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• Rossell Rurush Rosas

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2016

Proceso de Atención de Enfermeria “OBSTRUCCIÓN INTESTINAL”

Facultad

“Enfermería”

TEMA “OBSTRUCCIÓN INTESTINAL”

ALUMNO

: LUIS ALBERTO CONDORI

CASTILLO

ICA - PERU 2016

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 2

DEDICATORIA DEDICATORIA Dedico este trabajo a mis padres Dedico este trabajo a mis padres por brindarme cada día su apoyo. por brindarme cada día su apoyo.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 3

CAPITULO 1

MARCO TEORICO

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 4

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 5

La obstrucción intestinal es la interrupción del tránsito intestinal en sentido buco caudal, que puede ser secundaria a un bloqueo de la luz intestinal (obstrucción mecánica) o bien a la ausencia de motilidad intestinal (íleo paralítico). Aunque este último es la entidad más común, por lo general cede por sí mismo y no requiere intervención quirúrgica. Por su parte, la obstrucción mecánica puede obedecer a factores intrínsecos o extrínsecos y a menudo precisa intervención definitiva en un periodo relativamente breve para determinar su causa y minimizar la morbilidad y mortalidad subsecuentes. Las oclusiones mecánicas a su vez pueden clasificarse en simples, que no suponen compromiso vascular, y en estranguladas, en las cuales sí existe alteración vascular. Pueden agruparse en altas, cuando involucran al intestino delgado hasta la válvula ileocecal, y en bajas, cuando son distales a esta válvula. Según sean los sitios de obstrucción pueden clasificarse asimismo en oclusión de asa abierta o de asa cerrada. La obstrucción intestinal puede presentarse en cualquier etapa de la vida; la causa varía de acuerdo con el grupo de edad más ecuente en al cuarta y quinta décadas de la vida, si bien en los últimos 65 años la causa más frecuente de obstrucción ha cambiado: hacia 1932 la frecuencia de obstrucción por hernias era del 49 % y del 7 % en el caso de las adherencias, en tanto que en 1960 Davis y Sperling comunicaban una frecuencia para las hernias del 6 % y del 71 % para la obstrucción por adherencias. Esto se explica por el umento de las operaciones abdominales que se practican en la actualidad, así como por la intervención temprana en el tratamiento de las hernias. El 80 % de las obstrucciones intestinales se presenta en el intestino delgado y el resto en el colon.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 6

La obstrucción intestinal es una entidad clínica conocida desde la antigüedad, que ya fue observada y tratada por Hipócrates. La primera intervención registrada, fue realizada por Praxágoras en el año 350 AC. Constituye uno de los cuadros quirúrgicos urgentes que se observan con más frecuencia en la práctica clínica. La obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo. Si dicha detención no es completa y persistente, hablaremos de suboclusión intestinal. Por otra parte conviene aclarar el término seudoobstrucción intestinal idiopática o Sd de Ogilvie. Esta se trata de una enfermedad crónica, caracterizada por síntomas de obstrucción intestinal recurrente, sin datos radiológicos de oclusión mecánica. Se asocia a cierta patología como enfermedades autoinmunes, infecciosas, endocrinas, psiquiátricas etc. En su patogenia, se barajan trastornos de la reacción intestinal a la distensión y anomalías en los plexos intramurales ó en el músculo liso del intestino. No es en principio una patología quirúrgica.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 7

ETIOLOGÍA Conviene diferenciar desde el comienzo, dos entidades clínicas bien distintas. Por un lado el íleo paralítico, que es una alteración de la motilidad intestinal, debida a una parálisis del músculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirúrgico. No obstante el acodamiento de las asas, puede añadir un factor de obstrucción mecánica. Por otro lado, el íleo mecánico u obstrucción mecánica, y que supone un auténtica obstáculo mecánico que impide

el

paso

del

contenido

intestinal a lo largo del tubo digestivo, ya

sea

por

causa

parietal,

intraluminal ó extraluminal. Cuando la obstrucción mecánica desencadena un

compromiso

segmento

vascular

intestinal

del afecto,

hablaremos de obstrucción mecánica estrangulante.

Denominamos

oclusión en asa cerrada, cuando la luz está ocluida en dos puntos. Este tipo de oclusión tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo tanto a la perforación. En general la causa más frecuente de obstrucción intestinal en pacientes intervenidos de cirugía abdominal, son las adherencias ó bridas postoperatorias (35-40%). Tanto es así que debe ser considerada siempre como la causa en pacientes intervenidos, mientras no se demuestre lo contrario.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 8

La segunda causa más frecuente son las hernias externas (20-25%), ya sean inguinales, crurales, umbilicales ó laparotómicas. La causa más frecuente de obstrucción intestinal baja son las neoplasias de colon y recto. En la siguiente tabla se recogen las causas más frecuentes de oclusión intestinal, ya sean de origen mecánico ó paralítico.

1.- ILEO MECANICO A/ Extraluminal • Adherencias postquirúrgicas (Causa más frecuente 35-40%) • Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotómicas, etc.) • Hernias internas • Torsiones • Vólvulos • Invaginaciones • Efecto masa extraluminal (tumoración, masa inflamatoria ó abceso) B/ Parietal • Neoplasias 5 • Alteraciones congénitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.) • Procesos inflamatorios (Crohn, postradiación, etc.) C/ Intraluminal • Ileo biliar • Bezoar OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 9

• Parasitosis • Cuerpo extraño • Impactación fecal • Tumoraciones I2.- ILEO PARALÍTICO A/ Adinámico. • Postquirúrgico • Peritonitis • Reflejo ( Sd retroperitoneal ó reflejo entero-entérico a la distensión Prolongada) • Compromiso medular • Hiperuricemia • Hipokaliemia • Coma diabético

• Mixedema • Bloqueantes ganglionares • Isquemia 6 B/ Espástico. • Intoxicación por metales pesados • Porfirias

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 10

C/ Vascular • Embolia arterial • Trombo venoso

FISIOPATOLOGÍA La obstrucción mecánica de intestino delgado, produce acumulación de líquidos y gases en la porción proximal de la obstrucción, lo que produce distensión del intestino, que es iniciada por el líquido ingerido, secreciones digestivas (entre 6 y 8 litros al día) y gas intestinal. El estómago tiene una capacidad muy pequeña para la absorción de líquidos, de modo que la mayor parte de ellos, se absorben en el intestino delgado.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 11

El aire intestinal es impulsado en dirección contraria a la boca por la peristalsis, y es expelido por el recto. El gas que se acumula en el intestino proximal a una obstrucción se origina de: 1) Aire deglutido 2) CO2 por neutralización del bicarbonato 3) Gases orgánicos de la fermentación bacteriana.

El aire deglutido es la fuente más importante de gas en la obstrucción intestinal, puesto que su contenido en nitrógeno es muy alto y este gas no se absorbe en la mucosa intestinal. A consecuencia de este hecho, el gas intestinal es sobre todo nitrógeno (70%). También se producen grandes cantidades de CO2 en la luz intestinal, pero este gas se absorbe con facilidad, y por lo tanto contribuye más bien poco a la distensión de la obstrucción intestinal.

Uno de los acontecimientos más importantes durante la obstrucción mecánica simple de intestino delgado, es la pérdida de agua y electrólitos. En primer lugar ocurre vómito reflejo como resultado de la distensión intestinal. Esta distensión se perpetúa,

como

consecuencia

del

aumento de secreción intestinal que provoca y la disminución de la absorción. Estos fenómenos dan como resultado un acumulo de líquidos en el intestino proximal a la obstrucción que puede aumentar aún más la deshidratación.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 12

Desde el punto de vista metabólico, los resultados dependerán del sitio y la duración de la obstrucción. La obstrucción proximal produce pérdida de agua, Na, Cl, H y K. Lo que causa deshidratación con hipocloremia, hipokaliemia y alcalosis metabólica. Las obstrucciones distales se acompañan de pérdida de grandes cantidades de líquidos hacia el intestino, sin embargo, los trastornos electrolíticos pueden ser menos espectaculares, fundamentalmente porque las pérdidas de ácido clorhídrico son menores. Además de la deshidratación antes mencionada, ocurren oliguria, hiperazoemia y hemoconcentración. Si persiste la deshidratación, los cambios hemodinámicos que origina (taquicardia, disminución de la PVC y del GC), desencadenarán hipotensión y shock hipovolémico. Otras consecuencias de la distensión son el aumento de la presión intraabdominal, disminución del retorno venoso de las piernas e hipoventilación. También ocurre proliferación rápida de las bacterias intestinales, durante la obstrucción intestinal. Normalmente, el intestino delgado contiene cantidades pequeñas de bacterias y a veces está casi estéril.

Una de las causas que provocan la escasez de la proliferación bacteriana en el intestino delgado es la importante peristalsis en condiciones normales. Pero durante la estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocación bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide. Cuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulación normal hacia el intestino, hablamos de estrangulación. En este tipo de obstrucción, además de la pérdida de sangre y plasma, debemos tener en cuenta el material tóxico del asa estrangulada. Este, está formado por bacterias, material necrótico y líquido retenido en el asa intestinal y puede pasar a través de la pared lesionada por la distensión y los trastornos vasculares, ingresando en el torrente sanguíneo y provocando un cuadro de sepsis y toxemia generalizados. OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 13

En el caso concreto de la obstrucción en asa cerrada, el aumento de la presión intraluminal del segmento afecto, puede superar la presión de los vasos submucosos y producir isquemia, perforación y peritonitis generalizada. En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y más lentos trastornos de líquidos y electrolitos, pero si la válvula ileocecal es competente, el colon se comporta como un asa cerrada y por tanto el riesgo de perforación es mayor. El sitio más probable para ello, es el ciego, por su forma y diámetro mayor. Sin embargo, si la válvula es incontinente, la obstrucción se comporta como de intestino delgado.

SIGNOS CLINICOS Siempre que nos enfrentamos a un paciente en el que sospechemos un cuadro oclusivo, debemos plantearnos de forma sistemática las siguientes cuestiones: 1) ¿Tiene el paciente una obstrucción intestinal? 2) ¿Dónde está la causa de la obstrucción? 3) ¿Cual es la naturaleza anatómica y patológica de las lesiones que la provocan? 4) ¿Existe estrangulación? 5) ¿Cual es el estado general del paciente? Desde el punto de vista clínico, los cuatro síntomas cardinales del íleo son: Dolor, distensión abdominal, vómitos y ausencia de emisión de gases y heces. OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 14

DOLOR Es el síntoma más frecuente en las obstrucciones intestinales. Es un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carácter cólico en las Obstrucciones de etiología mecánica ó contínuo en el íleo paralítico y la isquemia. Los “picos” de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se relacionan con la distancia de la obstrucción. Así, la frecuencia de picos de dolor será menor en las obstrucciones bajas y mayor en las altas. Conviene resaltar, que en los casos tardíos, el dolor desaparece porque la propia distensión del asa inhibe su propio movimiento.

DISTENSIÓN ABDOMINAL. A la exploración, el abdomen aparece distendido y timpanizado. Es consecuencia de la distensión de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y líquido, lo que provoca un aumento en el

volumen

del

contenido

de

la

cavidad

abdominal y en el diámetro de la misma, con las correspondientes repercusiones fisiopatológicas.

VOMITOS. OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 15

Los vómitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del Dolor y la distensión, pero conforme la obstrucción va evolucionando, son debidos a la regurgitación del contenido de las asas. En un principio serán alimenticios, después biliosos ó de contenido intestinal y más tardíamente fecaloideos. Los vómitos serán tanto más abundantes y frecuentes, cuanto más alta sea la obstrucción. AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES. Es importante llamar la atención de que éste no es un síntoma constante. Así, puede haber estreñimiento sin obstrucción de la misma forma que puede haber obstrucción con emisión de heces como en las altas y en el carcinoma colorrectal. En el siguiente cuadro se resumen las principales diferencias en la clínica de la obstrucción según su etiología:

DIAGnóSTICO V.1 EXPLORACIÓN FÍSICA. La obstrucción intestinal aguda suele diagnosticarse mediante historia clínica y exploración física. Esta indicada la exploración física completa, dedicando especial atención a ciertos puntos. Taquicardia e hipotensión indican deshidratación grave, peritonitis ó ambas. En cuanto a la exploración abdominal, a la inspección, suele estar distendido, no obstante, el examinador debe distinguir si se debe a obstrucción intestinal o a ascitis. Esta última se caracteriza por onda líquida y matidez cambiante. El grado de distensión depende de la localización y tiempo de evolución. A veces, es posible ver ondas peristálticas a través de la pared en pacientes delgados. Se deben descubrir cicatrices quirúrgicas previas dada la implicación etiológica de la cirugía previa. A la palpación, el abdomen suele ser doloroso de forma OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 16

difusa. La sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harán sospechar peritonitis y/o estrangulación. En algunos casos, se podrán detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginación, etc. Nunca debe faltar en este tipo de pacientes la exploración sistemática y metódica de los orificios herniarios en busca de hernias incarceradas. Asimismo, debe hacerse exploración rectal en busca de masas extraluminales, fecalomas, restos hemáticos, neoplasias, etc. La auscultación abdominal en los pacientes con obstrucción intestinal revela un peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia del mismo según progresa el cuadro. La calidad de los sonidos se caracteriza por un tono alto o características musicales.

V.2 DATOS ANALÍTICOS. Debe solicitarse hemograma completo, coagulación y bioquímica completa, Incluyendo función renal. No existen datos específicos de obstrucción intestinal. Habitualmente, en las primeras etapas del proceso, no hay alteraciones, más adelante, la deshidratación producirá hemoconcentración y también puede existir leucocitosis, bien como consecuencia de la propia hemoconcentración, o bien indicando sufrimiento del asa intestinal. V.3 DATOS RADIOLÓGICOS. La radiología del abdomen es esencial para confirmar el diagnóstico y puede brindar datos acerca de la altura de la obstrucción. Se solicitará radiografía simple de abdomen y en bipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal. Intentaremos incluir el diafragma para descartar perforación de víscera hueca. En la exploración radiológica, suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de gas en intestino y la aparición de niveles hidroaéreos en la placa en bipedestación, producido por el acúmulo de gas y líquido en asas distendidas.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 17

Es importante determinar si está distendido el intestino delgado, el colon, o ambos. Las asas de intestino delgado ocupan la porción más central del abdomen, y se disponen transversalmente a modo de peldaños. La imagen de las válvulas conniventes ocupan todo el diámetro del asa (en pila de moneda). Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues de las austras que no atraviesan completamente el asa. Los pacientes con obstrucción mecánica de intestino delgado no suelen tener gas en colon, y, si existe, es muy escaso.

Cuando se observa una dilatación intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un ileo paralítico y dudar del diagnóstico de obstrucción mecánica. En los casos de obstrucción de colon, con válvula ileocecal competente, tendrán distensión de colon, pero poco gas en intestino delgado, cuando la válvula es incompetente, observaremos un patrón radiológico de distensión de intestino delgado y colon. Existen algunas situaciones

concretas

con

imágenes

radiológicas

características, que pueden orientarnos hacia la etiología de la obstrucción: aerobilia en el caso de ileo biliar o signo del grano de grano de café en el vólvulo. El enema opaco en urgencias es muy útil en caso de obstrucción intestinal de intestino grueso.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 18

TRATAMIENTO En la mayoría de los casos, el tratamiento de la obstrucción intestinal es quirúrgico, la excepción a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a adherencias y las incompletas o suboclusiones. La pseudoobstrucción intestinal y los ileos de etiología funcional no son, en principio, subsidiarios de tratamiento quirúrgico, en estos casos, se debe instaurar un tratamiento médico con especial atención a la hidratación del paciente y al equilibrio hidroelectrolítico. Cuando la causa de la obstrucción se debe a adherencias se debe intentar tratamiento conservador en la sala de cirugía con sonda nasogástrica, dieta absoluta, control de iones diario y reposición hidroelectrolítica adecuada. El paciente será valorado a diario prestando atención al grado de distensión, grado de dolor, presencia o no de ruidos peristálticos, cantidad de aspiración nasogástrica y estado general, asimismo, se efectuarán controles radiológicos. Si el cuadro no mejora en un plazo de 24-48 horas, está indicada la intervención quirúrgica urgente. En las obstrucciones incompletas de intestino grueso, siempre y cuando el estado general del paciente lo permita, se puede intentar tratamiento conservador para evitar cirugía de urgencia y la posterior realización de cirugía electiva. La hernia incarcerada que consiga ser reducida manualmente, deberá ser observada en las horas siguientes a la reducción por el potencial riesgo de perforación intraabdominal. OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 19

CAPITULO 2

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 20

2.1 VALORACION

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 21

CASO. Obstrucción abdominal A.DATOS GENERALES HOSPITAL: SAN JUAN DE DIOS DE PISCO SERVICIO CIRUGIA ANTECEDENTES PERSONALES Nombre

: M.V.B

Etapa de la vida

: Adulto mayor.

Sexo

: Masculino.

Fecha de nacimiento

: 17 De Julio De 1949

Edad

: 65 años.

Lugar de nacimiento

: Pisco.

Domicilio actual

: La esperanza

Estado Civil

: casado.

Religión

: Católica.

Grado de instrucción

: Primaria Completa.

Sistema de salud previsional: SIS TELEFONO

; 966217016

Ocupación

: Obrero.

Número de hijos

: 3 hijos.

Persona con quien vive : Hijo Persona que asume autocuidado: Hijo

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 22

Motivo de ingreso

: Paciente refiere que comenzó con severo dolor en

todo el abdomen, y que presento náuseas y vómitos Antecedentes patológicos: Ninguno Diagnostico medico

: obstrucción intestinal

Tratamiento médico

: Dieta liquida completa + LOV. Ciprofloxacino 200mg c/12h EV. Metronidazol 500mg c/8h EV. Metamizol 1g c/8h EV. Ranitidina 50 mg c/8h EV. Losartan 50 mg c/8h VO. Captopril 2.5.mg condicional a PA≥140 Control de PA c/6 h. CFV Reposo absoluto No deambular

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 23

Examen Físico.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 24

Signos vitales: Tº

=

37.5

Fr. R. =

16 /min

P.A.

=

110/80

F.C.

=

72 /min.

P.

=

85/min.

Antropometría : PESO =

60 Kg.

TALLA =

1.66 cm.

IMC

=

21.81

P.

=

85/min.

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Valoración De La Piel

Valoración Observe el color de la piel.

Hallazgos Encontrados Piel palida.

Observe la uniformidad del color de la piel.

Piel uniforme en color.

Observe, palpe y describa las lesiones cutáneas.

Lesión por operación.

Observe y palpe la humedad de la piel.

Piel húmeda.

Palpe la temperatura de la piel.

Normotermo .

Note la turgencia de la piel.

Piel turgente

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Valoración Del Cabello Valoración

Hallazgos Encontrados

Examine la uniformidad de crecimiento en el cuero cabelludo.

Cabello corto, uniforme.

Observe el grosor o finura del cabello.

Cabello delgado.

Determine la textura lubricación del cabello.

Cabellos suaves.

y

Detecte la presencia infecciones o contagios.

de

Examine la cantidad vello corporal.

de

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 27

Ni infección, ni contagio. Variable.

Valoración De La uñas

Hallazgos Encontrados

Valoración Observe la forma lamina ungueal.

de

Examine uña.

de

la

textura

la Curvatura convexa. la Textura lisa.

Observe el color de la matriz Retorno retardo del ungueal. color rosado o habitual.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 28

Valoración Del Cráneo Y Cara

Hallazgos Encontrados

Valoración Inspección del tamaño, forma y simetría del cráneo.

Normo céfalo y simétrico

Palpe el cráneo en busca de nódulos o tumoraciones y depresiones.

Consistencia lisa, ausencia de tumoraciones.

Examine las facciones de la cara.

Facciones simétricas.

Inspeccione los ojos. Note la simetría de movimientos faciales.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 29

los

Simetría de movimientos faciales.

Valoración De La Agudeza Hallazgos Visual Valoración Encontrados Distribución uniforme, piel intacta, cejas alineadas simétricamente.

Ojo externo: Cejas.

Distribución equitativa.

Pestañas. Parpados, habilidad frecuencia del parpadeo.

y Piel intacta.

Examine la conjuntiva bulbar.

Media amarilla

Inspección de la conjuntiva palpebral

Pálido , rosa

Examine el color, forma y simetría en el tamaño de las Negro, igual tamaño, pupilas. redondas iris redondo. Se contraen cuando miran a un objeto Valore la reacción de cercano y delatan con acomodación de cada pupila. uno lejano. Valorar el alineamiento ambos ojos.

de Ambos ojos se mueven a la vez.

Agudeza visual.

miopía

Visión de cerca.

normal

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 30

Visión de lejos.

normal.

Valoración De Los Oídos Y Audición

Valoración

Hallazgos Encontrados

Pabellón auricular. Observe la posición de la oreja, forma, tamaño y simetría.

Posición simétrica, enrojecida.

Textura y elasticidad de los pabellones auriculares. Presencia de dolor. Conducto externo y timpánica.

Móvil, firme y sin dolor.

auditivo membrana Con presencia de cerumen seco

Valore la respuesta del paciente a un sonido bajo. Ej. El tic tac del Hay que hablarle alto para reloj. que escuche

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 31

Valoración De La Nariz Hallazgos Encontrados

Valoración

Nariz: Palpe Simétrica y recta, sin ligeramente la nariz. dolor, ni lesiones. Permeabilidad de cavidades nasales.

las El aire dificultad.

pasa

Características de las Cavidades nasales.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 32

Mucosa rosada.

sin

Valoración De La Boca Hallazgos Encontrados

Valoración Labios y mucosa oral.

Labios secos.

Dientes.

Dentadura incompleta.

Encías.

Rosadas.

Lengua.

Posición central, rosada, húmeda.

Base de frenillo. Paladar, amígdalas

la

lengua

úvula

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 33

Base de la lengua lisa y con venas prominentes. y Blando

Valoración Del cuello Valoración

Hallazgos Encontrados

Músculos: Esternocleidomastoideo y trapecio.

Simétricos, blandos, cabeza centrada.

Tráquea.

Posición central.

Ganglios.

No palpables

Pulso carotideo.

Descenso o aumento de pulsaciones.

Venas yugulares.

No hay distensión.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 34

Valoración Del TORAX

Hallazgos Encontrados

Valoración Región tórax

posterior

Paciente en cama.

Alineamiento columna Región tórax

del

de

anterior

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 35

la Paciente en cama del Palpable la mayoría

Valoración Del abdomen

Valoración

Hallazgos

Lesión en zona operatoria, Integridad de la piel del color rojiza, inflamada, abdomen. que emana secreción . Movimientos abdominales. Auscultación abdomen.

Movimiento debido al dolor.

limitado

de Ruidos intestinales audibles.

Palpación del abdomen. Dolor en zona operada. Palpación de la vejiga.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 36

Vejiga llena.

no

Valoración Del Musculo Esquelético Valoración

Hallazgos

Músculos.

Igual tamaño en ambos lados del cuerpo.

Músculos y tendones.

Sin contracturas.

Temblores.

No presenta.

Tono muscular

Atónico

Huesos.

Anatomía normal.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 37

2.2 DIAGNOSTICO

2.2.1 CLASIFICACION SEGÚN DOMINIOS Y CLASES:

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 38

1. paciente refiere “no fumo” y tomo bebidas alcohólicas solo en compromisos. 2. paciente refiere “como la dieta que me dan, me cuido mucho para poder salir rápido” 3. Antes comía de todo, ahora la comida es liquida.

INDICADORES POSITIVOS



paciente refiere “no fumo” y tomo bebidas alcohólicas solo en compromisos.



paciente refiere “como la dieta que me dan, me cuido mucho para poder salir rápido”



Antes comía de todo, ahora la

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 39

INDICADORES NEGATIVOS

comida es liquida

Dominio no alterado

DOMINIO 2: NUTRICIÓN 1. Paciente refiere “Como 3 veces al dia.” 2. Su peso y IMC está dentro de los rangos normales 4. Paciente no presenta dificultad para deglutir sus alimentos

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 40

INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS

 Paciente refiere “Como 3 veces al dia”  Su peso y IMC está dentro de los rangos normales  Paciente no presenta dificultad para deglutir sus alimentos.

DOMINIO 3: ELIMINACION 1. 2. 3. 4.

Paciente micciona en papagayo. Paciente refiere tomar agua en cantidad regular. No defeca. Paciente en cama.

Dominio no alterado OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 41

INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS

 No defeca  Paciente refiere tomar poca agua.  Ruidos intestinales no audibles.  Paciente en cama.

Dominio alterado

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO 1.-Paciente se encuentra en cama, no deambula

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 42

INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS

Paciente se encuentra en cama, no deambula

Dominio alterado

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN /COGNICIÓN

1.-Paciente se encuentra orientado en LOTEP. 2.-Paciente tiene una buena comunicación con el personal de salud.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 43

INDICADORES POSITIVOS

•

Paciente se encuentra orientado

•

en LOTEP. Paciente tiene

una

INDICADORES NEGATIVOS

buena

comunicación con el personal de salud.

Dominio no alterado

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION 1. Paciente refiere” Soy una persona buena, no soy malo”

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 44

INDICADORES POSITIVOS

Paciente

refiere”

Soy

INDICADORES NEGATIVOS

una

persona buena, no soy malo”

Dominio no alterado

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

1.

Paciente refiere: “tengo buenas relación con mis familiares”

2.

Paciente refiere tener ausencia de problemas familiares

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 45

INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS



Paciente refiere : “tengo buenas



relación con mis familiares” Paciente tiene ausencia

de

problemas familiares

Dominio no alterado

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

1. Paciente no presenta problemas de identidad sexual.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 46

INDICADORES POSITIVOS 

INDICADORES NEGATIVOS

Paciente no presenta problemas de identidad sexual

Dominio no alterado

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL STRESS

1. Paciente manifiesta ¨ me siento bien ¨ 2. Durante la entrevista se observa la paciente tranquilo y colaborador.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 47

INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS

Paciente manifiesta ¨ me siento bien ¨ Durante la entrevista se observa la paciente tranquilo y colaborador.

Dominio no alterado

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES 1. 2.

Paciente refiere: “Soy católico”. Paciente refiere “rezo por las mañanas y por las noches, le pido a dios que me cuide”

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 48

INDICADORES POSITIVOS • •

INDICADORES NEGATIVOS

Paciente refiere: “Soy católico”. Paciente refiere “rezo por las mañanas y por las noches, le pido a dios que me cuide”

Dominio no alterado

DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN 1. 2. 3.

paciente no deambula paciente en cama paciente adulto mayor

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 49

INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS • • •

paciente no deambula paciente en cama paciente adulto mayor

Dominio alterado

DOMINIO 12: CONFORT

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 50

INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS Paciente presenta un dolor en la zona operada.

Dominio alterado

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

1.

Paciente tiene un desarrollo normal

2.

No presenta signos de incapacidad para mantener su desarrollo.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 51

INDICADORES POSITIVOS

INDICADORES NEGATIVOS

 Paciente tiene un desarrollo normal  No presenta signos de incapacidad para mantener su desarrollo.

Dominio no alterado

2.2.2 ESQUEMA DE VALORACION:

DOMINIO 3 DATOS RELEVANTES

DOMINIO

CLASE

BASE TEÓRICA

Datos objetivos

Dominio 3:

Clase 2:

Expulsión y excreción de

Ruidos intestinales no

Eliminación

Sistema

productos de desecho del

gastrointestinal

intestino.

audibles Secreción y excreción Datos subjetivos Paciente refiere “no

de los productos corporales de desecho.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 52

hago deposiciones”

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 53

DOMINIO 11 DATOS RELEVANTES

DOMINIO

CLASE

BASE TEÓRICA

Datos objetivos

Dominio 11:

Clase 1:

Respuestas del huésped

Paciente operado

Seguridad/protección

Infección.

después de la invasión

(laparatomia) Paciente con incisión abierta.

de patógenos Ausencia de peligro, lesión física o trastorno

Datos subjetivos

del sistema

Paciente refiere” me

inmunitario ;

han operado”

preservación de las perdidas y preservación de la protección y seguridad.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 54

DOMINIO 11

DATOS RELEVANTES

DOMINIO

CLASE

BASE TEÓRICA

Datos objetivos

Dominio 11:

Clase 2:

Lesión o daño corporal.

Paciente en cama

Seguridad/protección

Lesión Física.

Paciente no deambula.

Ausencia de peligro,

Datos subjetivos

lesión física o trastorno

Paciente refiere” me

del sistema inmunitario;

han dicho que no camine, que no me mueva

preservación de las perdidas y preservación de la protección y seguridad.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 55

DOMINIO 12 DATOS RELEVANTES Datos objetivos

DOMINIO

CLASE

BASE TEÓRICA

Dominio 12:

Clase 1:

Sensación de bienestar o

confort

Confort físico

comodidad.

Datos subjetivos Paciente refiere ”me duele en la zona

Sensación de bienestar o comodidad física.

operada”

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 56

2.2.4 ESQUEMA DE DIAGNOSTICO

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Estreñimiento

Actividad fisica insuficiente

00011 estreñimiento R/C actividad fisica insuficiente E/P sonidos abdominales hipoactivos.

DOMINIO 3

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 57

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Riesgo de infección.

Intervención quirúrgica

00004 riesgo de infección R/C intervención quirúrgica.

DOMINIO 11

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 58

DOMINIO 11

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Riesgo de deterioro de la

Intervención quirúrgica

00047 Riesgo de

integridad cutánea

deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad física.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 59

DOMINIO 12

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Dolor Agudo.

Agentes lesivos

00132 Dolor Agudo R/C agentes lesivos E/P expresión verbal.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 60

2.2.4 ESQUEMA DE PLANIFICACION:

DOMINIO 3 S S O O A A P P I I E

Paciente refiere “me han operado dos veces.” Paciente “no he ahecho deposiciones” Paciente refiere fue sometido relaparatomia por obstrucción intestinal. A la auscultación abdominales hipoactivos. 00004 Riesgo de ruidos infección r/c procedimientos invasivos, intervención quirúrgica. 00011 estreñimiento actividad física insuficiente E/P ruidos Paciente evidenciaraR/C ausencia de signos y síntomas de intestinales hipoactivos infección con ayuda del personal de salud. Paciente evidenciara ruidos intestinales audibles con ayuda del  Control de infecciones  Cuidados de la herida. personal de salud.  Manejo de asepsia al momento de la curación. Manejo de la líquidos.  Verificar sistemadedemedicamentos esterilización.según prescripción Administración  Observar calor, color , textura y si hay inflamación en la medica.  incisión. Ayuda de los familiares con los autocuidados.  Informar los beneficios de una alimentación saludable. Paciente evidencio ausencia de signos y ysíntomas de infección La paciente evidencia ruidos intestinales evacuación normal de con ayuda del personal de salud. heces.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 61

DOMINIO 11

DOMINIO 11 S

Paciente refiere “No puedo caminar”

O

Paciente encamado, no deambula.

A

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C

P

Paciente mantendrá integridad cutánea con ayuda del personal

I

 Evitar ropa de cama áspera.  Mantener ropa limpia, seca y sin arrugas.  Colocar base de apoyo para los pies.  Utilizar dispositivos en la cama para proteger al paciente. La paciente presenta integridad cutánea con ayuda del personal

E

inmovilidad, extremos de edad.

de salud.

de salud.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 62

DOMINIO 12 S O A P I

Paciente refiere “me duele poco en la zona donde me operaron.”

E

Paciente evidencio disminución de dolor a corto plazo.

Paciente presenta facies de dolor. 00132 dolor agudo r/c intervención quirúrgica e/p expresión verbal Paciente disminuirá el dolor que presenta en la zona operada con la ayuda del personal de salud.  Valoración del dolor en la escala de EVA  Administración de analgésico según la pre-inscripción médica. -Control de funciones vitales. -Brindar comodidad y confort

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 63

2.2.5 plan didáctico de Enfermeria

DOMINIO 3 Dominio 2

NOMBRE: Martínez Valencia Benancio. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00011 estreñimiento R/C actividad física insuficiente E/P ruidos intestinales hipoactivos PRIORIDAD: Alta OBJETIVO GENERAL: Paciente evidenciara ausencia de estreñimiento con ayuda del personal de salud DX DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

HORA

FECHA

9:00 am

02-04-16

INTERVENCIONE S DE ENFERMERÍA

FUNDAMENT O DE LAS INTERVENCIONES

EVALUA-CIÓ

-Manejo de 00011 estreñimient o

R/C

actividad

Paciente evidenciara ruidos intestinales audibles.

física

líquidos.

Prevención y

-Administración

alivio del

de

estreñimiento

medicamentos según

insuficiente

prescripción

E/P

medica.

ruidos

intestinales

-Informar los

hipoactivos

beneficios de una alimentación saludable

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 64

El paciente la

auscultació

evidencia ruidos

intestinale

audibles.

DOMINIO 11

NOMBRE: Martínez Valencia Benancio.

Dominio 2

NOMBRE: Martínez Valencia Benancio.

Dominio 2

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, intervención quirúrgica.. PRIORIDAD: Media OBJETIVO GENERAL: Paciente evidenciara ausencia de infección. DX DE ENFERME-RÍA

00004 Riesgo de infección r/c procedimien tos

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Paciente

HORA

9:00 m

evidenciara Ausencia de signos y síntomas de infección.

invasivos, intervención quirúrgica.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 65

FECHA

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

02-04-16

Control de infecciones Cuidados de la herida. Manejo de la asepsia al momento de la curación. Verificar sistema de esterilización. Observar calor, color , textura y si hay inflamación en la incisión.

FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES

Prevención y detección a tiempo de infecciones en un paciente de riesgo.

EVALUA CIÓN

Pacient

evidenc

ausenci signos

síntoma de

infecció

con ayud del

persona

de salu

DOMINIO 11 Dominio 2

NOMBRE: Martínez Valencia Benancio. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad, extremos de edad. PRIORIDAD: Media OBJETIVO GENERAL: Paciente evidenciara ausencia de deterioro de la integridad cutánea DX DE ENFERME-RÍA

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

FECHA

FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES

Fomento de la

cama áspera.

comodidad,

-Mantener ropa

seguridad y la

la piel con

limpia, seca y

prevención de

ayuda del

sin arrugas.

posibles

Colocar base

complicaciones

de apoyo para

en el paciente

extremos de

los pies.

que no puede

edad.

-Utilizar

levantarse de la

dispositivos en

cama.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad,

9:00 m

evidenciara Integridad de

personal de salud.

02-04-16

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

-Evitar ropa de

00047

Paciente

HORA

la cama para proteger al paciente.

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 66

EVALUA CIÓN

Pacient

evidenc

integrida

cutánea

con ayud del

persona

de salud

DOMINIO 12 NOMBRE: Martínez Valencia Benancio DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dolor Agudo R/C Intervención Quirúrgica E/P expresión verbal.. PRIORIDAD: Media. OBJETIVO GENERAL: Paciente aliviara dolor durante la hospitalización. FUNDAMEN DX ENFERMERIA

OBJETIVOS ESPECIFICOS

HORA

FECHA

INTERVENCIONES

TO DE LAS

DE ENFERMERIA

INTERVENCI

EVALUACION

ONES

Paciente

-Valoración del

00132 Dolor

presentara

Agudo R/C

ausencia de

9:00

Intervencion

dolor en la

am

02/04

Quirurgica

zona operada

10:00

/16

E/P Conducta

con ayuda

am

Expresiva

del personal de salud

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 67

dolor. Administración de analgésico según la prescripción medica

Se le proporcio nara confort físico al paciente

Paciente evidencia ausencia de dolor con ayuda del personal de salud.

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de %20urgencias%20y%20Emergencias/obsintes.pdf http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/obst_i ntes.pdf

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 68

Guía metodológica del PAE Aplicación de NANDA NOC y NIC por especialidades 2º edición Guía para elaborar NANDA;NIC;NOC Proceso de Atención de Enfermería en Especialidades

OBSTRUCCION INTESTINAL Páá giná 69