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• María Carolina Merlano

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SEMINARIO OBSTRUCCION INTESTINAL Meso colon transverso: Extensión del peritoneo que soporta el colon transverso. Epiplón mayor: Continuación de la membrana serosa desde la curvatura mayor gástrica y primera parte del duodeno hasta el colon transverso. Epiplón menor: Va fijado desde el hígado hasta la curvatura menor gástrica y primera parte del duodeno. ANATOMIA INTESTINO DELGADO Es la sección del aparato digestivo que conecta el estómago con el intestino grueso. Se divide en tres porciones: duodeno, yeyuno e íleon. Cumple las funciones de digestión, absorción, barrera y además inmunidad. absorbe los nutrientes necesarios para el cuerpo. Posee una longitud que oscila entre 3 y 5 metros, dependiendo de numerosas variables como la talla del individuo. Se localiza entre dos esfínteres: el pilórico, y el ileocecal, que lo comunica con el intestino grueso.

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Duodeno: porción proximal del intestino delgado, parte del píloro y acaba en ángulo duodenoyeyunal. Dibuja una curva en torno a la cabeza del páncreas y tiene forma de letra C. Se divide en cuatro porciones:  La primera superior comienza a la derecha de la línea media a nivel de la primera L1, avanza hacia arriba, hacia atrás y derecha. Se denomina capuchón duodenal.  La segunda o descendente se dirige hacia abajo en vertical hasta el nivel dela L3.  La tercera horizontal tiene sentido transversal hacia la izquierda, cruza la línea media incluyendo la arteria aorta y la vena cava inferior, la cual describe un arco anterior.  La cuarta o ascendente se inclina hacia arriba y hacia la izquierda, finaliza a nivel de la L2, describiendo un giro hacia delante en el ángulo duodenoyeyunal.

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Yeyuno e íleon: Constituyen casi todo el intestino delgado. El yeyuno parte del ángulo duodenoyeyunal y el íleon termina en la válvula ileocecal, entre estos dos el intestino delgado alcanza aprox. entre 5 y 6m; 2/5 partes proximales es el yeyuno y el resto constituye el íleon, no hay características anatómicas que distingan uno del otro. Están suspendidos del mesenterio con gran movilidad. El yeyuno principalmente ocupa la porción central del abdomen y en especial la región umbilical. El íleon se ubica por lo general en el hipogastrio y en la cavidad pélvica.

1. El yeyuno se sitúa un poco más arriba y a la izquierda (región umbilical) que el íleon (abajo y a la derecha). 2. En general, las asas yeyunales son de dirección más horizontal, mientras que las ileales son de dirección vertica

Histológicamente consta de una mucosa (Su epitelio está compuesto por células caliciformes) submucosa (esta capa está ocupada en gran parte por las glándulas de Brunner (glándulas mucosas submucosas) pertenecientes a las vellosidades intestinales.), muscular (Formada por dos capas, la longitudinal externa y la circular de músculo liso, entre ambas se sitúa el plexo mesentérico de Auerbach), y serosa. ANATOMIA INTSESTINO GRUESO Longitud de 1,5m aprox. Se comprende entre ciego, apéndice, colon, recto y conducto anal. Continúa absorbiendo agua y nutrientes minerales de los alimentos y sirve como área de almacenamiento de las heces. 

Colon: consta de cuatro porciones, la ascendente y descendente son retroperitoneales, y la transversa y sigmoidea están suspendidas por el mesenterio; y presenta dos angulaciones: ángulos hepáticos (derecha) y ángulo esplénico (izquierda).  Ascendente: Comienza a nivel de la válvula ileocecal y avanza en dirección vertical hacia arriba, hacia adelante, aquí se encuentra con la pared abdominal, las asas del íleon y la curvatura del epiplón mayor. Sus relaciones posteriores son: músculos ilíacos, transverso del abdomen, músculo cuadrado lumbar y riñón derecho.  Transverso: Va desde el ángulo hepático hasta el ángulo esplénico y se encuentra suspendido por el meso colon transverso. Las relaciones de izquierda y derecha superiores son: hígado, vesícula biliar, curvatura mayor del estómago. Las relaciones posteriores son: segunda porción del duodeno, páncreas, asas intestino delgado y bazo. Y, por último, las relaciones anteriores son: el epiplón mayor y la pared abdominal.  Descendente: desde el ángulo esplénico hasta la fosa ilíaca izquierda, a nivel de la parte superior estrecha de la pelvis cambia de forma brusca de rumbo hacia adelante para prolongarse-e con el colon sigmoideo. Sus relaciones anteriores son: asas del yeyuno que cubren la porción superior del colon descendente y la porción inferior que contacta con la pared abdominal. Sus relaciones posteriores serán con el riñón izquierdo, músculos psoas, el músculo cuadrado lumbar y el músculo ilíaco.  Sigmoideo: Nace en el estrecho superior de la pelvis y finaliza delante de la S3 al prolongarse en el recto. La porción proximal se dirige hacia la derecha cruzando la porción inferior del abdomen y hacia arriba se relaciona por encima con las asas del intestino delgado. El resto se localiza en la cavidad pélvica en contacto la superficie superior los órganos pélvicos.

Histológicamente presenta una mucosa que no forma pliegues comparables con los del intestino delgado ni tampoco presenta vellosidades, una submucosa similar a la de intestino delgado, una muscular formada por capas de musculo liso circular interno y longitudinal externo que forma las tenias del colon, y una serosa que tiene la capacidad de presentar acúmulos locales de células adiposas situadas por debajo del mesotelio, formando unas protuberancias colgantes llamadas apéndices epiploicos. 

Recto: se localiza en la parte posterior de la cavidad pélvica. va desde la unión rectosigmoidea delante de la S3, Describe una curva hacia abajo y hacia delante, se sitúa

primero en la cara anterior del sacro y posteriormente en el suelo pélvico. Carece de apéndices epiploicos y de tenias. Histológicamente presenta una mucosa, lamina propia y un muscular la cual tiene una capa circular del músculo liso que forma el esfínter interno del ano y por debajo de ella se encuentra el esfínter exterior del ano, compuesto por un anillo circular de músculo estriado. IRRIGACION La irrigación proviene de la arteria mesentérica superior, rama de la aorta, que camina dentro del mesenterio y de la que nacen las arterias:  

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Pancreáticoduodenales inferiores. Luego emite, Ramas yeyunales y ramos ileales: estos ramas yeyunales e ileales tienen la particularidad de formar arcadas arteriales que se anastomosan unas con otras. Se forman arcadas de primer orden, nuevas arcadas a partir de éstas (de segundo orden) e incluso de tercer orden en el íleon. Por último, origina la Arteria ileocólica, que termina dando cuatro ramas: a) cólica ascendente que sube por el colon ascendente, b) cecal anterior, c) cecal posterior, y la d) arteria apendicular para el apéndice. Otras ramas de la arteria mesentérica superior salen hacia el ángulo derecho de colon: Arteria cólica derecha y finalmente para la parte proximal del colon transverso La arteria cólica media, que se anastomosa con la anterior. Por lo tanto, la arteria mesentérica superior irriga todo el yeyuno, el íleon y la mitad derecha del intestino grueso incluyendo el apéndice.

La parte derecha del intestino grueso recibe ramas de la arteria mesentérica superior. A partir de la mitad del colon transverso, la parte izquierda recibe ramas de la arteria mesentérica inferior, 1) arteria cólica izquierda; 2) arterias sigmoideas; 3) la rama terminal es la arteria rectal superior. Las ramas de la mesentérica superior e inferior se anastomosan en el colon transverso. El drenaje venoso es bastante similar, estas llevan un curso análogo al de las arterias y van a confluir en la vena mesentérica inferior, que se une a la vena esplénica y mesentérica superior para formar la vena porta hepática. El sistema nervioso entérico (SNE) es una subdivisión del sistema nervioso autónomo que se encarga de controlar directamente el aparato digestivo (coordinación de reflejos,

movimientos peristálticos, regulación de la secreción, contracciones peristálticas y masivas). Es doble, con un sistema intrínseco y uno extrínseco El sistema nervioso intrínseco: contiene las porciones correspondientes del Plexo Entérico, que forman parte del sistema nervioso entérico, el cual está constituido por:  

El plexo submucoso (de Meissner) se sitúa más próximo a la luz, está ubicado en la capa submucosa de la pared (sensitivo), y es de mayor importancia en la secreción El plexo Mientérico (de Auerbach) dirige el peristaltismo intestinal, se encuentra entre la capa muscular longitudinal y la capa muscular circular(motor).

FISIOLOGÍA INTESTINAL 

Intestino delgado: aparecen dos tipos de actividad:

 Contracción segmentaria, encargada de la mezcla del quimo, estas lo que hacen es dividir el intestino delgado en segmentos; teniendo así partes contraídas y otras relajadas. Solo tiene función de mezcla.  Contracciones de propulsión, que son las encargadas de transportar en general; son débiles y recorren trayectos cortos, además facilitan la acción absortiva la cual en procesos infecciosos se hacen más rápidas produciendo diarrea. Las ondas peristálticas de este tipo de contracción se controlan por: distención de la pared duodenal, reflejo gastroenterico (se originan por estimulación de receptores en el estómago afectando al intestino delgado), reflejo gastroileal, reflejos cecales (se refleja a nivel del ciego) y se acompaña del cierre de la válvula ileocecal. Las contracciones del intestino delgado son controladas por hormonas que inhiben (secretina, glucagón), o que la estimulan (gastrina, insulina, matilina). 

Colon: Su función es de mezcla, presenta contracciones australes. Tiene movimientos propulsivos o en masa que suelen aparecer principalmente en el colon transverso y su función es barrer el contenido del colon hasta las zonas más distales (recto). Lo que genera los movimientos en masa son dos reflejos: el gastrocolico y el duodenocólico.

Respecto a la absorción intestinal, se absorben unos 8,8L -9L, dejando 100ml máximo 200ml que se excretan por las heces. Cuando se excretan más de los 200ml, es cuando se darán deposiciones diarreicas. Si el intestino delgado deja de absorber líquidos y pasan estos al intestino grueso, este no puede absorber más de su capacidad máxima el cual va de 1,5L a 8L. 

Recto: se inicia gracias al reflejo de la defecación. Cuando las heces penetran en el recto, la distención de las paredes de este, emiten señales aferentes que se propagan por el plexo Mientérico, iniciando ondas peristálticas en el colon descendente, el sigma y el recto, que impulsan las heces hacia el ano. Existen dos esfínteres: el interno que se encuentra dentro del ano (este se relaja debido a las señales inhibitorias del plexo mienterico), y el externo que es un musculo voluntario (se relaja de forma consiente y voluntaria, y es aquí donde se da origen a la defecación).

DEFINICION: Es la detención parcial o total del transito del contenido intestinal Clasificación: ALTAS: van desde el duodeno hasta la valvula ileocecal A su vez se dividen en: alta alta (va desde el duodeno hasta el angulo de treitz) y alta baja (va desde el angulo de treitz hasta la valvula ileocecal) BAJAS: van desde la valvula ileocecal, colon y recto A su vez se dividen en baja alta ( Epidemiologia:

Es poco frecuente en niños y jóvenes aumentado la incidencia en la edad mediana, siendo la máxima a los años Es mas frecuente en ancianos y la mayoría de las series internacionales informa un promedio de edad entre los 65-75 años. Esta condición es responsable de 1-4% de todas las causas de obstrucción intestinal mecánica El 80-90% de los pacientes presentan enfermedades crónicas concomitantes (enf cardiovasculares y las diabetes mellitus) Afecta principalmente al sexo femenino, se precede de un cuadro de colecistitis aguda o cronica (75% de los casos) El antecedente de enfermedad biliar esta presente solo en 50% de los casos Cifras de mortalidad del 3.5-6% y aumenta en ancianos hasta un 14% CAUSAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL Mecánica: -luminal: 

Intususcepción: Afección en la que una parte del intestino se desliza dentro de otra. Es una entidad poco frecuente en la cual un segmento de intestino contraído por una onda peristáltica, se introduce en el segmento inmediatamente distal

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Cálculos biliares: El íleo biliar es un tipo de obstrucción intestinal provocado por un cálculo biliar de grandes dimensiones, que ha sido expulsado por la vía biliar, a través de una vía anómala al estómago o al intestino delgado. El nivel de la obstrucción suele ser en la unión ileocecal, es decir la unión del intestino delgado con el intestino grueso. Debido a su difícil diagnóstico tiene un alto índice de complicaciones y una mortalidad que se encuentra entre 12 y 27%. Sólo del 1 al 15% de las fístulas biliodigestivas producen íleo biliar, el cual tiende a pasar inadvertido en muchos de los casos, interpretándose como un cólico biliar o episodios de colecistitis aguda. Se observa en pacientes de edad avanzada.

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Parásitos: ASCARIS LUMBRICOIDES Es el parásito conocido como lombriz intestinal grande del ser humano, y produce ascariasis. Las personas infectadas con lombrices intestinales, al realizar sus necesidades en el suelo, depositan los huevecillos del parásito por medio de la materia fecal. Las personas ingieren los huevos por las manos sucias, el polvo, el agua, los alimentos contaminados y se termina de desarrollar en el intestino delgado. Las complicaciones de la ascariasis se dan cuando las lombrices se reúnen en un lugar fijo del intestino, ocasionando una obstrucción intestinal.

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Bario: radiología con bario, porque se endurece el contraste en las paredes del colon causando obstruccion

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Otros: Pólipos pedunculados

-Parietal:   

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Neoplasias: tumores de intestino delgado benignos, malignos o metastáticos. El adenocarcinoma de colon es el responsable de más del 75 %. Inflamatorias: CUI colitis ulcerosa intestinal, enf de Crohn, diverticulitis. Endometriosis: La vasta mayoría de pacientes no experimenta síntomas relacionados con el tracto gastrointestinal. Tej del endometrio entre la capa muscular propia y submucosa Divertículo de Meckel: es un pequeño saco ciego presente en el intestino delgado tras el nacimiento. Debido a la posible presencia de mucosa gástrica ectópica. Es la malformación más frecuente del tracto gastrointestinal. Esta en 2% de la población.

-Extraparietal:    

Bridas y adherencias: + común con antecedente de posoperatorio Hernias Masas extrínsecas Vólvulo: una torsión del intestino sobre sí mismo. es la torsión de una parte del colon sobre su eje mesentérico.

NO MECANICA: -Defectos neuromusculares:  

Megacolon: colon excesivamente grande e hinchado; es el resultado del estreñimiento severo. Ileo paralitico: trastorno que procede de la musculatura de la pared intestinal (miógeno). A pesar de que, normalmente, haya un camino por la parte interior del intestino (llamado lumen intestinal), éste se ve bloqueado, porque la musculatura del intestino está paralizada o contraída: La oclusión intestinal paralítica tiene su causa en la parálisis de la musculatura intestinal. El íleo espástico es consecuencia de una contracción (espasmo) de la musculatura intestinal. Otra causa del íleo paralítico es la evolución tóxica e infecciosa, por ejemplo, de una perionitis o de una neumonía.

-Oclusion vascular:  

Arterial Venosa

METODOS DIAGNOSTICOS

EXÁMENES DE LABORATORIO Su utilidad para el diagnóstico etiológico del íleo es limitada, pero son importantes para valorar la gravedad del cuadro clínico y necesarios para programar adecuadamente el tratamiento, sobre todo la reposición hidroelectrolítica. En las fases iniciales de la enfermedad la analítica suele ser normal. Sin embargo, a medida que el proceso avanza se hace patente la deshidratación y la hipovolemia secundaria al secuestro de líquidos. Tode ello se traduce en hemoconcentración y elevación del nitrógeno ureico, siendo también frecuentes las alteraciones en los niveles de potasio y del equilibrio ácido-base secundarias a la presencia de vómitos y diarrea. La leucocitosis y neutrofilia son frecuentes, aun en ausencia de infección. Si se produce isquemia intestinal debido a la existencia de estrangulación, puede detectarse aumento de los niveles de amilasa y otras enzimas presentes en la pared intestinal (LDH y fosfatasa alcalina). La presencia de anemia hipocroma-microcítica puede sugerir neoplasia intestinal.

RADIOGRAFÍA SIMPLE La radiografía simple del abdomen es esencial para el diagnóstico de la oclusión y seudooclusión intestinal; puede ayudar en el diagnóstico diferencial entre causa mecánica y dinámica; y puede sugerir la etiología del cuadro. Cuando la obstrucción intestinal es completa, la radiografía simple de abdomen puede ser suficiente para el diagnóstico. En estos casos, es típica la aparición de asas de intestino delgado dilatadas en la parte proximal a la obstrucción (figura 1) y la ausencia o disminución de aire en la zona distal a ésta. La radiografía realizada con el paciente en bipedestación, o con el paciente en decúbito lateral y rayo horizontal, muestra niveles hidroaéreos (figura 2). En fases más avanzadas de la oclusión, la luz del intestino delgado se dilata y las válvulasz. Oclusión y seudooclusión intestinal 377 conniventes se hacen patentes. En fases tardías, si existe estrangulación, el edema de la mucosa y submucosa, asociados a la necrosis determinan la aparición de imágenes con aspecto de impresiones dactilares. La presencia de aire subdiafragmático en bipedestación o aire libre en la cavidad peritoneal en decúbito lateral izquierdo es diagnóstico de perforación intestinal. En el íleo paralítico es característico que la dilatación de las asas afecte o pueda afectar a todo el intestino. Sin embargo, la presencia de niveles hidroaéreos hace difícil su diferenciación de la oclusión intestinal. En el síndrome de Ogilvie se aprecia una dilatación del colon ascendente y transverso . Se considera diagnóstico cuando el calibre del colon ascendente es superior a 9 cm. Si supera los 12 cm, el riesgo de perforación es muy elevado. En ocasiones, la radiografía simple del abdomen puede aclarar la causa de una oclusión intestinal. Así, en pacientes con íleo biliar se observa la presencia de aire en la vía biliar —neumobilia o aerobilia— e incluso puede objetivarse la imagen de un cálculo biliar radioopaco impactado en alguna zona del tracto intestinal (figura 1). En pacientes con vólvulo intestinal, la imagen radiográfica, en grano de café, suele ser suficientemente expresiva para permitir el diagnóstico (figura 4). En los pacientes con oclusión intestinal debe indicarse además una Rx de tórax. Esta exploración permite identificar otras patologías como una neumonía que puede ser tanto la causa del íleo como una consecuencia del mismo (por aspiración). Además es útil para valorar el estado cardiopulmonar, previo a una intervención y facilita la detección de aire libre infradiafragmático.

RADIOLOGÍA CON BARIO La diferenciación entre oclusión y seudooclusión intestinal no siempre es posible con una radiografía simple del abdomen, por ello los estudios radiológicos con bario o con contraste hidrosoluble (Gastrografín) pueden utilizarse si la valoración de los datos clínicos no aclara el diagnóstico diferencial y el estado clínico del paciente lo permite. Los estudios de tránsito intestinal deberían realizarse con contraste hidrosoluble si existe la posibilidad de oclusión completa y no debe administrarse bario si se sospecha la existencia de estrangulación o perforación intestinal. El estudio del tránsito mediante contraste hidrosoluble es una prueba útil para el diagnóstico de suboclusión si aparece contraste en el colon. También puede detectarse el paso de contraste hidrosoluble al colon mediante TC. La radiografía baritada que con mayor frecuencia se realiza es la enema opaca, en pacientes con dilatación del colon o del intestino delgado más distal, en quienes se duda del carácter obstructivo o funcional del cuadro clínico. Esta exploración posee también utilidad terapéutica en pacientes, sobre todo niños, con vólvulo de sigma. El estudio baritado del intestino delgado durante la fase aguda es poco útil y no está exento de riesgos. En pacientes con obstrucción intestinal incompleta de causa desconocida, las pruebas radiológicas baritadas, como la enema opaca y, sobre todo, el tránsito baritado intestinal se realizan tras la resolución del episodio oclusivo.

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ❱ La ecografía del abdomen suele ser poco útil dada la interferencia que supone el incremento de gas abdominal; sin embargo, en casos seleccionados, como en pacientes con una masa abdominal, puede resultar de alguna utilidad diagnóstica. ❱ La tomografía axial computarizada (TC) puede aportar información relevante en pacientes con íleo. Permite valorar el retroperitoneo, el sistema urinario y la pelvis, posibilitando la detección de patología que pudiera tener relación con el cuadro oclusivo. Esta prueba permite valorar la existencia y características de masas abdominales, así como el grosor de la pared intestinal, los cambios de calibre entre asas proximales y distales, o si éstas presentan una dilatación difusa y uniforme. ❱ La angiografía mesentérica (o la propia TC con técnica de multicorte) pueden ser necesarias si se sospecha una isquemia intestinal. En estos casos, la presencia de un íleo establecido es una señal inequívoca de gangrena. ❱ La colonoscopia es la prueba diagnóstica más eficaz para valorar la existencia de lesiones en el colon. En pacientes con sospecha o diagnóstico cierto de síndrome de Ogilvie se puede realizar durante el episodio agudo, con el fin de descartar lesión orgánica. Además, permite realizar una descompresión terapéutica del colon, cuando la descompresión farmacológica (neostigmina) no ha dado buenos resultados.

TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRUGICO El tratamiento de la oclusión intestinal debe ser médico-quirúrgico. Sus objetivos generales son corregir las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base que pudieran existir ; evitar

o tratar las complicaciones sépticas; eludir el obstáculo que obstruye el intestino y, en definitiva, recuperar la motilidad intestinal.

TRATAMIENTO MEDICO Puede intentarse en casos en que no exista gravedad extrema, sin signos de perforación ni de oclusión completa, sobre todo si existe un diagnóstico de presunción de bridas o síndrome adherencial o bien se trata de un íleo paralítico o una seudooclusión intestinal. Este tratamiento constaría de:  

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Evacuación a un hospital si la clínica es de más de 12 h y existe empeoramiento, aunque se conozca la causa. Descompresión intestinal: iniciar con dieta absoluta y, si el cuadro no mejora, colocar sonda nasogástrica con aspiración continua que se mantendrá hasta recuperar el peristaltismo y solucionar la causa de la oclusión. Reducir hernias con suaves maniobras de taxis si no hay signos de estrangulación y siempre con una evolución inferior a 6 h tras la encarcelación herniaria. Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolíticas, sobre todo debe tratarse la hipovolemia, rehidratando al paciente cuando existen signos de oclusión. La reposición de iones se realizará tras analizar el resultado de la bioquímica, corrigiendo el pH en virtud del resultado de la gasometría. Profilaxis y tratamiento de la infección, que se justifica por la alta incidencia de morbimortalidad de la sepsis bacteriana. Se emplean de forma habitual varios antibióticos que con un espectro amplio que cubra anaerobio, por ejemplo, metronidazol más aminoglucósido. Si la gravedad es extrema se deberá realizar tratamiento del shock, en unidades de cuidados intensivos. En caso de oclusiones bajas del intestino grueso, como paso previo a la cirugía si se sospecha neoplasia o bien si se trata de estenosis benignas intraluminales, en algunos centros hospitalarios se vienen empleando prótesis autoexpandibles que se emplazan a través de técnicas de endoscopia o de radiología intervencionista y que solucionan el problema evitando una intervención quirúrgica urgente en los casos concretos en los que está indicada

TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento quirúrgico es obligado en la mayoría de pacientes con oclusión intestinal completa. Ante un diagnóstico de certeza, la cirugía debe realizarse lo antes posible, una vez controladas las alteraciones de volumen plasmático, electrolíticas y del equilibrio ácido-base. Existen varias indicaciones de cirugía:    

obstrucción mecánica con implicación del mesenterio (estrangulación) sospecha de oclusión mecánica completa oclusión intestinal con sospecha de origen neoplásico distensión de ciego

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íleo paralítico de causa conocida y con indicación quirúrgica como abscesos peritoneales, peritonitis, etc.

SEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL ÍLEO PARALÍTICO O ADINÁMICO seudoobstrucción intestinal se refieren a un síndrome clínico que es ocasionados por un deterioro de la motilidad intestinal, lo caracteriza signos y síntomas de obstrucción intestinal, sin que exista una lesión que cause obstrucción mecánica. Dependiendo de la forma de presentación se clasifica como aguda o crónica y, según el segmento digestivo afectado, en: gastroparesia, pseudoobstrucción intestinal (íleo) y pseudoobstrucción cólica (síndrome de Ogilvie)

PSEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL (ÍLEO) La pseudoobstrucción intestinal es una alteración de la progresión, parcial o completa, del contenido intestinal debido a una causa no mecánica. Se llama íleo paralítico a la pseudoobstrucción intestinal que aparece de forma aguda. Es la principal causa de morbilidad en pacientes hospitalizados. El íleo posoperatorio es la razón más frecuente de que se retrase el alta del paciente después de operaciones del abdomen. El íleo es un desorden temporal de la motilidad y es reversible si se logra corregir el factor desencadenante Fisiopatología Están descritos numerosos factores capaces de deteriorar la motilidad intestinal y, por consiguiente, originar íleo. Causas comunes del íleo 1. Cirugía abdominal 2. Infección  Septicemia  Absceso intraabdominal  Peritonitis  Neumonía 3. Anormalidades electrolíticas  Hipopotasemia  Hipomagnesemia  Hipermagnesemia  Hiponatremia 4. Medicamentos  Anticolinérgicos  Opiáceos  Fenotiazinas  Bloqueadores del conducto del calcio  Antidepresivos tricíclicos

5. Hemorragia retroperitoneal 6. miocardio Isquemia mesentérica Los que se encuentran con mayor frecuencia son operaciones del abdomen, infección e inflamación, anormalidades electrolíticas y fármacos. Después de la mayor parte de las operaciones o lesiones del abdomen, se deteriora temporalmente la motilidad del tubo digestivo. Entre los mecanismos propuestos como causas de esta dismotilidad se encuentran los reflejos simpáticos inducidos por estrés quirúrgico, liberación de mediadores de respuesta inflamatoria y efectos secundarios anestésicos o analgésicos; todos ellos pueden inhibir la motilidad intestinal; la motilidad del intestino delgado se normaliza en el transcurso de las primeras 24 h de una laparotomía, y la motilidad gástrica y colónica, alrededor de las 48 h y a los tres a cinco días, respectivamente. Como la motilidad del intestino delgado regresa antes que la del colon y el estómago, la percepción de ruidos intestinales no es un indicador confiable de que el íleo se resolvió del todo. La evidencia funcional de la motilidad gastrointestinal coordinada por expulsión de flatos o evacuación intestinal, es un indicador más útil. las causas de seudoobstrucción intestinal crónica pueden ser un gran número de anormalidades específicas que afectan el músculo liso intestinal, el plexo mientérico o el sistema nervioso extraintestinal. Las miopatías viscerales constituyen un grupo de enfermedades que se caracterizan por degeneración y fibrosis de la muscular propia del intestino. Las neuropatías viscerales abarcan una variedad de trastornos degenerativos de los plexos mientérico y submucos. La seudoobstrucción intestinal crónica también puede complicar los trastornos sistémicos del músculo liso, como la esclerosis sistémica progresiva y la distrofia muscular progresiva. Presentación clínica La presentación clínica del íleo se asemeja a la obstrucción del intestino delgado. Los síntomas más comunes son intolerancia a líquidos y sólidos por la boca, náuseas y ausencia de flatos o evacuaciones. Pueden ocurrir vómitos y distensión abdominal. Es característico que los ruidos intestinales no existan o sean muy escasos, en contraste con los ruidos hiperactivos del intestino que suelen acompañar a la obstrucción mecánica del intestino delgado. Las manifestaciones clínicas de la seudoobstrucción intestinal crónica son grados variables de náusea y vómito, así como dolor y distensión abdominales. Diagnóstico Cabe esperar rutinariamente íleo posoperatorio, el cual no requiere una valoración diagnóstica. Si persiste después de tres a cinco días de la intervención quirúrgica o se presenta sin una operación abdominal, se justifica una valoración diagnóstica a fin de detectar factores subyacentes específicos capaces de originar íleo, así como para investigar si hay una obstrucción mecánica. Es necesario revisar la lista de medicamentos del paciente para buscar fármacos, en especial opiáceos, que estén relacionados con deterioro de la motilidad intestinal. Mediante la medición de los electrólitos séricos se podrían determinar anomalías relacionadas con el íleo. Con frecuencia se obtienen radiografías del abdomen, pero algunas veces es difícil diferenciar entre íleo y obstrucción mecánica con base sólo en este estudio. En la radiografía simple de abdomen frecuentemente se observa dilatación de las asas del intestino delgado y la presencia de gas en el colon hasta la ampolla rectal. Habitualmente existe un antecedente próximo de cirugía abdominal o de otro factor desencadenante

Tratamiento El tratamiento del íleo paralítico debe ser médico y se basa fundamentalmente en corregir la causa desencadenante, siempre que sea posible. El tratamiento del íleo consiste en limitar la ingesta oral y corregir el factor desencadenante subyacente. Cuando los vómitos o la distensión abdominal son notables, el estómago debe descomprimirse mediante una sonda NG. Es necesario administrar líquidos y electrólitos por vía intravenosa en tanto se resuelve el íleo. Si éste se prolonga, quizá se requiera TPN Como es muy alta la frecuencia del íleo posoperatorio y tiene un impacto financiero importante, se han efectuado varias investigaciones a fin de definir estrategias mediante las cuales se reduzca su duración. Se utilizan con frecuencia la ambulación temprana y la colocación sistemática de sonda NG, pero aún no se ha demostrado que estén relacionadas con una resolución más temprana del íleo posoperatorio. Existe cierta evidencia de que los protocolos de alimentación posoperatoria temprana casi siempre son bien tolerados, disminuyen el íleo posoperatorio y pueden acortar la estancia en el hospital. La administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), como ketorolaco y las disminuciones concurrentes en las dosis de opioides, reducen la duración del íleo en la mayoría de los estudios. El tratamiento de pacientes con seudoobstrucción intestinal crónica se dirige a la paliación de los síntomas y al manejo de líquidos, electrólitos y nutrición. Debe evitarse, en lo posible, la intervención quirúrgica. No existen tratamientos estándar que curen o retrasen la evolución de cualquiera de los trastornos específicos que causan seudoobstrucción intestinal. En pacientes con enfermedad resistente al tratamiento, se llega a limitar rigurosamente la ingesta oral y proporcionar TPN durante tiempo prolongado. A pesar de estas medidas, algunos enfermos sufrirán dolor intenso del abdomen o secreciones intestinales tan abundantes que los vómitos y pérdidas de líquidos y electrólitos seguirán siendo importantes. Algunas veces, estos pacientes requieren una gastrostomía descompresora o una resección amplia del intestino delgado, a fin de eliminar intestino anormal. En estos enfermos se utiliza cada vez con mayor frecuencia el trasplante de intestino delgado; aún falta definir el papel final de esta modalidad.

SEUDOOBSTRUCCIÓN DEL COLON (síndrome de Ogilvie) La seudoobstrucción del colon (síndrome de Ogilvie) es un trastorno funcional en el cual se dilata de forma masiva el colon sin una obstrucción mecánica. La seudoobstrucción se observa con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados y se relaciona con el uso de narcóticos, reposo en cama y una enfermedad concurrente. Se piensa que la seudoobstrucción es efecto de la disfunción autónoma e íleo adinámico grave. El diagnóstico se establece por la presencia de dilatación masiva del colon (con predominio en el colon derecho y transverso) sin obstrucción mecánica. El tratamiento inicial consiste en suprimir narcóticos, anticolinérgicos y otros fármacos que pueden contribuir al íleo. Son cruciales el reposo estricto del intestino e hidratación intravenosa.

La mayoría de los individuos responde a estas medidas. En enfermos que no mejoran, suele ser eficaz la descompresión colonoscópica. Sin embargo, este procedimiento plantea dificultades técnicas y es necesario tener mucho cuidado de evitar una perforación. La neostigmina intravenosa (un inhibidor de la acetilcolinesterasa) también es muy eficaz para descomprimir el colon dilata. No obstante, la neostigmina puede producir bradicardia profunda transitoria y quizá no sea apropiada en personas con enfermedad cardiopulmonar. De manera característica la dilatación es mayor en el colon proximal, por lo que rara vez es útil insertar una sonda rectal.