• Author / Uploaded
• MarioSanval

Citation preview

MANEJO DE OBSTRUCCION INTESTINAL DR Luis Augusto Borda Mederos Hospital G. Almenara I. EsSalud

OBSTRUCCION INTESTINAL • 90% Adherencias, hernias o cancer • 75% Adherencias postoperatorias – 65%-95% en Qx abdominal

• Pasaje alterado de aire y secreciones • Parcial o completa • Dilatación intestinal, hipersecresión, sobrecrecimiento bacteriano, translocación, sepsis • Edema, isquemia, necrosis, perforación, peritonitis

ADHERENCIAS Y VOLVULO

OBSTRUCCION POSTOPERTORIA • Ileo prolongado – No retorno de función gastrointestinal normal – D/C complicación quirurgica (dehiscencia, fístulas, abscesos, hematomas, cuerpos extraños, etc)

• Obstrucción postoperatoria temprana – PO 30 – Adherencias – Cirugía temprana vs diferida

• TAC y/o estudio con sustancia hidrosoluble – Ileo, obstrucíón completa o incompleta

DIAGNOSTICO • Signos y Síntomas – Dolor abdominal cólico, náuseas y vómitos, distensión – Constipación (ausencia de flatos y deposiciones)

• Examen clínico – Incisiones*, hernias, timpanismo, rebote, peritonismo

• Radiografía de pie y decúbito – Distensión, niveles, asa fija, aerobilia, neumatosis, neumoperitoneo

• Tránsito intestinal – Obstrucción parcial o incompleta

• TAC – Diagnóstico, parcial o completa, intestino estrangulado

ERRORES DIAGNOSTICOS • • • • • •

Hernia inguinal o crural Ascitis Apendicitis, diverticulitis, peritonitis No pensar en cáncer, carcinomatosis Vólvulos Impactación fecal

MANEJO • • • •

NPO y descompresión gástrica SNG vs SNY Reposición hidroelectrolítica Manejo no quirúrgico por 48-72h (*) – 70%-90% de resolución – Recurrencia 1er episodio 53%  último 83% – Cirugía no reduce riesgo de reobstrucción

• Cirugía temprana – – – –

Volumen y características de drenaje por SNG No progresión radiográfica, asa fija Taquicardia, hipotensión, fiebre, rebote, leucocitosis Infarto intestinal

MANEJO QUIRURGICO • Profilaxis antibiótica • Evitar laceración, desgarro o perforación • Evitar enterotomías múltiples, fístulas, resecciones masivas, síndrome de intestino corto • Adhesiolisis selectiva – – – –

Liberación de pared abdominal Sección de bridas y adherencias significativas Distal a proximal Evitar adhesiolisis profiláctica

MANEJO QUIRURGICO • Evaluar vitalidad intestinal – Cubrir con gasa húmeda y caliente por 5-10 min* – Fluoresceina EV + lámpara UV – Second look (laparotomía o laparoscopía)

• • • • •

No derrotar asa cerrada necrosada Resección de intestino necrosado y anastomosis Sutura de múltiples enterotomías vs resección* No sutura de serosa No retiro de fibrina

MANEJO QUIRURGICO • Distensión masiva – Bolsa de Bogota – Ordeñar intestino a estómago o colon (*) – Enterostomías (*)

• Cirugía laparoscópica (60% de éxito) – – – –

Casos seleccionados Electiva 80% Emergencia 60% Dificultades técnicas • Neumoperitoneo, manipulación, disección, cauterio, sutura, anastomosis

PREVENCION DE ADHERENCIAS • Técnica quirúrgica – – – – –

Manipulación gentil de tejidos Evitar isquemia Evitar infección Hemostasia Reducir cuerpos extraños • Guantes, peritoneo, prótesis, suturas

– Cirugía laparoscópica

• Fijación intestinal interna y externa – Sutura intestinal y mesentérica • Noble o Childs Phillips

– Tubos largos o stents internos

PREVENCION DE ADHERENCIAS • Barreras mecánicas – – – –

PTFE (GORE-TEX) Celulosa regeneratina oxidada (Intraceed) Acido Hialurónico Carboximetilcelulosa (Seprafilm)* Gomas de fibrina

• Drogas sistémicas – – – –

Corticoides AINES, AAS Inhibidores de la síntesis de colageno (Halofuginone) Activador del plasminogeno tisular (TPA)

PREVENCION DE ADHERENCIAS • Irrigación intraperitoneal* – Dextran – Acido hialurónico – Polietilenglicol – Lactato de Ringer – Soluciones hiperosmolares

MANEJO QUIRURGICO DE CANCER COLONICO OBSTRUCTIVO DR LUIS AUGUSTO BORDA MEDEROS Hospital G.Almenara.I EsSalud

CANCER DE COLON OBSTRUCTIVO • • • • •

1ra causa  Adenocarcinoma de colon 20%  Obstrucción parcial o completa Mas frecuente en mujeres y ancianos Colon izquierdo 90% (lumen y heces) Riesgo de obstrucción – – – –

Colon derecho Flexura esplénica Colon izquierdo Recto/rectosigmoides

22% 50% 23% 6%

• Riesgo de perforación  1%-10%

CANCER DE COLON OBSTRUCTIVO • 40% de cirugía no curativa • Menor sobrevida (55.5% vs 35.8%) • Enfermedad avanzada – Tumoral, ganglionar o metastásica

• Mayor recurrencia local • Mayor morbilidad (11% - 60%) – ISO, abscesos, dehiscencia de herida y anastomosis,fístulas, sepsis intra abdominal, multiples cirugías

• Mayor mortalidad (12% - 38%) – Edad, cardiopulmonar, perforación

PROBLEMAS • Estado clínico y hemodinámico del paciente – Edad, patología concomitante, alteración hidroelectrolítica, desnutrición, sepsis

• Válvula ileocecal competente o incompetente • Intestino proximal severamente dilatado, isquémico y lleno de heces • Perforación por distensión o manipulación • Dehiscencia de anastomosis primaria

DIAGNOSTICO • Clínica – Distensión moderada a severa, constipación y dolor – Sangrado, alteración defecatoria, baja de peso

• Radiografía simple de pie y decúbito – Diagnóstico y topografía, ciego >12-14cms

• Enema contrastado (bario o hidrosoluble) – Nivel, grado de obstrucción y planeamiento

• Endoscopía – Diagnostico histológico

• TAC – Localiza tumor y diseminación local o a distancia

MANEJO QUIRURGICO • • • •

Resucitación hidro-electrolítica SNG vs Sondas intestinales Laparotomía exploratoria Descompresión intestinal, resección radical de obstrucción maligna en bloque y anastomosis primaria • Individualizar tratamiento – ¿1 tiempo vs 3 tiempos?

OBSTRUCCION COLONICA DERECHA • Tratamiento estandar – Hemicolectomía Derecha + anastomosis ileocólica • Bordes vitales y comparables (T-T o T-L)

– Hemicolectomía derecha ampliada + anastomosis • Transverso

• Contraindicaciones – Inestabilidad hemodinámica – Perforación y peritonitis severa o de varias horas – Distensión intestinal severa

Ileostomía terminal c/s fistula mucosa • Irresecable – Derivación interna o ileostomía descompresiva

OBSTRUCCION COLONICA IZQUIERDA • Descompresión primaria – Cecostomía / colostomía en asa – Anestesia local

• Resección primaria sin anastomosis – Hartmann – Colostomía c/ fístula mucosa • Mortalidad < 10% • Cierre de colostomía vs colostomía permanente (25%) • Morbi-mortalidad acumulada

DESCOMPRESION PRIMARIA

OBSTRUCCION COLONICA IZQUIERDA • Resección segmentaria + anatomosis primaria – Lavado de colon intraoperatorio – Sin preparación de colon • • • •

Mortalidad 10% Dehiscencia 5% Un procedimiento sin colostomía Obstrucción parcial, colon proximal no dilatado y vital

• Resección extendida + anastomosis primaria – Colectomía subtotal + ileosigmoido o ileorectoanastomosis • • • • • •

Colon transverso, esplenico y colon izquierdo Obstrucción izquierda + perforación proximal y/o ciego no vital Tumor sincrónico, piso pelvico con función adecuada Un procedimiento sin colostomía Anastomosis con Ileón vital y no dilatado Diarrea, incontinencia

OBSTRUCCION RECTAL • Infrecuente • Imposibilidad de anastomosis primaria • Resección + anastomosis primaria – Recto superior y medio

• Resección + colostomía sigmoidea + Hartmann – Recto superior y medio

• Colostomía tranversa o sigmoidea en asa – Alto riesgo quirúrgico, poca experiencia – Recto superior, medio o inferior irresecable

• Resección abdomino perineal + colostomía definitiva – Recto inferior resecable y experiencia

TECNICA QUIRURGICA • • • • • •

Colon no preparado vs limpieza mecánica Sutura manual* vs sutura mecánica Drenaje ¿si o no? Cola biológica en anastomosis Epipoplastía Cirugía convencional vs laparoscópica

CIRUGIA LAPAROSCOPICA • • • •

Curva de aprendizaje 5-20 casos, 20 al año Conversión 20%-30% Resección mesenterica y vascular amplia Equipo y material: Sutura mecánicas, bísturi ultrasónico, Ligasure, manga asistida • Adecuados margenes proximales y distales • Implantes tumorales en heridas quirúrgicas • ¿Cirugía de emergencia?

ALTERNATIVAS NO QUIRURGICAS • Dilatación con balón • Tubo rectal no expandible de plástico – Tubo colorectal de Dennis – Sonda rectal – No flexible, diametro pequeño, se obstruyen

• • • •

Endoprotesis metálica expandible Destrucción crioquirúrgica Electrocoagulación Neodymium-Yag Laser fotoablación – Lumen temporal, costoso, requiere varias sesiones

TUBO DE DENNIS

STENTS • Exito 80%-90% • Colocación transtumoral por endoscopía o radiología intervencionista • Emergencia  Electiva – Descompresión y limpieza colónica, estabilización, biopsia – Permitiria cirugía en 1 tiempo y evita colostomías • Paliativa – Enfermedad local o metastásica extensa – Alto riesgo quirúrgico – Obstrucción maligna secundaria – Fístulas colovesical o colorectal, estenosis anastomótica • Complicaciones – Perforación, migración, sangrado, reobstrucción, impactación • Futuro – Emisión de radiación o liberación de Qt

ENDOPROTESIS METALICA EXPANDIBLE

MUCHAS GRACIAS