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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA

DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES “ZARAGOZA” ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA Presenta: Lara Hurtado Angélica Lizbeth Grupo: 3353 Profesora: L.E.O Patricia Larios López

Tabla de contenido Introducción:......................................................................4 Neumonía atípica................................................................5 Sindrome de Insuficencia Respiratoria Aguda (SIRA).........................5 Definición:............................................................................5 Clasificación:.........................................................................5 Etiologia:..............................................................................6 Fisiopatologia:.......................................................................6 Cuadro clinico:.......................................................................7 Tratamaniento:.......................................................................7 Valoración..........................................................................8 Razonamiento Diagnostico.......................................................12

Introducción: El siguiente proceso de enfermería fue aplicado a un paciente con neumonía y SIRA severo en la UCI. La neumonía es una de la principales causas de muerte relacionadas con infección aun pese al avance en cuanto al tratamiento antibióticos. El Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda es derivado de neumonías ya sea de origen bacteriano o viral. Dentro del manejo del SIRA es importante el manejo de la ventilación mecánica para la mejora del paciente

Neumonía atípica Las neumonías producidas por Mycoplasma pneumoniae se suelen considerar neumonías atípicas primarias porque su presentación y evolución son distintas de las descritas en otras neumonías bacterianas. Las infecciones por micoplasma pueden producir faringitis o bronquitis. Cuando se desarrolla una neumonía, se producen cambios inflamatorios parcheados en el tabique alveolar y el tejido intersticial pulmonar. La neumonía atípica no se caracteriza por exudado alveolar o consolidación del tejido pulmonar. Los adultos jóvenes, sobre todo estudiantes universitarios y reclutas militares, son la población más afectada. La neumonía atípica primaria es muy contagiosa. Sus manifestaciones se parecen a otras neumonías virales y suelen predominar síntomas sistémicos, como fiebre, cefaleas, mialgias y artralgias. La tos asociada a la neumonía atípica es seca, molesta y no productiva. Dada la naturaleza típicamente leve y sobre todo sistémica de la clínica, las neumonías por micoplasma y virus se suelen describir como «neumonías que

permiten pasear».1 Sindrome de Insuficencia Respiratoria Aguda (SIRA) Definición: El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) es la presencia de edema pulmonar de origen no cardiogénico y falla respiratoria en el paciente crítico.2 Clasificación: En un nuevo consenso desarrollado en 2012 con un grupo de expertos de la Sociedad Europea de Medicina Crítica se desarrolló la definición de Berlín, enfocada en tres aspectos fundamentales: factibilidad, fiabilidad y validez Con base en los valores del índice PaO2/FiO2, valorado con el paciente asistido con ventilación mecánica que incluye el empleo de PEEP o presión positiva de la vía aérea (CPAP) ≥ 5 mm H2O, el grupo definió tres categorías degravedad del SIRA mutuamente excluyentes y basadas en el grado de hipoxemia, con base en los valores de la PaO2/FiO2: • Leve (PaO2/FiO2 200-300 mmHg). • Moderado (PaO2/FiO2 100-200 mmHg). • Grave (PaO2/FiO2 < 100)3

Etiologia: Causas directas: Neumonía, aspiración ,inhalación de tóxicos, contusión pulmonar, vasculitis pulmonar. Causas indirectas: Sepsis extra pulmonar, pancreatitis, SRIS, quemaduras graves.

Fisiopatologia:

1 Linda S. Williams. Paula D. Hopper. Enfermería médico- quirirgúrgica 3ed. España; Mcgrawhill, 2009. 2 Dr. Manuel Díaz de León Ponce, Actualidades del síndrome de insuficienciarespiratoria aguda, Revista de la Asociación Mexicana de Medicina critica y terapia intensiva, Vol. XXI, Núm. 4 / Oct.-Dic. 2007

3 Guillermo David Hernández-López, Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, Rev Hosp Jua Mex 2015; 82(1): 31-42

El SDRA (SIRA) es consecuencia de una lesión alveolar que produce un daño alveolar difuso al estimular una cascada inflamatoria, activando macrófagos alveolares,que secretan citocinas (IL1, 6, 8 y 10, y TNF-a). Estas inducen la quimiotaxis y activanneutrófilos que atraviesan el endotelio capilar migrando al 2alvéolo. Los neutrófilos, a su vez,liberan mediadores tóxicos como oxidantes, proteasas, leucotrienos y factor activador plaquetario, produciendo lesión del endotelio capilar y adelgazamiento del epitelio alveolar (por apoptosis de neumocitos tipo I y II). Debido a la lesión del endotelio capilar, se producirá un incremento de la permeabilidad capilar, permitiendo el paso de las proteínas al intersticio y desapareciendo así el gradiente oncótico que permite la reabsorción de los fluidos. De este modo el líquido pasará al intersticio, saturando los vasos linfáticos, produciendo una ocupación alveolar por edema rico en proteínas. Al mismo tiempo la membrana alveolar queda desnuda tras la destrucción de los neumocitos tipo I y tapizada por membranas hialinas.Por otro lado, la lesión del epitelio alveolar tiene una serie de consecuencias. Primera, el epitelio alveolar se vuelve más permeable, permitiendo el edema. Segunda, por lesión de las células tipo II, se pierde la capacidad de reabsorción del edema. Seconoce como fase aguda o exudativa, y se da la primera semana (0-7 días).Tercera, disminuye la producción de surfactante, siendo el alvéolo más vulnerable al colapso. Cuarta, la pérdida de la barrera epitelial puede conducir a la sepsis en pacientes con neumonía bacteriana. Finalmente, la pérdida de la capacidad de regeneración del epitelio puede llevar a la fibrosis, comenzando así la fase fibroproliferativa que suele establecerse a la semana del inicio de los síntomas y, a pesar de que no se presenta en todos los pacientes, implica un peor pronóstico. De este modo, la alteración inicial del SDRA consistirá en la ocupación alveolar por edema rico en proteínas, lo que reducirá la superficie alveolar disponible para el intercambio gaseoso, es decir, conllevará un aumento de las áreas con pobre o nula relación V/Q4

4 N. deLuis Cabezón, Síndrome de distrés respiratorio agudo: revisiónapropósito de la definición de Berlín Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014; 61(6):319---327

Cuadro clinico: De manera característica los pacientes con el síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda inicialmente manifiestan disnea de inicio agudo; el análisis de los gases en sangre arterial muestra hipoxemia, que no se corrige con el aporte de oxígeno suplementario. Ante la sospecha inicial del SIRA es importante considerar los factores de riesgo que se vinculen con su desarrollo. La certeza diagnóstica del síndrome puede necesitar un periodo de evaluación de 12 a 24 h. Durante ese tiempo pueden reunirse los criterios diagnósticos que sugirieron en el consenso de Berlín.

Tratamaniento: No existen hasta el momento medidas específicas para corregir la anormalidad de la permeabilidad o la reacción inflamatoria dañina en el SIRA; por lo tanto, el tratamiento abarca de manera fundamental las medidas de apoyo para conservar las funciones celulares y fisiológicas, mientras se resuelve el daño pulmonar agudo. Estas medidas se pueden dividir en terapéutica no farmacológica y farmacológica. La primera incluye la ventilación mecánica con parámetros de protección pulmonar, el apoyo respiratorio extracorpóreo, así como los cambios de posición del paciente, empleo de bajos volúmenes pulmonares (4-6 mL/kg de peso predicho), fracciones inspiradas de oxígeno (FiO2) y presión positiva al final de la espiración (PEEP) elevadas, así como el mantenimiento de una presión plateau (Pplt) ≤30cmH2O, conservando siempre como objetivo corregir la hipoxemia y evitar el desarrollo de mecanismos de mecanotransducción. Aunque el SIRA es una inflamación pulmonar aguda en la que diversas células y mediadores inflamatorios están involucrados, múltiples intervenciones antiinflamatorios no han mostrado hasta el momento mejora de la sobrevida. Los ensayos clínicos en donde se utilizaron corticosteroides, prostaglandinas, óxido nítrico, prostaciclina, surfactante, lisofilina, ketoconazol, N-acetilcisteína, y el aceite de pescado no han podido demostrar una mejoría estadísticamente significativa en la mortalidad de pacientes con SIRA

Valoración Nombre: Landeros Rodríguez José Edad:34 años Sexo: Hombre Estado de desarrollo: Edad Adulta Factores del sistema familiar: Soltero. Orientación sociocultural: Es albañil, es de religión católica (creyente), nacionalidad mexicana. Factores del sistema de cuidados de salud: Neumonía atípica/SIRA severo Factores ambientales: tiene 2 perros. Disponibilidad y adecuación de los recursos: No tiene seguro de salud, su casa esta hecha de concreto y tiene 3 cuartos. Patrón de vida: (No pudo ser valorado puesto el paciente estaba en estado de sedación y no había familiares). Estado de salud: T/A: 130/77 Temperatura: 37.8 FR:20 FC:76 Paciente bajo sedación a base de propofol, pupilas isoreactivas, con ventilación mecánica controlada por presión inspiratoria 25, FR. 20, PEEP10, FiO2 95%, presencia de estertores, saturación gasométrica de 93%, pulsos distales presentes, llenado capilar de 3 segundos, sonda orogastrica, sonda Foley a derivación, miembros pélvicos, íntegros, movimientos peristálticos 3 por minuto. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: FR. 20 por minuto, Ortopnea, disnea, estertores, con ventilación mecánica controlada por presión inspiratoria 25, FR. 20, PEEP10, FiO2 95%, presencia de estertores, saturación gasométrica de 93%,. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua: PVC:15cm H20, 500ml de solución fisiológica para 24 hrs y 100 ml de solución fisiológica para PVC. Electrolitos: Na: 130 K: 4.9 Cl: 100 Mg: 2.6 Ca: 8.2 P: 7.2.

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: Líquidos claros 200ml por SOG cada 8hrs. Movimientos peristálticos de 3 por minuto. Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación y excreción: Sonda Foley a derivación. Gasto urinario de 80 ml/hr. Equilibrio y mantenimiento entre actividad y reposo: Sedado, miembros pélvicos íntegros (este requisito no pudo ser valorado debido al estado de sedación del paciente). Equilibrio entre soledad y interacción humana: (Este requisito no pudo ser valorado debido al estado de sedación del paciente, así mismo en ese momento no se encontraba presente algún familiar que pudiera proporcionar información). Prevención de peligros de la vida, funcionamiento y bienestar humano: Según lo recabado en la historia clínica del paciente, él es fumador y tiene un consumo diario de 3 cigarrillos por día. Temperatura de 37.8 Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones humanas y el deseo humano de ser normal. Este requisito no pudo ser valorado. Requisitos de autocuidado en la desviación a la salud. Dx: Neumonia atipica/SIRA severo. Soluciones parenterales. Sol. Salina al 9% 500ml para 24hrs Sol. Salina al 9% 100 ml para PVC Medicamentos en infusión Sol. Sol. Sol. Sol. Sol.

Salina al 9% 100 ml + Midazolam 105mg I.V para 24 hrs Salina al 9% 100 ml+ Vecuronio 40mg I.V. para 24hrs Salina al 9% 100 ml+ Buprenorfina 120mcg I.V. para24hrs Salina al 9% 100 ml+ Norepinefrina 8mg I.V. para 24 hrs Salina al 9% 100 ml+ Hidrocortisona 200mg I.V para 24hrs

Medicamentos Ceftriaxona 1g IV. Cada 12 hrs Oseltamivir 75 mg cada 12 hrs por SOG Omeprazol 40mg I.V cada 24 hrs Enoxoparina 60 mg cada 24hrs Inloterapia.

Ventilación mecánica controlada por presión inspiratoria 25, FR. 20, PEEP10, FiO2 95%,

Inicia proceso infeccioso en la vías aéreas con tos productiva, dolor torácico, Ortopnea, estertores, recibe como tratamiento

Tras 2 semanas de evolución no mejora por lo que entra a urgencias donde recibe el diagnostico de neumonía atípica

Como resultado de la neumonía sufre de SIRA severo

Razonamiento Diagnostico Requisitos de Datos subjetivos autocuidado universal Aporte suficiente Disnea, Ortopnea de aire

Datos objetivos

Posibles diagnosticos

FR. 20, Ventilación mecánica controlada por presión inspiratoria 25, FR. 20, PEEP10, FiO2 95%, saturación gasométrica de 93%, presencia de estertores

Limpieza ineficaz de las vías aéreas

Aporte suficiente de agua

PVC:15cm H20, 500ml de solución fisiológica para 24 hrs y 100 ml de solución fisiológica para PVC. Electrolitos: Na: 130 K: 4.9 Cl: 100 Mg: 2.6 Ca: 8.2 P: 7.2.

Aporte suficiente de alimentos

Líquidos claros 200ml por SOG cada 8hrs. Movimientos peristálticos de 3 por minuto.

Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación y excreción.

Sonda Foley a derivación. Gasto urinario de 80 ml/hr..

Equilibrio de actividad y reposo

Estado de sedación Miembros pélvicos íntegros.

Patrón respiratorio ineficaz

Equilibrio entre soledad e interacción humana Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y el bienestar humano. Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones humanas y el deseo humano de ser normal.

.

Consumo de tabaco diariamente de tres cigarros

Temperatura:37.8

Conductas de riesgo para la salud Hipertermia.

NI VE L:

ESPECI ALIDAD:

SERVI CIO: UCI

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) Limpieza ineficaz las vías aéreas (00031) Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión física Limpieza ineficaz las vías aéreas r/c retención de la secreciones m/p sonidos respiratorios adventicios

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) DOMINIO: Salud fisiolgica (II) _ CLASE: Cardiopulmonar (E)

RESULT ADO

Estado respirato rio (0415)

INDICA DORES

Vías aéreas permeab les (041532)

ESCALA DE MEDICION

1.Desviació n grave 2.Desviació n sustancial 3.Desviació n moderada 4.Desviació n leve 5.Sin desviación

PUNTUACI ÓN DIANA Mant Aum ener enta r 2

4

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC): Aspiración de las vías aé Campo : 2. Fisiológico: complejo Clase: K Control respiratorio

ACTIVIDADES

Actividades: • Realizar el lavado de manos. • Usar precauciones universales. • Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado. • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal. • Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. • Proporcionar sedación, según corresponda. • Utilizar aspiración de sistema cerrado. • Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema d un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno. • Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para e 120mmHg para los adultos). • _Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de Sa02y Sv02), y estado hem ritmo cardíaco) y después de la succión. Basar la duración de cada pasada necesidad de extraer secreciones y la aspiración. Aspirar la oro faringe después de inmediatamente antes, durante de aspiración traqueal en la en la respuesta del paciente a Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experi de las extrasístoles ventriculares y/o desaturación. Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

NI VE L:

ESPECI ALIDAD:

SERVI CIO: UCI

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) Patrón respiratorio ineficaz (00032) Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pul monares Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor m/p ortopnea

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) DOMINIO: Salud fisiolgica (II) _ CLASE: Cardiopulmonar (E)

RESULT ADO

Estado respirato rio: ventilaci ón (0403)

INDICA DORES

Ortopne a (040315)

ESCALA DE MEDICION

1.Desviació n grave 2.Desviació n sustancial 3.Desviació n moderada 4.Desviació n leve 5.Sin desviación

PUNTUACI ÓN DIANA Mant Aum ener enta r 2

3

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC): Manejo de la ventilación Campo : 2. Fisiológico: complejo Clase: Clase: K Control respirato

ACTIVIDADES Observar si hay insuficencia respiratoria inminente Asegurarse de que las alarmas del ventilador esten conectadas

Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la hum

Administar los agentes paralizantes, sedantes y analgesicos narcoticos que sean neces Controlar actividades que aumuntan el consumo de O2 (Fiebre). Vigilar la eficacia de la ventilacion mecanica sobre el estado fisiologico del paciente Utilizar una tecnica antiseptica en todos los procedimientos de succión

NI VE L:

ESPECI ALIDAD:

SERVI CIO: UCI

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) Hipertermia (00007) Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 6: Termorregulación

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) DOMINIO: Salud fisiolgica (II) _ CLASE: Regulación metabolica (I)

RESULT ADO Hipertermia r/c enfermedad (neumonía) m/p aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal

Termorre gulación (0800)

INDICA DORES

Hiperter mia (080019 )

ESCALA DE MEDICION

1.Graveme nte comprometi do 2.Sustancial mente comprometi do. 3.Moderada mente comprometi do 4.Leve comprometi do 5. No comprometi do

PUNTUACI ÓN DIANA Mant Aum ener enta r 4

5

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC): Regulación de la tempera Campo : 2. Fisiológico: complejo Clase: Clase: M Termorregulacio

ACTIVIDADES Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas. Observar el color y temperatura de la piel. Observar si hay signso y sintomas de hipertermia. Favorecer la ingesta nutricional y de liquidos adecuada Administrar medicamentos antipireticos si estan indicados. Aplicación de frio.