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EJE 3 OBLIGACIONES DE LA CONTRATACION EN SALUD

GUSTAVO ADOLFO REYES SAENZ

DOCENTE DEISY LISETTE RODRIGUEZ ARAUJO

ESPECIALIZACION AUDITORIA EN SALUD FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA 2020

Para empezar hablar o discernir acerca de las obligaciones que implica un contrato hay que decir que un contrato es aquel vínculo jurídico en el cual las partes adquieren una obligación de dar, prestar o hacer alguna cosa y recibir una remuneración por la labor ejecutada. En la actualidad las relaciones contractuales entre las entidades promotoras de servicios de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud se pueden evidenciar por medio de los contratos para la prestación de servicios de acuerdo con la necesidad que las EPS tengan, para esto se debe tener en cuenta que ambas partes (tanto ips como eps) en un contrato tienen unas obligaciones las cuales tienen inmersos unos elementos, los cuales son: SUJETO ACTIVO el cual tiene la facultad de solicitar o exigir la prestación de un servicio; SUJETO PASIVO es aquel que de acuerdo a la normatividad y habilitado se clasifica como deudor y brinda el servicio; VINCULO JURIDICO es el que une a los mismos, lo cual el acreedor tiene derecho a exigirle al deudor una determinada prestación y este tiene el deber jurídico de cumplirla; OBJETO es el servicio que presta el deudor al acreedor. Amén de lo anterior las obligaciones contractuales se clasifican según sujetos, objetos y vínculos jurídicos, las clasificaciones según sujetos a su vez se dividen en dos, la primera que son los unitarios donde el acreedor es uno y el deudor otro ya sea persona natural o jurídica y los plurales donde el acreedor y el deudor pueden ser la misma persona; el objeto donde las obligaciones pueden ser de distinto carácter, positivas, negativas, alternativas, facultativas etc. El vínculo jurídico en el cual dentro de este las obligaciones civiles o naturales. Hay que tener en cuenta que las obligaciones cuentan con unas fuentes, dentro de estas se encuentran: los contratos los cuales son acuerdos que van encaminados a plantear el cumplimiento de algo que se ofreció anteriormente, estos a su vez, están divididos en unilaterales, plurilaterales, onerosos, gratuitos. Los prestadores y responsables en la prestación de salud en nuestro país tienen responsabilidad extracontractual la cual es definida como la obligación que se tiene de indemnizar a una persona a la que se le causa daño, sin que esa responsabilidad surja por el incumplimiento de un contrato (hecho jurídico), esta responsabilidad se clasifica en objetiva, subjetiva, directa o indirecta. Esta responsabilidad es como un seguro en la contratación por si en algún momento existe un daño y no hay soporte en el contrato, siempre y cuando la víctima demuestre el daño causado. Para el acreedor, él puede utilizar los medios legales para que el deudor cumpla con lo estipulado en el contrato. El acreedor tiene obligaciones principales las cuales son: 

El cumplimiento directo sin que el acreedor los solicite, para entender esto lo podemos ver en la prestación de un servicio por parte de una IPS, esta última después de que se haya firmado el contrato tiene el deber de iniciar

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cuando está pactado con la atención, no esperar a que el acreedor le diga cuándo iniciar. La ejecución indirecta la cual se da cuando el deudor no cumple con la obligación y el acreedor se ve afectado, esto último se puede ver cuando el incumplimiento por parte de las IPS contratadas por las EPS para la entrega de medicamentos, las cuales en ciertos casos no los entregan completos, esto genera una insatisfacción y un factor de riesgo para la salud del usuario lo cual genera inconvenientes a la EPS porque no están cumpliendo con lo contratado. Una ejecución forzada es cuando el acreedor tiene que dirigirse al deudor a exigirle sobre el cumplimiento de lo estipulado en el contrato y esta solo se puede forzar mientras la responsabilidad sea de dar por ejemplo el pago de un canon de arriendo cuando la persona no lo paga en el tiempo pactado. Las obligaciones contractuales auxiliares son medidas que el acreedor toma para que el deudor cumpla, como las indemnizaciones, embargos revocatorias esto es un procedimiento preventivo que no solo realizan los entes de salud si no cualquiera y puede ser llamado como una retaliación para que lo firmado en un contrato sea de total cumplimiento. Para el deudor las obligaciones pueden ser libradas o modificadas siempre y cuando sean legales.

Las obligaciones contractuales en cuanto a lo que enmarca la salud como tal, en Colombia hoy día, hacen parte de una de las problemáticas más grandes de la administración pública a diario y es muy común ver como se afecta la población por el incumplimiento o el cumplimiento parcial de los contratos, problema que no solo es por parte del acreedor que este momento que son las EPS sino también por parte del deudor IPS las cuales están salpicadas por la corrupción y la falta de sentido humano hacia los pacientes. Cuando se plantea lo de la “problemática más grande de la administración” se hace referencia a que son las EPS las que buscan las atenciones de sus usuarios, es donde se nota el poco compromiso que asumen al establecer una relación contractual ya que estas son las primeras en incumplir con el pago de honorarios de los usuarios que se les atienden o en otras modalidades de pago, por estos muchos servicios prestados son pagados per cápita o pagos globales prospectivos para mitigar esta problemática que aún nos afecta porque esto solo es para ciertos servicios, por este motivo también se han creado decretos y leyes que garantizan obtener una buena relación contractual.

El decreto 4747 de 2007 que es el que regula algunos aspectos de la relación de los prestadores de servicios de salud las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo por medio del cual se permite mitigar barreras de atención de los usuarios afiliados al régimen de salud. La ley 1122 de 2007 la cual se ajusta el sistema general de seguridad social en salud teniendo como prioridad la mejora en la prestación de servicios de salud a los usuarios, en su artículo 5 hace énfasis en el análisis y aseguramiento de la parte financiera con el objetivo de garantizar una buena prestación del servicio, en el artículo 16 hace énfasis en la eliminación de barreras en la atención del usuario al cual se le debe atender en las IPS habilitadas en el territorio donde este reside. Leyes y decretos que regulan de una u otra forma la prestación del servicio por medio de obligaciones contractuales que adquieren las EPS con las IPS. Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son organizaciones complejas que por estar dedicadas a la prestación de un servicio tan especial deben cumplir con estrictos y especiales sistemas de control de sus actividades, personal, materiales y demás recursos necesarios en su normal desenvolvimiento. Su responsabilidad es unas ocasiones por el cumplimiento de unas obligaciones de resultado, como cuando presta sus servicios de hospital o en lo atinente a la obligación de seguridad, y en otras de medio si está a cargo del tratamiento médico. La actividad por ellas desarrollada, les impone la obligación legal de brindar sus servicios a quien lo requiera en caso de urgencia sin que ello disminuya en nada sus responsabilidades y aun cuando exista la probabilidad de que nadie asuma el valor de los mismos esta garantía debe ir incluida en las obligaciones que estos adquieren al momento de contratar servicios para los afiliados. Los servicios de salud se prestan hoy en día, gracias a la expedición de la Ley 100 de reforma a la seguridad social, más a través de las IPS y de las diversas modalidades de atención analizadas que por medio de los profesionales actuando individualmente, de modo que se establecen relaciones de subordinación respecto de ellas que les imponen obligaciones y responsabilidades. Las obligaciones de las instituciones de salud comprenden una serie de responsabilidades para con la sociedad en general por el correcto manejo de sus actividades de modo que no vayan a producirse efectos nocivos para ella por errores en esos manejos. Las IPS son responsables de los actos dañinos de los subordinados que por efecto o con ocasión del trabajo con ellas se puedan cometer y por ello debe ejercer un adecuado y permanente control sobre sus actividades. tratándose de obligaciones de medio debe estar en capacidad de probar el cuidado y diligencia, lo cual será posible organizacionalmente al

demostrar la existencia de un trabajo de mejoramiento continuo a través de procesos evaluativos periódicos, planes permanentes de capacitación y actualización al personal, programas de mantenimiento preventivo y de control de calidad a los materiales, en fin, procesos como bien los han propuesto las normas sobre implantación de sistemas de calidad, siempre y cuando no se conviertan en formularios de cumplimiento de requisitos teóricos. Las IPS son responsables de la organización de su propio trabajo para poder obtener un determinado resultado y ello les impone unas claras responsabilidades, de modo que ese aspecto, junto con el de la calidad es lo que debe primar por sobre todo, pues al momento de presentarse algún problema solo se evaluará ello, independientemente de aspectos económicos, como las bajas tarifas que presionan a los prestadores y no justificaría en un momento determinado una falla al prestar un servicio. Las obligaciones de las instituciones se deben enmarcar en su nivel de complejidad y del estado de la técnica en un determinado momento, de modo que no se les puede obligar más allá de lo que realmente son, como tampoco deben exceder sus capacidades, ya que en nuestro país las EPS están mal acostumbradas a exigir excelentes atenciones calidad y calidez y el cumplimiento de ellos como acreedores es totalmente nula. Ahora bien y cambiando un poco de tercio y sumergiéndose en el tema covid-19 y como esta pandemia de alguna manera tuvo impacto en las obligaciones contractuales en cuanto a salud se refiere (EPS IPS) han surgido ciertos temas que a continuación se van a describir: Dentro de la evolución estructural del Sistema de Salud Colombiano, se han incorporado figuras contractuales diversas, que velan por la optimización de los recursos y la eficiencia en la prestación de los servicios, en este sentido, el ordenamiento colombiano ha regulado a través de varias normas (Ley 1122 del 2007, Decreto 4747 del 2007 hoy compilado en el Decreto 780 de 2016 y la Ley 1438 de 2011) la forma en la cual los prestadores y las EAPB dirigen su relacionamiento y determinan la metodología de sus pagos. Estas figuras van desde el pago por evento o servicio específico, hasta modelos más complejos que implican la distribución de riesgos en la prestación de servicios con pagos fijos, tales como los Contratos por Capitación, por Grupo de Riesgo y por Presupuesto Global Prospectivo. ALCANCES COMPARTIDO:

DEL

COVID-19

EN

CONTRATOS

DE

RIESGO

Antes de la llegada de la Pandemia, la administración y manejo de estos contratos, para las IPS de mediana y alta complejidad, implicaba la atención general de afiliados según lo establecido conjuntamente en las notas técnicas y bajo los criterios de atención definidos. Cuando se decretó la Emergencia Sanitaria en el país, la dinámica de la prestación de servicios de salud tuvo un cambio en cuanto a la atención prioritaria en la contención de la pandemia se refiere, lo cual produjo que se redujera drásticamente los servicios originados por diagnósticos, patologías u otros diferentes al Covid-19, situación que día a día crece de forma directamente proporcional al pico de contagios. Ante la falta de regulación tanto legal como contractual, los actores del Sistema comenzaron a cuestionarse sobre la inclusión o exclusión de la atención de pacientes con Covid-19 dentro de los modelos contractuales de riesgo compartido, pues algunos consideran que dichas atenciones pueden enmarcarse dentro de los códigos tradicionales de UCI y Hospitalización. y por lo tanto, pertenecer al conjunto de atenciones establecidas en dichos modelos, mientras que por otro lado, se considera que los CUPS y Tarifas definidas por el Gobierno Nacional a través de las Resoluciones 537 de 2020 que modifica la 3495 de 2019, la Resolución 914 del 11 de junio y la Resolución 1068 de 2020, expedidas por el Ministerio de Salud y la Protección social para las tecnologías relacionadas con la contención del virus, no se encontraban previamente pactados en los modelos por no ser patologías reconocidas en el PBS y por lo tanto, deben excluirse. Si bien ambas posiciones pueden variar respecto de cada regulación contractual en particular, lo cierto es que asumir una u otra tiene implicaciones asistenciales y jurídicas importantes de cara a la ejecución de las relaciones comerciales, teniendo especial consideración a que la normalidad de los servicios se encuentra temporalmente restringida y la mayoría de las atenciones se encuentra circunscrita, en mayor medida, a la atención de la pandemia. PARA EL MANEJO DEL COVID-19 Los modelos de riesgo compartido no son tendidos en cuenta: En este caso, se debe considerar que todos las servicios médicos derivados a pacientes con covid-19 confirmado, deben ser prestadas y facturadas bajo figuras contractuales de evento o servicio específico, o en su defecto, bajo las tarifas fijadas por el Ministerio, en el entendido que las mismas no fueron previstas en la Nota Técnica. Esta idea le permitiría a las IPS recibir dichos pagos y a su vez

mantuvieran los pagos fijos derivados del modelo, aun cuando las frecuencias en los servicios se han visto reducidas drásticamente. Los modelos de riesgo compartido son tenidos en cuenta: Bajo esta idea, se parte de la premisa que todas las internaciones en hospitalización, UCE y UCI, independientemente del diagnóstico del paciente, hacen parte del modelo y la Nota Técnica y, por ende, su valor se encuentra comprendido en los pagos fijos pactados entre EPS e IPS para la atención de la población adscrita. Asumir esta postura, implica también una dificultad, pero esta vez para los prestadores, pues se verían avocados a asumir un riesgo desproporcional en la atención de pacientes con diagnostico confirmado de COVID-19, pues podrían ser insuficientes los recursos y tarifas destinadas originalmente en los modelos, de cara al crecimiento exponencial en la demanda de servicios especialmente de hospitalización y UCI. Quien escribe o presenta este ensayo se toma la libertad de concluir 6 aspectos en cuanto a obligaciones contractuales se refiere:  

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En el logro de acuerdos, el conocimiento que el negociador tenga del SGSSS y del proceso de contratación es fundamental. Es necesario evolucionar de la contratación con manuales tarifarios a una contratación basada en estudios de costos propios de cada prestador, en los que se reflejen las condiciones reales de cada institución. El personal de área de la salud debe tener un mayor conocimiento del manejo administrativo del Sistema de Salud, para lograr mejores resultados financieros y mejor calidad de vida en los pacientes/usuarios. Las EPS están con toda la disponibilidad en cuanto a la atención al usuario se refiere, a lo que surge inmediatamente la pregunta ¿entonces por que en algunos casos la atención es tan regular y en otras tan mala?, a título personal se puede decir que no es la EPS per se sino las instalaciones, personal y cobertura (por no decir que hay algunas IPS que no cuentan con lo anteriormente dicho). El sistema de salud colombiano no estaba preparado para una pandemia, lo cual quedó en evidencia por las desavenencias producidas en cuanto obligaciones contractuales se refiere porque las EPS en su afán de afiliar pacientes no les interesó cuantas IPS estaban aptas (cobertura, personal médico general y especializados, equipos, programas de bioseguridad y capacitación, instalaciones etc.) para atender Pacientes positivos a covid-19 Cualquiera que sea la posición que se asuma, lo cierto es que ambas implican una carga desproporcionada y no prevista para los contratantes

(Para las EAPB en la exclusión y para las IPS en la inclusión), lo cual, vinculado al impacto y magnitud de las atenciones derivadas de la Emergencia Sanitaria, es indudable que originan una novedad contractual en cuanto al manejo, categorización y facturación de aquellos eventos y procedimientos relacionados con la atención del COVID-19.

Referencias bibliográficas Teoría de la contratación. Perilla, Diana. Fundación universitaria del área andina. Eje 3 Responsabilidad extracontractual tomado de: https://www.notaria19bogota.com/responsabilidad-extracontractual/ decreto 4747 de 2007 tomado de: http://www.saludcapital.gov.co/Documents/Decreto-4747-de-2007.pdf Ley 1122 de 2007 tomado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/ley-1122de-2007.pdf Molano, M. (2010). Los sujetos de la contratación estatal y su régimen de inhabilidades, incompatibilidades y conflictos de interés. Bogotá, Colombia. Ediciones Nueva Jurídica. Canastero I, Zuleta M. Contratación en el Sistema General de Seguridad Social Colombiano. Medellín: Instituto de Ciencias de la Salud; 2001. El covid-19 en los contratos de riesgo tomado de https://consultorsalud.com/el-covid-19-en-los-contratos-de-riesgo/