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2019 ESQUIZOFRENIA: DONDE TERMINA LA FILSOFIA, EMPIEZA LA ESQUIZOFRENIA

CENTRO PSICOSOCIAL ARGENTINO IDIP 21/12/2019

CENTRO PSICOSOCIAL ARGENTINO IDIP ACOMPAÑANTE TERAPEURICO

ESQUIZOFRENIA: DONDE TERMINA LA FILOSOFIA, EMPIEZA LA ESQUIZOFRENIA

Liliana Marcela Aleon Nadia Leticia González Tom Maenhout Marta Márquez Mónica Andrea Rodríguez Ballesteros

21 de Diciembre 2019 SABADOS 14 HORAS

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Contenido 1.

INTRODUCCION...................................................................................... 4

2.

HISTORIA DE LA LOCURA ..................................................................... 5

3.

CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA ....................................................... 10

3.1 ETIOLOGIA................................................................................................ 10 3. 2 PATOLOGIAS ASOCIADAS .................................................................... 12 3.3 SINTOMAS ................................................................................................ 12 3.4 TIPOS DE ESQUIZOFRENIA ................................................................... 13 4.

FASES DEL BROTE PSICOTICO .......................................................... 15

5.1 EL ESTIGMA EN ESQUIZOFRENIA ........................................................ 16 5.2 AUTOESTIGMA EN ESQUIZOFRENIA..................................................... 17 6. TERAPIAS.................................................................................................... 18 6.1 PSICOANALISIS ....................................................................................... 18 6.2 PSICOEDUCACION................................................................................... 25 6.3 TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (TCC)- EL METODO SOCRATICO ......................................................................................................................... 30 6.4 FARMACOLOGIA-ANTIPSICOTICOS ...................................................... 34 6.4.1 Antipsicóticos clásicos o típicos .............................................................. 35 6.4.2 Antipsicóticos atípicos ............................................................................. 36 6.4.3 Riesgos y efectos secundarios de la toma de antipsicóticos .................. 37 7. FAMILIA ....................................................................................................... 38 8. ROL DEL ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO ............................................... 42 9.ANEXO .......................................................................................................... 47 10. CONCLUSION ........................................................................................... 48 11. BIBLIOGRAFIA .......................................................................................... 50

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1. INTRODUCCION El concepto de esquizofrenia hasta ahora tiene 100 años de vida, pero esta enfermedad es tan vieja como el hombre y hoy sabemos que aquellos a los que en antaño les llamaban locos, lunáticos, poseídos, endemoniados y que algunas veces terminaban en alguna hoguera, perseguidos y maltratados por el resto, no era sino enfermos con esquizofrenia.

La Organización Mundial de la Salud estima que en todo el mundo alrededor de 29 millones de personas padecen esquizofrenia. Aunque su incidencia es baja (3 por cada 10 000), su prevalencia es alta debido a la cronicidad de esta enfermedad.

Se calcula que una de cada cuatro personas se ve afectada por un trastorno mental grave en algún momento de su vida. Lo anterior implica que, por cada diez personas con trastorno mental grave, hay 2.5 cuidadores.

El cuidado de una persona que padece el trastorno plantea una serie de desafíos importantes en el entorno familiar. El apoyo del cuidador es esencial para la estabilidad de la persona con esquizofrenia, ya que puede ayudar a prevenir las posibles crisis psicóticas y puede contribuir a mejorar el nivel de funcionamiento global y su apego terapéutico.

Asimismo, uno de cada dos familiares de personas con esquizofrenia está en riesgo de presentar algún trastorno emocional, físico o psiquiátrico relacionado con la carga de ser el familiar cuidador principal informal.

Este trabajo pretende abrir el campo conceptual de lo que implica la esquizofrenia, sus causas,

tratamientos y herramientas útiles para la

intervención como AT y la estructura de un plan de acción teniendo en cuenta el encuadre terapéutico propuesto.

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2. HISTORIA DE LA LOCURA El concepto de locura es definido por la RAE como “Privación del juicio o del uso de la razón”. La locura ha recorrido un largo y tortuoso camino a través de la Historia hasta nuestros días. En la antigüedad la locura, era entendida como producto de poderes sobrenaturales o como consecuencia de posesiones demoniacas. Se pensaba que actuaba en el hombre como castigo divino por culpa de sus pecados. La locura es entendida por los antiguos desde lo místico y lo sobrenatural. En la Edad Media el término locura se utilizaba para englobar a aquellas personas que no se sabía cómo tratar desde el punto de vista social. Los locos eran excluidos fuera de los muros de la ciudad, fuera de los límites que encerraban un lugar seguro para los miembros de la sociedad. En este contexto surge uno de los periodos más oscuros en lo que a la locura respecta: la inquisición. Para la inquisición todo aquel que intentaba ir en contra de las normas sostenidas por la iglesia en el modo de vida cotidiano, era etiquetado de hereje o brujo, etiqueta que; con seguridad, lo conduciría a todo tipo de tormentos e incluso a la hoguera, como forma de purificar su alma y obtener así el perdón divino. Los locos eran considerados demonios, eran los médicos los encargados de determinar

mediante

un

diagnostico

diferencial

que

distinguía

entre

enfermedades naturales y enfermedades diabólicas, si una persona era bruja o si estaba endemoniada, pasando luego el caso al tribunal inquisidor que se encargaría del mismo. En el renacimiento; la locura surge como una nueva encarnación del mal. Para el pensamiento Renacentista, el alma ha sido creada y no engendrada por lo cual resulta incorruptible. La locura era pensada como presencia activa del 5

diablo, quien poseía interiormente el cuerpo de los alienados donde se liberaban duras batallas por la posesión de su alma. La locura es entonces indicio y una marca de degradación para el ser humano. Es en este momento en que aparece la denominada “Nave de los locos”( Sultifera Navis)que determina la existencia errante de los locos. Dicha nave tenía la función de transportar a los locos vía marítima desde los centros urbanos hasta las ciudades más remotas. Su objetivo era sacar de las calles, del espacio público, a estos individuos que por su condición eran considerados poco gratos para la sociedad. Así se eliminaban del territorio a los seres molestos que ponían en riesgo la seguridad de los ciudadanos. A partir del surgimiento del humanismo y Erasmo de Rotterdam y su obra “El elogio a la locura”, la locura pasa a ser parte directa de la razón. Este autor realiza a través de la locura una crítica satírica a su sociedad, a la iglesia y a los prejuicios de su época. Durante el transcurso de los siglos XVII y XVIII se intentara dominar a la locura a través de la creación de instituciones de encierro: Hospitales, cárceles y manicomios

cuya

función

será

disciplinar

los

cuerpos,

educarlos,

transformarlos. Se crean para este fin grandes internados en los cuales se mezclaban por igual a locos, pobres, mendigos, vagabundos, desocupados e infractores de la ley. En el Hospital General de Paris es, contra toda lógica, un claro ejemplo de que los hospitales no tenían en esta época relación con la enfermedad y el quehacer medico, sino que eran Instituciones destinadas a preservar el orden y la justicia. Las disciplinas llegan a ser en el transcurso de dichos siglos, las formulas generales de dominación y control, donde el loco es entendido como un perturbador tanto del orden privado, familiar, como del orden social. El loco se 6

convierte así en una figura generalizada de a sociabilidad por lo cual es necesario recluirlo para su control y posible reeducación. La razón y la moral funcionan como criterios de exclusión social y van a fundamentar la práctica del confinamiento. Se prepara así la creación del asilo y demás instituciones de encierro, de lo que Foucault denomino “el gran encierro”, lugar privilegiado para silenciar y excluir a la locura. Es importante destacar que el medio elegido para este control es la distribución en el espacio de los individuos. Y como ejemplo de esta práctica tenemos al “Panoptico” creado por Jeremy Bentham. “Si encontráramos una manera de dominar todo lo que a cierto número de hombres les puede ocurrir, de disponer de todo lo que esté en su derredor, a fin de causar en cada uno de ellos la impresión que se quiera producir, de cerciorarnos de

sus movimientos,

de sus relaciones,

de todas las

circunstancias de su vida, de modo que nada pudiera escapar ni entorpecer el efecto deseado, es indudable que un medico de esta índole seria un instrumento muy enérgico y muy útil que los gobiernos podrían aplicar”.( J.Bentahm,”El panóptico”). El panóptico es un edificio, como una gran colmena desde cuyas celdas puede vigilarse todo. Bentham se refiere a los usuarios del panóptico como “presos”, sin embargo su utilidad es tan extrema que permite tanto castigar criminales, albergar locos, reformar viciosos, aislar sospechosos, ocupar ociosos ,proteger indigentes, curar enfermos, enseñar oficios, etc. Sin embargo este panorama comienza a cambiar hacia fines del siglo XVIII, los hospitales poco a poco van abandonando su antigua función de asistencia caritativa y espiritual, de exclusión y aislamiento de los enfermos, para incorporarse como lugares de curación y recuperaciones donde el médico pasa a integrarse a la práctica hospitalaria.

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Hacia finales del siglo XVIII y principios del siglo XIX ,surge en Francia un medico llamado Philippe Pinel quien será el encargado de llevar a cabo una verdadera revolución en lo que a la locura, su diagnostico y tratamiento respecta,hecho que lo llevara a ser conocido como el “ padre de la psiquiatría Pinel se encontraba influido por las ideas filosóficas de la “ideología”,cuyos autores mas destacados Desttut de Tracy y Pedro Cabanis,impactaran con fuerza en Pinel. Desttut de Tracy,fundador de la ideología,parte del mismo principio de Condillac:la reducción de todo poder espiritual a la sensibilidad.Para el,la diversidad de las facultades espirituales depende de la diversidad de las impresiones sensibles.Asi las facultades humanas se reducen a la sensibilidad. Cabanis por su lado,va a centrar su atención en la relación entre las actividades psíquicas y el cuerpo. En su obra “Relaciones entre lo físico y lo moral del hombre”,va a sostener que lo físico inside sobre lo moral a partir de las características físicas del individuo,asi el pensamiento,va a depender de los factores organicos propios de cada individuo. Pinel se propuso extraer la locura del ámbito de la filosofía e incorporarla al saber medico,para lo cual propone utilizar el termino alineación mental. Constituye asi la clínica medica basada en la observación y el análisis sistematico de los fenómenos perceptibles de la enfermedad,de allí surge su nosografía, es decir su clasificación de las enfermedades mentales en grandes categorías sirviéndose para ello de sus síntomas mas notorios. Pinel va a considerar a la alineación mental como una enfermedad en el sentido de las enfermedades orgánicas, como una perturbación de las funciones superiores del sistema nervioso. Esto le permite dejar de situarlas

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con fenómenos naturales o de posesión demoniacas e incorporarlas al campo de la ciencia. En la alineación mental cohabitan la razón y la sin razón, entonces en el alineado subsiste aun dentro de su propia locura un atisbo de razón. Y es debido a esta persistencia de un germen de razón en la locura que puede ponerse en marcha una forma de tratamiento que Pinel denominara “Tratamiento moral”. Al no considerar a los locos como absolutamente privados de razón, sus conductas y pasiones pueden ser reconducidas mediante el tratamiento moral. Así es como la psiquiatría comienza a afianzarse como una nueva disciplina dentro de las ciencias medicas, dando lugar a la aparición de los primeros tratados sobre enfermedades mentales y surgiendo una concepción de tratamiento e intervención humanitaria. Y será justamente Pinel quien, al liberar a los alienados de sus cadenas en el Hospital de Salpetriere, iniciara esta nueva etapa en la historia de la psquiatria. Pinel dividió a las manifestaciones mórbidas en cuatro categorías: · Manía con delirio general y funciones del entendimiento lesionadas,y manias sin delio o manía razonante con funciones del entendimiento intactas. · Melancolias: con delirio limitado y facultades mentales intactas fuera del sistema delirante. · Demencia: o abolición del pensamiento,e idiotizmo,con supresión mas o menos completa de la actividad mental. Fue partidario de la concepción materialista-psicofisiologista,y entendio a la mente como una manifestación del funcionamiento del cerebro y de las relaciones entre lo físico y lo moral del hombre.

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La locura es para Pinel un desarreglo de las facultades mentales cuyas causas tendrán tres orígenes posibles. · Físicas: pueden ser directamente cerebrales, como un golpe en la cabeza, o simpáticas alcanzan el cerebro como consecuencia de sus lazos con los órganos del cuerpo. · Hereditarias: Pinel le otorga un lugar destacado al factor hereditario · Morales: Son las más numerosas y las más importantes en la producción de la alineación mental. Actúan por la acción que ejercen sobre los órganos de la economía perturbándolos.

3. CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA La esquizofrenia es un trastorno mental severo que afecta al pensamiento, las emociones y el comportamiento. Es la forma más frecuente de trastorno mental severo y afecta a una persona de cada 100. Es poco frecuente antes de la pubertad y más probable que comience entre los 15 y los 35 años. Esta enfermedad con frecuencia dura toda la vida. Tiende a aparecer en familias. Un niño que tiene un padre con esquizofrenia tiene una probabilidad entre 10 de desarrollar esquizofrenia. Las infecciones virales durante el embarazo, complicaciones en el parto, crecer en el centro de grandes ciudades y el uso de drogas también parecen jugar un papel en el desarrollo de esta enfermedad. La estructura y química del cerebro pueden estar afectadas, pero no existe una prueba simple para su diagnóstico hasta el momento. Las familias no causan esquizofrenia (como algunas personas piensan). 3.1 ETIOLOGIA Los estudios epidemiológicos han establecido que numerosos factores confieren riesgo de esquizofrenia. Muchos de estos actúan durante el período temprano del desarrollo cerebral pero otros son más comunes durante la adolescencia y la edad adulta como, por ejemplo, el abuso de la marihuana. La mayoría de los factores de riesgo ambientales actúan durante el embarazo (virus herpes simplex tipo 2, gripe, rubéola, toxoplasmosis, niveles de vitamina 10

D, y las hambrunas) o el parto: incompatibilidad de Rh, extracción con asistencia de aspiradora, hipoxia, pre-eclampsia, la muerte de un familiar cercano durante el primer trimestre del embarazo (probablemente reflejando un efecto del estrés grave), y la deficiencia materna de hierro. El lugar de nacimiento urbano confiere riesgo así como el nacimiento en invierno, posiblemente vinculado a exposiciones infecciosas. Otras susceptibilidades son de carácter inmunológico como las enfermedades auto-inmunes (artritis reumatoide, síndrome de Guillain-Barré, hepatitis autoinmune, tirotoxicosis y la enfermedad de Crohn) en donde la historia familiar de enfermedad auto-inmune también confiere riesgo. Otros antecedentes incluyen el traumatismo craneano, la epilepsia y las convulsiones febriles en niños y las deformaciones serias. La mayoría de los factores de riesgo ambientales actúan durante el periodo temprano de desarrollo cerebral (por ejemplo, durante el embarazo y el periodo neonatal). El factor de riesgo más grande es la historia familiar de esquizofrenia (los estudios de adopción demostraron que el mecanismo de trasmisión es genético). Es concebible que los factores de riesgo ambientales interaccionen con factores genéticos, pero la evidencia no es definitiva. Su marcada heterogeneidad etiológica indica que la esquizofrenia es una enfermedad con numerosos y variados mecanismos patofisiológicos primarios que últimamente afectan la función cerebral. En la ausencia de lesiones anatómicas focales o de hipótesis bien definidas, los mecanismos biológicos de la esquizofrenia han sido difíciles de definir. Las estrategias del estudio de genoma completo no presuponen el conocimiento patofisiológico de la enfermedad, es decir, los defectos genéticos son descubiertos a través del mapeo genético simple. Por esta razón, las estrategias de mapeo genético comprensivas son fundamentales en la investigación biológica de las enfermedades psiquiátricas.

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3. 2 PATOLOGIAS ASOCIADAS La psicosis tóxica cuando la psicosis está producida por el efecto inmediato de las drogas tras consumirlas. Las psicosis breves y reactivas que aparecen de forma brusca y repentina tras un episodio de estrés y su resolución es rápida y completa. El trastorno bipolar que consiste en la presentación en forma de fases de síntomas depresivos y/o de síntomas de manía (alteraciones del sueño, del pensamiento y del movimiento). El trastorno esquizoafectivo, donde la aparición de la psicosis coincide con una alteración del estado anímico. El trastorno delirante crónico en el que la psicosis aparece en pacientes con una personalidad un tanto suspicaz y recelosa previa y que conviven con una realidad alterada en la sociedad. El trastorno de personalidad, donde los pacientes tienen una adaptación anómala al medio que les rodea viviéndolo con mucho sufrimiento tanto para sí mismo como para con los demás. 3.3 SINTOMAS La evidencia de la investigación sugiere que los acontecimientos estresantes, o dificultades de relación dentro de la familia, pueden algunas veces desencadenar un episodio de esquizofrenia en alguien que es ya vulnerable a desarrollarla debido a la genética y a otros factores. La esquizofrenia afecta a diferentes personas de forma diferente. Existen dos formas de grupos: “positivos” y “negativos”. Las personas que sufren la enfermedad normalmente tienen una mezcla de los dos.

Síntomas positivos: Delirios. Esto significa mantener creencias que no sólo no son ciertas sino que pueden parecer incluso bastante extrañas. Si intentas discutir estas creencias, encontrarás que el que las tiene las mantendrá a pesar de que exista mucha evidencia en su contra. 12

Trastorno del pensamiento. Esto es una dificultad para pensar con claridad. Será difícil entenderlos porque sus frases parecen no tener sentido: pueden saltar de una idea a otra, perdiendo el tema del que están intentando hablar. Alucinaciones. Estas son cuando ves, oyes, hueles o sientes algo que no está ahí. Por ejemplo, la alucinación más común que la gente experimenta es la de oír voces. Estas voces parecen absolutamente reales, pueden asustar y hacer creer que la gente te está observando, escuchando o molestando. La gente joven que tiene estas experiencias puede parecer suspicaz y actuar de una forma extraña. Por ejemplo, hablar o reír para sí misma como si estuviera hablando con alguien que no está. Esto es bastante diferente del habla o las risas de los niños pequeños cuando están realizando un juego imaginativo o en su mundo imaginario. Síntomas negativos: Las personas jóvenes que padecen esquizofrenia puede volverse muy inactivas, solitarias y parecer desmotivadas. Parecen perder interés y motivación y pueden dejar de lavarse regularmente o cuidarse de una forma apropiada. Normalmente no pueden concentrase en un trabajo o en el estudio. Generalmente los síntomas son de una gravedad suficiente como para causar preocupación, tanto en casa como en la escuela. Los síntomas positivos o negativos por sí solos no necesariamente causan esquizofrenia. Síntomas parecidos pueden ocurrir en otras enfermedades, como en una depresiva o como parte de una reacción severa al estrés. Síntomas como estos significan que deberías pedir consejo médico. 3.4 TIPOS DE ESQUIZOFRENIA Los tipos de esquizofrenia están definidos por los síntomas que predominan en la evaluación del paciente con esquizofrenia y es frecuente que el cuadro incluya síntomas que son característicos de más de un subtipo. Esquizofrenia paranoide: La característica principal del tipo paranoide de esquizofrenia consiste en la presencia de claras ideas delirantes y alucinaciones auditivas sin claras alteraciones en la afectividad, en el lenguaje y sin mostrar un comportamiento catatónico asociado. Fundamentalmente, las 13

ideas delirantes son de persecución, de perjuicio o ambas, pero también puede presentarse ideas delirantes con otra temática, aunque suelen estar organizadas alrededor de un tema coherente. También es habitual que las alucinaciones estén relacionadas con el contenido de la temática delirante. Los síntomas asociados incluyen ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir. El inicio tiende a ser más tardío que en otros tipos de esquizofrenia y las características distintivas pueden ser más estables en el tiempo. Esquizofrenia desorganizada: Las características principales del tipo desorganizado

de

esquizofrenia

son

el

lenguaje

desorganizado,

el

comportamiento desorganizado y unas alteraciones en las emociones marcadas. Puede haber ideas delirantes y alucinaciones, pero no suelen estar organizadas en torno a un tema coherente. Las características asociadas incluyen

muecas,

manierismos

y

otras

rarezas

del

comportamiento.

Habitualmente, este subtipo está asociado a un inicio temprano y a un curso continuo. Históricamente, y en otros sistemas clasificatorios, este tipo se denomina hebefrénico. Esquizofrenia catatónica: La característica principal del tipo catatónico de esquizofrenia es una marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo o peculiaridades del movimiento voluntario. Aparentemente, la actividad motora excesiva carece de propósito y no está influida por estímulos externos. Puede haber desde el mantenimiento de una postura rígida en contra de cualquier intento de ser movido hasta una adopción de posturas raras o inapropiadas. Para diagnosticar este subtipo, el cuadro debe cumplir en primer lugar todos los criterios para la esquizofrenia y no ser más explicable por otras causas u enfermedades. Esquizofrenia residual: El tipo residual de esquizofrenia debe utilizarse cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro clínico actual no es acusada la existencia de ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento o un lenguaje desorganizado, sobresaliendo principalmente los

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síntomas negativos (aislamiento emocional, social, pobreza del lenguaje, falta de interés...). Esquizofrenia indiferenciada: cuando una esquizofrenia no reúne los criterios de los subtipos anteriores o presenta varios de ellos se le llama indiferenciada. Esquizofrenia simple: la esquizofrenia simple constituye uno de los subtipos de la esquizofrenia donde los síntomas positivos (delirios y alucinaciones) son mínimos destacando otras alteraciones. Ha sido un diagnóstico que ha estado envuelto en controversias por lo que en la última edición del Manual DSM de trastornos mentales se ha suprimido, así como el resto de subtipos de la esquizofrenia. Se caracteriza por un deterioro insidioso de las funciones mentales y del afecto emocional (inhibición psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa, empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje, comunicación no verbal empobrecida, deterioro del aseo personal y del comportamiento social...) durante más de un año, pero sin los síntomas positivos propios de la psicosis. Todos estos posibles síntomas suponen un empeoramiento significativo de la actividad laboral o académica y alteraciones en las relaciones personales.

4. FASES DEL BROTE PSICOTICO El primer episodio psicótico agudo representa la finalización de una fase prodrómica temprana del trastorno psicótico; y el punto más álgido de la fase tardía de dicho episodio psicótico. Cada una de las fases evolutivas la psicosis se caracteriza por un conjunto de síntomas que le son propios. 1 ª Fase los Prodomos Los primeros síntomas son vagos y casi imperceptibles. En algunos casos, sólo se detectan cambios en la manera de expresar los sentimientos, los pensamientos o las emociones. En otros, únicamente destaca una disminución de las actividades diarias. En esta primera fase, tanto el paciente como la familia suelen estar confusos y no entienden qué está pasando.

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2 ª Fase Aguda Se presentan síntomas claros de psicosis, tales como alucinaciones, delirios o ideas confusas. En esta fase, en la que los síntomas se hacen evidentes, el paciente o la familia suelen pedir ayuda. 3 ª Fase de Recuperación La psicosis tiene tratamiento y en la mayoría de los casos, el paciente se recupera. El pronóstico es variable según cada caso. La mayoría de personas se recuperan de un primer episodio psicótico, y en algunos casos, nunca volverán a sufrir otro. Sin embargo, algunas personas pueden sufrir episodios psicóticos de repetición, todos ellos caracterizados por las fases anteriormente descritas. En los sucesivos episodios, tanto el paciente como la familia tienden a reconocer con más facilidad los síntomas y pedir ayuda antes, lo que permite actuar precozmente y, en consecuencia, acortar la duración del episodio. La mayoría de personas se recuperan de un primer episodio psicótico, y en algunos casos, nunca volverán a sufrir otro. Sin embargo, algunas personas pueden sufrir episodios psicóticos de repetición, todos ellos caracterizados por las fases anteriormente descritas. En los sucesivos episodios, tanto el paciente como la familia tienden a reconocer con más facilidad los síntomas y pedir ayuda antes, lo que permite actuar precozmente y, en consecuencia, acortar la duración del episodio. 5. ESTIGMA-AUTOESTIGMA 5.1 EL ESTIGMA EN ESQUIZOFRENIA El estigma es un constructo social que incluye actitudes, sentimientos, creencias y comportamientos que está configurado como prejuicio y conlleva consecuencias discriminatorias hacia la persona estigmatizada. Las personas que padecen algún trastorno mental son uno de los grupos más estigmatizados de nuestra sociedad, especialmente las que padecen esquizofrenia. La enfermedad mental ha estado vinculada a una serie de prejuicios sociales que determinan al enfermo con esquizofrenia como agresivo, raro, impredecible en su conducta, débil, vago e improductivo, con el 16

que no se puede razonar, crónico y culpable de su enfermedad. Este estereotipo del enfermo mental conlleva una percepción de peligrosidad y un miedo en la relación, que, posiblemente, se ha generado como consecuencia del desconocimiento y la falta de información sobre esta enfermedad. Esto tiene como consecuencia que la rehabilitación de las personas con trastornos mentales graves, cuyo objetivo es alcanzar el estatus de ciudadano de pleno derecho, se ve dificultada y en ocasiones impedida. Esta visión de la enfermedad está reforzada por los medios de comunicación, en donde en ocasiones la información es una forma de sesgar la realidad y fomentar un estereotipo de personas agresivas, desorganizadas y que provocan miedo. Sin embargo, suelen ser en más ocasiones víctimas de agresiones que la población general, contrariamente al estereotipo social. En los familiares también están presentes los prejuicios hacia la enfermedad, en donde surgen conductas de vergüenza y de secretismo ligados a un sentimiento de culpabilidad hacia la causa de la enfermedad, causando aislamiento. El impacto emocional en las familias tiene una relación directa con esta percepción estigmatizada puesto que el efecto grave del estigma es la internalización de las valoraciones negativas de los otros. La estigmatización de las personas que padecen un trastorno mental tiene una influencia negativa en cuanto a encontrar un trabajo, una vivienda o de mantener relaciones sociales con amigos o en pareja. Por otro lado, estas consecuencias comportan un empeoramiento de su situación llevándoles a una desadaptación social, una baja autoestima, depresión y un aumento de la carga familiar 5.2 AUTOESTIGMA EN ESQUIZOFRENIA En ocasiones, son las propias personas con esquizofrenia quienes internalizan los estereotipos dando lugar al autoestigma. El auto- estigma podría definirse como un proceso desadaptativo en el que la persona acepta prejuicios sociales e integra esta creencia como parte de su autoconcepto. Otra definición de autoestigma lo describe como la internalización de estereotipos negativos, actitudes y percepciones de las personas que forman parte de un grupo que es 17

socialmente devaluado. El autoestigma internalizado se refiere, por tanto, al fenómeno en el cuál los estereotipos negativos de la enfermedad mental como por ejemplo la peligrosidad o la incompetencia, son no sólo aceptados sino también incorporados a la identidad de las personas que han sido diagnosticadas con trastornos mentales graves. El autoestigma es un proceso de varias fases de duración en las que la persona se atribuye a sí misma e internaliza una etiqueta socialmente perjudicial, con la creencia de que los demás lo despreciarán o tendrán actitudes negativas hacia su persona. Cuando una persona internaliza el estigma, no sólo considera que ese estereotipo es cierto, sino que además considera que lo es para sí mismo. El autoestigma disminuye la autoestima, la autoeficacia y por ende traduciéndose en un descenso del respeto a uno mismo. El autoestigma mina la confianza de la persona en conseguir sus metas y actuar de forma exitosa y eficaz, disminuyendo por este motivo la autoeficacia, trayendo como consecuencia fracasos laborales y la no asunción de objetivos vitales. Es decir, el daño que sufren las personas con autoestigma se extiende de lo emocional a lo conductual, pudiendo llegar a sentir desánimo en perseguir las metas personalmente importantes. Los pacientes con trastorno mental grave como esquizofrenia y trastorno depresivo mayor, han sido las personas que más han aquejado y sufrido tanto el estigma como el autoestigma.

6. TERAPIAS 6.1 PSICOANALISIS El psicoanálisis, a diferencia del de paranoia y data de 1911, año fundamental para la psicopatología en tanto tres obras, la de Bleuler "Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias", el texto de Schreber de Freud y el de la libido de Jung, entre estos tres hombres se fijará el concepto, si bien a Freud nunca le gustó y propuso cambiarle el nombre, sin mucho éxito. Y vieron como fue, esquizofenia quedó y paranoia desapareció de los manuales.

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Originalmente la esquizofrenia será la demencia precoz de Kraepelín más el aporte -entre ellos el nombre- de Bleuler, psiquiatra profundamente influenciado por Freud de quien toma parte de sus conceptos a travéz de Jung. Discípulo de Bleuler en la escuela de Zurich, le escribe a Freud " Ud. Sabe que Bleuler está totalmente convertido". Sin embargo, si bien Bleuler toma conceptos freudianos fundamentales como la Spaltung, existe una salvedad fundamental, la desexualización de sus aportes. Para citar un ejemplo, la transformación del autoerotismo freudiano, típico de la esquizofrenia en relación a los fenómenos corporales, en el autismo de Bleuler, donde justamente el eros es lo eliminado. Es decir, cualquier referencia sexual, tan alterada en el campo de las psicosis, es eliminada del concepto de esquizofrenia para la psiquiatría, maniobra de resistencia al psicoanálisis, por asimilación o integración, diría. Pero este marco de articulación entre la psiquiatría clásica y el psicoanálisis, es muy diferente del de parte de la psiquiatría actual más cerca de la neurobiología y de los manuales internacionales actuales, donde ya sólo se habla de trastornos y que creo se clasifica en relación a una direccción del tratamiento centrada en los psicofármacos, más que a la clínica o los mecanismos de producción de las psicosis. Es decir, a pesar de que Lacan recomienda la no ignorancia de la semiología psiquiátrica y de ciertas coincidencias con la psiquiatría clásica, en tanto semiología, hay profundos puntos de divergencia en torno a la llamada esquizofrenia. En primer lugar señalaremos las diferencias en torno al diagnóstico, en segundo lugar al desencadenante y en tercer lugar en relación a la dirección del tratamiento. Así que ya podemos decir que si el recorte que hace el psicoanálisis si se diferencia en el diagnóstico, el desencadenante y la dirección del tratamiento, las diferencias son notables. En relación al diagnóstico, para la psiquiatría, hoy el diagnóstico de esquizofrenia, me basaré de ahora en más en la psiquiatría basada en el DSM 19

-IV, se establece de acuerdo al motivo de consulta o atención. Es más, si se denomina al eje I diagnóstico principal o motivo de consulta, ya aquí podemos ver que no se trata de diagnosticar una enfermedad en el sentido clásico del término, ni una entidad clínica, sino un agrupamiento sintomático que precipita una consulta. Yendo a este agrupamiento sintomático, la lógica del diagnóstico psiquiátrico actual de los manuales, descansa en tres ejes: la SUMATORIA, el TIEMPO, y la DIFERENCIA. Cuando hablo de sumatoria, me refiero a que deben existir dos o más síntomas de una lista: Delirio, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y síntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia o abulia, dice el DSM IV. Cuando hablo de tiempo O DIACRONIA, me refiero a que estos síntomas deben durar un período de tiempo, durante 6 meses y no menos de un mes de los síntomas mencionados. Y cuando hablo de diferencia, significa que será esquizofrenia, si no es otros trastornos. En relación a la causa, para la psiquiatría del DSM, no tendría tanta importancia, si bien aportan datos más vinculados con la neurología (alteraciones morfológicas cerebrales) la neurobiología (modificación de ciertos neurotransmisores) y la genética (patrones familiares y hallazgos en gemelos). Para el psicoanálisis, la lógica en juego es otra, y se relaciona con dos ejes. El de la estructura y el de la posición subjetiva y ambos profundamente articulados con el mecanismo causal en juego. En relación a la estructura, daré un ejemplo. La definición de mesa, para nosotros no depende del material, ni el color, ni la forma, ni el uso, sino de la función y del lugar que ocupa. Diríamos función tabla y función pie. No nos preocupamos para definir si tiene cuatro patas o una gruesa, sino si cumple 20

con esa función, ya que definiríamos mesa por esa dos funciones y la articulacion entre los elementos. El planteo del psicoanálisis lacaniano, también se diferencia del kleiniano, para quienes las psicosis son una especie de nucleo común a todas las estructuras. Para Klein, las neurosis serían una defensa contra la psicosis, incluso se plantean estadios intermedios, con lo que existiría una especie de continuoum, cuantitativo entre psicosis y neurosis. La posición de Lacan transcurre en sentido totalmente distinto, ya que se trataría de una diferencia cualitativa entre las estructuras, en relación al mecanismo que se pone en juego, es decir o alguien es psicótico o no lo es. Eso no significa que todo psicótico está desencadenado o en crisis. Para el diagnóstico entonces, contamos por un lado, con lo que Lacan, tomandolo de la psiquiatría clásica y en especial de Clarembault, llamó fenómenos elementales, fenómenos irreductibles a toda significación, y por el otro, la posición de ese sujeto EN la transferencia, es decir, la posición del paciente en relación al analista. Cuales son esos fenómenos de estructura?. El pensamiento guiado en la obra de Freud y Lacan, sostiene un sujeto pensado como una estructura de tres registros, lo imaginario, lo simbólico y lo real. Que se encuentran anudados al modo del nudo borromeo, desatándose uno, se desprenden todos, más un cuarto nudo, que Lacan llama Sinthome. A nuestros fines, con cierto reduccionismo, lo imaginario es la vertiente de la imagen en el sujeto, que se refleja en dos aspectos: El yo, como superficie y la relación al semejante, lo simbólico, es aquello en relación al lenguaje y a las leyes culturales que rigen al sujeto y lo real es aquello que escapa a toda simbolización e imaginarazación, vinculado a lo orgánico, al viviente, y a lo que en psicoanálisis llamamos pulsión, distinto del instinto, ya que como dijimos, estos tres registros se encuentran anudados, y si bien se puede hablar de ellos en forma separada, esto es sólo un recurso didáctico.

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En principio Lacan explica y da cuenta de la estructura psíquica desde el campo de la lingüística. Dice que el inconsciente está estructurado como un lenguaje. El punto por donde el inconsciente se estructura con la lógica de la metáfora y la metonimia (tropos de la retórica) es un Significante; éste es presentado justamente en el seminario de las psicosis y luego lo llamará Significante del Nombre del Padre. Su presencia en el registro simbólico (castración) imprime el orden de la ley. La consecuencia de este punto de anclaje es la aparición de un ordenador: el falo simbólico, que no es otra cosa que el significante de la falta. Al producir ese espacio de ausencia, se abre el juego de los significantes. Lo que se ordena es el campo de las significaciones, el campo del sentido, entonces, así existe la fundada ilusión de la comprensión mutua y el sentido compartido. Estamos hablando de neurosis. Este último lazo (cuarto nudo) es el que introduce la diferencia y a partir del cual se puede nombrar a cada registro, es decir que este cuarto nudo es por el que se gana el nombre; así podemos decir Real, Simbólico e Imaginario y cada uno no es el otro. Este cuarto nudo es el que Lacan denomina Sinthome, como aquel que sostiene su estructura en su función nominativa y sintomatizante, en el punto en que la represión primaria se instaura. El Sinthome y el Significante del Nombre del Padre son congruentes con respecto a la estructura psíquica. El Seminario en el que Lacan nos habla del Sinthome es en el que analiza la obra literaria de James Joyce. Sobre éste, hace pender la hipótesis de ser un psicótico no desencadenado. El no desencadenamiento se debería a la presencia de un cuarto nudo por el que obtiene un nombre en la historia de las letras: Su obra. Esta, es el objeto por el cual obtiene reconocimiento y circulación social, condiciones por las que gana y sostiene el nombre. (Un nombre no apunta a connotar otra cosa que su reconocimiento como lugar subjetivo, punto de sostén de la relación social) Que es lo que ocurre en las psicosis, en principio, diremos que el mecanismo que opera (tengan en cuenta que digo el mecanismo que opera) es lo que llamamos forclusión, o abolición de un significante privilegiado, es la falta de la función organizadora en el registro simbólico, esta falla, en algún momento de la vida del psicótico, no cualquiera, por cierto, hace que se desanuden los tres 22

registros, produciéndose toda esa gama de fenómenos que tan bien describieron Kraepelín, Clarembault, o Shneider En terminos sencillos, en las psicosis hay una falta de inscripción de ese ordenador lógico del discurso, para el psicoanálisis, ese operador como dije, se denomina significante del nombre del padre y a esa operación la llamamos metáfora paterna, que como toda metáfora lingüística es la sustitución de un término por otro. La metáfora paterna, inscribe un significante, llamado significante del nombre del padre, que reemplaza al deseo materno, es decir, introduce una cuña en la relación madre niño y genera un orden, una legalidad en el universo simbólico del sujeto, en términos freudianos, lo que faltaría en la psicosis es el complejo de castración. Lacan da dos ejemplos metafóricos en el seminario 3 de esto que venimos diciendo, el que más me gusta es el de la carretera principal. La carretera principal, es un significante que vectoriza y agrupa el campo de las significaciones. No hagamos como aquellos que se maravillaban de que los rios pasasen justamente por las ciudades, del mismo modo, vemos que las ciudades se forman en los carrefour, no es un sponsor, en el entrecruzamiento de los caminos. Que pasa cuando no hay carretera principal, cuando no existe esa guía?, hay caminos secundarios y entonces los automovilistas comienzan a fijarse en los carteles que antes obviaban porque la carretera principal los guiaba, es más, tardan más tiempo y muchas veces se pierden. Así, el desanudamiento de los registros, produce trágicas alteraciones. En principio podemos mencionar la particular relación que el psicótico mantiene con el lenguaje, dirá Freud que el esquizofrénico trata a las palabras como si fueran cosas. Es decir, trata a lo simbólico como real. Recuerdo a una paciente que ante un chiste que entendió tarde, otro paciente le dijo caiste? Y esta se tiró de la silla al suelo. Para el sujeto es el cuerpo de lo simbólico lo que hace de un organismo un cuerpo, y fallando lo simbólico, el cuerpo se despedaza en su instancia imaginaria y son frecuentes las automutilaciones que seguramente habran visto

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u oido, así recuerdo en Romero a una paciente que se alimentaba con una cuchara por el orificio de una colostomía. El anillo del registro imaginario se desprende de su amarre y como un globo aerostático lentamente se emancipa de los otros dos produciendo los siguientes efectos: por la instancia yoica, los fenómenos de fragmentación corporal y desidentidad -dice: yo no soy yo- y por la imagen especular, los de desrealización, es decir, cambia el mundo que lo circunda, lo que pasa en la calle o la televisión ya no es lo mismo, por ejemplo. Los neologismos, las alucinaciones, la palabra plena de significación, o vacía de todo sentido, el manejo particular de los afectos, son fenómenos que explicamos por la independización de los registros que mencionaba. Pero además de esta lógica, que explica la causa, diré significante, de los fenómenos de las psicosis, debemos incluir lo que para el psicoanálisis es lo más caro y no así para la ciencia positivista, esto es la posición subjetiva. Sencillamente se trata de cuál es la relación del sujeto con aquello que padece y con el otro, quiero decir que el diagnóstico de psicosis para el psicoanálisis, es un diagnóstico EN transferencia, dicho facilmente, es necesario la relación al otro para arrivar a un diagnóstico. Para la psiquiatría biológica, el otro no está en juego en el diagnóstico, pero para el psicoanálisis, es determinante en tanto en el psicótico hay certeza de aquellos fenómenos experimentados y su vinculación con el Otro, encarnado en el terapeuta es problemática. No se trata de una entidad mórbida que el sujeto debe tomar conciencia de padecer, sino que los fenómenos elementales, en el psicótico, intentan dar consistencia al ser. Es una respuesta subjetiva ante la carencia en ser. Esta diferencia producirá profundas transformaciones en relación a la dirección del tratamiento entre la psiquiatría y el psicoanálisis. Por otra parte, si estamos hablando de subjetividad y sujeto, de allí las dificultades de estadísticas del psicoanálisis.

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De este modo, si me preguntan si hay vinculación entre el tratamiento psicofarmacológico y el psicoanalítico en las psicosis, también diría que en parte sí y en parte no. Así, en relación al tratamiento posible de las psicosis, no es lo mismo hablar de una psicosis no desencadenada que de una psicosis en crisis que de una posterior a la crisis. En general el psicótico no desencadenado, anda por el mundo sin problemas serios, muchos han logrado una suplencia al Significante del nombre del padre y han adquirido un nombre propio, realizando una soldadura entre su producción y su ser. Así si pensamos a Joyce como un psicótico, en su estructura simbólica, entre el nombre y el objeto, es decir su obra escrita, no existiría la hiancia estructural en la que se soporta la relación que el neurótico mantiene con el significante y que tramita a través del síntoma. Lo mismo podríamos decir de Hörderlin, Nerval, Rousseau, y tal vez Van Gogh, pero en otros sujetos no tan brillantes, la falta de la carretera principal, y de eje ordenador, los lanza a una circulación por la vida, sin metas fijas, sin deseo diría, en algo que Callegaris, llama errancia, errancia no en el sentido de yerro, sino de circulación. Así, dirá Lacan que el psicótico es normal, en tanto norma, va al colegio, hace lo que tiene que hacer, en una suerte de identificación imaginaria con el semejante. Hace lo que hacen todos, ya que no se han inscripto los mandatos familiares, la rivalidad edípica y los ideales, producto de la cultura y eso que llamamos antes falo simbólico, no se haya presente. 6.2 PSICOEDUCACION La psicoeducación es una aproximación terapéutica en la cual se proporciona a los familiares del paciente información específica acerca de la enfermedad, es un proceso en el cual un facilitador (profesional del área de la salud) detalla y resume información científica actual y relevante para responder preguntas acerca del origen, evolución y abordaje de un padecimiento desde su entorno, situación que implica también la consejería y entrenamiento en técnicas para afrontar el problema1. La psicoeducación surge del trabajo con familias de personas diagnosticadas con esquizofrenia, se le atribuye su creación a George Brown en 19721, quien a partir de Psicoeducación: intervención de enfermería para el cuidado de la familia 209 sus observaciones refirió que «en 25

tanto más intolerantes, sobreinvolucrados, hostiles y críticos son los familiares, más frecuentes son las recaídas en los enfermos», lo que supone, haber localizado elementos para determinar patrones de comportamiento específicos entre familiares y paciente, que están implicados en la recaída y agravamiento de los signos y síntomas de la enfermedad1---3. Este fenómeno no es ajeno a los cuidados que realiza el personal de enfermería en las unidades hospitalarias, ya que este tipo de circunstancias se presentan de manera cotidiana en las unidades de atención; conforme se van integrando nuevos cuidadores de la familia en un proceso de hospitalización de la persona enferma, van mostrando comportamientos de enojo, gritos, agresividad hacia el personal de enfermería; del mismo modo dan sugerencias de los hubiera, situación que puede causar confusión para el paciente y el cuidador. El modelo de psicoeducación se ha extendido de la atención a las personas con esquizofrenia a su aplicación en otros trastornos mentales, tales como la depresión, el trastorno por déficit de atención o alimentario, hasta incluirse también en propuestas de educación sanitaria. Así, con variantes y adecuaciones en el contenido, se puede estandarizar una dinámica de información para los pacientes y familia. El modelo de psicoeducación plantea una forma de dar solución a los sucesos estresantes contingentes que se presentan en la vida cotidiana y de difícil resolución para el individuo en su rol de cuidador, considerando este como el papel o función que cumple la persona en la sociedad según su situación, por ejemplo, una mujer puede ser hija, esposa, madre, abogada, cuidadora. La función puede cambiar y debe adaptarse al nuevo rol que desempene. ˜ En el caso de una familia, cuando uno de sus miembros enferma, otro se debe hacer cargo de su cuidado, situación que hace emerger a un cuidador, el cual requiere de información detallada y veraz sobre la situación de salud de su familiar. Desde la 36.a Asamblea Mundial de la Salud se propuso la definición de educación para la salud (EPS) como «Cualquier combinación de actividades de información y educación que lleve a una situación en que la gente sepa cómo alcanzar la salud, haga lo que pueda individual y colectivamente para mantener su salud y busque ayuda cuando lo necesite»5. En este sentido la psicoeducación

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proporciona elementos para que la familia y en específico el cuidador en su rol, conozca cómo mantener su salud y busque ayuda cuando lo requiera. La psicoeducación en grupo El utilizar la intervención psicoeducativa en el trabajo con grupos puede tener importantes beneficios en la intervención familiar; en primer lugar, potencia el intercambio de experiencias entre personas que están en situaciones similares y, con ello, el fomento de las redes de apoyo social informal, especialmente en situaciones que puedan mostrar dificultad; en segundo lugar, proporciona un escenario sociocultural de construcción del conocimiento en el que se favorece el respeto ante la diversidad de puntos de vista y el aprendizaje de comportamientos alternativos; en tercer lugar, la intervención grupal con personas que presentan problemas similares permite economizar tiempo y esfuerzo a los profesionales de la salud responsables de la atención a las familias. Estructura del programa psicoeducativo El programa psicoeducativo está compuesto por un número variado de sesiones de trabajo grupal, y este dependerá de los contenidos e información a tratar previamente con la familia; la estructura de la intervención consta de 3 fases: educativa; jerarquización de problemas, déficits o necesidades, y práctica de las habilidades aprendidas en la vida cotidiana. Fase educativa La fase educativa se refiere al desarrollo armónico de las facultades del ser humano; es primordial que la educación proponga formar personas con la convicción y capacidades necesarias para contribuir a la construcción de una sociedad del conocimiento que exige a las personas mayor capacidad de interpretación de fenómenos, creatividad y manejo de la información en entornos cambiantes8. Desde la perspectiva del cuidado a la salud se le explica a la familia, cuidador y paciente el nombre de su enfermedad, los signos de alarma, síntomas y el tratamiento a seguir, situación que les brinda elementos de juicio para la toma de una decisión informada. 27

Fase de jerarquización de problemas, déficits o necesidades La jerarquización de problemas consiste en ordenar de manera prioritaria los problemas o situaciones que se presenten, de acuerdo al valor que una persona le da en el momento en que surge la situación o problema. Con relación a los déficits o necesidades pueden definirse como la escasez que es percibida por el paciente, familia o cuidador de algo que se juzga necesario y que es indispensable para realizar una acción. La fase de jerarquización puede iniciarse siguiendo un modelo de entrenamiento de habilidades, que consta de los siguientes pasos: • Identificación del problema por parte del paciente, familia, cuidador o por el facilitador, terapeuta. • Especificación de objetivos y planificación de tareas. • Escenificación del problema, y por último • Modelo y refuerzo. Fase práctica de las habilidades aprendidas en la vida cotidiana La práctica de las habilidades aprendidas se debe hacer en la vida diaria del paciente, familia o cuidador y en su ambiente habitual de un modo gradual, para que de este modo puedan reintegrarse a sus actividades cotidianas en escenarios reales. La psicoeducación va mucho más allá de solo brindar información, aspira a modificar actitudes o conductas del paciente, familia o cuidador, situación que les permita una mejor adaptación a la enfermedad mediante cambios en su estilo de vida, en sus cogniciones acerca de la enfermedad, en la adhesión al tratamiento, en el manejo de los desencadenantes o en la detección precoz de recaídas. Las intervenciones a través de las cuales se obtienen mejores resultados son las psicoeducativas y las psicoterapéuticas, ambas exitosas a la hora de aliviar la carga y la depresión en la familia y cuidadores, efectos que se mantienen durante un período considerable. Estructura de la psicoeducación

28

Los principios metodológicos de la psicoeducación se pueden estructurar de la forma siguiente: I.

Alianza terapéutica,

II.

Brindar información,

III.

Propiciar un ambiente que vincule al paciente en la comunidad,

IV.

Integración gradual del paciente en su rol familiar, y

V.

Continuidad en el cuidado del paciente con vinculación institucional.

Cabe destacar que la mayor parte de las modalidades psicoeducativas comparten 3 aspectos: ayuda a los familiares del paciente, reconocimiento de que en el ambiente no está implicada la etiología, y el reforzamiento de habilidades y competencias de los familiares. En base a lo antes referido se han propuesto 4 etapas de la intervención psicoeducativa: a) involucramiento familiar, b) información y orientación, c) entrenamiento en la solución de problemas. Uso de la psicoeducación La psicoeducación presenta una serie de intervenciones enfocadas a mejorar el conocimiento de la enfermedad, el cuidado y mejora en la atención del paciente. La psicoeducación se diferencia del resto porque incluye técnicas específicamente orientadas a la comprensión y reducción del malestar psicológico de la familia y cuidador (manejo de estrés, relajación, control de pensamientos, técnicas de autocontrol, entre otros). El modelo psicoeducativo tiene como finalidad educar e informar, desde una perspectiva bio-psico-social, sobre los conocimientos y aspectos esenciales de la enfermedad. La experiencia en el estudio de la psicoeducación en salud ha permitido reconocer la importancia de una familia informada para brindar un mejor apoyo en los siguientes aspectos: • Decidir qué hacer y qué evitar con la enfermedad y/o con la persona enferma,

29

• Acudir a la consulta en un servicio determinado, • Mantener la toma del medicamento, • Determinar el camino que puede seguir el enfermo y el uso de los servicios de salud, y • Comprensión del padecimiento y aceptación en la comunidad1. La psicoeducación es una estrategia viable, económica y efectiva para abordar las necesidades de las personas desde la atención primaria de salud. Propone integrar un enfoque educativo-preventivo y psicológico, con el fin de fortalecer las capacidades para afrontar la enfermedad de un modo más adaptativo; la inclusión de la psicoeducación propiciaría Psicoeducación: Se despliegan las acciones necesarias que favorecen la prevención y control de la enfermedad. Entre las estrategias que han resultado exitosas para el cuidado de una persona enferma se encuentran: programas educativos con énfasis en consejos prácticos respecto del cuidado diario, grupos de apoyo de pares y psicoeducación que enfatizan el desarrollo de habilidades y estrategias específicas de afrontamiento, consejerías respecto de los servicios disponibles en la comunidad y cómo acceder a ellos; un ejemplo son los servicios de respiro tendentes a aliviar la sobrecarga del cuidador y permitir a las familias continuar

ejerciendo

su

función

de

cuidado

a

fin

de

prevenir

la

institucionalización. 6.3 TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (TCC)- EL METODO SOCRATICO Hasta mediados del XX, los tratamientos psicológicos eran predominantemente psicoanalíticos. Las terapias psicoanalíticas específicamente dirigidas a las psicosis tardaron más en desarrollarse, tal vez por el escepticismo del mismo Freud acerca de la eficacia del psicoanálisis en estos pacientes. Freud consideraba que por ser la transferencia un requisito básico para la terapia psicoanalítica y al no ser posible con el paciente psicótico, debido al retiro de la libido de los objetos, la terapia no serviría. Fueron Federn y luego otros autores psicoanalíticos quienes revisaron este precepto freudiano y plantearon la posibilidad de implementar (de manera supuestamente exitosa) terapias de orientación analítica para estos pacientes. Sin embargo, este tipo de 30

tratamientos no ha logrado o intentado demostrar su eficacia para los pacientes con esquizofrenia. Por lo tanto, en la actualidad se considera que las terapias psicoanalíticas no tienen un papel establecido e incluso están contraindicadas (especialmente en su formato más ortodoxo) en pacientes con esquizofrenia. Hacia los años sesenta del siglo pasado, especialmente luego del desarrollo de la noción de condicionamiento operante y su aplicación para modificar la conducta, las terapias conductuales se integraron al manejo de la esquizofrenia. La estrategia más conocida, pero no por ello la única, fue la de la economía de fichas, ampliamente usada en los contextos de la hospitalización crónica y la rehabilitación. Posteriormente, otras estrategias inspiradas en los tratamientos conductuales y la teoría del aprendizaje lograron un papel significativo. Las principales son el entrenamiento en habilidades sociales y las estrategias de control de la ansiedad; sin embargo, los resultados del entrenamiento en habilidades sociales han tenido dificultades para ser generalizados y mantenidos por fuera del ambiente institucional o del grupo de tratamiento. Antes de que las TCC fueran estudiadas en el tratamiento de la esquizofrenia, se pensaba que imposible de lograr el manejo de los síntomas positivos (ideas delirantes y alucinaciones) con terapias psicológicas. De hecho, a partir de los resultados adversos del psicoanálisis, se temía que las terapias psicológicas dirigidas a modificar estos síntomas fueran en realidad nocivas. Algunos pensaban que la intervención psicológica podía actuar como un estímulo estresante que precipitara la recaída psicótica, o bien que hablar de los delirios a la postre fortalecería la convicción delirante. En la década de los setenta, Beck reportó efectividad de las técnicas de TCC en pacientes con delirios residuales. Desde entonces, y especialmente partir de los años ochenta, el interés por desarrollar esta aplicación de la TCC ha ido creciendo, al igual que los estudios que apoyan su utilidad en pacientes con esquizofrenia y sintomatología residual de tipo psicótico. Adicionalmente, otras técnicas utilizadas para el manejo de la ansiedad y la depresión ayudaron a los pacientes esquizofrénicos a enfrentar los síndromes de este tipo que con frecuencia acompañan a la esquizofrenia (15,16). Se produjeron dos cambios 31

fundamentales. Primero, ya no se trató de terapias psicológicas que actuaban como tratamientos remediales o compensatorios de las secuelas psicosociales del trastorno, sino de un tratamiento de los síntomas psicóticos en sí mismos. Segundo,

se

diseñaron

terapias específicas

para

los pacientes con

esquizofrenia. Se tiende a hablar de TCC en plural, pues aunque comparten elementos fundamentales, no existe una estandarización de las terapias con variaciones importantes en algunos de sus componentes (duración, individual frente a lo grupal, número de sesiones, etc. El método socrático o mayéutica es una de las principales técnicas en la terapia cognitivo conductual y es muy efectivo con pacientes que tienen esquizofrenia. La palabra mayéutica, del griego maieutiké, hace referencia a la técnica de las comadronas o parteras de la antigüedad en el arte de procrear, la madre de Sócrates llamada Fenaretes fue una conocida comadrona de Atenas, Sócrates propone un novedoso método filosófico de enseñanza e investigación al cual honrando el oficio de su madre, también llamara mayéutica, haciendo la analogía de que en vez de hacer parir a las mujeres como lo hacen las comadronas, su método filosófico se da a parir a los hombres en la búsqueda de la verdad o conocimiento. Lo central de la técnica son las preguntas inductivas, estas son orientadas a la búsqueda de un nuevo conocimiento, examinando los conceptos anteriores. La técnica orientada a la búsqueda inductiva de un conocimiento nuevo, se realiza un proceso dialectico en el cual se generaliza una noción de verdad sobre un concepto y se lo examina hasta su refutación, para luego comenzar con una nueva

noción

del

mismo.

Podemos

identificar

los

siguientes

pasos

secuenciales: Planteamiento del problema en forma de pregunta; ¿Qué es la ciencia? ¿quien soy? ¿que es la libertad? ¿cual es la característica de lo bello?¿que es la virtud? el discípulo da una respuesta que es cuestionada por el maestro este proceso de discusión llega hasta que el alumno llega a un estado de incomodidad o confusión(del griego“apoira” ), en donde lo que antes parecía perfectamente claro antes del dialogo, ya no lo es luego de esta 32

confusión se arriba a nociones cada vez mas generales y precisa de los temas investigados el dialogo termina cuando el Alumno logra alcanzar el conocimiento preciso y universal de lo que se investiga. Aplicación práctica de la mayéutica en psicoterapia cognitiva es lo siguiente. El terapeuta cognitivo se encontrara con varias aéreas a explorar sobre las creencias y pensamiento de los pacientes, aquí se describen donde el terapeuta puede aplicar la mayéutica por medio de preguntas empíricas que inicien el proceso dialectico. 1. La petición de pruebas que mantienen los pensamientos o creencias disfuncionales (P.e “¿Qué pruebas tiene para creer que…? ¿Hay alguna prueba de lo contrario?”) 2. Indagar las alternativas interpretativas a los pensamientos o creencias disfuncionales (P.e “¿Podría haber otra interpretación distinta para ese suceso?”..”¿Podría haber otra forma de ver esa situación?”). 3. Explorar las consecuencias emocionales de mantener los pensamientos o creencias disfuncionales (P.e “¿A qué le lleva pensar eso?..¿Le ayuda en algo?”). 4. Comprobar la gravedad de las predicciones negativas (P.e “¿Qué posibilidades hay de que ocurra eso?..Suponiendo que ocurriese cuanto durarían sus efectos?..¿Podría hacerse algo?”). 5. Conceptualizar pensamientos o supuestos vagos en su formulación: (P.e “¿Qué quiere decir con..?” El dialogo socrático es una técnica cognitiva(15) que busca provocar una disonancia cognitiva, a través del descubrimiento guiado del terapeuta mediante preguntas sistemáticas que pongan en evidencia los errores lógicos en la forma de procesar la información. Sócrates se comparaba con la partera que ayuda a dar a luz, en este caso el conocimiento, que es descubierto por el alumno mismo, los terapeutas cognitivos asisten a los pacientes a procurarse a

33

si mismos, versiones más flexibles, menos idiosincráticas y mas adaptativas de la realidad. 6.4 FARMACOLOGIA-ANTIPSICOTICOS La medicación juega un papel crucial en el tratamiento de la esquizofrenia. Controla los síntomas de la enfermedad y permite reiniciar una vida normal. La medicación tiende a ser más efectiva con los síntomas positivos y menos con los negativos. Las alucinaciones y las ideas delirantes pueden tardar algunas semanas en desaparecer. Existen varias medicaciones. Todas pertenecen al grupo de medicación denominado neurolépticos, antipsicóticos o tranquilizantes mayores. Por razones que no se comprenden del todo, no todo el mundo responde a la misma medicación de la misma manera. Algunas veces se han de probar varias medicaciones hasta encontrar la que mejor “encaja”. Una vez que los síntomas principales de la enfermedad han sido tratados con éxito, es importante continuar con la medicación, bajo supervisión médica, durante algunos meses. Un pequeño grupo de personas son capaces entonces de abandonar la medicación sin que la enfermedad empeore. La mayoría de las personas, sin embargo, necesitan medicación de mantenimiento indefinidamente para prevenir las recaídas. La medicación puede tener efectos secundarios. Se debe hacer una valoración de los beneficios y los inconvenientes de la medicación en el tratamiento de la enfermedad. Es crucial que los tratamientos farmacológicos sean combinados con apoyo y ayuda de tipo práctico para la gente joven y su familia. Esto incluye: 

Ayudar en la comprensión y el manejo de la enfermedad.



Reconstruir la autoconfianza



Tener en cuenta los factores de riesgo que puedan llevar a una recaída.



Dar apoyo para continuar con la educación y/o el empleo.

Algunos jóvenes enfermarán a pesar de estas medidas. Sin embargo, esto no debe ser impedimento para que lleven una vida plena y feliz.

34

Tradicionalmente, los antipsicóticos o neurolépticos se han clasificado en dos grandes grupos, los neurolépticos clásicos o típicos y los atípicos. 6.4.1 Antipsicóticos clásicos o típicos Descubiertos por casualidad en la década de los cincuenta, los antipsicóticos típicos son aquellos con los que se inició el tratamiento farmacológico de los trastornos psicóticos. Este tipo de medicamentos ejercen su actuación al bloquear los receptores de dopamina D2 de la vía mesolímbica, reduciendo el exceso de esta hormona en el sistema y provocando el cese de la sintomatología positiva. Dentro de este grupo de antipsicóticos encontramos algunos tan conocidos como el haloperidol, la clorpromazina o la levomepromazina, junto con otros como la pimozida, el zuclopentixol o la flufenazina. Se pueden administrar tanto de forma directa como en presentación depot, en la que se inyecta dentro del músculo la sustancia en forma cristalizada de manera que se va liberando lentamente a través del tiempo (en los casos en que hay poca voluntad de medicarse o poco control del seguimiento del tratamiento). Sin embargo, a pesar de su gran utilidad, los neurolépticos típicos son inespecíficos, con lo que el bloqueo de los receptores dopaminérgicos no se da únicamente en la vía mesolímbica. Esto provoca que se alteren otras vías que también dependen de la dopamina, afectando también a la vía mesocortical, desde la que al parecer surge la sintomatología negativa debido a un déficit de dopamina. Debido a que los neurolépticos clásicos actúan bloqueando su captación, los antipsicóticos típicos no tienen prácticamente efectos en los síntomas negativos, pudiendo incluso empeorarlos. Además de esto, otras vías como la nigroestriada y la tuberoinfundibular, que en los trastornos psicóticos no tienen por qué estar alteradas de por sí, también ven inhibida la captación de dopamina, con lo que pueden surgir efectos adversos en forma de trastornos del movimiento como la acatisia, el síndrome parkinsoniano y la discinesia, o de alteraciones sexuales como la amenorrea o la ginecomastia. Estos síntomas no son únicamente molestos, sino que se puede provocar el síndrome neuroléptico maligno, que podría llevar al paciente 35

a la muerte. Por ello es necesario pautar cuidadosamente el consumo de estos fármacos, siguiendo las prescripciones de los profesionales y pudiéndose cambiar el antipsicótico con el fin disminuir las molestias y efectos adversos. Es por este motivo por el que la investigación posterior se centró en investigar y elaborar otros antipsicóticos que tuvieran un efecto positivo en los síntomas negativos y no produjeran tantos efectos secundarios. Esto no quiere decir que los antipsicóticos típicos hayan dejado de usarse, dado que son muy efectivos y

los

síntomas

adversos

pueden

controlarse

con

otra

medicación

(antiparkinsonianos para el caso de los problemas motores, por ejemplo). 6.4.2 Antipsicóticos atípicos Teniendo en cuenta el poco efecto de los antipsicóticos convencionales sobre los síntomas negativos y el elevado número de efectos secundarios indeseados que comportan, la investigación posterior a ellos ha intentado crear nuevas sustancias que suplan las deficiencias de este tipo de neurolépticos, creando fármacos más seguros y eficaces. Estos fármacos más seguros han sido catalogados como antipsicóticos o neurolépticos atípicos. Dentro de los antipsicóticos atípicos encontramos sustancias de diversas familias y composiciones, con lo que según cúal se emplee tendrá un mayor o menor efecto sobre diversas problemáticas. Los principales fármacos que entran dentro de esta categoría son la clozapina, la olanzapina, la risperidona, la sulpirida, la quetiapina y la ziprasidona. Al igual que con los convencionales, los antipsicóticos atípicos funcionan bloqueando los receptores D2 de dopamina, con lo que en la vía mesolímbica tendrían un efecto inhibidor de este neurotransmisor, lo cual provoca el cese de síntomas positivos. Sin embargo, además de ésto los antipsicóticos atípicos tienen un efecto sobre la serotonina, produciendo también un efecto antagonista respecto a esta. Es necesario tener en cuenta que la serotonina actúa de inhibidor de la liberación de dopamina. Por ello, el efecto que los antipsicóticos atípicos provocan en las vías tuberoinfundibular y nigroestriada (que se verían afectadas por un neuroléptico convencional) genera una interacción entre 36

dopamina y serotonina que dejaría el nivel de dopamina igual o cercano al que sería normal. Dicho de otro modo, se reduce en gran medida la presencia de posibles efectos adversos. Sin embargo, dado que en la corteza cerebral hay más receptores de serotonina que de dopamina el hecho de inhibir la serotonina provoca un aumento en la liberación de dopamina al dejar ésta de frenar su liberación. Es decir que a pesar de que parte de su funcionamiento bloquea la liberación de dopamina, el hecho de que se inhiba un inhibidor de su liberación que está mucho más presente y extendido hace que el nivel total de dopamina sea más elevado. Por este motivo, los antipsicóticos atípicos sí provocan un efecto en los síntomas negativos, al aumentar el nivel bruto de dopamina en la vía mesocortical. Con todo ello, los neurolépticos atípicos suponen un avance que produce mejoría tanto en síntomas positivos como negativos y generan un menor número de efectos adversos (a pesar de que tienen algunos). 6.4.3 Riesgos y efectos secundarios de la toma de antipsicóticos Hemos comentado brevemente que la toma de antipsicóticos puede provocar diferentes

efectos

secundarios

poco

deseables,

algunos

especialmente peligrosos. Estos efectos pueden controlarse con la toma de otras medicaciones o cambiando de neuroléptico, habiendo de evaluarse los posibles efectos y la aparición de efectos adversos tras su administración. Algunos de los principales riesgos y efectos secundarios de los diferentes tipos de antipsicóticos son los siguientes. Una de las vías afectadas de forma secundaria por la toma de antipsicóticos es la nigroestriada, la cual está vinculada al control motor. De este modo, es frecuente que aparezca el síndrome extrapiramidal, en el que aparecen síntomas tales como temblores tipo parkinson, la aparición de movimientos involuntarios en la discinesia tardía, la desaparición de movimientos espontáneos de la acinesia o la inquietud motora de la acatisia. Estos síntomas se dan principalmente ante la toma de antipsicóticos convencionales o típicos, no siendo frecuente su aparición con antipsicóticos atípicos. 37

La toma de determinados neurolépticos puede provocar diferentes síntomas sexuales,

debido

generalmente

a

la

afectación

de

la

vía

tuberoinfundibular (especialmente en la hipófisis). Dentro de este tipo de síntomas destaca el cese del flujo menstrual o amenorrea, así como la galactorrea o emisión de leche por los pechos independientemente del sexo y la ginecomastia o crecimiento de pechos, también independientemente del sexo del paciente. Si bien en general solo ocurren con antipsicóticos típicos, se dan algunos casos con determinados atípicos, como la risperidona. Tal y como hemos visto, uno de los nombres originales de los antipsicóticos es el de tranquilizantes mayores. Este término no fue dado por casualidad, y es que la toma de antipsicóticos produce un efecto de sedación que puede ser más o menos potente. Síndrome neuroléptico maligno es uno de los más graves efectos secundarios que puede causar la toma de antipsicóticos, pudiendo llevar al paciente al coma o incluso a la muerte. Se caracteriza porque el individuo sufre taquicardias, arritmias, fiebre alta, rigidez muscular y pérdida de consciencia. Sin embargo se trata de un síndrome muy infrecuente. Agranulocitosis es descrita en el caso de la clozapina, este posible efecto secundario reviste cierta seriedad al causar que los niveles de glóbulos rojos y blancos se descontrolen. Puede llegar a ser letal, de modo que es necesario hacerse análisis de sangre como método de control. Al margen de los anteriores síntomas, es posible encontrarse otras problemáticas tales como aumento de peso, salivación excesiva, taquicardia o mareos.

7. FAMILIA Muchos familiares se sienten abrumados por la perspectiva y el sentido práctico de amar a alguien con esquizofrenia. La enfermedad a menudo se desarrolla a finales de la adolescencia o a principios de la edad adulta, cuando la tarea del desarrollo es la de independizarse de la familia, y puede estar poco claro para el individuo con la enfermedad y sus familiares hasta qué punto debe confiar en su familia para obtener ayuda. Los síntomas pueden ser 38

impredecibles y aterradores, y la persona con este trastorno a menudo experimenta un concurrente desconocimiento de la enfermedad (llamado “anosognosia”), que puede hacerle reacio a buscar o permanecer en tratamiento. Algunos miembros de la familia pueden haber tenido poca experiencia previa con enfermedades psiquiátricas graves y pueden estar inseguros acerca de dónde obtener las adecuadas indicaciones para el extraño comportamiento o la falta de motivación. Alternativamente, como la esquizofrenia parece tener un sustrato genético, el familiar también puede estar tratando con su propio problemas de salud mental. Independientemente de sus experiencias

personales

previas,

muchos

familiares

responden

con

sugerencias, incitación e incluso regañinas en un esfuerzo para ayudar a guiar la conducta de la persona enferma. Sin embargo, una gran cantidad de literatura sugiere que las personas con esquizofrenia son altamente sensibles al estrés ambiental, y que estos inputs de los familiares, no importa cuán bien intencionados, pueden tener inesperadas consecuencias negativas. Uno de los hallazgos contrastados sobre los factores psicosociales que predicen el pronóstico en la esquizofrenia constata que, los individuos con el trastorno cuyos familiares expresan altos niveles de comentarios críticos y / o altos niveles de comportamiento de auto-sacrificio en el momento de exacerbación de un síntoma (es decir, los familiares que son “altos” en emoción expresada) tienen una probabilidad significativamente mayor de recaída dentro de los 9 meses posteriores al inicio del tratamiento. El hallazgo de que el entorno familiar influye significativamente en el pronóstico de la esquizofrenia, fue el impulso para el desarrollo de varias intervenciones familiares diseñadas para dar las herramientas necesarias para apoyar la recuperación de sus seres queridos. Una justificación adicional para estas intervenciones emana del reconocimiento de que la esquizofrenia puede ser especialmente debilitante y que los familiares asumen a menudo la responsabilidad de cuidar a sus seres queridos enfermos durante largos períodos de tiempo. Proporcionar a estos familiares las habilidades para apoyar a la recuperación de la enfermedad del individuo, puede ampliar enormemente lo que puede lograrse por parte de los profesionales en la clínica de salud mental. Las intervenciones diseñadas para mejorar las habilidades de afrontamiento de la persona enferma y las 39

conductas de apoyo de los familiares al mismo tiempo, pueden ser especialmente eficientes. Es importante reconocer que si bien están disponibles muchos programas de intervención familiar con manual para la esquizofrenia, las necesidades específicas de los pacientes pueden cubrirse mejor con una serie continua de servicios familiares, incluida la divulgación activa, la educación sobre la enfermedad, y más entrenamiento de las habilidades. Aunque muchas familias pueden beneficiarse de programas de terapia intensiva, otras familias han desarrollado eficaces estrategias de afrontamiento independientes de la asistencia profesional y pueden necesitar únicamente educación sobre la enfermedad o una breve consulta con un profesional de salud mental cuando surjan problemas específicos (por ejemplo, cambio potencial del modo de vida, problemas con la adherencia al programa de tratamiento). Los médicos deben atender cuidadosamente las necesidades expresadas por las personas con esquizofrenia y sus seres queridos, para asegurarse de que la intensidad de la intervención coincide con las necesidades de los participantes. Una Visión General de los Programas Educativos de los Familiares Los programas educativos se conceptualizan como proveedores de información sobre los hechos, más que como prácticas más intensivas de habilidades. Mientras que los programas que ofrecen educación sobre la enfermedad basada

en

hechos

están

a

menudo

subsumidos

bajo

el

término

psicoeducación. Solomon sostiene que los familiares de personas con enfermedades psiquiátricas graves necesitan educación, no psicoeducación. Sostiene que cuando se trabaja con los familiares de las personas con trastornos psiquiátricos graves la construcción de un modelo educativo afrontamiento / adaptación es más apropiado que una perspectiva terapéutica dirigida al déficit. En contra de lo descrito, existe una práctica de larga existencia de ofrecer información de la enfermedad basada en hechos, a menudo en un formato de grupo, para personas con esquizofrenia y sus familiares. Aunque algunas de estas intervenciones son específicas del trastorno, muchas cubren diversos diagnósticos psiquiátricos en un solo programa 40



Programas Dirigidos Profesionalmente

Varios equipos han desarrollado y probado profesionalmente programas educativos dirigidos a los familiares, utilizando a menudo diseños cuasi experimentales o aleatorizados (13 - 19) . Típicamente, estos programas incluyen la revisión de varios tópicos relacionadas con la enfermedad diagnóstico, etiología, tratamiento, pronóstico, cómo pueden ayudar los familiares – en un formato didáctico complementado por material escrito. Los programas suelen tener de 8 a 15 h de tiempo de intervención y pueden ser ofrecidos en la clínica o en casa; algunos programas incluyen a la persona con la enfermedad, mientras que otros no lo hacen. Independientemente del contenido específico, los RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013 17 investigadores han informado de que cada uno de estos programas educativos dirigidos profesionalmente consigue cierta mejora en el conocimiento del cuidador, el afrontamiento, o las actitudes. Sin embargo, la mayoría no reportaron sobre si estos cambios tuvieron un impacto en los resultados de los pacientes, y los que sí reportaron tuvieron resultados nulos. Por ejemplo, ni Vaughan et al. (18) ni Leavey et al. (19) observaron ningún efecto de la intervención educativa sobre la recaída del paciente. Parecería que proporcionar a los familiares información objetiva acerca de la esquizofrenia conduce a aumentos en el conocimiento y puede dar lugar a mejoras en las actitudes, pero no puede producir los cambios de comportamiento que se requieren para impactar en el pronóstico de la enfermedad. 

Los Programas Dirigidos por Iguales

Grupos de defensa de los familiares han sido una ayuda clave en el esfuerzo para que los servicios para las personas con esquizofrenia y enfermedad bipolar se orienten más a la recuperación. Como parte de estos esfuerzos, los líderes han desarrollado programas de educación de la enfermedad basados en grupo con un contenido estandarizado con manual, que son dirigidos por miembros capacitados de la familia para otros miembros de la familia. Los individuos con la enfermedad no asisten a estas sesiones a menos que también sean un miembro de la familia de otra persona con enfermedad 41

psiquiátrica grave. Se han desarrollado dos versiones de estos programas – el Viaje de Esperanza de 8 sesiones y el Programa Familia a Familia de 12 sesiones – . Los beneficios para los familiares de los asistentes a estos programas han sido recientemente investigados en dos ensayos aleatorizados. En el primero de éstos, Pickett-Schenk asignaron aleatoriamente 462 familiares a acceso inmediato al Viaje de Esperanza o acceso después de un período de espera de 9 meses, las evaluaciones fueron realizadas a los 3 y 8 meses postbasal y revelaron que los familiares con un acceso más rápido al curso tuvieron mayores ganancias en el conocimiento de la enfermedad y satisfacción del cuidador, mayor sensación de bienestar emocional y mejor opinión de sus relaciones con los miembros enfermos de la familia. En un estudio similar, asignaron al azar a 259 familiares a participar en Familia a Familia inmediatamente o después de un período de espera de 3 meses. Encontraron que en comparación con los participantes en lista de espera, los participantes en Familia a Familia tuvieron significativamente mayor mejora del empoderamiento, de los conocimientos de la enfermedad, y de la aceptación de la enfermedad de su familiar, así como reducción de la angustia y mejora de la resolución de problemas. La carga subjetiva de la enfermedad no difirió entre los grupos.

8. ROL DEL ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO El acompañamiento se originó a raíz de la necesidad de atender el sufrimiento del paciente, desde una perspectiva que aborde su singularidad, evitando la estigmatización y la cronificación de su enfermedad, lo que a su vez lograría la reinserción social del mismo. Más allá de reinsertar, de restaurar lo que estaba antes de enfermar, el acompañante también busca generar, ayudar a crear lo que nunca estuvo. Desde la ética del respeto por el otro, buscará entonces construir un espacio en el cual quien sufre pueda recibir cuidados, respeto y escucha, promoviendo una zona de encuentros, lo cual en tiempos postmodernos se presenta como todo un desafío. El hecho de que el dispositivo del acompañamiento terapéutico vio la luz en una época en la cual se comenzaban a hacer insostenibles los efectos nocivos 42

del modelo asilar, así como las consecuencias del encierro en los pacientes psiquiátricos. Una primera aproximación a la concepción del acompañamiento terapéutico puede ser entendida como un: Recurso clínico especializado que opera desde un abordaje psicoterapéutico inserto en un equipo profesional, desde una experiencia intersubjetiva, donde su función se genera en el espacio transicional del vínculo. En este encuentro, del acompañando y acompañante se otorga relevancia a la contención del paciente y al ofrecerse como referente, a la vez que se postula al acompañante como otro, un testigo soporte que apuntala y suplementa, como un prójimo cercano favorecedor del proceso resiliente del individuo. La función del acompañamiento terapéutico es la de: Impulsar a los pacientes a que produzcan nuevas formas de vincularse, de hablar y de ser escuchados, posibilitando la adherencia al tratamiento, la contención en un momento de crisis, la reducción del período de ingreso/internación o la evitación del mismo, logrando una mejoría observable en función de la patología. El dispositivo del acompañamiento terapéutico puede establecerse como una estrategia más en el marco del proceso de rehabilitación del paciente esquizofrénico. Debiendo contar a su vez con una instancia de supervisión y accionar de forma articulada con las actividades de la vida diaria de la persona. La figura del acompañante se encuentra inserta en un equipo, el cual a su vez efectúa intervenciones en el ámbito familiar y comunitario del paciente, lo cual permite ampliar las redes de las personas con trastornos mentales. Es de gran importancia apostar a desarrollar dichas redes, ya que al llegar el acompañamiento a su fin, es indispensable que el paciente se encuentre inserto en una red, que le de soporte y propicie su proceso de rehabilitación. Es recomendable que desde un comienzo, el o los acompañantes, en conjunto con el paciente y su familia, establezcan cual es la situación actual y de ser necesario, trabajen sobre la toma de conciencia de la enfermedad que sufre la persona. También se deben fijar los objetivos a alcanzar y los caminos que se pueden llegar a recorrer para ello. Esto puede ser de utilidad para despejar dudas con 43

respecto a la enfermedad, tratamiento y su posible evolución, así como regular las expectativas respecto al proceso, teniendo en cuenta que la situación personal y familiar del paciente esquizofrénico, suele estar cargada de intensas emociones y dinámicas a veces confusas o contradictorias. Razón por la cual, sentar objetivos y estrategias simples y concretas, puede ser de ayuda para controlar tanta energía y dar comienzo al trabajo. Es imposible de delimitar la función específica que va a desempeñar el acompañante terapéutico, ya que la misma deviene en el transcurso del tratamiento, en función de la singularidad de cada uno de los involucrados. Aún así, es posible manejar ciertos parámetros de acción con los que frecuentemente se trabaja con el paciente esquizofrénico. En primer término, el encontrarse en “la situación de tener que enfrentar la realidad exterior y el mundo interno simultáneamente amenazantes, surge aterrador para un yo inmaduro como es el yo psicótico, pero sobre todo en cuanto carenciado, por lo tanto el acompañante va a apuntar a auspiciar de yo auxiliar, dándole la seguridad para poder enfrentar tanta hostilidad, la cual puede ser real o ficticia, lo que a los efectos es lo mismo. Una de las funciones del acompañante es la de prestar su yo, para llevar a cabo tareas que el yo del paciente no está en condiciones de ejecutar. Entonces el acompañante auspiciará a su vez de sostén, de soporte de la cotidianeidad del acompañado. Contiene a una persona que extraña la realidad socialmente aceptada, sensación de extrañeza que le provoca dolor, temor y una consecuente parálisis que le impide moverse de ese lugar, inmovilidad la cual como se vio anteriormente suele ser afirmada por la familia y la sociedad. Entonces se puede pensar que el acompañante buscará proporcionarle la capacidad de moverse, de salir de ese lugar. Un primer paso en el acompañamiento es aliviar el dolor que inmoviliza al paciente, posibilitando alguna sensación de bienestar, lo cual entiende dista de ser insignificante desde el punto de vista terapéutico. Al respecto surgen interrogantes como ser: ¿de qué lugar se está hablando? y ¿quién lo situó en dicho lugar? Se puede pensar que la sociedad “sana” construyó ese lugar 44

(físico y simbólico), en el cual se deposita al paciente esquizofrénico, entonces, ¿lograr que el paciente se mueva de ese lugar, será garantía de que no regrese a él?, ¿el foco deberá hacerse en el sujeto?, ¿o tal vez el foco debería estar en la resignificación del lugar que se le da al paciente en la sociedad? Lograr una sensación de bienestar por más pequeña que sea, como se mencionó, es de gran importancia. Muchas veces son conversaciones sobre temas triviales, o ver una película u otras actividades recreativas que se compartan, amenas, divertidas y ese simple y sencillo movimiento autoriza a los participantes a ver más allá de lo trágico. Por un pequeño tiempo se pasa a otra escena, se palpa una liviandad que contrarresta el enorme peso de la pérdida. Se puede llegar a realizar un punto de conexión con el rol del acompañante terapéutico. Lejos de pretender que este sea amigo del acompañado, se busca resaltar el gran potencial terapéutico que encierran actividades en apariencia infértiles, logrando a través de estas, alejar al paciente al menos por un momento del círculo doloroso de su enfermedad. Se puede considerar que el disfrutar puede llevar a que el sujeto conecte con sus partes más saludables, potenciándolas. Larutina puede ayudar a organizar la cotidianeidad, a ordenar y dar sentido a las tareas, logrando a su vez ejecutarlas sin detenerse a pensar demasiado en ellas. Otra de las funciones del acompañante terapéutico, es la de reforzar y desarrollar la capacidad creativa del paciente. Las autoras mencionan que el objetivo es el de hacer énfasis en las partes sanas del paciente, evitando focalizarse únicamente en los aspectos desajustados. En ocasiones el paciente puede tener interés en retomar estudios o actividades laborales, situación en la cual el acompañante auspiciará de puente, atenuando las dificultades que la misma enfermedad representa para llevarlas a cabo. Por otra parte no todos los pacientes, ni en cualquier momento, pueden demostrar interés particular hacia algo, y la insistencia del acompañante en esa 45

dirección podría percibirse como hostil para el sujeto. Finalmente cabe resaltar que, más allá de la importancia de observar y descubrir aquellos intereses que mueven al paciente y sus principales dificultades para alcanzarlos, “(…) toda tentativa puede resultar estéril si no es correlativa de un trabajo que apunte a desentrañar, en el espacio apropiado, aquellos factores subyacentes que, desde lo inconsciente, sobre determinan esa dificultad”. Retomando la simbiosis familiar a la cual se hizo referencia en el anterior apartado, se puede pensar otra de las funciones del acompañante terapéutico. El acompañante puede auspiciar de agente catalizador de las relaciones familiares. Sostienen la necesidad de amortiguar las relaciones del paciente con su familia, atenuando las descargas de los padres sobre el sujeto enfermo. Eso podría generarse una confrontación de la cual difícilmente podría salir. Por el contrario, sostiene que si las relaciones familiares se atenúan, no es debido a una acción específica del acompañante, sino en función del trabajo del mismo sobre el entramado inconsciente que da origen a dicho modo de relacionamiento. Una síntesis de las tareas en el rol de acompañante terapéutico 1. Reforzar la contención del paciente luchando contra su ruptura con la realidad 2. Ayudarlo con algún proyecto vital latente acorde con sus posibilidades 3. Incluirnos como un yo opcional capaz de postergar, y de ofrecerle modos de funcionamiento alternativos a aquellos que lo enfermaron 4. Operar como nexo con el mundo externo ayudando al paciente a reenlazarse socialmente con otros significativos: amigos, familiares, educadores, etc. 5. Fortalecer el yo del paciente apuntando a una mayor adecuación en el manejo tempo espacial.

46

9.ANEXO

47

10. CONCLUSION Artículo aparecido en The Guardian sobre Joshua Gliddon, un periodista diagnosticado de esquizofrenia. Una historia personal acerca de cómo se vive esta enfermedad desde dentro. «He luchado desde la adolescencia con lo que ahora sé que es esquizofrenia pero hace sólo 12 meses que me la diagnosticaron formalmente. Tengo 42 años. La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales más temidas e incomprendidas. Afecta alrededor de 15 de cada 1.000 personas. Cuando le digo a la gente que tengo esta enfermedad, a menudo tienen demasiado miedo o son demasiado educados para hacer preguntas. Un amigo pensó que significaba que tenía una doble personalidad, pero no es el caso. Para mí, la esquizofrenia se manifiesta como un pensamiento distorsionado, alucinaciones visuales y auditivas, y los delirios. También me hace paranoico, lo que me puede llevar a pensar que la gente, incluso a mi propia familia y amigos, están conspirando contra mí. Cuando estoy enfermo siento que mis pensamientos son como si piezas de un rompecabezas que no coinciden. Es imposible ponerlos juntos de una manera que tenga sentido real. Mi viaje hacia el diagnóstico y el tratamiento fue largo. Trabajé en posiciones de alto perfil como periodista y de editor de publicaciones nacionales durante mis 20 y mis 30 años, pero a medida que fui creciendo y aumentó la presión, mis pensamientos y mi conducta pasó a ser cada vez más errática. Las personas cercanas a mí me dijeron que tenía que conseguir ayuda, pero no les hice caso hasta que los síntomas fueron demasiado evidentes. Finalmente fui a ver a mi médico de cabecera y le dije lo que estaba experimentando. Se dio cuenta que estaba fuera de sus conocimientos médicos y me remitió a un psiquiatra. 48

Ese psiquiatra me trató durante años, tratándome con medicamentos pero nunca se comprometió a darme un diagnóstico. Nunca tuve un nombre al que pudiera

achacar estas extrañas experiencias

vividas.

Peor aún,

los

medicamentos generalmente no me funcionaban por lo que finalmente, debido al coste del tratamiento y la falta de apoyo, dejé de verlo. Durante este período he perdido un trabajo tras otro. La enfermedad provocaba que simplemente no pudiera llevar a cabo mi trabajo porque yo no tenía una idea clara de lo que estaba mal en mi mismo y me era difícil revelar a los empresarios o empleadores potenciales que podía ocurrir. Lo intenté una vez, diciéndole a un jefe que tenía un trastorno mental y se asustó. De nuevo me encontré en el desempleo en cuestión de semanas sin motivos aparentes. Así que estaba en paro, mi currículum por los suelos a pesar de una temprana carrera prometedora, y yo había perdido a mi esposa, mis hijos y la hermosa casa que habíamos comprado juntos en tiempos mejores. Con el tiempo me mudé con mis padres porque no me podía cuidar de mí mismo. Me costó encontrar empleo y constantemente estaba luchando con mi mente fracturada. Este patrón continuó durante años. Tuve más suerte que algunos – mis padres me dieron amor y apoyo y un techo sobre mi cabeza. Sin ellos, habría terminado viviendo en las calles, o algo mucho peor. Alrededor del 10% de las personas con esquizofrenia se suicida, y la gente que sufre esta enfermedad vive de promedio, 20 años menos que la población general. Llegó a afectarme tanto hasta el punto que un noche en que estaba solo porque mis padres estaban en el extranjero apareció poco a poco un episodio psicótico. Mis mensajes de Facebook fueron cada vez más y más graves e inconexos, lo que llevó a que mis amigos me preguntaran si estaba bien. Estaba escuchando el álbum de Joy Division Unknown Pleasures una y otra vez y entonces un amigo me llamó, tratando de comprender lo que me estaba pasando. Después de una conversación incoherente de tres horas me convenció para ir a la sala de urgencias en el hospital local.

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Ese fue el comienzo de un nuevo comienzo. Fui admitido en un hospital psiquiátrico público, donde me quedé por un mes. Después de muchas sesiones con los médicos, me dieron un diagnóstico – esquizofrenia. Finalmente tuve un nombre para lo que estaba experimentando. Me pusieron un nuevo medicamento que ha demostrado ser muy eficaz. Cuando salí del hospital tuve un equipo de apoyo de la comunidad, incluyendo una enfermera psiquiátrica especialista que ahora veo con regularidad. Doce meses después de la hospitalización estoy razonablemente estable. Todavía tengo días malos pero están generalmente compensado por los buenos. El trabajo sigue siendo un verdadero reto que me mantiene atrapado de 9 a 5. Yo vivo muy tranquilo, con ganas de ver a mis hijos cada dos semanas, un punto culminante en lo que puede ser una existencia solitaria. Tengo esquizofrenia pero estoy decidido a no ser víctima de mi enfermedad. Es parte de mí, y he llegado a aceptar ese hecho y las limitaciones que ello conlleva, pero no quiero que me defina. He aprendido que la esquizofrenia puede ser malinterpretada, pero con el tratamiento y el apoyo adecuados, no hay nada que temer».

11. BIBLIOGRAFIA 1.http://www.elperiodicodelafarmacia.com/articulo/mente-sana/estigmaasociado-esquizofrenia-mayor-limitacion-pacientes-y familiares/20140203122422003339.html 2.http://repositori.uji.es/xmlui/bitstream/handle/10234/173822/TFM_NURIA_MA RTIN_AGUDIEZ.pdf?sequence=1&isAllowed=y 3. http://www.inquiriesjournal.com/articles/1474/exaggerations-and-stereotypesof-schizophrenia-in-contemporary-films 4. https://psicologiaymente.com/psicofarmacologia/tipos-antipsicoticos

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5.http://horizonteenfermeria.uc.cl/images/pdf/222/esquizofrenia_psicoeducacin_como_herremienta.pdf 6.https://www.aacademica.org/000-052/236.pdf 7. http://www.scielo.org.co/pdf/rcp/v37s1/v37s1a13.pdf 8.https://www.directievetherapie.nl/artikelen/jaargang35/gesprekken-metpsychotische-mensen-35-2-7/ 9.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2728828/ 10.https://www.colibri.udelar.edu.uy/jspui/bitstream/20.500.12008/7970/1/Crosa ra%2c%20Franco.pdf 11.file:///C:/Users/Personal/Desktop/AT%20IDIP/monografia/esquizofrenia_psic oeducacin_como_herremienta.pdf 12. https://www.cat-barcelona.com/uploads/rets/Ret70_2.pdf

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