -R/C desequilibrio -M/P frecuencia, ritmo de la ventilación - y profundidades perfusión respiratorias anormales. -M/P disnea.

agitación

y

2. Dificultad para 1. Limpieza -R/C retención de -E/P sonidos roncantes respirar inefectiva de las secreciones a la auscultación y tos vías aéreas

3. Paciente limitación movimiento independiente.

con 1. Deterioro de la -R/C deterioro del - E/P inestabilidad del deambulación musculo para caminar esquelético. distancias requeridas.

III.- PLAN DE CUIDADOS: DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

BASE CIENTIFICA

1. Deterioro del intercambio gaseoso, R/C desequilibrio de la ventilación – perfusión, M/P frecuencia, ritmo y profundidades respiratorias anormales.

-Objetivo General: 1. Iniciar la terapia de -La nebulización con El paciente lograra un nebulizaciones. medicación es vapor óptimo intercambio húmedo que fluidifica y gaseoso. produce bronco dilatación ayudando a la -Objetivo Especifico: expectoración. El paciente lograra tuna frecuencia, ritmo y profundidad 2. Observar el color de la - El observar el color de respiratoria normal. piel, las mucosas , el la piel va hacer un indicar importante para esputo y llenado capilar. poder saber si esque hay mejora en nuestro paciente o si esque se lee sta presentando algun problema.

2. Limpieza inefectiva de las vías aéreas R/C retención de secreciones, E/P sonidos roncantes a la auscultación y tos

1. Realizar -Objetivo General: El paciente lograra respiratoria. tener vías aéreas permeables.

fisioterapia - la fisioterapia va a facilitar el desprendimiento de las secreciones y estas van a poder ser expulsadas al exterior.

-Objetivo Especifico: El paciente lograra una fluidez de las 2. Mantener una buena - El mantener una buena hidratación va secreciones hidratación al paciente

ayudar a la fluidez de las secreciones respiratorias.

3. Realizar cambios Los cambios posturales al paciente posturales van a favorecer al drenaje de las secreciones con una mayor rapidez.

3. Deterioro de la deambulación, R/C deterioro del musculo esquelético, E/P inestabilidad para caminar distancias requeridas.

-Objetivo General: 1. Explicar al paciente la El paciente lograra importancia de realizar tener movimientos ejercicio. dependientes.

-El ejercicio tiene como objetivo mejorar o mantener la salud de la persona.

-Objetivo Especifico 2. Enseñar y ayudar al Se estimulará al paciente a girar para que paciente para que pueda toser. realice cambios posturales cada 2 o 4 horas con ayuda de la enfermera de c

-El que el paciente sepa como girar adecuadamente para que pueda toser va ayudar a que haya una tos productiva y que se logre expectorar.

IV.- EJECUCION Y EVALUACION : FECHA

HORA

ACCIONES / INTERVENCIONES

18-10-10

9:00 hrs.

1. Iniciar la nebulizaciones

terapia

EFECTOS / ALCANZADOS

de - El paciente obtuvo vías aéreas

permeables .

10.30 hrs

2. Observar el color de la piel, las mucosas y llenado capilar.

11:00 hrs.

3. Realizar respiratoria.

12:30 hrs.

4. Mantener una hidratación al paciente

13:00 hrs

15:00 hrs

- El paciente mejoro intercambio gaseoso

su

-El paciente mejora mecanismo fisioterapia ventilatorio, logra adecuado intercambio gaseoso.

- El paciente logro una fluidez de las secreciones respiratorias.

buena efectiva

5. Realizar cambios posturales

al paciente

RESULTADOS

- Se logra eliminación de las secreciones.

6. Explicar al paciente la - El paciente recupero parte de su movilidad a traves del importancia de realizar ejercicio.

ejercicio realizado.

16:30 hrs

7. Enseñar y ayudar al paciente a - El paciente presenta tos girar para que pueda tocer. productiva y logra expectorar.