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• Manolo Perez

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Neumoconiosis

Neumoconiosis ¿Qué es? Reacción de pulmón no neoplásico a inhalación de polvos minerales, partículas orgánicas, inorgánicas y humos y vapores químicos

Neumoconiosis ● ●

Exposición laboral a agentes aerógenos Contaminación atmosférica puede tener efectos graves e incluso mortales en pacientes con EPOC o enfermedades cardíacas

La contaminación atmosférica aumenta riesgo de asma, en especial en niños

Patogenia Desarrollo y gravedad dependen de: ● ● ● ●

Cantidad de polvo retenido Forma, tamaño y flotabilidad de las partículas Solubilidad y reactividad fisicoquímica de la partícula Efectos añadidos por otros irritantes (p. ej. tabaquismo)

Estas partículas estimulan cels. inmunitarias innatas residentes de los pulmones

Principios generales ●

La cantidad de polvo retenida depende de: ○ ○ ○

● ●

Concentración de polvo en el aire Duración de la exposición Efectividad de mecanismos de limpieza

Las partículas más peligrosas miden de 1 a 5 micras ya que son las que pueden llegar a vías terminales Respuesta del pulmón depende de las partículas: ○ ○

Pequeña y soluble -> Respuesta aguda, de inicio rápido Grande y menos soluble -> Respuestas crónicas, persisten en pulmón por años

Principios generales ●

Las partículas pueden: ○ ○ ○ ○

●

Ser captadas por cels. epiteliales Atravesar epitelio e interactuar con fibroblastos y macrófagos Llegar a vasos linfáticos e iniciar respuesta Algunos tipos de partículas activan el inflamasoma que amplifica la intensidad y duración de la resp. local

El tabaquismo empeora los efectos de todos los polvos, pero en particular del amianto

Neumoconiosis de los mineros del carbón Causada por inhalación de partículas de carbón y otras formas mixtas de polvo El espectro de hallazgos en mineros de carbón es diverso y puede incluir: ● ● ● ●

antracosis asintomática neumoconiosis simple sin disfunción pulmonar neumoconiosis complicada fibrosis masiva progresiva Los mineros del carbón también desarrollan enfisema y bronquitis crónica independiente de tabaquismo.

Morfología ●

Antracosis ○ ○

●

Lesión pulmonar + inocua que induce el carbón en los mineros El pigmento del carbón es deglutido por macrófagos alveolares e intersticiales y se acumula en tejido conectivo

Neumoconiosis simple ○ ○ ○

Máculas y nódulos de carbón(1-2 mm) Lesiones dispersas por todo el pulmón (ppalmente lóbulos superiores y zonas superiores de lóbulos inferiores, cercanas a los bronquiolos respiratorios) Puede dar lugar a enfisema centrolobulillar

Morfología ●

Neumoconiosis complicada ○ ○ ○

Es una fibrosis masiva progresiva Requiere muchos años para desarrollarse Múltiples cicatrices ennegrecidas de 1-10 cm consistentes de colágeno denso y pigmento, con un centro necrótico a causa de la isquemia local.

Evolución clínica ● ●

Suele ser benigna Sólo 10% desarrolla fibrosis masiva progresiva que causa hipertensión pulmonar y trastornos cardíacos ○

●

La FMP puede empeorar aunque cese la exposición al polvo

A diferencia de la silicosis, no predispone a tuberculosis ni cáncer

Silicosis Enfermedad frecuente causada por inhalación de dióxido de silicona cristalino proinflamatorio (sílice) Se presenta en forma de neumoconiosis fibrosante nodular lentamente progresiva. Enfermedad laboral crónica más prevalente en el mundo. Dosis y raza -> importantes en el desarrollo de la enfermedad (afroamericanos tienen + riesgo)

Silicosis aguda Causada por exposición intensa durante meses o pocos años Acumulación de contenido lipoproteináceo dentro de los alvéolos

Patogenia Las formas cristalinas de la sílice, en especial el cuarzo son las más comúnmente implicadas. Macrófagos ingieren sílice -> se activa inflamasoma -> se liberan IL-1 e IL-18 ●

Respuesta al sílice aparentemente benigna en mineros de carbón y hematita ○

Debido al recubrimiento de la sílice con otros minerales

Morfología ●

Primeros estadios ○

●

Posteriormente ○ ○

○

●

Nódulos discretos diminutos en ganglios hiliares y zonas superiores de los pulmones Nódulos se unen a cicatrices duras de colágeno Algunos nódulos pueden sufrir ablandamiento central y cavitación por tuberculosis o isquemia ■ Se pueden ver como calcificaciones en cáscara de huevo La expansión de las lesiones causa fibrosis masiva progresiva

Lesión típica ○ ○

Zona central de fibras de colágeno arremolinadas Zona periférica de macrófagos cargados de polvo

Evolución clínica Rx tórax muestran nodularidad fina en lóbulos superiores Pruebas de función pulmonar normales o afectación sólo al comienzo de la evolución No se presenta disnea hasta que hay FMP El paciente empeora incluso cuando ya no está expuesto Aumenta susceptibilidad a tuberculosis 2 veces más riesgo de desarrollar cáncer de pulmón

Enfermedades relacionadas con el amianto ●

Amianto ○

●

silicatos hidratados cristalinos proinflamatorios asociados a fibrosis, carcinoma, mesotelioma y otros cánceres

Enfermedades relacionadas con el amianto ○ ○ ○ ○ ○ ○

Placas fibrosas localizadas Derrames pleurales Asbestosis Carcinoma de pulmón Mesoteliomas Neoplasias laríngeas, de ovario y colon

Patogenia La capacidad de causar enfermedad por los tipos de amianto depende de: Concentración Tamaño Forma Solubilidad 2 formas: Serpentina Anfíbol

Anfíbol ● ●

Menos prevalente Más patógeno e inductor de mesotelioma ○

●

relacionado con sus propiedades aerodinámicas y su solubilidad

Al ser fibras rectas se alinean con el flujo del aire y llegan a vía respiratoria inferior

Crisotilo serpentina ● ● ●

Estructura ensortijada más flexible Más probabilidad de quedar atrapado en vía respiratoria alta y ser eliminado en el moco Al ser más soluble se va lavando gradualmente

Patogenia ●

Amianto actúa como promotor e iniciador de tumor ○

● ● ●

Efecto mediado por radicales libres reactivos generados por fibras de amianto que se localizan en zonas distales, cerca de capas mesoteliales

Tabaquismo potencia el efecto carcinógeno al interferir en aclaramiento mucociliar de las fibras Trabajadores del amianto -> 5 veces más riesgo de cáncer Trabajadores del amianto + tabaquismo -> 55 veces más riesgo de cáncer

Patogenia ●

Ingesta de amianto por macrófagos ○

●

Lesiones iniciales ○

● ●

Activa inflamasoma ■ Induce liberación de mediadores proinflamatorios y mediadores fibrogénicos En bifurcaciones de vías respiratorias y conductos pequeños donde se alojan las fibras de amianto

Macrófagos alveolares e intersticiales pueden ingerir las fibras Depósito a largo plazo causa proceso inflamatorio crónico ○

Lleva a: ■ Inflamación pulmonar intersticial generalizada ■ Fibrosis intersticial

Asbestosis morfología

● Fibrosis pulmonar intersticial difusa ● Fibrosis alrededor de los bronquiolos respiratorios y conductos alveolares ● Estructura de panal de abeja ● Comienzo en lóbulos inferiores y subpleurales, medio y superior a medida que avanza ● Cicatrización puede provocar cor pulmonale e hipertensión.

Evolución clínica de la asbestosis ● ● ● ● ●

Síntomas similares a otras Fibrosis intersticiales Más frecuentes de 20-30 años Disnea en reposo Rx con densidades irregulares en lóbulos inferiores Placas pleurales son se ven como densidades circunscritas

Enfermedades pulmonares de origen medicamentoso ● ● ● ● ●

Fármacos citotóxico usados contra el cáncer Amiodarona Tos por inhibidores de la ECA Abuso de sustancias ilegales Daño inducido por radiación

Enfermedades granulomatosas

Enfermedad granulomatosa sistémica de origen desconocido que puede afectar a muchos tejidos y órganos Es un diagnóstico de exclusión Adultos menores de 40 años 10x más prevalente en sujetos de raza negra

Anomalías inmunitarias de sarcoidosis ● Acumulacion intralveolar e intersticial de linfocitos T ● Concentraciones aumentadas de citocinas derivadas de TH1 como IL-2 y IFN Gama ● Aumento de IL-8 TNF ● Deterioro de la función de las células dendríticas ● Anergia a candida

Evolución clínica sarcoidosis ● ● ● ● ● ●

Adenopatías hiliares bilaterales Anomalías respiratorias (Disnea, tos, dolor toracico) Síntomas generales 20% daño permanente de la función pulmonar o de la visión 10-15% fallece por daño cardiaco Mayoría de las muertes son por fibrosis pulmonar progresiva

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Se describe como trastornos pulmonares de mecanismo inmunitario, causados por la exposición intensa y prolongada a antígenos

orgánicos inhalados

Estas enfermedades tienden a evolucionar a una enfermedad pulmonar fibrótica crónica grave

Puede evitarse si se retira el a gente medioambiental

El pulmón del granjero Consecuencia de la exposición a polvo generado por el heno húmedo

El pulmón del criador de palomas Se debe a las proteínas del suero, excretas o plumas de las aves

Permite la proliferación rápida de las esporas de actinomicetos termófilos

El pulmón del humidificador o del aire acondicionado

Se debe a bacterias termófilas que se acumulan en los reservorios de agua caliente

La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad de mecanismo inmunitario: • Las muestras de lavado broncoalveolar presentan concentraciones elevadas de quimiocinas proinflamatorias como la IL-8

• Cifras elevadas de linfocitos T CD4+ y CD8+

• La presencia de granulomas no caseificantes indica reacciones de hipersensibilidad mediadas por linfocitos T (tipo IV) • Los pacientes presentan anticuerpos específicos frente al antígeno causante en el suero

MORFOLOGÍA 1)

Neumonitis intersticial, con presencia de Linfocitos, células plasmáticas y macrófagos

2) granulomas caseificantes en dos tercios de los pacientes 3) fibrosis intersticial con focos fibroblásticos

Los cambios histológicos se centran típicamente en los bronquíolos y entre ellos están:

Características clínicas

Episodios de fiebre, disnea, tos y leucocitosis

En la radiografia de tórax pueden verse infiltrados intersticiales micronodulares

Los síntomas aparecen entre 4 y 6 h después de la exposición y pueden durar 12 h o varios días y reaparecen con la reexposición

Eosinofilia pulmonar

SE DIVIDE EN LAS SIGUIENTES CATEGORÍAS:

• Neumonía eosinófila aguda con insuficiencia respiratoria

Etiología desconocida

Inicio rápido, con fiebre, disnea e insuficiencia respiratoria hipoxémica

La radiografia de tórax muestra infiltrados difusos, y el líquido de lavado broncoalveolar contiene más de un 25 % de eosinófilos

La eosinofilia secundaria

Se presenta en varias infecciones parasitarias, micóticas y bacterianas

En la neumonitis por hipersensibilidad y en alergias a fármacos o a vasculitis (sindrome de Churg-Strauss)

Neumonía eosinófila crónica idiopática Existe presencia de agregados de linfocitos y eosinófilos dentro de las paredes septales y los espacios alveolares

Se presenta tos, fiebre, sudores nocturnos, disnea y pérdida de peso La neumonía eosinófila crónica se diagnostica cuando se excluyen otras causas de eosinofilia pulmonar crónica

Enfermedades intersticiales relacionadas con el tabaquismo

Se pueden agrupar en enfermedades: Obstructivas (enfisema y bronquitis crónica) y restrictivas o intersticiales

1.- Neumonía intersticial descamativa

Se caracteriza por grandes colecciones de macrófagos en los espacios aéreos en un fumador o exfumador

Acumulación de macrófagos con citoplasma abundante que contiene un pigmento marrón pulverulento

(macrófagos del fumador) En el Citoplasma de los macrófagos puede verse hierro finamente granulado

Los tabiques alveolares estan engrosados por un infiltrado inflamatorio escaso de linfocitos, celulas plasmáticas y eosínofilos ocasionales

Se presenta habitualmente en la cuarta o quinta década de la vida Prácticamente todos los pacientes fuman cigarrillos

Los síntomas incluyen disnea y tos seca de inicio insidioso durante semanas o meses, asociadas a menudo a deformidad en palillos de tambor de los dedos

2.- Enfermedad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis Se presenta inflamación crónica y fibrosis peribronquiolar

Se caracteriza por la presencia de macrófagos intraluminales pigmentados en los bronquíolos respiratorios de primer y segundo orden

Los síntomas son leves e incluyen disnea y tos de inicio gradual en pacientes fumadores en la cuarta o quinta década de la vida

El abandono del tabaquismo normalmente mejora el cuadro

Histiocitosis de células de Langerhans pulmonar

Enfermedad poco

frecuente que se

caracteriza por colecciones focales de células de Langerhans Las células de Langerhans, son evolucionan, se produce la cicatrización células dendríticas inmaduras con provocando la destrucción de las vías respiratorias y la consiguiente núcleos hendidos y con surcos y aparición de espacios quísticos irregulares citoplasma abundante Cuando las lesiones

Más del 95 % de los pacientes afectados son adultos

fumadores relativamente jóvenes

Otros casos presentan mutaciones adquiridas en la

cinasa serina/ treonina BRAF

Enfermedades de origen vascular

●

Embolia e infarto de pulmón.

●

Hipertensión pulmonar.

Embolia e infarto de pulmón Factores predisponentes:

Compromiso respiratorio.

-Quemaduras, traumatismos. - Inmovilización. -Enfermedades cardiacas. -Cáncer.

Compromiso hemodinámico.

-Estados trombofílicos primarios.

Modificado de Eder y Gedik, 1986

Embolia e infarto de pulmón-Morfología

Embolia e infarto de pulmón- Síntomas

Émbolos.

Infarto pulmonar.

GrandesMuerte instantánea. Disociación electromecánica.

Disnea Taquipnea Fiebre Dolor torácico Tos Hemoptisis

PequeñosSilentes. Dolor torácico. Tos.

Hipertensión pulmonar. Presión arterial basal ≥ 25 mmHg. 1. 2. 3. 4. 5.

Afectación arterias pulmonares. Secundaria a insuficiencia cardiaca izq. Derivada de enfermedad parenquimatosa/hipoxemia. Tromboembólica crónica. De base multifactorial.

Hipertensión pulmonar-patogenia

-Enfermedades obstructivas o intersticiales crónicas. -Cardiopatía. Tromboembolia de repetición. -Trastornos inmunes. -OSA

Gen BMPR2

Hipertensión pulmonar.

Hipertensión pulmonar.