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• Kami Wright

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Curso Preparatorio de Residentado Médico 2006 – UNMSM Capítulo: PEDIATRÍA Separata N° 66 Lima - Perú, Marzo 2006 MENINGITIS TUBERCULOSA Alrededor de un 10 % de pacientes que padecen TBC, presentan compromiso del sistema nervioso central. En los Estados Unidos un 5 a 9 % de pacientes que enferman de SIDA hacen TBC pulmonar o extrapulmonar. El bacilo tuberculoso es un aerobio obligatorio ácido alcohol resistente. El modo de contagio es de persona a persona. El BK llega a través de diseminación hematógena y se instala en las meninges formando el nódulo de Rich. Posteriormente puede formarse un exudado inflamatorio difuso en el espacio subaracnoideo de la región basal del cerebro , la predilección por dicha zona obedece a la gran vascularización y por consiguiente a la mayor cantidad de oxígeno disponible. Cuadro clínico Inicia como un proceso inespecífico que puede durar de 2 a 4 semanas caracterizado por sensación de malestar , fiebre, sudoración nocturna y signos respiratorios, muchos pacientes acuden a la consulta durante dicho período y son manejados como cuadros febriles de diversa etiología. El compromiso neurológico se inicia con la aparición de cefalea, compromiso de nervios craneales y signos meníngeos. En estados más avanzados comienza a comprometerse el estado de conciencia. El cuadro clínico sin embargo puede ser bizarro con compromiso de las funciones superiores o con predominio de los signos de hipertensión endocraneana. Para poder establecer un pronóstico es que se establece un estadiaje, teniendo como primer estadío un estado de conciencia normal ,con signos meníngeos pero sin ningún signo neurológico de focalización, un segundo estadío con signos neurológicos de focalización, nervios craneales, pero sin compromiso del sensorio y finalmente un tercer estadío en donde ya presenta compromiso de la conciencia en forma de coma o estupor. Diagnóstico En el afán de lograr un tratamiento oportuno es que se conocen los criterios diagnósticos de Ceccini en el cual con un puntaje mayor o igual a 7 es suficiente para hacer el diagnóstico de MEC TBC. Con 5 o 6 puntos puede iniciarse el tratamiento. Antecedente epidemiológico .........3 puntos Hidrocefalia aguda..........................3 PPD mayor de 10mm.....................3 MEC subaguda...............................2 Rx de tórax compatible...................2 Fondo de ojo con siembra ..............2 Signos de HTE................................1 Compromiso de nervios craneales..1 ADA mayor o igual a 7...................1 BK positivo ...................................7

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Dentro del diagnóstico el estudio del LCR es fundamental para sustentar el mismo, el LCR se caracteriza por la pleocitosis a predominio mononuclear, la glucorraquia puede estar normal o disminuida y las proteínas estarán elevadas. La presencia del BK en el LCR está en relación directa del volumen estudiado así puede ser encontrado en un 5 al 25% de los casos. El cultivo en condiciones ideales puede llegar a ser positivo en un 50% pero demora cerca de 6 semanas. El test de ADA no es específico de TBC, puede ser positivo en infecciones bacterianas. Pudiendo incrementarse sus niveles en las primeras dos semanas de tratamiento. La reacción en cadena de polimerasa (PCR), es mucho más sensible que el cultivo y el BK, debe realizarse cuando los cultivos son negativos. La tomografía axial computarizada cerebral puede revelar una hidrocefalia aguda, congestión vascular a nivel de la base, la presencia de granulomas o de tuberculomas. Tratamiento El tratamiento está bajo el manejo del Programa de control de la tuberculosis, eventualmente se incluyen dos fases, una primera con 4 drogas, Rifampicina , Isoniacida , Pirazinamida y estreptomicina por espacio de dos meses , en los mayores de 7 años se emplea Etambutol en lugar de la estreptomicina.. Posteriormente se pasa a una segunda fase con tratamiento bisemanal con Rifampicina e Isoniacida, hasta completar un año. Dentro del manejo inicial se agrega el uso de corticoides, ya sea dexametasona inicialmente y luego se pasa a vía orl con prednisona. La razón de los corticoides está sustentada por la reducción de la respuesta inflamatoria y la disminución del riesgo de secuelas. El uso de corticoides dura alrededor de 1 mes. Pronóstico Es determinado fundamentalmente por el compromiso de conciencia al inicio del tratamiento. Un paciente en estadío 3 tendrá entonces un pronóstico reservado, ya que la mortalidad en este grupo se encuentra entre el 50 al 70%. Otros factores de mal pronóstico son los menores de 3 años, la desnutrición, el desarrollo de la hidrocefalia y enfermedad miliar. Complicaciones El desarrollo de hidrocefalia es una complicación frecuente, puede ser inicial , de carácter comunicante cuyo manejo usualmente es médico, posteriormente pueden desarrollar hidrocefalia pero de naturaleza obstructiva, siendo el manejo eminentemente quirúrgico.

Además se pueden desarrollar infartos isquémicos por problemas de arteritis o suboclusiones fundamentalmente en el sistema carotídeo. El desarrollo de SIHAD es otra complicación a tener en cuenta , sobre todo para el manejo de los volúmenes, ya que ante el desarrollo de hiponatremia, el tratamiento será la restricción de volumen.

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