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INVESTIGACION DE ANOMALIAS CONGENITAS HASTA RECIÉN NACIDO EN HOSPITAL HUGO PESCETO DE ANDAHUAYLAS

ISTEPSA CARRERA

:

CONTABILIDAD

CURSO

:

INVESTIGACIÓN E INNOVACION

PROFESOR

:

JORGE PAZ IBAÑEZ

CICLO

:

III

TURNO

:

TARDE

ALUMNA

:

NOEMI NAVARRO FLORES

TEMA

TRABAJO DE INVESTIGACION DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS EN RECIÉN NACIDOS DEL HOSPITAL HUGO PESCETO DEElANDAHUAYLAS presente trabajo ha sido elaborado en base a :

conceptos extraídos de diversas fuentes, temas relacionadas con el tema, en el cual me he esforzado para darle un análisis necesario en cada una de sus páginas presentadas. A continuación se podrá encontrar una síntesis de la información más importante que he obtenido. Esperando sea de su agrado y de suma utilidad para los lectores. Ponemos a vuestra consideración el presente, esperando se sepa disculpar los errores involuntarios que se pudieran encontrar en el mismo, y a la vez logre colmar las expectativas para lo cual ha sido elaborado.

AÑO: 2015

PRESENTACIÓN

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Este presente trabajo está hecho con mucha dedicación que es provecho para enriquecer nuestros conocimientos para el mejor desarrollo de las actividades diarias en forma eficiente en la carrera.

DEDICATORIA

Dedico con cariño a nuestros padres que con su gran aporte hicieron posible para la realización de este trabajo, también el docente del curso y a Dios.

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INTRODUCCIÓN En la actualidad, en la provincia de Andahuaylas hay defectos del nacimiento, malformaciones y anomalías congénitas son términos que abarcan todo lo que se utiliza para describir los defectos del desarrollo que se encuentran al nacer. Los defectos del nacimiento pueden ser estructurales, metabólicos, o conductuales. La Organización Mundial de la Salud las define como toda aquella anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular que esté en un niño recién nacido, sea externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple, que resulta de una embriogénesis defectuosa en el presente trabajo se utilizará esta definición para señalar estas alteraciones del desarrollo. El número de patrones malformativos reconocibles se ha triplicado en los últimos 5 años. Su indiscutible interés deriva de una serie de hechos, entre ellos: 1) Alta incidencia, entre 2.2% y el 2.6% de todos los nacimientos. 2) Mortalidad elevada, en cuanto afectan a menudo órganos vitales, cuando no a los mecanismos de 3

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defensa. 3) Tratamientos largos y costosos correspondiente, sea para la familia o el Estado.

con

la

carga

económica

Se conoce mejor el posible efecto prenatal de distintos fármacos, sustancias químicas y agentes ambientales y por lo tanto ha aumentado el número de defectos genéticos y no genéticos, que pueden detectarse antes del nacimiento. En este trabajo se realizó durante un periodo de tiempo específico la detección de anomalías congénitas en un hospital de segundo nivel de atención, así como la identificación de los factores de riesgo maternos. En nuestro provinciana de andahuaylas en aproximadamente anualmente , donde 2 a 5% alguna malformación congénita, la mayoría casi el 50% se presenta un síndrome malformaciones serias.

el Hospital Hugo Pesceto nacen alrededor de 6,000 niños de ellos presentan de ellas, aisladamente, pero en malformativo, varias o una dos

RESUMEN Antecedentes. Las anomalías congénitas ocupan el segundo lugar como causa de muerte en menores de 1 año de edad en América, y explican el 2–27% de la mortalidad infantil. Objetivo: Determinar la incidencia de anomalías congénitas en el Hospital Hugo Pesceto de Andahuaylas. Material y métodos. Estudio descriptivo, prospectivo, con muestreo no probabilístico intencional, que se llevó a cabo de junio 2014 a junio 2015 en el Hospital Se incluyó a todos los recién nacidos con la presencia de cualquier 4

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anomalía congénita y detectada a la exploración física, según la Clasificación Internacional de Enfermedades. Resultados. Se registraron 4,189 nacimientos vivos, y se detectaron 66 casos con anomalía congénita; el 56% fueron masculino, el 41% femeninos y 3% ambiguos. La incidencia fue de 15.75 casos por cada 1,000 nacimientos vivos. El 71.2% (47/66) de las anomalías congénitas fueron menores y el restante 28.8% (19/66) correspondió a anomalías congénitas mayores. Las anomalías más frecuentes fueron: criptorquidia 11 casos (16.6%), cardiopatías congénitas 6 casos (9%) y labio y paladar hendido 5 casos (7.5%). El promedio de edad materna fue de 23.4 ± 6.5 años. Conclusiones. La incidencia de anomalías congénitas es similar a la reportada en la literatura. La anomalía detectada con mayor frecuencia fue criptorquidea. Las infecciones de vías urinarias y cervicovagintis fueron los factores que se detectaron con mayor frecuencia, así como el promedio de edad materna por abajo para ser considerado como factor de riesgo.

MARCO TEÓRICO Las malformaciones congénitas son anomalías estructurales presentes al momento del nacimiento que pueden afectar cualquier parte del organismo acompañarse de otras alteraciones anatómicas y/o funcionales. La mayor parte de los defectos congénitos tienen un patrón de herencia multifactorial, es decir, como consecuencias de la interacción de una determinada predisposición genética con factores ambientales (poligenia + ambiente). Actualmente se considera que, en la mayoría de las poblaciones, las malformaciones congénitas presentan una frecuencia aproximada al 3% en los recién nacidos vivos y de 10 a 15% en recién nacidos muertos. Estas cifras se incrementan si se toman en cuenta los abortos espontáneos y los defectos congénitos que no se detectan 5

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en los primeros días de vida extrauterina. las malformaciones congénitas juegan un papel muy morbimortalidad y mortalidad infantil por su considerable frecuencia y psicosociales, estéticas, funcionales y económicas.

Es importante señalar que importante

en

la

repercusiones

HISTORIA La identificación de anomalías congénitas en la medicina prehistórica se identificaba a través de la observación de los restos óseos (Laín, 2003; AlfaroAlfaro, 2004). Fue a partir de las malformaciones congénitas reportadas por el uso de la talidomida (1959-1961) que se inició el desarrollo de sistemas de detección de malformaciones congénitas (Holtzman, 1986), creándose en 1974 un Banco Internacional de datos. La vigilancia epidemiológica por medio de registros de anomalías congénitas es el método que más se ha empleado (López, 1997; Alfaro- Alfaro, 2004). EPIDEMIOLOGÍA Existen tres tipos de registros para su vigilancia. El primero es el seguimiento de mujeres embarazadas que incluye el registro prospectivo de cualquier resultado en el embarazo que permita obtener la incidencia por tipo de anomalía congénita y su riesgo asociado con teratógenos potenciales. El segundo es el registro de niños a partir de su nacimiento y su seguimiento hasta la presencia de anomalías independientemente de su edad. En el tercero, las anomalías son observadas al nacimiento del niño. Este sistema se basa en la notificación voluntaria o por medio de certificados de nacimiento.

Malformaciones congénitas en mujeres embarazadas: "las malformaciones congénitas son errores de la naturaleza o coincidencias Hereditarias. También son cuadros patológicos que se generan durante la Embriogénesis debido a que falta uno o varios mecanismos del desarrollo. "a mi parecer son alteraciones Cromosomitas debido al aumento de nuestros cromosomas." Ácido fólico: "Es una des vitaminas de grupo B ,y es una de los pocos nutrientes que evita las Anomalías congénitas del tubo neural como la espina bífida o la anencefalia. el tubo neural que formara la columna vertebral se desarrolla muy pronto tras la concepción he incluso antes de la certidumbre de embarazo sin el suficiente acido fólico, es posible que el tubo neural no funcione completamente en toda su longitud dejando expuesta la medula, y dando lugar a la espina bífida"." 4 Ami parecer el aumento del consumo del acido fólico puede evitar hasta el 70% de las anomalías congénitas pero más en la espina bífida". 6

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Malformaciones congénitas de origen genético: Las Malformaciones congénitas de origen genético reciben esta denominación porque se deben a un defecto congénito presente en la células embrionarias, heredado de una o ambos padres y que puede trasmitirse en generación en generación. La expresión de "origen genético" no significa que el defecto presente en el genoma sea la causa primaria de la anomalía ya que en algunos casos es producido por una causa concreta."13" "estoy de acuerdo con este autor, las malformaciones congénitas de origen genético es un defecto genético pero esto se debe al tipo de gen que poseen. Es decir de un agente teratogenico que actúo sobre el genoma". anomalías congénitas provocadas por infecciones intrauterinas: Se desarrollan cuando la madre contrae determinadas infecciones antes del embarazo o durante el mismo. Las infecciones que pueden provocar malformaciones congénitas incluyen la rubéola, el citomegalovirus, la sífilis, la toxoplasmosis, la encefalitis equina, el parvovirus y, muy poco frecuentemente, la varicela. Ninguna de estas infecciones afecta al 100% de los bebés cuyas madres están infectadas durante el embarazo. Si la madre se infecta durante el primer trimestre de embarazo, la rubéola es la infección que se asocia a mayor riesgo de anomalías congénitas14."Tambien hay Otras causas de anomalías congénitas incluyendo el abuso de alcohol por parte de la madre y la enfermedad del Rh, que ocurre cuando el factor Rh del bebé y de la madre (la parte "positiva" o "negativa" del grupo sanguíneo de una persona) son incompatibles y es ahí donde también se puede producir una infección intrauterinas". A quienes afectan las malformaciones congénitas: En todo el mundo nacen bebés con defectos congénitos, en familias de todas las nacionalidades y todos los orígenes. Cada vez que una pareja concibe un bebé, existe la posibilidad de que éste nazca con una anomalía congénita. Como se ha mencionado anteriormente, esta posibilidad es del 3 al 4 por ciento, o tres a cuatro de cada 100. Esto significa que la probabilidad de que nazca un bebé normal y saludable es del 96 al 97 por ciento en cada embarazo. A menudo este "3 al 4 por ciento" se denomina índice histórico o riesgo poblacional para defectos congénitos. 15"A mi parecer en una familia en la que ya existen antecedentes de defectos congénitos, la posibilidad de que la pareja conciba otro bebé con una anomalía congénita puede ser mayor". Cuáles son las causas genéticas y ambientales de las malformaciones congénitas Cuando un bebé nace con un defecto congénito, la primera pregunta que generalmente se hacen sus padres es"¿cómo ocurrió?". No obstante, a veces esta pregunta no tiene una respuesta. Esto suele ser frustrante para muchos de los progenitores debido a que es normal desear una respuesta que justifique el problema de salud del bebé. Sin embargo, aproximadamente el 40 por ciento de los defectos congénitos tiene una causa conocida que está asociada a factores ambientales o genéticos, o bien, a la combinación de ambos. A continuación se presenta información general y términos relacionados con las diferentes causas 7

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de los defectos congénitos son los siguientes" 16"esto me da de entender de que el padre desea saber porque su hijo nacen con defectos congénitos porque no tienen una respuesta que justifique este defecto." Herencia: Herencia es el término que se utiliza para describir un rasgo que hereda la persona o que le "transmite" uno de sus progenitores. El color de los ojos o el grupo sanguíneo son algunos ejemplos de estos rasgos hereditarios."17"a mi parecer es un rasgo hereditario que el feto pueda ser igual a sus progenitores" 



anomalías cromosomicaslos cromosomas son estructuras con forma de bastón ubicadas en el centro de cada célula (denominado núcleo) que contienen los genes. Los problemas relacionados con el material cromosómico son la causa de aproximadamente el 6 por ciento de todos los defectos congénitos"18" Esto siempre ocurre cuando la causa del cromosoma sea mayor que los defectos congénitos" defectos en un unico gen:Un defecto en un único gen se evidencia en aproximadamente el 7,5 por ciento de todos los casos de defectos congénitos. Los genes determinan los rasgos. A veces, un niño hereda no sólo los genes responsables de sus rasgos normales, como por ejemplo, el color de ojos, sino también aquéllos responsables de enfermedades que ocasionan un defecto congénito."16" Se da cuanto el niño hereda los aspectos físicos de sus padres ya sea su cara ,y el color de los ojos." Con que frecuencia se presentan los defectos congennitos La mayoría de los bebés nace saludable. De hecho, entre 96 y 97 de cada 100 bebés nacen sanos. Sin embargo, aproximadamente tres o cuatro de cada 100 recién nacidos presentan algún tipo de defecto congénito la frecuencia seria más la falta de información de las madres ya que no tienen en cuenta el daño que le puedan ocasionar a sus hijos." Cómo prevenir las malformaciones congénitas en el embarazo Los órganos del bebé se forman en el primer trimestre de embarazo, que es el periodo más crítico por riesgo de malformaciones. Ciertas sustancias pueden afectar al desarrollo del feto como el alcohol, tabaco o cualquier tipo de drogas. Una recomendación es que evites su consumo hasta el final de la gestación. Para evitar el riesgo de malformaciones tampoco debes tomar medicamentos sin la autorización de un médico o ginecólogo". 24"Algunos, como la talidomida (medicamento que se administraba a las embarazadas para aliviar las náuseas, los vómitos y mareos hace 50 años) pueden producir serios daños en la formación del embrión". Anomalías de la duración del embarazo se considera anomalía de la duración del embarazo cuando el parto se produce fuera de limite considerado fisiológico para la duración de la gestación (37a41 semanas completas) esta parte habla sobre la duración que debe de tener las madres gestantes para poder dar a luz y tener su semana completa. MORBIMORTALIDAD 8

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Como se ha mencionado antes, los defectos congénitos repres entan una causa importante de mortalidad y morbimortalidad infantil. Estudios recientes indican que la frecuencia de las enfermedades clínicamente diagnosticadas en el perí odo neonatal es del 2 al 3% y que las investigaciones que han efectuado un seguimiento de los niño durante un período más prolongado han demostrado que esta frecuencia aumenta hasta 3 ó 4% hacia la edad de un año, en los países desarrollados las malformacio nes congénitas representan la causa más frecuente de mortalidad durante el primer año de vida, en nuestro país las causas perinatales están también ocupando un lugar pre ponderante en la mortalidad infantil.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Es importante señalar que las anomalías congénitas juegan un papel muy importante en la morbilidad y mortalidad infantil por su considerable frecuencia y repercusiones psicosociales, funcionales, estéticas y económicas. Además, considerando el hecho de que 20% de las muertes que ocurren en el primer año de vida se presentan en niños con malformaciones congénitas, justifica que estas enfermedades sean consideradas un problema de salud pública El Hospital Hugo Pesceto cubre aproximadamente el 60% de los partos que suceden en el Apurímac. La importancia de realizar trabajos de investigación de corte epidemiológico radica en el conocimiento de la identificación de la frecuencia de las anomalías congénitas en nuestra región y específicamente en nuestra institución, así como la identificación de factores maternos presentes en mujeres en edad reproductiva, madres de los recién nacidos con alteraciones congénitas de variables tales como: adicciones (tabaquismo, drogadicción, alcoholismo), avitaminosis, edad materna y paterna, infecciones durante el embarazo, etcétera, de tal manera que en un fututo mediano o largo plazo se logre brindar asesoría a parejas próximas a ser padres, o mujeres en edad reproductiva, a través de la implementación de programas de detección temprana y asesoría genética. En el área de la pediatría la detección, manejo y orientación sobre las malformaciones congénitas tiene importancia ya que permite valorar y determinar en el equipo multidisciplinario los riesgos del binomio, brindar apoyo, información a la familia, para la toma de decisiones en el manejo terapéutico o 9

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referencia a un tercer nivel de atención ya sea para corrección quirúrgica especializada, diseño de prótesis o asesoría genética. Como beneficio secundario se podría lograr promover vigilancia de tipo epidemiológica por medio de registros de anomalías congénitas en el hospital.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS QUE PROVOCAN LAS MALFORMACIONES CONGÉNITAS EN LAS MUJERES EMBARAZADA DEL HOSPITAL HUGO PESCETO DE ANDAHUAYLAS? Las causas son como las adicciones al tabaquismo, drogadicción, alcoholismo, en edad materna y paterna, infecciones durante el embarazo, también por injerir pastillas abortivas durante la formación del feto o consumir pastillas no recomendadas por el médico. Las madres gestantes no llevan un control de su embarazo o no acuden al hospital.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo Principal

la

El comprobar la epidemiología, morbimortalidad y factores de riesgo presentados en neonatos nacidos con malformaciones congéntias, con finalidad de intensificar programas de investigación sobre esta suceso para reducir las malformaciones congenitas. Objetivos Especificos -

el

Describir las causas que provocan las malformaciones congénitas en las mujeres embarazadas y darles a conocer a las madres gestantes como evitar las malformaciones congénitas

-

Darle charla a las futuras madres para que no sean adictas al

hospital

debe

(tabaquismo, drogadicción, alcoholismo), tanto mujeres y varones en su vida cotidiana o en edad materna y paterna para que en el futuro

tengan

hijos

sanos,

también

infecciones

durante

el

embarazo, de tal manera que en un fututo mediano o largo plazo se logre brindar asesoría a parejas próximas a ser padres, o mujeres

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en edad reproductiva, a través de la implementación de programas de detección temprana y asesoría genética. -

Darle conocer a las madres gestantes que consuman pastillas recetadas por el medico porque le puede danar al feto en la formacion.

-

Comprobarlos factores de riesgo maternas presentación

para

la

de

malformaciones congénitas.

HIPOTESIS HIPÓTESIS GENERAL: Las madres gestantes no llevan un control de su embarazo, Por lo cual esta puede ocasionar diversas malformaciones. Se puede creer que los efectos del ambiente tanto químico como biológicos Afectan a las madres gestantes produciendo en ellas hijos con malformaciones congénitas en el periodo del embarazo. REACTIVOS QUIMICOS: TABACO: es la planta cuyas hojas tienen concentraciones altas de una sustancia química llamada nicotina y que produce adicción. el consumo de tabaco durante el periodo del embarazo provoca una reducción del peso, la talla y la medida craneal del recién nacido. También pueden provocar posibles malformaciones congénitas ya que dañan al feto. DROGAS: es una sustancia que ingerida o asimilada de otra manera, altera las funciones de un organismo. Antes del embarazo y durante del embarazo la madre debe tener conciencia de sus actos ya que afectan su Salud mental como físico como consecuencia a ello la madre puede tener hijos con malformaciones congénitas en el desarrollo del feto. Hipótesis De Investigación

Las anomalías congénitas en el Hospital Hugo Pesceto de Andahuaylas son un padecimiento con incidencia similar a lo reportado en la prensa nacional e internacional o en otros hospitales. Hipótesis Nula Falta de consumo de acido fólico en las madres gestantes La espina bífida se produce en el tubo neural

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"Es una vitaminas de grupo B ,y es una de los pocos nutrientes que evita las Anomalías congénitas del tubo neural como la espina bífida o la anencefalia. el tubo neural que formara la columna vertebral se desarrolla muy pronto tras la concepción he incluso antes de la certidumbre de embarazo sin el suficiente acido fólico, es posible que el tubo neural no funcione completamente en toda su longitud dejando expuesta la medula, y dando lugar a la espina bífida"." Ami parecer el aumento del consumo del acido fólico puede evitar hasta el 70% de las anomalías congénitas pero más en la espina bífida". Hipótesis Alternativa: Para este año a reducido las anomalías congénitas en 60% en el hospital. Hipótesis alternativas : Las madres gestantes acuden al control al hospital en 95% que mejoro del año anterior.

VARIABLES Variables cualitativas Las causas que provocan las malformaciones congénitas son como : tabaco, droga, alcohol ,reactivos químicos . Los fetos que tienen malformaciones congénitas son del sexo masculino y femenino. Variables Cuantitativas Los fetos tienen peso 1.5 ,0.7 ,1.8 ,1.45 , 0.68, 2.10, 2.15 lo que tienen anomalías congénitas. Las madres gestantes tienen la edad de 14, 15, 16, 20 ,23, 26 , 40, 39, 32 en este año. Variable dependiente Variable dependiente: Malformación congénita Definición conceptual: toda aquella anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular que esté en un niño recién nacido, sea externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple, que resulta de una embriogénesis defectuosa. Definición operacional: Se define como anomalía congénita a toda alteración morfológica evidente clínicamente y diagnosticada por el médico antes del alta hospitalaria.

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MATERIAL Y METODOS TIPO DE ESTUDIO

ES DE TIPO EXPLICATIVO Y DESCRIPTIVO: Descriptivo.- Tenemos que saber los conceptos todo de malformaciones congenitas y esta va de la mano con la explicativa ya que si sabemos describir podemos hacer una buena explicación del tema . Explicativo.- Después de haber descrito el tema podemos dar una buena explicación ya que se maneja con total seguridad el tema o conceptos.

UNIVERSO DE TRABAJO

Todo recién nacidos del Hospital Hugo Pesceto de Andahuaylas que nació en el periodo comprendido entre junio 2014 a junio de 2015.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

Todo recién nacido vivo o muerto que cumplió con el diagnóstico de malformación congénita y que además cubrió el resto de los criterios de inclusión. 13

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POBLACION Y MUESTRA: a) POBLACION: madres gestantes en pleno desarrollo en el feto y niños recién nacidos de hospital Hugo Pesceto de Andahuaylas. b) Muestra: el muestreo se realiza en forma no probabilístico 20 unidades de análisis.

CRITERIOS DE SELECCIÓN

Criterios de inclusión • Sujetos que hayan nacido vivo o muerto en el Hospital Hugo Pesceto de Andahuaylas. • Recién nacido con diagnóstico de malformación congénita mayor o menor según la Clasificación Internacional de Enfermedades. DESARROLLO DEL ESTUDIO El estudio se realizó a través de la captura de los recién nacidos que cumplieron los criterios de inclusión en el momento del nacimiento en, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en caso de requerir ingreso o en Alojamiento conjunto en el área de Obstetricia en caso de haber sido considerado sin complicaciones; el médico investigador realizó exploración física completa en todos los recién nacidos en un periodo máximo de 24 horas posteriores al nacimiento, y en caso de detectar alguna malformación clínicamente evidente y con previa autorización con la firma del consentimiento informado se procedió a realizar la captura de las variables de estudio con el llenado de la hoja de recolección de datos . ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se analizaron los datos por medio de estadística descriptiva con medidas de tendencia central y de dispersión. Se realizó cálculo de la incidencia usando como numerador al número de casos de malformación congénita y como denominador al número de nacimientos vivos durante el periodo de estudio. RESULTADOS El total nacimientos vivos consecutivos ocurridos durante el periodo de estudio junio 2014 a junio del 2015 fue de 4,189 dentro de los cuales se detectaron 66 recién nacidos con anomalía congénita, lo que traduce una incidencia de 15.75 por 1,000 nacidos vivos en el Hospital Hugo Pesceto De Handahuaylas. NACIMIENTOS (N= 4,189) Y ANOMALÍAS CONGÉNITAS (N= 66) POR MES DE PRESENTACIÓN EN EL HOSPITAL HUGO PESCETO DE HANDAHUAYLAS. Mes

Nacimientos

Anomalías

Septiembre

congénitas Junio 2014

282

3 (1.0)

Julio

267

10 (3.7)

Agosto

353

7 (2.7)

14

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326 3 (0.9)

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Octubre

309

6 (1.9)

Mayo

Noviembre

309

4 (0.6)

413

Diciembre

290

2 (0.7)

Enero 2015

393

5 (1.7)

8 (3.3) Junio

Febrero

375

2 (0.7)

Marzo

235

6 (2.5)

Abril

339

7 (2.9)

15

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298 3 (0.33)

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DISCUSIÓN Hay varias razones por lo cual las anomalías congénitas han adquirido mayor importancia en los últimos años: a) proporcionalmente su frecuencia ha aumentado al disminuir las causas infecciosas de enfermedad; b) al estudiarse 16

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con mayor acusiocidad los niños de menor edad de gestación, ha incrementado el número de casos y la variedad de entidades reconocidas; y c) los estudios postmortem, minuciosos y detallados, permiten identificar un mayor número de problemas y dar a los padres un adecuado consejo genético con bases reales.

CONCLUSIONES • La incidencia de anomalías congénitas en el Hospital Hugo Pesceto de Andahuaylas es similar a la reportada en literatura nacional e internacional. • La anomalía congénita detectada con mayor frecuencia en esta investigación fue por drogo , alcoholismo ,reactivos químicos, por no acudir al control del embrazo. • El promedio de edad materna está por debajo de lo reportado como factor de riesgo.

BIBLIOGRAFÍA 1.BRAVO, J.E. NEONATOLOGIA.EDITORIAL falwinhs gushan.IMPRESO EN IMPRENTA.peralthio tasndi.EDICION.cuarta edicion.PAG:423 2 FENWICK, Elizabeth. MAMA & BEBE. Acido folico. EDITORIAL. Setiembre s.a.c.EDICION quinta edicion. Lima_PERU.2007.PAG.9 3.- FENWICK, Elizabeth. MAMA & BEBE _espina bifida. EDITORIAL, setiembre s.a.c.EDICION, quinta edicion .lima _PERU.2007.PAG. 8 17

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4.- GAY LEFAURE, jeannine Claudia. GINECOLOGIA OBSTETRICO. Malformaciones congénitas. IMPRESO, en los talleres de quevecor EDICION, tercera edición. En tijuan_MEXICO.PAG. 528 5.- HIB, José. OBSTETRICIA MEDICA , EDITORIAL, Federico polalto. EDICION, séptima edicion. IMPRESO, en imprenta solesianas s.a.IMPRESO.chile/printedin chile.PAG.108 6.- HERNANDEZ DIAZ.s.EDITORIAL,fernis buls.EDICION.octava edicion.IMPRESO EN IMPRENTA.dorhuak severhs s.a PAG.546

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