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AÑO DE LA DIV ERSIFIC ACIÓN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIM IENTO DE LA EDU C ACI ÓN

UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE SEDE PIURA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA OBSTETRICIA

TITULO: HISTOR IA CLÍNICA PERINATAL BASE PERINATAL CLINICAL HISTORY BASE

INTEGRNTES: CORREA OBLEA LORENA LISETH

DOCENTE: FIESTAS ZEVALLOS JOSÉ CARLOS

PIURA PERU

2015

INTRODUCCIÓN La historia clínica es un documento médico legal donde se registra los datos del paciente u usuario, es la narración escrita, de los datos anteriores y actuales, personales y familiares, que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual. Existen diferentes tipos

de historias

clínicas:

historia clínica básica,

historia clínica

odontológica, historia clínica obstétrica, historia clínica ginecoobstetrica, etc. Pero esta monografía está dedicada a la historia clínica obstétrica perinatal base. La HCPB es un documento de registro y control de la información perinatal, el cual además de garantizar el control de la evolución del embarazo, a través de un sistema de alertas visuales, le permite al personal de salud, el reconocer oportunamente los factores de riesgo existentes en cada paciente, para que pueda establecer el diagnóstico temprano de cualquier alternación que pueda desencadenar alguna complicación durante el embarazo, tanto para la madre como para su hijo. Es un documento de fácil llenado para cualquier profesional de la salud que realice atención obstétrica, esta debe uniformar el contenido de la información correspondiente al embarazo, parto, puerperio y recién nacido. El ordenamiento de los datos deberá permitir su recolección y volcado en un tiempo breve y agilizar su ulterior análisis, ya sea por quien lo recogió como por aquel que no habiéndolo hecho, necesita información incluida en la historia, cuenta con casilleros de color amarillo que indican algunos factores que frecuentemente pueden aumentar el riesgo perinatal, pretendiendo alertar al personal responsable del cuidado de la madre y el niño para facilitar la toma de decisiones que las normas locales disponen, su uso sencillo y de bajo costo cumple con la finalidad de reunir en una sola hoja una serie de datos fáciles de obtener que resuma toda la información mínima indispensable para una aceptable atención perinatal. La presente monografía realizada como trabajo del curso de obstetricia I, nos será de mucha ayuda para conocer la HCPB y aprender cómo manejarla porque como futuras obstetras en nuestra labor diaria la usaremos cuando tengamos que atender a una gestante

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Algunos registro de mortalidad perinatal y materna de las mujeres

ocurren en su mayoría en

las áreas rurales y en los últimos tres años en las unidades de salud publicas atendidas por personal capacitado pudiendo prevenirse si el programa de control prenatal funcionara adecuadamente reflejando en gran medida la calidad de la atención a la mujer embarazada brindando además datos indispensable para su evaluación ulterior por consiguiente los intervenciones futuras deben enfocarse en asegurar la calidad de los servicios existente, en la mayoría de las HCPB de mujeres que son ingresadas a la sala de Alto Riesgo Obstétrico del hospital Asunción presentan deficiencia en el llenado de la hoja del control prenatal dificultando la identificación y prevención de posibles complicaciones a nivel hospitalario por lo que nos hemos planteado el siguiente problema: ¿Cuál es la calidad del llenado de la hoja de Control Prenatal de pacientes remitidas de atención primaria ingresadas en la sala de Alto Riesgo Obstétrico? Evaluar la calidad del llenado de las Hojas de Control Prenatal de pacientes remitidas de atención primaria ingresadas en la sala de Alto Riesgo Obstétrico. Identificar el llenado datos, socio- demográficos y biológicos en la Hoja de Control Prenatal de las paciente en estudio. Describir el llenado de datos de laboratorio y profilaxis recibida en la hoja de control prenatal de pacientes ingresadas en la sala de ARO y Verificar el llenado los datos de atención prenatal del embarazo actual así como la elaboración de la curva de peso y altura uterina de las pacientes del primer nivel de atención ingresadas a ARO del Hospital.

OBJETIVO GENERAL:

Servir de base para planificar la atención de la embarazada y su hijo y facilitar el funcionamiento de los servicios perinatales en el nivel primario de atención de baja Complejidad.

JUSTIFICACIÓ N La salud perinatal guarda una relación íntima con múltiples factores sociales, culturales, genéticos, económicos y ambientales, pero quizá sea la salud integral de la madre aún desde la etapa pre concepcional y la utilización oportuna y adecuada de servicios médicos prenatales y neonatales de alta calidad, los factores más susceptibles de modificar y de mayor incidencia en las tasas de mortalidad perinatal. Por tal razón los indicadores específicos para evaluar los programas orientados a su reducción apuntan hacia el mejoramiento de los programas de planificación familiar, nutrición, control prenatal y parto. Las causas perinatales ocupan el segundo lugar dentro de las causas de mortalidad general, diversos estudios han demostrado que el crecimiento fetal lento y la prematuros sirven de asiento para diversas causas de muerte perinatales que son susceptibles de ser destacadas durante la gestación, y ser atendidas y referidas a los niveles de resolución adecuados si se garantiza una adecuada atención prenatal a la gestante. Aunque la cobertura del control prenatal ha aumentado en los últimos años, es frecuente sin embargo, aún hoy en día, la captación tardía en el último trimestre del embarazo, un bajo promedio de controles prenatales por la paciente y el llenado incompleto de la historia clínica que se ha convertido en una desafortunada costumbre en la práctica médica moderna. La muerte materna y la muerte fetal son dos tragedias propias del subdesarrollo de graves repercusiones sociales y psicológicas para el grupo familiar que sobrevive y que trascienden como el resultado final de una serie de circunstancias negativas que van desde la discriminación, la pobreza, la ignorancia, y la falta de recursos hasta la carencia tecnológica y el desacierto o la negligencia en el actuar médico. Algunas causas registrados de morbilidad y mortalidad perinatal y materna pueden prevenirse si el programa de control prenatal funcionan adecuadamente. Unos de los aspecto del control prenatal a ser evaluados es el buen llenado de la Historia Clínica Perinatal Base que refleja en gran medida la calidad de la atención a la mujer embarazada y el funcionamiento adecuado del mismo siendo el sistema de registros de la información el instrumento más apropiado para supervisar el cumplimiento de las normas y brindar los datos indispensables para su evaluación posterior. El presente trabajo monográfico se enmarca en las necesidades de evaluar la calidad de los controles prenatales a fin de mejorar la atención en salud particularmente en lo que representa a las mujeres embarazadas. Conociendo además a través del mismo algunas características sociodemográficas de la población en estudios. Esperando por lo tanto que los resultados obtenidos sirvan para evaluación práctica y objetivos del funcionamiento del

programa del control prenatal, así como presentar pautas para evaluaciones futuras que puedan ser aplicadas.

COMUNICACIÓN CAPITULO I CALIDAD: Calidad de atención médica es un atributo que esta debe tener a un grado mayor o menor, implica que el objetivo primario de estudio es una serie de actividades que se llevan a cabo por y entre profesionales y pacientes. La base para el juicio de la calidad es la relación entre las características del proceso de atención médica y sus consecuencias para la salud y el bienestar de los individuos. Hay tres enfoques principales para la evaluación de la calidad:  "estructura",  "procesos" y  "resultados" existiendo una relación fundamental entre ellos.

Las características estructurales de los lugares en donde se imparte la atención tienen una propensión a influir en el proceso de atención disminuyendo o acrecentando en forma similar los cambios en el proceso de la atención incluyendo las variaciones en su calidad sobre el estado de salud. Para evaluar la estructura se toma en cuenta dos variables importantes:  La primera se refiere a Accesibilidad en donde se deben considerar las diversas barreras que pueden impedir o dificultar el uso de los servicios por parte de la población  La segunda es la Disponibilidad que define los recursos existentes en función a la población a servir.

DEFINICIÓN Es un documento de registro y control de la información perinatal, el cual además de garantizar el control de la evolución del embarazo, a través de un sistema de alertas visuales, le permite al personal de salud, el reconocer oportunamente los factores de riesgo existentes en cada paciente, para que pueda establecer el diagnóstico temprano de cualquier alternación que pueda desencadenar alguna complicación durante el embarazo, tanto para la madre como para su hijo.

CARACTERISTICAS

 Es un instrumento de uso sencillo  De bajo costo  De fácil llenado para cualquier profesional de salud que realice atención obstétrica.  En general contienen datos referentes a acontecimientos obstétricos y del RN en el  periodo neonatal inmediato.  Tanto los componentes neonatales como el materno finalizan con el estado de egreso.  Cuenta con casillas amarillas y rojas que indican riesgo o estado de alerta.

FINALIDAD  Ser un instrumento de seguimiento del embarazo.  Detectar el grado de riesgo obstétrico.  Permitir conocer las características socio epidemiológicas de la población de mujeres embarazadas atendidas.  Ccumple con la finalidad de reunir en una sola hoja, la información mínima indispensable para un adecuado control prenatal.

IMPORTANCIA

COMPONENTES  Datos de identificación  Antecedentes:  Personales patológicos      

Obstétricos Evolución del Embarazo Atención del Parto Atención del Recién Nacido Anticoncepción post evento Control del Puerperio

CAPITULO IV

LLENADO CORRECTO  No debe dejar ningún casillero en blanco, excepto en los casos que no tenga dicha información.  En los casos que el dato sea negativo o sea cero siempre debe marcarlo, ya que el personal que ingresa los datos de la HCPB al SIP, al observar el casillero en blanco no llenará dicho dato al momento de digitar la historia.

IDENTIFICACION DE LA EMBARAZADA 

ESTABLECIMIENTO: Asignado por el establecimiento



N° H.C: Asignado por el establecimiento



NOMBRE: De la gestante



DOMICILIO/LOCALIDAD: De la gestante (Para Ubicarla)



TELEFONO: De la gestante (Para Ubicarla)



EDAD: De la gestante (Riesgo en 35)



ALFABETA: Para la comunicación con la gestante



ESTUDIOS: Para la comunicación con la gestante.



AÑOS APROBADOS: Años aprobados



ESTADO CIVIL: Para conocer si cuenta con el apoyo de un esposo

ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTETRICOS Obtenidos por interrogatorio de la embarazada en la primera consulta prenatal.  FAMILIARES/PERSONALES: Se refieren a los parientes cercanos de la embarazada (padres, hermanos, abuelos, hijos) y su cónyuge 

OBSTETRICOS: Cada parto EMBARAZO ACTUAL: Datos recabados en el primer control



PESO ANTERIOR En Kg



TALLA En Cm



FUM: Última menstruación



FPP: Para su cálculo usar el gesto grama de CLAP o cualquier otro calendario obstétrico



DUDAS: Sobre su última menstruación. Marcar "si" en caso que la FUM no es exacta



ANTITETANICA: Para eliminar es tétanos neonatal,

Dejar ambas casillas en blanco si no recibe refuerzo alguno.  . 

GRUPO: El grupo sanguíneo que corresponde



HOSPITALIZACION: Se refiere a si la embarazada estuvo internada



TRASLADO: Es el enviarla a otro establecimiento para continuar su atención.

FUMA: Se consigna el hábito practicado

EX. CLINICO/EX. MAMA/EX. ODONT/PELVIS/PAPANIC/COLPOSCOPIA/CERVIX Marcar el casillero "si" cuando el resultado del examen sea normal y el casillero "no" cuando se detecte alguna anormalidad; ELISA Para VIH (despistaje de SIDA). 

VDRL: (despistaje de SIFILIS)

HB (HEMOGLOBINA): Hemoglobina < o = 11 gramos se considera anormal. CONSULTAS Este sector está destinado al registro de los datos que deben anotarse en cada consulta durante el embarazo. FECHA DE LA CONSULTA: Cada número corresponde al orden de la consulta SEMANAS DE AMENORREA: Las cumplidas desde el primer día de la última menstruación hasta la fecha de la actual consulta. PESO: Peso en kilogramos (con un decimal) de la embarazada estando descalza y en ropa interior. PRESION ARTERIAL: Con la embarazada sentada.

ALTURA UTERINA/PRESENTACION: Desde el borde superior de la sínfisis al fondo del útero. FCF/MOV. FETAL: La frecuencia cardiaca fetal en latidos por minuto entre dos contracciones LINEAS EN BLANCO: Datos relevantes del embarazo que no hayan sido listados. PARTO o ABORTO Registrar datos del periodo de dilatación, parto y del alumbramiento. ORIGEN: Establecimiento donde se realizó el control prenatal. CONSULTA PRENATAL: Lugar donde se atendió ejemplo: NUMERO: Número de consultas prenatales INGRESO: Anotar el día, el mes y el año de ingreso EDAD GESTACIONAL: Edad gestacional, en semanas completas PRESENTACION: Se refiere al tipo de presentación, "cef" (cefálica), "pelv" (pelviana) o "trans" (transversa) TAMAÑO FETAL: Por palpación o medida de la altura uterina INICIO: El que corresponda: "esp" (espontaneo), "ind" (inducido o cest. elect (cesárea electiva)). MEMBRANAS: Marcar la casilla "int" (integras) o "rot" (rotas) al inicio del trabajo de parto. Recordar: Anotar siempre la hora y la fecha en que se produce la rotura, aunque esta se produzca luego del ingreso de la gestante. TRABAJO DE PARTO: Los datos correspondientes a las variables especificadas. HORA: La correspondiente a cada control PRESION ARTERIAL: En mm Hg la máxima y la mínima, fuera de la contracción uterina. CONTRACCIONES Frecuencia contracciones en 10 minutos y duración de la contracción, en segundos ALTURA VARIEDAD POSICION: Altura: la de la presentación (planos de Hodge). Var.posic: anotar con las siglas IA, IT, IP, DA, DT, DP, P o S FCF/FC MAT: FCF. Entre contracciones F.C.mat: latidos por minuto, fuera de la contracción. DILATACION CERVICAL/MECONIO: Dilat.cerv: Dilatación cervical del orificio interno. Meconio: Si el meconio está presente anotar una TERMINACION: Si termino en eutócico, distócico, cesárea o INDICACION PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCION: Anotar la indicación principal

MUERTE INTRAUTERINA: En caso de muerte intrauterina (incluyendo los abortos EPISIOTOMIA/DESGARROS: Marcar para cada variable el casillero que corresponde ALUMBRAMIENTO ESPONTANEO: Según haya habido o no un alumbramiento espontaneo PLACENTA: Completa o no completa. MEDICACION DEL PARTO: La administrada durante el periodo de dilatación y expulsivo. NIVEL DE ATENCION: El que corresponda según el lugar donde se produjo el parto. N° H.C.RN Numero asignado por el establecimiento al recién nacido NOMBRE RECIEN NACIDO: Anotar el nombre del recién nacido ATENDIO/PARTO/NENONATO: Se refiere al tipo de personal que atendió el parto

Recordar: El estudiante, independiente que se internó o no, siempre deberá marcar el casillero de estudiante/empírica. PATOLOGIA MATERNA: Marcar las patologías del embarazo, parto y puerperio que correspondan a medida que se vayan realizando los diagnósticos. En caso de "embarazo múltiple", anotar el orden de nacimiento

Recordar: Toda vez que se marque una patología, especificarla en la hoja de "observaciones". La casilla "ninguna" solamente podrá marcarse al alta del postparto.

DECISIÓN La historia clínica «ideal» es aquella que abarca toda la vida del paciente a través de sus sucesivos encuentros con el sistema de salud y se origina en su primer contacto con el mecanismo sanitario, por lo que debería seguirle con carácter vitalicio. La historia clínica es de gran ayuda para un médico ya que nos presenta un perfil muy detallado del paciente para tener una orientación al tratar de obtener un diagnóstico, así como para llevar un record de sus avances o reincidencias a la enfermedad El método clínico es una gran ayuda para tener un perfil más amplio de la salud actual del paciente y sabiendo descartar enfermedades o inclinándonos a otras dependiendo del cuadro clínico que presenta. Los signos vitales son importantes tanto para el método clínico como para la historia clínica, saber tomarlos y sus variaciones normales y anormales es de suma asistenciales para el manejo de la mujer embarazada aún existen factores importantes que predisponen la aparición de complicaciones del embarazo haciendo de esto un incremento del índice de muertes maternas. Por lo tanto el usuario tiene obviamente el derecho a exigir el debido respeto a la confidencialidad de la información contenida en su historia clínica, como faceta del derecho más general a la salvaguarda de su intimidad personal. Por su propia finalidad parece claro que la historia clínica no es susceptible de la cancelación automática, lo que conduce a entender que en ningún caso puede el usuario por su propia voluntad imponer la destrucción o eliminación de su historial clínico.

BIBLIOGRAFÍA

 Francisco del Palacio Pineda. Historia clínica perinatal base. Hospital Alemán Nicaragüense. 33diapositivas  slideshare.net. historia perinatal base. Por Felipe Flores. Fecha 20 de abril de 2014. Disponible en: http://es.slideshare.net/gemelos1968/historia-clinicaperinatal-base  monografias.com. evaluación calidad historias clínicas. Enviado por Martha Lorena

Medal

Garrido.

Disponible

http://www.monografias.com/trabajos66/evaluacion-calidad-historiasclinicas/evaluacion-calidad-historias-clinicas3.shtml

en: