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Neumoconiosis Enfermedades Laborales MEDICINA LEGAL

Universidad Juárez del Estado de Durango Facultad de Medicina Unidad Gómez Palacio

Miguel Ángel Vázquez Maya

Neumoconiosis

NEUMOCONIOSIS ENFERMEDADES LABORALES

INTRODUCCIÓN Son un grupo de condiciones condiciones que resultan del depósito de polvo mineral en el pulmón, y una reacción subsecuente del tejido pulmonar al polvo. Existen diferentes tipos, pudiendo destacar principalmente la silicosis, la asbestosis, la neumoconiosis de los carboneros o antracosis, así como la de otras sustancias, que darán un cuadro similar a las mencionadas anteriormente. Otras sustancias que pueden causar enfermedad pulmonar son:








Grafito. Caolín. Tierra diatomácea. Talco. Mica. Aluminio. Berilio.

FISIO FISIOLOGÍA El aparato respiratorio respiratorio puede ser considerado como uno de los más especializados en su función, ya que de la misma depende buena parte de la supervivencia del individuo.

Neumoconiosis son un grupo de condiciones que resultan del depósito de polvo mineral en el pulmón, y una reacción subsecuente del tejido pulmonar al polvo.

Fundamentalmente, tiene dos funciones: la respiración, por lo que está adaptado para el intercambio gaseoso so y sus principios físicos; y la fonación, función ideal para la comunicación con el entorno y nuestros semejantes. Para poder llevar a cabo y de forma ideal la respiración, el aire que entre a los pulmones debe ser previamente calentado, humedecido y filtrado. filtrado. La primer parte corre a cargo de los cornetes, gracias a sus abundantes capilares, que permiten la regulación de la temperatura; esto mismo favorece la turbulencia y humidificación del aire antes de pasar a la laringe; prueba de ello es que, al aspirar asp aire seco, inmediatamente tenemos la necesidad de pasar saliva. Por último, el filtrado, filtrado, que se lleva a cabo desde que el aire entra por las fosas nasales, y hasta la unión y nacimiento de los alvéolos. alvéolos Otra de las cuestiones que deberemos recordar, es que el pulmón tiene una respuesta muy limitada a cualquier tipo de lesión, dada la poca capacidad inmunológica que el mismo tiene. La reacción inmunológica se puede dividir, en forma sencilla, en aguda, comprendiendo ésta la inflamación bronquio-alveolar, bronquio ar, así como la producción de trasudados como medio alternativo de defensa; y la respuesta crónica, que incluye inflamación del parénquima pulmonar, con la consecuente fibrosis, si no es retirado el estímulo nocivo. Medicina Legal

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Neumoconiosis Recordando un poco la anatomía del aparato aparato respiratorio, y para fines prácticos, el mismo se ha dividido en tres porciones:
Vías aéreas superiores, que comprenden la boca y nariz, la faringe y la laringe, y la tráquea, hasta la carina.
Vías aéreas inferiores, desde la carina y el inicio de los bronquios, bronquios, hasta los bronquiolos terminales.
Parénquima pulmonar, siendo ocupado por los alvéolos, y parte de la trama fibrosa que los rodea. En la Tabla 1:: Relación de filtración por porciones del aparato respiratorio, respiratorio que se muestra mue a continuación, se indica el tamaño que requiere tener una partícula como mínimo para ser retenida en una porción determinada del aparato respiratorio. TABLA 1:: RELACIÓN DE FILTRACIÓN FILTR POR PORCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO RESPIRAT

Porción Por ción del Aparato Respiratorio Tamaño de la partícula Vías aéreas superiores. 10 micrómetros. Vías aéreas inferiores. 5 micrómetros. Parénquima pulmonar. < 5 micrómetros.

El pulmón tiene una respuesta limita a la lesión, que puede tender a la cronicidad y resolverse como fibrosis.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTIC Al estudiar un paciente del cual sospechamos tiene una neumoconiosis oconiosis de tipo laboral, deberemos considerar ampliamente los recursos con los que contamos, así como la situación actual de nuestro paciente; en primer lugar, el conocer el motivo de su consulta, y la situación personal, laboral y de salud en la que se encuentra en ése momento.

Para llegar a un diagnóstico certero y veraz, haremos caso de la propedéutica tradicional, así como de los estudios de laboratorio y gabinete pertinentes, haciendo énfasis en aquellos puntos que nos pudieran encaminar hacia tal o cual diagnóstico.

HISTORIA CLÍNICA Dentro de los elementos de la historia clínica, detallaremos del interrogatorio principalmente los antecedentes personales no patológicos, como el trabajo actual y trabajos anteriores, así como los sitios de residencia, buscando antecedentes tanto laborales como ambientales; si se cocina o se ha cocinado con leña dentro del hogar, o si se tiene un antecedente de tabaquismo, como coadyuvantes en el padecimiento pulmonar. De los antecedentes personales patológicos, si existe existe o existió alguna infección por virus o bacterias respiratorios, que pudieran también lesionar de forma significativa el parénquima pulmonar, sobre todo tuberculosis o micosis. A continuación, en la exploración física, realizaremos una exploración minuciosa minuci en busca de datos de alteración respiratoria, desde la inspección, donde observaremos retracciones, limitaciones al movimiento, disnea, etc.; en la palpación, donde analizaremos la amplexión y amplexación, así como la

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Neumoconiosis percepción de vibraciones, crepitaciones crepitaciones o estertores palpables. A la percusión y auscultación, reconoceremos el estado general de aireación de los pulmones, así como los problemas que se puedan presentar a la inspiración y espiración. Prestaremos especial atención a cualquier ruido accesorio, acce así como a fenómenos de cavitación o estertores crepitantes, que nos hablarán de cambios en la estructura pulmonar.

ESTUDIOS DE LABORATORIO LABORATO Y GABINETE Dentro de los estudios de laboratorio que podemos pedir para descartar una patología pulmonar, tenemos emos a la biometría hemática y la gasometría arterial, que nos mostrará alteraciones en la oxigenación de los tejidos, así como la reacción subsecuente de la sangre en un intento por mantener una buena perfusión. La química sanguínea nos ayudará a descartar descartar otro tipo de causas, así como para establecer parámetros base para otras comorbilidades que pudieran estar presentes. El primer estudio de gabinete en cualquier paciente en el cual se sospeche una patología pulmonar será la radiografía de tórax, la cual, cual, a pesar de todo, presenta sus limitaciones. limitaciones Por ejemplo, una radiografía normal no excluye daño en el parénquima pulmonar, sobre todo si éste es incipiente; por otro lado, tampoco implica un verdadero nivel de daño, ya que la evidencia radiológica no siempre si se relaciona con la clínica del paciente. Para aclarar este tipo de problemas, existe la clasificación de la ILO (International (International Labour Organization), que presenta un equipo de empleados capacitados en la interpretación de radiografías con alteracioness típicas de los diferentes tipos de neumoconiosis. A pesar de esto, estas interpretaciones tienen poca o nula utilidad clínica. Otro estudio que puede resultar de utilidad, sobre todo en lesiones incipientes es la tomografía axial computarizada, máxime en en su forma de alta resolución. resolución. Este estudio nos mostrará cambios insignificantes en el parénquima pulmonar, así como una mejor resolución y localización de problemas de pleura y mediastino, como calcificaciones y tumoraciones. Por último, pero no menos importante, importante, se encuentran las pruebas de función pulmonar, siendo la principal la espirometría, en sus dos formas: con sensibilidad a volumen o a flujo. Hay que denotar que, en el caso de enfermedad pulmonar, podremos encontrar dos tipos de patrones: el patrón p obstructivo y el patrón restrictivo. En el primer caso, los hallazgos del espirómetro indicarán que el paciente presenta una obstrucción o dificultad al paso del aire, como en el asma; mientras que en el patrón restrictivo, el problema que existe es generalmente en relación con la elasticidad y movilidad pulmonares, como es el caso de las enfermedades que mencionaremos a continuación. Es esto lo que nos ayudará a descartar los diferentes diagnósticos diferenciales.

SILICOSIS La silicosis es una enfermedad enfermedad pulmonar ocasionada por la inhalación de dióxido de silicón o sílice en forma cristalizada. El sílice es el principal componente de la roca y la arena, por lo que podemos considerar que se encuentra prácticamente en cualquier parte. Los trabajadores trabajadores con exposición potencial son los mineros, limpiadores con arena a chorro, trabajadores de la fundición, trabajadores de la cantera y mármol, trabajadores de la cerámica, y trabajadores en la producción de polvo de sílice.

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Neumoconiosis La silicosis crónica simple se caracteriza por la formación de nódulos de sílice en el parénquima pulmonar y nódulos linfáticos en el hilio, que pueden tomar la forma característica en forma de “cascarón de huevo”, virtualmente patognomónica de silicosis. Tiende a preferir los lóbulos superiores. La coalescencia de nódulos de sílice en grandes masas fibróticas recibe el nombre de fibrosis masiva progresiva (FMP), y puede complicar una minoría de los casos; desencadena insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva y puede ser letal. La silicosis acelerada es similar a la crónica, excepto que el tiempo de duración es más corto y la presencia de FMP se ve con mayor frecuencia. La silicosis aguda es una enfermedad rara, que frecuentemente es fatal. Los pulmones muestran consolidación sin sin nódulos de sílice, y los espacios alveolares están llenos de un líquido similar al encontrado en la proteinosis alveolar pulmonar.

FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA La principal respuesta está dada por los macrófagos alveolares, que son activados y reclutan a linfocitos linfocitos B, quienes a su vez, reclutan un número mayor de macrófagos, resultando en una liberación exacerbada de citocinas, así como en la proliferación de fibroblastos, productores de colágeno. El diagnóstico generalmente es radiológico, mostrando opacidades opacida redondas (10 mm, o FMP), existen reducciones mayores en los volúmenes pulmonares, capacidad de difusión disminuida, e hipoxemia al ejercicio. Hay un aumento en la incidencia de enfermedad por micobacterias, así como micosis, tanto en la la silicosis simple como en la complicada. En la actualidad, no se conoce un tratamiento efectivo para revertir los efectos de la fibrosis; el manejo se encamina a la prevención de complicaciones, infecciones agregadas o el desarrollo de complicaciones. Se puede emplear tratamiento profiláctico con isoniacida (300 mg/día) durante un año. El pronóstico es generalmente benigno, excepto en los pacientes con silicosis aguda, o complicados con FMP.

ASBESTOSIS La asbestosis se refiere a la fibrosis intersticial pulmonar p difusa causada por la inhalación de fibras de asbestos. Ésta es una enfermedad ampliamente difundida dada la durabilidad, resistencia al calor y habilidad

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La exposición al sílice puede llevar uno de los siguientes patrones: Silicosis simple crónica, que aparece generalmente tras 10 o más años de exposición al polvo con menos del 30% de cuarzo. Silicosis Silicos subaguda ó acelerada, que se presenta después de exposiciones cortas e intensas, por ejemplo, de 2 a 5 años. Silicosis aguda, que se ve a menudo posterior a la exposición intensa a polvo fino con alto contenido de sílice, durante un período de varios meses. me

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Una vez que la asbestosis comienza, puede progresar independientemente de retirarse de la exposición continua.

para tejerse en textiles del asbesto y sus derivados. Las mayores exposiciones laborales ocurrieron ocurrieron con la minería y fabricación de asbestos, aislantes para barcos y edificios, materiales de fricción para revestir frenos y superficies de embragues (clutch), textiles y aerosoles para decoración, y materiales de protección contra el fuego.

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Al principio, las fibras inhaladas se depositan en las bifurcaciones de vías respiratorias, para luego pasar a los alvéolos, donde son fagocitadas por los macrófagos, dando como resultado una reacción inflamatoria; esta respuesta tiende a la cronicidad, croni dada la imposibilidad de los macrófagos de lisar las fibras de asbesto, por lo que inicia el proceso de fibrosis. Existe una relación dosis respuesta, dado que la asbestosis es más común en trabajadores con un elevado nivel de exposición. Además, una na vez que la asbestosis comienza, puede progresar independientemente de retirarse de la exposición continua. Por último, existe un considerable periodo de latencia entre la exposición y el desarrollo de la enfermedad clínica, que varía entre 10 y 20 años.

DIAGNÓSTICO, EVOLUCIÓN EVOLUCI Y PRONÓSTICO El diagnóstico puede llevarse a cabo gracias al conjunto de historia clínica y estudios radiológicos. Clínicamente, es indistinguible de otras afecciones neumológicas que cursan con tos sin expectoración y disnea progresiva; progresiva; se pueden encontrar estertores crepitantes bilaterales, de predominio basal. Los estudios de imagen son los que más pueden orientar el diagnóstico. Se localizan opacidades irregulares o lineares, más prominentes en las zonas inferiores; existe pérdida pérdida de la definición de las siluetas cardiaca y diafragmática, así como calcificaciones pleurales. La TAC es altamente sensible a la patología pleural, mientras que la TCAR puede mostrar lesiones incipientes. Los patrones respiratorios mostrados en los pruebas pruebas de función pulmonar pueden variar de un paciente a otro, mostrando desde un patrón restrictivo, hasta un obstructivo incipiente, dada la inflamación bronquial con que se inicia la patología. Tampoco existe un tratamiento efectivo contra la asbestosis, siendo el retiro de la exposición ambiental el único posible, así como la prevención de otros factores de riesgo de evolución y desarrollo de complicaciones. Una de las más temidas complicaciones es el desarrollo de cáncer pleural, mejor conocido como mesotelioma, otelioma, que no es infrecuente de encontrar en trabajadores expuestos al mineral.

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La complicación más temida es el desarrollo de Mesotelioma

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ANTRACOSIS La antracosis, mejor conocida como neumoconiosis de los carboneros, describe una enfermedad del parénquima pulmonar debida a la inhalación de polvo de carbón, o hulla. Se requiere de una carga pesada de polvo de carbón para inducir antracosis, y la alteración se ve rara vez en aquellos mineros que han pasado menos de 20 años bajo tierra.

FISIOPATOLOGÍA La lesión inicial se conoce como Mancha de carbón, carbón y es producida por el polvo que no puede ser removido por los macrófagos alveolares; esto lleva a la formación de reticulina por los fibroblastos, lo que debilita la pared del bronquiolo, creando áreas de enfisema centrolobulillar, similares a las formadas en los fumadores madores de tabaco. En un principio se prefieren los lóbulos superiores, aunque al avanzar la enfermedad se pueden afectar también los inferiores. Así como en la silicosis, la antracosis puede presentarse como una enfermedad simple (lesiones 10 mm); igualmente, puede desarrollarse FMP.

CUADRO CLÍNICO, PRONÓSTICO PRON ÓSTICO Y TRATAMIENTO La tos productiva es común, secundaria principalmente a la bronquitis crónica por aspiración de polvo, aunque puede también presentarse como un cuadro asintomático. asintomático. La FMP casi invariablemente lleva a insuficiencia respiratoria y muerte. El estudio radiográfico muestra opacidades pequeñas, redondeadas, sobre todo en las zonas apicales; no es frecuente encontrar calcificaciones mediastinales. Los hallazgoss de la función pulmonar varían dependiendo del estadio en que se encuentre el paciente, y van desde los cambios leves, hasta patrones francamente restrictivos, o incluso mixtos — debido a la bronquitis crónica concomitante—. concomitante La neumoconiosis simple, a menudo menudo sigue un curso benigno; benigno; a diferencia de la silicosis, es rara o nula la coinfección por agentes patógenos como micobacterias u hongos. En la enfermedad complicada, el paciente puede presentar síntomas respiratorios leves a severos, y deterioro significativo. significativo. La prevención de la enfermedad incluye controles adecuados en la emisión de partículas, así como protección a los trabajadores de minas y del carbón. No existe, como en las patologías anteriores, tratamiento efectivo, más que la prevención del avancee de la enfermedad.

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OTRAS NEUMOCONIOSIS Otros polvos minerales capaces de causar fibrosis pulmonar parenquimatosa, se resumen en la Tabla 2: Otross Minerales y Enfermedad Pulmonar Asociada sociada TABLA 2: OTROS S MINERALES Y ENFERMEDAD ENFERM PULMONAR ULMONAR ASOCIADA

Polvo mineral

Aspecto de la enfermedad1

Grafito

Antracosis

Caolín Tierra de diatomeas Talco Mica

Silicosis Silicosis / Antracosis

Óxido de Aluminio

Asbestosis

Berilio

Neumonitis química (aguda) Beriliosis (crónica) (cr

El aspecto de la enfermedad se refiere a la forma clínica a la cual se parece la aspiración y depósito de material. En el caso del berilio, toma formas clínicas propias. 1

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Se presentan opacidades nodulares pequeñas y reticulares en las zonas superiors y medias de los pulmones. Tamb También existen opacidades redondeadas y grandes, predominantemente a la derecha; éstas son consistentes con nódulos ódulos conglomerados. Existe aparente calcificación calcificaci de nódulos ódulos mediastinales mediast en “cascarón de huevo”, máss notables en las regiones paratraqueal derecha y en la ventana aortopulmonar.

Silicosis con FMP. La imagen muestra nódulos grandes y conglomerados en las zonas superior y media de ambos pulmones. La radiolucidez periférica érica representa tejido pulmonar enfisematoso secundario a la migración migraci central de los nódulos. También én se muestra la evidencia de pérdida de volumen pulmonar en ambos lóbulos l superiores.

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Tomografía ía Computarizada de Alta Resolución, Resoluci mostrando neumoconiosis avanzada, con nódulos n intraparenquimatosos intraparenquimatosos, calcificaciones, y fibrosis progresiva masiva.

Radiografía PA en un hombre de 54 años con opacidades lineales en bases pulmonares, sobre todo en el lado izquierdo, obstruyendo los bordes cardiacos y el diafragma.

Se revelan opacidades subpleurales curvilíneas bilaterales (flechas blancas), así como co líneas intersticiales engrosadas (flechas negras).

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Muestra patol patológica mostrando antracosis simple.

macroscopica,

Otra muestra de patología, patolog donde se observa fibrosis masiva progresiva en un minero del carbón.

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