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• Jhon Crisanto Batzola

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OSTEOPOROSI S

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INDICE

1. Introducción 2. Objetivo General 3. Problema 4. Hipótesis 5. Estructura del hueso 6. ¿Qué es la Osteoporosis? 7. ¿Qué es la Masa Ósea? 8. Mecanismos en la enfermedad de Osteoporosis 9. ¿Por qué se produce la Osteoporosis? Causas... 10. Factores de Riesgo 11. Riesgo de fracturas y densidad mineral ósea. 12. Factores de riesgo clínicos 13. Tipos de Osteoporosis 14. Fracturas más comunes en Osteoporosis 15. Síntomas 16. Diagnóstico 17. Tratamiento: medicamentosas 1. Bifosfonatos : alendronato y risedronato 2. Calcitonina 18. ¿Se puede prevenir la Osteoporosis? 19. Conclusión 20. Bibliografía

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INTRODUCCIÓN En este trabajo abordaré el tema de una enfermedad llamada OSTEOPOROSIS. La Osteoporosis seguirá presentando problemas en el campo de salud mundial y de magnitud epidémica, más aun cuando la supervivencia de la humanidad tiende al aumento. Cerca de 100 millones de personas a escala mundial presentan osteoporosis, están en riesgo de padecerla o sufren de alguna otra enfermedad que produzca pérdida de sustancia ósea. Su incidencia es mayor en pacientes de edad avanzada, no sólo en mujeres menopáusicas; la tercera edad es un grupo poblacional cada vez mayor dentro de la comunidad mundial. Esta enfermedad es responsable y preocupante ya que el hecho que las tasas de mortalidad asociadas a fracturas patológicas de la cadera ascienden a 30% y según varios estudios epidemiológicos, en las mujeres postmenopáusicas el riesgo de presentar tal complicación oscila entre 40% y 50%. Los datos antes mencionados destacan la gravedad del problema y es por ello que la evaluación cuidadosa de la integridad ósea es parte esencial de la valoración médica de toda mujer, sobre todo a partir de los 45 años. En consecuencia, el médico de atención primaria debe estar familiarizado con los rasgos que permiten sospechar esta entidad, los criterios actuales de diagnóstico y las estrategias de manejo disponibles en la actualidad.

OBJETIVO GENERAL:  Tener el conocimiento de que se trata la enfermedad de la Osteoporosis ya sea su mecanismo, causas, consecuencias, etc.  Tener en cuenta los tratamientos farmacológicos en esta enfermedad.

PROBLEMA:  Cual seria la prevención, la retención o la eliminación de esta enfermedad

HIPOTESIS: 2

Para evitar el transcurso de esta enfermedad se estaría correlacionado por medio de tratamientos farmacológicos, es decir, por agentes terapéuticos.

ESTRUCTURA DEL HUESO 1 El hueso cortical se encuentra en la parte externa y rodea a la parte trabecular. Aproximadamente el 80 % del esqueleto es hueso cortical. 2 Hueso trabecular: se encuentra en el interior del tejido óseo. 3 Cada sistema haversiano tiene un canal central que contiene un paquete neurovascular. 4 Colágeno 5 Canal de Havers 6 Canal de Volkmann 7 Periostio 8 Revestimiento óseo 9 Vasos del periostio 10 Osteoclastos 11 Osteoblasto 12 Osteocitos

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¿QUÉ ES LA OSTEOPOROSIS?

La Osteoporosis, que significa "huesos porosos" es una enfermedad generalizada del hueso que se caracteriza por la pérdida progresiva de la matriz mineral combinada con el aumento. Se debe considerar a la Osteoporosis no como una enfermedad benigna, ya que ella aumenta la Morbi–mortalidad de las personas que la sufren. Un ejemplo de ello es que las personas que sufren de Fractura de la Cadera por Osteoporosis un 50% no se recuperan, 25% deben de tener atención especial y un 24% fallecen. En esta enfermedad, hay refracción en el armazón del tejido óseo esponjoso y hay también un adelgazamiento de la cortical ósea, con ensanchamiento de los canales de Havers.

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¿QUÉ ES LA MASA ÓSEA? La masa ósea es la cantidad de hueso (proteínas y minerales, fundamentalmente mineral de calcio) que presenta una persona en su esqueleto en un momento determinado. Depende de su edad, sexo y su raza. Sabemos, por ejemplo, que, a igualdad de edad y sexo, las personas de la raza negra tienen más masa ósea que las de la raza blanca o amarilla. El hueso no es ni mucho menos un órgano muerto, sin vida. En su seno se realizan continuamente procesos de remodelamiento, con una alternancia equilibrada de fases de destrucción y de formación o sea, reguladas por distintas sustancias hormonales, la actividad física del sujeto y la vitamina D, entre otras.

La gráfica muestra los cambios en la masa ósea con la edad y los defectos que conducen al desarrollo de osteoporosis.

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La cantidad de masa ósea de una persona va aumentando paulatinamente desde el nacimiento, a medida que va creciendo el esqueleto; el primer determinante de la masa ósea, lo constituye el adecuado desarrollo esquelético durante la niñez y la pubertad. En este proceso participan factores genéticos y múltiples sistemas hormonales, entre los cuales los más importantes están relacionados con la actividad de la hormona de crecimiento, las somatomedinas (o factores de crecimiento similares a insulina) y los esteroides sexuales, en particular estrógenos. Estos últimos contribuyen a mantener e incrementar la densidad mineral ósea, al interferir con la diferenciación y la actividad de los osteoclastos. Una vez alcanzada la masa ósea pico (alrededor de los 30-35 años), la relación entre el grado de depósito y resorción de matriz ósea mineralizada, determinará la probabilidad de desarrollar osteoporosis.

MECANISMOS EN LA ENFERMEDAD DE OSTEOPOROSIS En esencia, hay dos mecanismos para que se desencadene la enfermedad: 

La disfunción del osteoblasto (que implica menor síntesis de matriz ósea)



El exceso de actividad osteoclástica.

¿POR QUÉ SE PRODUCE LA OSTEOPOROSIS? CAUSAS... Existe una pérdida natural de masa ósea que comienza muy poco después de haberse alcanzado el valor máximo, suele ser muy lenta (alrededor del 0,5% por año), y dura el resto de la vida. En los varones, sólo en casos de larga vida, con un valor bajo del pico de masa ósea en la juventud, se desarrolla la osteoporosis. La mujer ha sido peor tratada por la naturaleza en lo que respecta al metabolismo óseo. En primer lugar, su valor de pico de masa ósea, alcanzado durante la época de la madurez esquelética, es inferior al del varón (hasta un 30-50% menor). Además, cuando llega la menopausia, al cesar la producción de hormonas por el ovario, algunas mujeres, no todas, pueden sufrir una pérdida más acelerada y rápida de masa ósea que llega a producir la llamada osteoporosis postmenopáusica, sin duda la forma más frecuente de osteoporosis. 6

Al tener las mujeres un valor menor de la cantidad máxima de masa ósea y sufrir la osteoporosis es más fácil también que lleguen a tener cantidades de masa ósea que estén por debajo del límite mínimo de resistencia del hueso a los golpes. Se producen, así, las fracturas, la peor consecuencia de la enfermedad osteoporótica. Además de la osteoporosis de la menopausia existen otros tipos de osteoporosis mucho menos frecuentes que pueden aparecer como consecuencia de enfermedades endocrinas, reumáticas inflamatorias, enfermedades de la sangre o del hígado, o condicionadas por la toma de determinados medicamentos.

FACTORES DE RIESGO Desde hace tiempo, se ha considerado que la disminución de la deposición ósea era el factor principal de desequilibrio que conduce a la osteoporosis, los datos recientes sugieren que la resorción ósea, puede ser el factor más importante, por no decir el único. Aunque los huesos estén delgados y porosos y exista muy poco hueso, el existente está bien calcificado y su apariencia microsccópica es normal. Grafico de hueso trabecular normal y con osteoporosis:

HUESO TRABECULAR NORMAL: Es uno de los más importantes y se encuentra en el interior del tejido óseo.

Consta de una malla de pequeñas espículas entre las cuales hay cavidades con médula ósea roja o amarilla según su localización y edad. La superficie de las trabéculas tiene una capa osteogénica o endostio, la cual es responsable del remodelado más activo que en la compacta.

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HUESO TRABECULAR CON OSTEOPOROSIS: Como todos los tejidos del organismo, el hueso también está sometido a la involución que, a partir de cierta edad y mediante un balance esquelético negativo, determina una disminución de la masa ósea. Anatómicamente, la osteoporosis es una lesión del hueso caracterizada por un progresivo adelgazamiento de las trabéculas óseas, mucho más intenso y rápido que el fisiológicamente evolutivo. Las trabéculas mantienen su estructura orgánica y mineral, pero su adelgazamiento ocasiona que se amplíen los espacios intertrabeculares, haciendo que el hueso compacto se transforme en esponjoso con una estructura menos espesa.

A partir de los 35 años se inicia la pérdida de pequeñas cantidades de hueso.  Existen varios factores que pueden incrementar la probabilidad de que desarrollemos Osteoporosis, que son:  Herencia caucásica (gente blanca) o asiática. Las mujeres de estas razas, tienen una menor masa ósea que los hombres.  Constitución delgada, con huesos pequeños.  Antecedentes de fracturas o alteraciones posturales en familiares de edad avanzada, especialmente si son mujeres.  Deficiencia de estrógenos en mujeres que experimentan una menopausia antes de los 45 años, ya sea naturalmente o como resultado de extirpación quirúrgica de ovarios, lo que ocasiona una rápida pérdida de hueso.  Deficiencia de estrógenos como resultado de amenorrea (ausencia anormal de la menstruación, no relacionado con la menopausia). 8

 Edad avanzada  Dieta baja en calcio.  Estilo de vida sedentaria, con poco o nada de ejercicio.  Tabaquismo.  Uso excesivo del alcohol.  Uso prolongado de algún medicamento, incluyendo hormonas tiroides (muchas pastillas o cápsulas misteriosas para bajar de peso las contienen), glucorticoides (derivados de la cortisona) usados para tratar condiciones como el asma, artritis y algunos cánceres; y medicamentos anticonvulsivos (que también se usan para tratar otras enfermedades, como el Epamín o el Fenidantoín).

RIESGO DE FRACTURAS Y DENSIDAD MINERAL ÓSEA. La osteoporosis se define como una enfermedad progresiva del esqueleto que se caracteriza por pérdida de masa ósea y deterioro de la microarquitectura, con aumento de la fragilidad ósea y consecuente riesgo de fracturas. Si bien la definición pone de manifiesto la pérdida de masa ósea, los autores recalcan la importancia de otros factores esqueléticos y no esqueléticos que también predisponen a mayor riesgo. Sin embargo, por el momento, sólo la masa ósea en función de la densidad mineral ósea es el parámetro objetivo mensurable con precisión y seguridad, y por lo tanto constituye la base del diagnóstico de osteoporosis y del establecimiento de los factores de riesgo. La técnica más utilizada para medir la densidad ósea es la densitometría. La densitiometría ósea es excelente método diagnóstico, cuyos valores son:

Valor de:

–1 DST = Normal Entre –1 y –2.6 DST = Osteopenia

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>Mayor de –2.6 DST = Osteoporosis Mayor de –2.6 DST más Fractura = Osteoporosis Severa DST = Desviaciones Estándar Es necesario recordar además, según los expertos, que aun cuando los valores densitométricos sean normales, este hecho no garantiza que la persona no pueda presentar una fractura: simplemente indica que el riesgo es menor. Cuando la densidad mineral ósea está en el espectro osteoporótico, las fracturas son probables pero no ocurrirán invariablemente.

FACTORES DE RIESGOS CLÍNICOS Se han identificado una amplia serie de factores clínicos que se asocian con mayor riesgo. Entre ellos, se mencionan factores genéticos o constitucionales, factores nutricionales y estilo de vida, enfermedades (neurológicas, endocrinas) y drogas.  Entre los factores genéticos se mencionan la raza blanca y asiática, la historia familiar (materna) de fracturas, menopausia prematura (antes de los 45 años) y menarca tardía.  Entre los factores nutricionales y de estilo de vida los autores mencionan como factores contribuyentes de osteoporosis a la nuliparidad, la amenorrea secundaria prolongada, el hábito de fumar, el excesivo consumo de alcohol, la inactividad, la inmovilización prolongada y el bajo peso corporal.  Entre los factores médicos figuran: anorexia nerviosa, síndromes de mala absorción, hiperparatiroidismo primario, tirotoxicosis, hipogonadismo primario, prolactinoma, hipercorticismo, osteogénesis imperfecta, artritis reumatoidea, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos neurológicos, mastocitosis, diabetes tipo 1 y la denominada osteoporosis postrasplante de órganos.  Los anticonvulsivantes, los anticoagulantes y ciertas quimioterápicas también parecen asociarse con mayor riesgo.

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drogas

El establecimiento y reconocimiento de estos factores, si bien no parece ser de suma importancia antes de la menopausia, después de ella parece asociarse con duplicación del riesgo de fracturas de cadera.

TIPOS DE OSTEOPOROSIS  Osteoporosis Hormonal. En algunos pacientes con osteoporosis, la causa subyacente consiste en un desequilibrio hormonal producido por un aumento de secreción de hormonas antianabólicas. Por tanto, la osteoporosis es característica del hiperparatiroidismo, hiperpituitarismo, hipertiroidismo e hiperadrenocortisonismo.  Osteoporosis por Inactividad. Cualquier tipo de cuerpo se atrofia cuando no se emplea, y el hueso no es una excepción (a excepción de los huesos del cráneo); puede dar a cualquier edad. En la persona que, por cualquier razón, está confinada en la cama o tiene muy limitadas actividades, la deposición del hueso se ve superada pronto por la resorción del mismo, produciéndose como consecuencia una atrofia por inactividad del hueso (osteoporosis por inactividad).  Osteoporosis posmenopáusica y senil : En el sentido de que cuando las mujeres desarrollan una osteoporosis entre la menopausia y la edad de 65 años, la osteoporosis recibe el nombre de posmenopáusica, mientras que cuando los hombres o las mujeres desarrollan dicho proceso a partir de los 65 años de edad, éste recibe la denominación de senil. En el anciano, el hipogonadismo, así como la inadecuada ingestión dietética de calcio, son los factores etiológicos de este tipo de osteoporosis, además, el proceso puede agravarse por añadírsele una "osteoporosis por inactividad".  Atrofia refleja de Sudek. Es una osteoporosis localizada, postraumática o subsiguiente a la inmovilización, acompañada de dolor y a veces de edema de la zona afectada e hipercalciuria. La lesión es reversible. Se le observa con mayor frecuencia en los huesos del esqueleto de la mano y del pie.

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FRACTURAS MÁS COMUNES EN OSTEOPOROSIS Las fracturas más comunes se localizan en la muñeca, la columna, y en menor medida, en el hombro. Tres son los lugares de afectación típica en la osteoporosis:  Columna vertebral  El cuello del fémur y la  Porción terminal del antebrazo.

SÍNTOMAS Los enfermos suelen denunciar dolor; en los adultos es muy frecuente el dolor dorsolumbar sobre la proyección de la columna vertebral. Por el contrario, el síndrome puede existir asintomático, y sólo ser denunciado por radiografía o el laboratorio. En los cuadros de larga evolución, en cambio, al dolor se suman las deformaciones esqueléticas, casi siempre de la columna vertebral, y de preferencia una cifosis que va acompañada, con los años, de evidente disminución de peso y la talla, o bien, las fracturas patológicas.

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DIAGNÓSTICO En la práctica cotidiana la densitiometría ósea es el examen más solicitado para establecer la presencia de osteoporosis y evaluar la respuesta al tratamiento; además, es el examen de elección en pacientes con factores de riesgo. Entre los métodos densitométricos, la absorciometría de doble fotón es quizá la técnica más valiosa para determinar la densidad ósea y ofrece grandes ventajas, pues requiere una mínima exposición a las radiaciones, tiene un margen de error bajo, no es costosa y sus hallazgos son de excelente valor predictivo del riesgo de fracturas. Otro método seguro y reproducible es la tomografía computarizada cuantitativa.

TRATAMIENTO No es sorprendente que los médicos interesados en el metabolismo óseo se hayan afanado durante muchos años en prevenir, detener e incluso eliminar esta osteoporosis por medio de tratamiento farmacológico, es decir, por agentes terapéuticos. Los muchos agentes investigadores hasta el momento presente (bien en forma aislada o en combinaciones variadas) comprenden las hormonas anabólicas estrogénicas (para mujeres solamente), calcitonina, difosfonatos, vitamina D (o sus metabolitos activos), calcio y fluoruro sódico. Cada uno de estos agentes, en dosis elevadas, pueden producir efectos secundarios indeseados en algunos pacientes, y de ahí que se han de administrar con cautela y solo bajo una supervisión regular. Se ha demostrado que el fluoruro sódico en dosis "tóxicas" estimula la formación de hueso, cuya matriz, sin embargo, puede llegar a calcificarse en forma lenta; parece que los 13

suplementos de calcio llegan a corregir este defecto (aunque el tiempo puede ser un factor). Un programa de ejercicios regulares y energéticos parece útil para contrarrestar por lo menos el componente atrófico de la osteoporosis, que es secundario a la vida sedentaria de las mujeres posmenopáusicas, así como de los ancianos, tanto hombres como mujeres. El dolor de espalda producido por las microfracturas en las vértebras osteoporóticas puede disminuirse por el uso de un corsé vertebral ligero y bien ajustado.

BISFOSFONATOS Son las drogas más efectivas para el tratamiento de la osteoporosis y siempre se utilizan junto a la administración de calcio y vitamina D. En general, los bifosfonatos inhiben a los osteoclastos (responsables de la resorción ósea) y aumentan la mineralización del hueso. Se ha encontrado que algunos reducen la incidencia de fractura de cadera y de cuerpos vertebrales y otros que únicamente reducen las fracturas de los cuerpos vertebrales, lo cual debe ser tomado en cuenta al momento de elegir la droga a administrar. Encontramos dentro del grupo de los bifosfonatos:  Alendronato (Fosamax®): es la droga más utilizada para tratar la osteoporosis. Tiene uso oral  Risedronato: es la segunda droga mas utilizada, también se da por vía oral.  Etidronato: Droga de 1ra generación. Aunque es utilizada para otros fines, actualmente NO se usa para el tratamiento de la osteoporosis, ya que esta no favorece la mineralización del hueso y aunque aumentaba la densidad ósea, el tejido óseo era frágil y por lo tanto muy propenso a las fracturas.  Pamidronato: de 2da generación, al igual que la anterior, su uso es muy raro en la actualidad para tratar la osteoporosis.  Ibandronato (Vía oral y EV)  Zoledronato ó Acido Zoledronico (Vía EV)

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 ALENDRONATO Alendronato es un bisfosfonato que inhibe la resorción ósea osteoclástica sin efecto directo sobre la formación de hueso. Su mecanismo de acción todavía no se conoce exactamente. Pero algunos estudios preclínicos han demostrado localización preferente de alendronato en sitios de resorción activa en los que inhibe la actividad de los osteoclastos (el reclutamiento o fijación de los osteoclastos no se ve afectado). Otros posibles mecanismos, aún sin establecer, serían la disminución en la formación de los osteoclastos y de su ciclo de vida. Alendronato permanece activo en la superficie de resorción ósea durante varias semanas después de su administración. Posteriormente se elimina en orina o se incorpora a la matriz ósea mineralizada, en donde es farmacológicamente inactivo hasta que se produce un nuevo foco de resorción ósea. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS El alendronato es un bisfosfonato de segunda generación, primer fármaco que no sólo previene la pérdida de hueso sino que origina su endurecimiento. Se trata de un potente inhibidor de la resorción ósea, pero a diferencia del etidronato (bisfosfonato de la primera generación) no inhibe la mineralización ósea. En en hombre, una dosis oral de 10 mg es tan eficaz como la dosis de 1500 mg de etidronato reduciendo la hipercalcemia en las enfermedades óseas tumorales. El alendronato está indicado en el tratamiento y la prevención de la osteoporosis en las mujeres post-menopáusicas y para el tratamiento de la enfermedad de Paget. También está indicado en el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides y se está investigando su utilidad en la hipercalcemia asociada como la osificación maligna y heterotópica.

MECANISMO DE ACCIÓN: Como otros bisfosfonatos, el alendronato inhibe la actividad de los osteoclastos y la resorción ósea. Al unirse a las sales de calcio, el alendronato bloquea la transformación de fosfato cálcico a hidroxiapatita y, por lo tanto, inhibe la formación, agregación y disolución de cristales de hidroxiapatita en el hueso. Mientras que la inhibición de los cristales de hidroxiapatita puede explicar los efectos del fármaco sobre la inhibición de la mineralización ósea observada en dosis altas, no explica sus efectos sobre la resorción ósea. No se conoce el mecanismo por el cual los bisfosfonatos inhiben esta resorción. El alendronato

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se localiza preferentemente en los sitios donde hay resorción; sin embargo no interfiere con el reclutamiento y fijación de los osteoclastos.

FARMACOCINÉTICA:  El alendronato se administra por vía oral o vía intravenosa.  La parte de alendronato que se absorbe se distribuye en los tejidos blandos, y en el hueso, eliminándose seguidamente por vía urinaria.  El alendronato se une en un 78% aproximadamente a las proteínas del plasma.  Aproximadamente el 50% de una dosis única intravenosa es eliminada en la orina de 72 horas. INDICACIONES TERAPEUTICAS Administración oral:Adultos: la dosis recomendada es de 10 mg una vez al día. El alendronato se debe tomar como mínimo media hora antes de la primera comida, bebida o medicación del día, con agua del grifo únicamente, ya que cualquier otra bebida (incluida el agua mineral), los alimentos y algunos medicamentos pueden reducir la absorción de alendronato. Para facilitar la llegada al estómago y, por tanto, reducir la posible irritación local y esofágica/reacciones adversas. El alendronato sólo debe tomarse en el momento de levantarse por la mañana con un vaso lleno de agua. La paciente no debe masticar el comprimido ni permitir que se disuelva en la boca debido al peligro potencial de ulceración orofaríngea. Después de tragar el comprimido de alendronato la paciente debe esperar, como mínimo, 30 minutos antes de tomar su primer alimento, bebida, u otra medicación del día. Después de tomar el comprimido, la paciente no deberá acostarse hasta que hayan transcurrido al menos 30 minutos y además haya ingerido algún alimento. Todas las pacientes con osteoporosis deberían recibir con la dieta una cantidad adecuada de calcio. No se necesita ajustar la dosis a las pacientes de mayor edad o a las pacientes con insuficiencia renal leve a moderada. .El alendronato está contraindicado en las pacientes con insuficiencia renal más grave.

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CONTRAINDICACIONES y PRECAUCIONES 

El alendronato está contraindicado en el caso anormalidades esofágicas que retrasan el vaciamiento esofágico, como las estenosis o la acalasia.

 Imposibilidad de permanecer en posición sentada erguida o en bipedestación durante al menos 30 minutos.  El alendronato puede producir irritación local de la mucosa de la parte superior del aparato digestivo. 

En pacientes tratadas con alendronato se han descrito efectos esofágicos indeseables, como esofagitis y úlceras o erosiones esofágicas. En algunos casos, estas alteraciones han sido graves. Por tanto, los médicos deben vigilar la posible aparición de signos o síntomas que sugieran una posible reacción esofágica, y debe instruirse a las pacientes para que interrumpan la toma de alendronato.

 El riesgo de efectos esofágicos indeseables graves parece ser mayor en las pacientes que toman alendronato inadecuadamente.  Hay que considerar otras causas de osteoporosis distintas de la deficiencia de estrógenos y del envejecimiento. 

El alendronato se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No ha sido estudiado en las mujeres embarazadas o durante la lactancia y por lo tanto, no se les debe administrar.

 En los estudios de toxicidad del desarrollo, no hubo efectos adversos con dosis superiores a 25 mg/kg/día en ratas, ni a 35 mg/kg/día en conejos. INTERACCIONES  Para conseguir que la biodisponibilidad sea máxima, se recomienda que el alendronato sea administrado al menos dos horas antes de desayuno estándar. Por lo menos hay que dejar que transcurran 30 minutos antes de administrar un segundo fármaco o un antiácido.

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 La administración concomitante de alendronato son suplementos vitamínicos o minerales o medicamentos que contengan sales de calcio, hierro aluminio o magnesio interfieren con la absorción oral del fármaco.  Aún cuando no se deben administrar sales de calcio ni vitaminas con el alendronato, los pacientes deben asegurarse de que la ingesta de estos elementos es suficiente para evitar una hipocalcemia.  La administración intravenosa de ranitidina multiplica por dos la biodisponibilidad del alendronato. No se han realizado estudios para determinar si otros antagonistas H2 tienen el mismo efecto sobre la absorción oral del fármaco.  El uso de fármacos anti-inflamatorios no esteroideos durante un tratamiento con alendronato es un factor de riesgo adicional para desarrollar efectos secundarios gástricos. Los pacientes tratados con aspirina, o con fármacos a base de salicilatos tienen una mayor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales  El alendronato ha sido administrado a mujeres post-menopaúsicas concurrentemente con una amplia gama de otras medicaciones. No se han observado interacciones clínicas con anticolinérgicos. benzodiazepinas, beta-bloqueantes, antagonistas del calcio, diuréticos, sedantes, hipnóticos, hormones tiroideas, vasoconstrictores y vasodilatadores. Sin embargo, no hay estudios clínicos que validen tales observaciones REACCIONES ADVERSAS Estudios clínicos: Las reacciones adversas fueron habitualmente leves y no obligaron a la suspensión del tratamiento. Los investigadores comunicaron las siguientes reacciones adversos gastrointestinales como posible, probable o definitivamente relacionados con el fármaco en >1% de las pacientes tratadas con 10 mg/día de alendronato: Dolor abdominal,, Úlcera esofágica, Distensión abdominal, estreñimiento, diarrea, flatulencia y cefalea (2,6%, 1,5%). Experiencia tras la comercialización: Durante la comercialización de alendronato se han comunicado las siguientes reacciones adversas:  Generales: reacciones de hipersensibilidad incluyendo urticaria y raramente angioedema. 18

 

Gastrointestinales: náuseas, vómitos esofagitis, erosiones esofágicas, úlceras esofágicas y ulceración orofaríngea; Raramente, úlceras gástricas y duodenales, algunas severas y con complicaciones.

A consecuencia de una sobredosificación pueden aparecer acontecimientos adversos gastrointestinales como dolor de estómago, pirosis, esofagitis, gastritis o úlcera. Deben administrarse leche o antiácidos para fijar el alendronato. Dado el riesgo de irritación esofágica, no debe inducirse el vómito y la paciente debe mantenerse en posición erguida. PRESENTACION FOSAMAX Comp. 10 mg MERCK SHARP DOHME.

 RISEDRONATO (ACTONEL) COMPOSICIÓN Cada comprimido recubierto contiene 5 o 35mg de risedronato sódico. Exc. cs. INDICACIONES TERAPEUTICAS a) Osteoporosis postmenopáusica. Tratamiento: incrementa la densidad mineral ósea y reduce la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluida la fractura de cadera, relativas a osteoporosis. Prevención: puede ser indicado en mujeres posmenopáusicas que presenten riesgo de desarrollar osteoporosis y para quienes el resultado clínico buscado sea el mantenimiento de la masa ósea y la reducción del riesgo de fracturas. b) Osteoporosis inducida por glucocorticoides. Prevención o tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides en hombres y mujeres, ya sea que estén iniciando o siguiendo un tratamiento sistémico con glucocorticoides por enfermedades crónicas (con una dosis diaria equivalente a 7,5mg o más de prednisona). Los pacientes tratados con glucocorticoides deben recibir cantidades adecuadas de calcio y vitamina D. MECANISMO DE ACCION: Inhibición de la resorción ósea mediada por osteoclastos. DOSIFICACIÓN Para adultos desde los 18 años. a) Tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica: 1 comprimido de 5 mg diariamente, o bien 1 comprimido de 35mg una vez por semana. 19

b) Prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides: 1 comprimido de 5mg diariamente. Dado que la absorción es afectada por los alimentos, debe tomarse entero en alguna de las siguientes condiciones: por lo menos 30 minutos antes de la primera comida o bebida (excepto agua) del día, por lo menos con 2 horas de diferencia con respecto a cualquier comida o bebida de cualquier otro momento del día y por lo menos 30 minutos antes de acostarse. Los pacientes no deben recostarse durante los 30 minutos posteriores a haber tomado el comprimido. Si la ingesta dietaria es inadecuada, debe considerarse suplementar calcio y vitamina D. En caso de olvidar una toma de ACTONEL® 35mg (una vez por semana), se debe ingerir 1 comprimido al día siguiente de recordarlo. Luego continuar ingiriendo 1 comprimido una vez por semana en el día originalmente planeado como día de toma. No tomar 2 comprimidos el mismo día. CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus componentes. Embarazo y lactancia. Deterioro renal severo Incapacidad para estar parado y/o sentado erguido durante al menos 30 minutos. REACCIONES ADVERSAS La mayoría de los efectos adversos observados en estudios clínicos fueron de leves a moderados y usualmente no requirieron suspensión del tratamiento. 

Comunes: constipación, dispepsia, náuseas, dolor abdominal, diarrea, dolor musculoesquelético y cefaleas.



No comunes: esofagitis, gastritis, disfagia, duodenitis, úlcera esofágica, hernia hiatal, glositis e iritis.

 Se observaron disminuciones tempranas, temporarias, asintomáticas y leves de los niveles séricos de calcio y fosfatasa en algunas pacientes. Raramente hubo informes de análisis con resultados anormales para la función hepática. 20

PRECAUCIONES Los alimentos, bebidas (excepto el agua) y drogas que contengan cationes polivalentes (tales como calcio, magnesio, hierro y aluminio) podrían interferir con la absorción de ACTONEL® y no deben ser ingeridos simultáneamente. Algunos bifosfonatos fueron asociados con esofagitis, disfagia y ulceraciones esofágicas por lo que se debe prestar atención a las instrucciones de dosificación, especialmente en pacientes con antecedentes (por ej., constricción esofágica o acalasia). En caso de producirse síntomas de trastornos esofágicos (tales como dificultad o dolor al tragar, dolor retroesternal, o acidez severa, persistente o empeorada), considerar antes de continuar con ACTONEL®. Otras alteraciones óseas y del metabolismo mineral (por ej., disfunción paratiroidea, hipovitaminosis D) deben tratarse en el momento de iniciar el tratamiento. INTERACCIONES No se encontraron interacciones clínicamente medicamentos durante los ensayos clínicos.

relevantes

con

otros

La incidencia de eventos adversos referidos al tracto gastrointestinal superior fue similar entre las pacientes tratadas con ACTONEL® y las del grupo control. Si se considerara apropiado, ACTONEL® podría ser usado concomitantemente con suplementación de estrógeno. Risedronato no se metaboliza sistémicamente, no induce enzimas del citocromo P450 y se liga a proteínas en baja proporción. La ingestión concomitante de medicamentos que contengan cationes polivalentes interferirá con la absorción. PRESENTACIÓN Comprimidos recubiertos de 5mg x 28. Comprimidos recubiertos de 35mg (una toma semanal) x 4

 CALCITONINA (MIACALCIN)

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EFECTO FARMACOLOGICO: La calcitonina es una hormona natural que alienta el proceso de pérdida del hueso, incrementa la densidad ósea y reduce el riesgo de fracturas de la columna. También puede ayudar a reducir o aliviar el dolor de las fracturas de hueso. La calcitonina está aprobada por la FDA para las mujeres que tienen cuando menos cinco años de haber iniciado la menopausia también se utiliza clínicamente en el tratamiento de la enfermedad de Paget de los huesos y como adyuvante en el tratamiento de la osteoporosis postmenopaúsica. MECANISMO DE ACCIÓN: La calcitonina actúa directamente sobre los osteoclastos uniéndose a lo receptores de membrana y causando un aumento en el monofosfato cíclico de (AMPc), e interfiriendo con los mecanismos de transporte a través de la membrana del fosfato y del calcio. La calcitonina ayuda a mantener la homeostasis del calcio. Muy probablemente, la glándula tiroides segrega calcitonina en respuesta a la hipercalcemia. A su vez, la calcitonina reduce las concentraciones plasmáticas de calcio inhibiendo la resorción ósea. La liberación del calcio y del fosfato del hueso es reducida y la extensión de la al degradación del colágeno reducida. La calcitonina de salmón ha mostrado una actividad analgésica. La reducción del dolor aparece a los cinco días del comienzo del tratamiento y puede durar más de un año en pacientes con osteoporosis post menopaúsica. La calcitonina intranasal parece producir un efecto analgésico más rápido que la forma inyectable.

FARMACOCINÉTICA:  La calcitonina se administra por vía parenteral (preferentemente por vía subcutánea o intramuscular), o intranasalmente. Después de la inyección subcutánea o intramuscular, la hormona es absorbida directamente en la circulación sistémica mostrando sus efectos en los primeros 15 minutos.  Después de la administración intravenosa, los efectos son inmediatos. La duración de los afectos es de 8 a 12 horas después de la administración subcutánea o intramuscular y de 0,5 a 12 horas después de la administración intravenosa.

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 La absorción a través de la mucosa nasal es rápida y alcanza los niveles máximos en 30- 40 minutos. La bioisponibilidad de la calcitonina nasal es variable siendo del 3% en los voluntarios normales.  Los alimentos, los líquidos, los antiácidos, y los suplementos de calcio no afectan a la absorción intranasal de la calcitonina.  Se desconoce si la calcitonina atraviesa la barrera hematoencefálica o si se distribuye en la leche materna. La calcitonina no parece atravesar la barrera placentaria.  El metabolismo de la la calcitonina no es bien conocido pero se cree que es rápidamente degradada por los riñones, la sangre, y los tejidos periféricos en fragmentos pequeños inactivos.  El aclaramiento de la calcitonina humana y de salmón es de 8,4 y 3,1 ml/kg/minuto respectivamente.  La semi vida de una dosis parenteral de 0,5 mg de calcitonina de salmón es de 1 hora. La semi vida de eliminación de la calcitonina de salmón intranasal es de aproximadamente 43 minutos.  La calcitonina se excreta en la orina en forma de metabolitos inactivos.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Hipersensibilidad a la calcitonina: La calcitonina puede producir serios síntomas de alergia incluyendo anafilaxis, e inflamación de la garganta o de la lengua y broncoespasmo. Deben realizarse pruebas de alergia antes de administrar la calcitonina de salmón a los individuos susceptibles. Para prevenir en lo posible las reacciones de hipersensibilidad se recomienda realizar, antes de comenzar el tratamiento, una prueba de sensibilidad a la calcitonina. Para ello, inyectar subcutáneamente 1 UI=0,1 ml de solución de 10 UI por mililitro (obtenida diluyendo el medicamento con solución salina fisiológica). La aparición, a los 15 minutos, de una erupción o roncha de intensidad moderada es señal de sensibilización. Aunque no existen estudios adecuados a sobre los efectos de este fármaco en el feto, los estudios en animales han mostrado efectos adversos sobre el feto. Por lo tanto se debe evitar el uso de calcitonina en las mujeres embarazadas. INTERACCIONES La calcitonina se administra a pacientes con objeto de reducir las concentraciones plasmáticas de calcio. 23

En el tratamiento de la hipercalcemia deben ser evitadas los suplementos de calcio o de vitamina D. Las sales de calcio y los análogos de la vitamina D pueden aumentar los niveles de calcio y antagonizar los efectos de la calcitonina. REACCIONES ADVERSAS  CALCITONINA INYECTABLE: En un 10% aproximadamente de los casos se producen náuseas (por lo general al comienzo del tratamiento y que desaparecen al continuar el mismo), o bien, inflamación en el punto de la inyección, subcutánea o intramuscular. Menos frecuentemente aparecen Sarpullido cutáneo de cara o manos, y muy ocasionalmente erupciones cutáneas.  CALCITONINA INTRANASAL: En los sujetos tratados con calcitonina intranasal en se han comunicado reacciones adversas en 3% o más de los casos siguiendo comunes la rinitis, síntomas nasales, epitaxis y cefaleas. Además se han observado sequedad de la mucosa nasal, inflamación, eritema y picores. La irritación nasal es moderada o ligera en el 95% de los casos y se observa al iniciarse el tratamiento reduciéndose con el uso continuo o al suspender el tratamiento. EXCESO DE DOSIS Dosis mucho más elevadas que las recomendadas provocarían trastornos de tipo gastrointestinal (náuseas, vómitos) con sensación de calor en el rostro y teóricamente, hipocalcemia. El tratamiento consiste en suprimir inmediatamente la administración del preparado, y aplicar medidas antisintomáticas (administración intravenosa de calcio en su caso).

PRESENTACIONES Está disponible en inyecciones o sprays o nebulizadores nasales.

PREVENCION El primer procedimiento para prevenir la osteoporosis consiste en poner todos los requerimientos necesarios para alcanzar un buen pico de masa ósea. Por eso, se recomienda, durante la adolescencia y la juventud: 24

 Tomar una cantidad adecuada de calcio en los alimentos (tabla I)  Realizar un ejercicio físico correcto y  Suprimir el tabaco y el alcohol, con el fin de que se forme una buena cantidad de masa ósea.  Después de la menopausia, la disminución brusca en la producción de hormonas (estrógenos) por el ovario puede acelerar la destrucción de los huesos, con la alteración consiguiente del metabolismo del calcio. Existe por ello, hoy día, un acuerdo universal en virtud del cual se recomienda a la mujer, a estas edades, que incremente en su dieta la ingestión de calcio.

TABLA I Ración diaria de calcio recomendada en las distintas edades EDAD

MG / DÍA

0 – 0.5 años

360

0.5 – 1 año

540

1 – 10 años

800

10 – 24 años

1200

Adulto

800

Embarazo

1200 – 1400

Lactancia

1200 – 1400

Personas Mayores

1200 – 1600

Los alimentos que más calcio contienen son la leche y sus derivados (especialmente el queso) (Tabla I). Se debe recomendar a toda mujer en estas edades un programa de actividad física que incluya el caminar de 30 a 60 minutos 3-4 veces a la semana, para mantener la masa ósea y un buen tono muscular en las extremidades inferiores.

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Los tóxicos nocivos para el hueso, tales como el alcohol y el tabaco, deberán ser suprimidos. La vitamina D es importante para la regulación del metabolismo del calcio.

CONCLUSIÓN La osteoporosis tiene graves repercusiones sobre la salud de la mujer y es una de las causas más importantes de morbimortalidad femenina en la actualidad, por lo que la PREVENCIÓN, la IDENTIFICACIÓN precoz de los cambios óseos y la INSTAURACIÓN oportuna en las medidas terapéuticas son aspectos fundamentales en la práctica médica cotidiana.

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