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• Jose Manuel Caceres Escobar

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Introducción Una prótesis es un reemplazo de una parte del cuerpo, total o parcial, por un objeto similar, siendo el objetivo de esta que se cumplan las mismas funciones que la parte faltante. Además se suele utilizar con fines estéticos o para suplir al cuerpo de funciones de las que carece naturalmente. Son adaptadas al usuario según sus necesidades. Una órtesis es un apoyo u otro dispositivo externo aplicado al cuerpo para modificar los aspectos funcionales o estructurales del sistema neuromusculoesquelético. El término se usa para denominar aparatos o dispositivos, férulas, ayudas técnicas y soportes usados en ortopedia, fisioterapia y que corrigen o facilitan la ejecución de una acción, actividad o desplazamiento, procurando ahorro de energía y mayor seguridad. Sirven para sostener, alinear o corregir deformidades y para mejorar la función del aparato locomotor. Se diferencian de las prótesis al no sustituir un órgano o miembro con incapacidad física, invalidez o dismetría, o parte del mismo, sino reemplazar o reforzar, parcial o totalmente, sus funciones. Este trabajo busca describir distintos tipos de órtesis, y según sus características definir cuáles son las más adecuadas para cada tipo de pacientes.

Tipos de órtesis UCBL (University of California Biomechanics Laboratory) La plantilla UCBL es una órtesis de plástico rígido (polipropileno) moldeada desde la mitad hasta la parte posterior del pie. El pie se moldea en máxima corrección y el molde positivo de yeso que mantenga el control de la posición del pie. La plantilla se adapta al talón y se extiende hacia adelante terminando justo posterior a las cabezas metatarsianas. Tiene pared lateral y posterior cubriendo el talón debajo de los maleolos. Las plantillas UCBL es un apoyo muy efectivo longitudinal porque mantiene la mejor posición del calcáneo en relación con el talón y estabiliza las articulaciones intertarsal y tarsometatarsales.

Caso clínico Paciente de 10 años de edad, sexo masculino, que consulta porque sus padres ven que el niño al caminar desvía mucho el pie derecho. El pie es ancho, aplanado, con prominencia interna que corresponde a astrágalo, y escafoides descendido. Tiene desgaste excesivo del calzado, tensos los peroneos, y corto el tendón de Aquiles. A la marcha se le desvían las puntas hacia adentro, en las fases de la marcha no completa impulso, seguido de choque de talón y medio pie, y finalmente la carga total. Presenta inversión del antepie y debilidad de la musculatura tibial. Además se observa un no alineamiento de pie.

Este tipo de plantillas se usa en la corrección de pie plano valgo, corrigiendo las deformidades que presenta el pie y previniendo su progresión. A su vez intenta corregir las alteraciones del retropié (pronación). Las órtesis para pie participan en muchos de los atributos de las modificaciones internas, es decir, en la efectividad mecánica y disminución del espacio para el pie. Este tipo de plantilla beneficiaria a los pacientes que presenten pie plano flexible, ya que dado la forma de la órtesis, pueden resistir la eversión del pie, por la estabilización de la articulación subtalar en la posición correcta. Además los contrafuertes medial y lateral refuerzan la posición del pie y su alineación.

KAFO, knee ankle foot orthosis (órtesis de rodilla, tobillo y pie) Es la denominada órtesis de rodilla-tobillo-pie, la cual se emplea en el miembro inferior, cuando existe un mayor nivel de disfunción en la marcha, incluso ausencia de control muscular. El KAFO es una órtesis de extremidad inferior que alinea y estabiliza, controla deformidades y facilita la marcha. Pude ser unilateral o bilateral, está formado por dos barras generalmente de duraluminio que descienden a lo largo de la pierna. La barra del lado interno baja desde 2 cm por debajo del periné, mientras que el lado externo desciende desde aproximadamente el nivel del cuello del fémur, las cuales se unen a su vez con el segmento plástico de pierna terminando ligeramente por arriba de la desarticulación del pie.

Caso clínico Paciente de 52 años de edad con antecedente de sobrepeso, y AVE de hemisferio derecho. La paciente al examen físico presentaba una hemiparesia de extremidad inferior izquierda con compromiso de la marcha, y presencia de espasticidad. Además la paresia y la espasticidad provocaban flexión de rodilla y pie equino en el miembro inferior afectado, que, asociado al sobrepeso de la paciente, favorecía la claudicación del miembro inferior izquierdo.

El diseño del segmento de muslo así como el de pierna dependerán de los objetivos del tratamiento. Las indicaciones de esta órtesis son: inmovilización para fractura del miembro inferior, procesos post-operatorios, inmovilización y control de la flexo extensión de rodilla, procesos tumorales. También se utiliza en geno varus, geno valgo y secuelas de lesiones del nervio ciático. En este tipo de pacientes resulta útil la utilización de una órtesis KAFO, ya que puede contribuir a una mayor estabilidad en la bipedestación y deambulación. A su vez ayuda a conseguir la reducción de la flexión de la rodilla, y también de la claudicación de la rodilla durante la fase de apoyo de la marcha. Todo lo anterior logra una deambulación más precoz, y logra que la órtesis sea una solución temporal e inmediata a la patología de estos pacientes.

AFO, ankle foot orthosis (órtesis de tobillo y pie) Su nombre indica que es una órtesis tobillo-pie y son las órtesis más usadas en miembro inferior. Las AFO se utilizan para corregir anormalidades en la marcha, restringiendo el movimiento de flexión plantar e inversión, eliminando así la caída del pie. Como resultado, incrementa la estabilidad medio-lateral del tobillo y se hace posible una marcha más normalizada. Existen diferentes tipos de órtesis en el mercado: dinámicas o rígidas, anteriores o posteriores, prefabricadas o a medida, realizadas en distintos materiales. Todas ellas parecen influir en el equilibrio estático y dinámico, velocidad de la marcha, cadencia, longitud del paso y base de sustentación.

Caso clínico Niño de 7 años con paralisis cerebral, presenta compromiso de la marcha por espasticidad de extremidad inferior izquierda. No presenta otros antecedentes mórbidos. No posee un control de dorsiflexion, ni tampoco de resistencia lateral del pie.

la la

Además presenta la tendencia al equinismo (andar sobre los dedos de sus pies).

Son de distintos materiales, siendo la mayoría de polipropileno. Las indicaciones para esta órtesis son: tratamiento funcional de esguinces de tobillo, niños que poseen alguna alteración neurológica, siendo la espasticidad una de las principales dificultades Las órtesis AFO presentan una mejoría en los pacientes que poseen alteraciones neurológicas de la marcha, ya que al limitar los movimientos del tobillo y la dorsiflexion, logran mejorar los patrones de la marcha de estos pacientes. A su vez no interfieren en el desarrollo de la motricidad gruesa. Pero sin embargo producen una mejoría en la bipedestación y la coordinación de la marcha. En suma las AFO que cubren el tobillo y se extienden por bajo la rodilla, son efectivos en limitar la flexión plantar durante la marcha, y mejoran la eficacia de la misma.

HKAFO hip knee ankle foot orthosis (órtesis de cadera, rodilla, tobillo y pie) Este dispositivo es básicamente un KAFO con la adición de una sección de articulación de la cadera y la pelvis. Abarcan la cadera, la pelvis, y algunas veces el tronco, tienden a ser mucho más difíciles de utilizar, más difícil de poner y quitar, más caros de fabricar y requieren más mantenimiento que las AFO y KAFOs. Junto con esto, el movimiento es restrictivo y laborioso lo que causa una alta tasa de rechazo. La adición de la sección de unión de la cadera pélvica proporciona control de movimientos seleccionados de la cadera como flexión, extensión y rotación. Una razón de la adición de la sección de la cadera a un KAFO es reducir o minimizar el riesgo de luxación de cadera. Otra razón común es la estabilización de la cadera y la columna lumbar en los casos en que el paciente es débil o está paralizado. Además, proporciona control de flexión y extensión de rodilla, flexión dorsal y plantar de pie y control medial y lateral de rodilla y pie.

Caso clínico Paciente mujer de 3 años de edad con mielomeningocele a nivel neurológico L1. Su defecto espinal fue corregido por cirugía el día después de su nacimiento, además se le colocó una derivación ventriculoperitoneal para la hidrocefalia. Ha recibido fisioterapia durante este periodo mediante terapia física. Clínicamente presenta parálisis parcial de las extremidades inferiores, luxación de cadera, además presenta retraso moderado motriz, déficit del lenguaje y déficit global de la motricidad más marcado en miembros inferiores, hipotonía y debilidad muscular en miembros inferiores.

Estos dispositivos están diseñados para mantener ambas extremidades inferiores en una posición extendida estable y de pie recto, las personas que usan estos dispositivos suelen comenzar con andadores o muletas para la deambulación. En raras ocasiones podría ser utilizado un HKAFO simple para personas con discapacidad neuromuscular o músculo-esquelético que afecta a una sola extremidad inferior Estas órtesis más a menudo se prescriben para los niños con mielomeningocele (espina bífida) y las personas con lesión de la médula espinal, pero también pueden ser adecuados para las personas con trastornos neuromusculares progresivas como la pielomielitis y distrofia muscular, de hecho para cualquier persona que pueda corregir su capacidad de estar de pie y así poder mejorar algunas tareas funcionales, pero también contribuyen a la salud de los huesos, integridad de la piel, la eficacia de la digestión, salud urinaria e intestinal, la capacidad respiratoria, cardiovascular y la respuesta al ejercicio, y el beneficio psicológico que viene de estar en posición vertical en la interacción con sus compañeros. Una HKAFO específica es la de reciprocidad o de marcha recíproca, de uso general en los casos de espina bífida y lesión de la médula espinal. Combina la flexión de la cadera con la extensión de la cadera opuesta. La fuerza de la flexión de una cadera se utiliza para extender la cadera opuesta. Una órtesis de tipo HKAFO es un dispositivo que brinda estabilidad y control al pie, rodilla, cadera e incluso tronco. Idealmente es adecuada para el tratamiento de espina bífida principalmente mielomeningocele u otras lesiones de la médula espinal que generen

inestabilidad de cadera y debilidad de las extremidades inferiores, parálisis de miembros inferiores y discapacidad neuromuscular. Puede ser útil su uso en parapodium, andadores o muletas.

DAFO dimamic-ankle-foot-orthosis (órtesis dinámica de tobillo y pie) Conocida también como órtesis supramaleolar flexible, estas órtesis están diseñadas para sostener el pie y el tobillo, pero además afectan al movimiento del cuerpo entero. Son órtesis que han evolucionado a partir de los dispositivos UCBL para abordar mejor el control plano sagital del tobillo y del pie durante el apoyo y para facilitar el despegue del pie durante la oscilación. Una característica propia de los DAFOs que les diferencia de otros dispositivos de pie y tobillo es que contempla el concepto de agarre del pie y permite corregir y controlar las anomalías posturales como pronación o supinación, presentes en alteraciones neuromusculares. Incorpora cinco puntos de presión con el fin de reducir la espasticidad, mejorar la estabilidad y permitir la movilidad del tobillo.

Caso clínico Paciente de 4 años de edad con diagnóstico de retraso psicomotor severo secundario a parálisis cerebral infantil. Dentro de las secuelas importantes presenta epilepsia generalizada, dificultad de alimentación, hipertonía, espasticidad, hiperrreflexia y tendencia al equino en extremidades inferiores. Dentro de sus antecedentes se encuentra ausencia de reacciones de enderezamiento. Con respecto al cuadro del equinismo, muestra fascitis plantar, pie plano, metatarsalgia.

Al limitar el movimiento de la parte media del pie y parte delantera del pie y manteniendo el pie en la posición funcional, el DAFO proporciona una base estable para un funcionamiento motor más eficaz y un control del pie durante el apoyo y la deambulación.

Su diseño ortopédico es flexible permitiendo el encaje íntimo con los contornos del pie junto con la toma de medidas personalizadas y rigurosas que ofrece un alto grado de corrección y confort. Se usan comúnmente en pacientes con alteraciones neuromusculares y principalmente en pacientes pediátricos, sin embargo, muchos adultos pueden beneficiarse. Hay que tener presente que a medida que el paciente crece van cambiando los requerimientos ortopédicos. El DAFO es un tipo de órtesis de tobillo y pie que proporciona movilidad y estabilidad en estas zonas, proporciona una base estable para el movimiento del pie, mejorando anomalías en la postura y alteraciones neuromusculares. Al proporcionar una base estable durante la fase de apoyo, el DAFO mejora el despegue del pie durante la marcha, además de la longitud de zancada, cadencia, por lo que es ideal para el tratamiento del equinismo dinámico y la espasticidad en miembros inferiores.

FO foot orthosis (órtesis del pie) Corresponde a una amplia variedad de dispositivos en los zapatos que van de soportes para el arco no personalizada hasta órtesis de pie moldeados con receta que pretenden tratar patologías del pie y / o extremidades inferiores. Las órtesis de pie a menudo se prescriben para los pacientes con dolor patelofemoral. Se utiliza para apoyar los pies, ayudar a aplicar presión a las áreas apropiadas y fomentar la marcha apropiada. Una órtesis de pie se puede recetar para acomodar una deformidad o un pie deforme y ayudar a aliviar las zonas de presión. Generalmente se fabrican a partir de plásticos firmes o material semi-rígido, como crepe, laminados o materiales compuestos y diversas densidades de espuma.

Caso clínico Paciente de 10 años sin antecedentes mórbidos, es traído por la madre ya que refiere molestias en pies que se presenta ante la actividad física hace un par de meses. Se evidencia marcha en abducción del antepié, colapso del arco durante toda la fase de apoyo. Al examen físico se aprecia pérdida del arco interno del pie sin grandes deformidades. Se diagnostica como un pie plano verdadero.

Las órtesis de pie pueden sustituir a la plantilla del zapato y se dejan generalmente en el zapato en todo momento. El uso de la órtesis debe ser en un principio en cortos periodos de tiempo, ya sea sentado o de pie, para luego ir añadiendo progresivamente mayor tiempo de uso. El uso excesivo en el inicio de la terapia es la causa más frecuente de problemas. Una órtesis de pie puede indicarse en: fascitis plantar aguda o crónica, lesiones agudas relacionadas con el deporte, bursitis calcánea (aguda o crónica), espolones calcáneos, condiciones relacionadas con la diabetes, condiciones inflamatorias (sesamoiditis, bursitis submetatarsal, sinovitis, tenosinovitis, quiste sinovial, osteomielitis, y fibromatosis plantar fascial), artrosis medial de la rodilla (plantillas con cuña lateral), deformidades musculoesquelética (juanetes, hallux valgus, deformidades de pies zambos, anomalías de los dedos del pie), pies con daño neurológico, entre otros. La FO se refiere a las órtesis de pie (foot orthosis), pueden reducir el dolor de pie y mejorar la capacidad funcional así como también corregir la postura y la marcha modelando los puntos de presión. De esta manera es de gran utilidad en múltiples patologías, tanto congénitas como adquiridas, que afectan a los pies y producto de esto, la postura y otras regiones del cuerpo.

Conclusión Las órtesis corresponden a dispositivos que corrigen o facilitan la ejecución de una acción, actividades o desplazamiento procurando ahorro de energía y mayor seguridad. Dentro de las órtesis de miembro inferior encontramos principalmente las FO, AFO, KAFO, HKAFO y las UCBL. Cada una de estas cumple un rol específico y son indicadas ante diversas situaciones. Entre las de tipo AFO (Ankle Foot Orthoses u órtesis de tobillo y pie) tenemos las DAFO. Las AFO son aparatos ortopédicos para tobillo y pie mientras que las DAFO que provienen de "dinámica" de las AFO, son flexibles y están diseñadas para mejorar el movimiento natural y que no sean tan duras y rígidas como las inmovilizaciones AFO tradicionales. Las órtesis de pie (FO) corresponden a una amplia variedad de dispositivos para los pies que van de soportes para el arco no personalizada hasta órtesis de pie moldeados de manera personalizada que pretenden tratar patologías del pie y / o extremidades inferiores. La UCBL es un tipo de órtesis del pie que tiene la finalidad de brindar apoyo longitudinal y estabilizar las articulaciones intertarsal y tarsometatarsales. Una de las patologías más frecuentes que se benefician con estos dispositivos es el pie plano. Por último, las órtesis de rodilla-pie-tobillo (KAFO) ayudan a estabilizar la extremidad inferior, alinearla, controlar deformidades y facilitar la marcha. Las órtesis de tipo HKAFO corresponden a órtesis de tipo KAFO a las que se les añade la articulación de la cadera y en algunos casos el tronco. Las HKAFOs suelen ser bilaterales mientras que las KAFO pueden ser uni o bilaterales. Las HKAFO suman la estabilidad y control de la articulación de la cadera lo que ayuda a la postura, marcha, bipedestación. Los tipos de órtesis que se describieron en este trabajo corresponden a miembro inferior y son solo una parte de la gran variedad de elementos disponibles en la ortopedia. Estos dispositivos forman parte fundamental para el tratamiento de muchas anomalías y patologías por lo que es de suma importancia que un médico tenca la capacidad de poder reconocer estos trastornos y poder derivar de manera oportuna para que se comience con la terapia correspondiente lo más rápido posible y así obtener mejores resultados.