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Infecciones del tracto urinario

Dra. Laura Barcán Jefa de la Sección Infectología- Servicio de Clínica Médica Hospital Italiano Bs. As.

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Indice 1. 2. 3.

4.

5.

Introducción Patogénesis ITU no complicada a. Cistitis aguda en la mujer b. Pielonefritis aguda en la mujer c. Tratamiento cistitis aguda y PN aguda en la mujer d. ITU recurrente en la mujer e. ITU en mujeres post-menopáusicas ITU complicada a. ITU en embarazo b. ITU en pacientes con litiasis c. ITU en hombres d. ITU en diabetes e. ITU en pacientes sondados y con dispositivos urológicos Bacteriuria asintomática

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Infecciones del tracto urinario 1. Introducción Durante el primer año de vida, hombres y mujeres presentan el mismo riesgo de sufrir infecciones del tracto urinario (ITU). Entre los 16 y 35 años el riesgo es 40 veces mayor en las mujeres. Esta mayor frecuencia en mujeres es debida a factores anatómicos, que analizaremos más adelante. La frecuencia de las ITU en hombres mayores de 60 años se incrementa debido a la obstrucción causada por la hipertrofia prostática. La ITU puede involucrar el tracto urinario inferior (Cistitis), con los típicos síntomas de disuria, polaquiuria y urgencia miccional, tracto urinario alto (Pielonefritis) presentándose con dolor lumbar y fiebre, o puede solamente tratarse de presencia de un recuento significativo de bacterias en la orina , en ausencia de síntomas (Bacteriuria Asintomática). Por otra parte las infecciones urinarias pueden ser no complicadas, cuando se presentan en pacientes con vía urinaria estructural y funcionalmente normal, y complicadas cuando se producen en un tracto urinario con alteraciones funcionales o estructurales: litiasis, embarazo, pacientes con sonda vesical, sexo masculino, etc. También se consideran complicadas las infecciones urinarias en hombres, mujeres embarazadas ypacientes diabéticos. De la correcta clasificación de las ITU depende el correcto manejo de las mismas: la evaluación inicial, el tratamiento, su duración y la evaluación de la vía urinaria. Se llama Urosepsis al cuadro de sepsis causado por infección urinaria. Incluye: evidencia clínica de infección urinaria más 2 ó más de los siguientes: • T° > 38°C o < de 36°C. • FC < 90 x´ • FR > 20 x´ o PaCO2 < 32 mmHg • Recuento de leucocitos > 12.000, < 4.000 o > 10% neutrófilos en cayado /mm3 En las infecciones urinarias no son infrecuentes los episodios recurrentes. Estos pueden ser • recaídas: el segundo episodio es causado por el mismo microorganismo que el episodio original. Refleja la persistencia del germen en la vía urinaria o 3

• reinfección : el segundo episodio es causado por un microorganismo diferente que el primero. Es una nueva infección, generalmente con gérmenes provenientes de la vagina o el recto. Las recomendaciones que aparecen al final de cada tema, son las elaboradas por el Consenso Intersociedades para el manejo de las infecciones del tracto urinario.

2. Patogénesis de las Infecciones urinarias Describiremos brevemente los mecanismos y las vías por los cuales se originan las infecciones urinarias Vía ascendente: La uretra está generalmente colonizada con bacterias. Las maniobras que manipulan la uretra, pueden forzar el pasaje de bacterias desde la uretra hasta la vejiga femenina. Ejemplos: las relaciones sexuales, cateterización vesical, aún sin permanencia de la sonda, ya que 1 sola cateterización produce ITU en 1% de los pacientes. Hay factores que aumentan este pasaje de bacterias a la vejiga: el uso de profiláctico y de diafragma con espermicida: en este último caso, la mayor incidencia es producida por el espermicida, que ocasiona el reemplazo de la flora vaginal normal (Lactobacillus) con uropatógenos. El uso de espermicida también favorece la adherencia de E. Coli a las células epiteliales de la vagina. El déficit de estrógenos es reconocido como un factor predisponente importante para las infecciones urinarias recurrentes en mujeres post menopáusicas, debido a que dicho déficit induce cambios en la flora vaginal consistentes en la pérdida de Lactobacillus protectores y su reemplazo por Enterobacterias y otros uropatógenos. La mayor frecuencia de ITU en las mujeres apoya la teoría de la vía ascendente, ya que la uretra femenina es más corta y se encuentra próxima a la vagina y el recto, origen de los gérmenes que causan ITU. Vía hematógena: Ocurre mucho menos frecuentemente, sobre todo a partir de bacteriemias con cocos positivos o candidemia. En forma experimental es mucho más difícil inducir infección del riñón con bacilos Gram negativos por vía hematógena. El cuadro de infección urinaria generalmente es precedido por la colonización vaginal y perineal de bacilos Gram negativos (los más frecuentes) u otros gérmenes que luego causarán la infección. El mecanismo de esta colonización fue muy estudiado para E. Coli. Las cepas de E. Coli aisladas de urocultivos usualmente expresan la adhesina fim H, las fimbrias tipo 1, P y S y otras 4

adhesinas, que se unen a la uroplaquina en la vejiga. Esta unión constituye un paso importante para el inicio de la infección urinaria.

3. ITU no complicadas 3.a. Cistitis aguda en la mujer La forma más frecuente de presentación es disuria y polaquiuria sin fiebre, en mujeres en edad reproductiva. Otras síntomas sugestivos son la incontinencia urinaria y el dolor suprapúbico. La instalación de los síntomas se produce en forma brusca (≤ 3 días). La presencia de disuria + polaquiuria o urgencia miccional, sin síntomas vaginales tiene una probabilidad pre-test de 80% de tratarse de una cistitis; cuando la disuria se presenta como único síntoma la probabilidad es de un 25%. en estos casos se debe descartar como causa de la disuria vulvovaginitis, sindrome uretral o herpes genital (10% de estos casos). En pacientes con claros síntomas vaginales (flujo, ardor, prurito) se recomienda un examen ginecológico. La presencia de fiebre no es frecuente en la cistitis, y el examen físico no suele presentar alteraciones. Los factores de riesgo más importantes para cistitis aguda son: historia de episodios previos de cistitis actividad sexual frecuente o reciente Existen otros factores como falta de micción luego de las relaciones sexuales, y uso de diafragma con espermicida como método anticonceptivo, de menor relevancia. Otro tipo de cistitis aguda se presenta en mujeres post-menopáusicas. En este caso los factores de riesgo son diferentes: presencia de incontinencia urinaria, cistocele, historia de ITU antes de la menopausia, deficiencia de estrógenos y volumen residual post-miccional. En las mujeres post-menopáusicas institucionalizadas se agregan como factores de riesgo las condiciones asociadas a la disminución del vaciado vesical , como las enfermedades neurológicas y demencia. Diagnóstico: La presencia de piuria en el sedimento urinario tiene alta sensibilidad (95%), pero relativamente baja especificidad (75%) . El dipstick para la detección de 5

nitritos o esterasa leucocitaria presenta una sensibilidad de 75% y especificidad de 82%. Cuando el cuadro es típico de cistitis y no existen síntomas vaginales ni síntomas que orienten a pensar en pielonefritis, la probabilidad de cistitis es del 80%. Por este motivo ( ninguno de estos dos métodos superan el diagnóstico clínico ) algunos autores consideran que no sería necesario efectuar análisis de sedimento urinario (≥ 10 leucocitos por campo), ni dipstick (nitritos positivos) para diagnóstico de cistitis en mujeres jóvenes, siempre que en la anamnesis no se detecten factores que permitan sospechar ITU complicada: embarazo, litiasis, etc.(Consenso Intersociedades 2006) Otros autores como Finh, sin embargo, recomiendan efectuar sedimento de orina o dipstick antes de indicar el tratamiento en esta población . En general, no es necesario realizar urocultivo antes de iniciar tratamiento. En algunos casos de cistitis sí está indicado pedir urocultivo : • presencia de algún factor asociado con infección urinaria alta o ITU complicada • alta probabilidad pre-test con dipstick negativo • falta de respuesta al tratamiento, o recurrencia dentro de las 2 - 4 semanas del primer episodio Si se considera positivo el urocultivo con ≥ 10 5 UFC / ml, la sensibilidad para el diagnóstico del método es muy baja, sólo 50%. Bajando el límite a 10 3 UFC/ml en el caso de mujeres jóvenes con síntomas, la sensibilidad aumenta considerablemente, con mínima reducción de la especificidad.

3.b. Pielonefritis aguda en la mujer La presentación clínica más característica en adultos jóvenes, sanos, es la de dolor lumbar unilateral, dolor del ángulo costovertebral, fiebre con o sin escalofríos, náuseas y vómitos . El dolor puede ser abdominal . Es frecuente la presencia de síntomas urinarios bajos (disuria, polaquiuria). La pielonefritis (PNA) no se considera complicada si no presenta además otros factores mencionados previamente: obstrucción , litiasis, embarazo. En adultos mayores o ancianos la presentación puede no ser tan típica, y presentarse como cuadro de dolor abdominal, cambios del estado del sensorio, etc. En esta población es más frecuente la bacteriemia secundaria. En ausencia de síntomas urinarios al interrogatorio ( es difícil en esta población rescatarlos , ya sea por trastornos cognitivos -demencia- o por la presencia de catéteres urinarios), es posible efectuar el diagnóstico de urosepsis en forma 6

errónea. Esto es debido a que la presencia de bacteriuria es frecuente en este grupo etario y por lo tanto se puede atribuir el cuadro a una ITU cuando en realidad se trata de bacteriuria asintomática y el cuadro clínico es causado por otra razón. Alrededor de un tercio de los pacientes con cuadro de infección urinaria baja, presentan en realidad infección renal: se denomina pielonefritis oculta. Esto, probablemente, sea una causa de fracaso terapéutico con cursos cortos de antimicrobianos Diagnóstico El sedimento urinario hace presumir el diagnóstico de ITU, el urocultivo lo confirma. La muestra para sedimento debe tomarse por "chorro medio". La presencia de leucocitos en orina (≥ 5-10 campo, por examen microscópico) predice la ITU con una sensibilidad y especificidad que varían entre 50 y 90%. La presencia de piocitos no tiene valor alguno en el diagnóstico de ITU. Gram de orina: el Gram de la orina no centrifugada puede ser útil en algunos casos, sobre todo de ITU complicada. Es positivo solamente con recuentos altos de colonias de bacterias en orina (> 10 5) , pero su sensibilidad disminuye con recuentos menores Urocultivo: > 95% de los episodios son monomicrobianos. En el caso de desarrollar flora polimicrobiana, debe descartarse error en la toma de muestra. Si se aíslan • 2 uropatógenos en un recuento ≥ 10 3 UFC/ml: : ambos deben ser jerarquizados • ≥ 2 gérmenes: considerar contaminación • 2 gérmenes: 1 uropatógeno y uno no: jerarquizar y estudiar el uropatógeno (C III) La recolección de la muestra la efectúan los mismos pacientes por la técnica del chorro medio, previo lavado de la zona perineal con jabón neutro ( no usar antisépticos). Se descarta el primer chorro y el chorro medio se guarda en frasco estéril. Las bacterias se reproducen fácilmente en la orina. Por este motivo la muestra debe ser entregada dentro de los 40´ de recogida, ya que en caso contrario, las bacterias pueden reproducirse y dar falsos recuentos elevados de UFC. En el laboratorio debe procesarse dentro de los 30´ o guardarse en heladera (- 4°c) por un máximo de 48 hs.

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Interpretación del episodio según recuento de colonias, síntomas y sedimento urinario Recuento colonias UFC/ml > 10 3 ≥ 10 5 10 3-10 4 10 2- 10 3

Síntomas o leucocituria + no no no

Interpretación

ITU Bacteriuria asintomática* repetir estudio posible contaminación

*se requieren por lo menos 2 muestras de urocultivo Hemocultivo: La toma de hemocultivos en las PN agudas no complicadas no son imprescindibles, ya que en los casos con hemocultivos positivos, el 98% de las veces desarrolla el mismo germen que en el urocultivo, según demuestra el estudio de Velazco y col. Solamente en el 2% de los casos, desarrolla un germen en el hemocultivo, siendo el UC negativo. 3.c. Tratamiento cistitis aguda y Pielonefritis aguda en la mujer Existe escasa correlación entre los niveles del antibiótico (ATB) alcanzados en plasma y la respuesta a la bacteriuria, en cambio sí correlaciona con la sensibilidad del germen causante al ATB en la concentración alcanzada en orina. Los niveles plasmáticos podrían tener , en cambio, alguna importancia en las ITU bacteriémicas o en las ITU con compromiso del parénquima renal, que recaen. Las concentraciones urinarias de los ATB orales más indicados en el tratamiento de ITU son muy superiores a las sanguíneas: más de 100 veces para amoxicilina, cefalexina, nitrofurantoína, quinolonas , 1000 para fosfomicina , 50 veces mayor trimetoprima x 50, sulfametoxazol x 5. También es importante considerar el tiempo que los distintos ATB se encuentran en la orina por encima de la CIM (Concentración Inhibitoria Mínima) . Este factor influye en la efectividad; podría ser la causa de que los regímenes de tratamientos cortos con betalactámicos no sean efectivos, justamente a causa de que su vida media es corta y son excretados rápidamente por la orina. Se ha sugerido recientemente, que los ATB que respetan los gérmenes anaerobios de la flora fecal y vaginal y, por el contrario eliminan los bacilos Gram negativos aerobios, se asocian con mayor posibilidad de curación a largo plazo. 8

Es fundamental conocer la susceptibilidad de los uropatógenos localmente. Son de gran utilidad los estudios multicéntricos, efectuados en el país o en distintas regiones, así como los realizados en cada centro. Es importante dividir el análisis de la sensibilidad en base a los diferentes tipo de infecciones: nosocomiales vs de la comunidad, complicadas vs no complicadas, ya que los gérmenes esperados varían considerablemente según qué tipo de infección sea, y puede condicionar en forma errónea el esquema terapéutico empírico para cada una. En el estudio SIR (Sistema Informatizado de Resistencia), efectuado en 22 centros del país entre los años 2000 y 2004, se evaluó la resistencia a antimicrobianos en las ITU ambulatorias , en mujeres entre 18 y 40 años. No se diferenció entre ITU complicadas y no complicadas. Es frecuente que las ITU complicadas se asocien con gérmenes más resistentes por el uso previo de ATB, las maniobras invasivas sobre la vía urinaria, etc. E. Coli fue el agente causal en 72%, la resistencia a ampicilina fue de 47%, a AMS 26%, cefalexina 23%, TMS 26%, nitrofurantoína 3% y ciprofloxacina 5%. Staphylococcus saprophyticus fue la segunda causa, causando el 8% de las ITU. La resistencia a ampicilina fue de 55%, AMS 1%, cefalexina 1%, TMS 2%, nitrofurantoína 1% y ciprofloxacina 2%. Proteus mirabilis causó 6% de los episodios. La resistencia a ampicilina fue de 23%, AMS 10%, cefalexina 8%, TMS 15%, nitrofurantoína 100% y ciprofloxacina 4%. Klebsiella pneumoniae causó el 4%. La resistencia a ampicilina fue de 100%, AMS 27%, cefalexina 16%, TMS 9%, nitrofurantoína 48% y ciprofloxacina 7%. Enterococcus faecalis, S. aureus y otros causaron el resto de las infecciones (10%) (ver tabla en las diapositivas) En el estudio Vigi-A / SADI se estudiaron 124 episodios de ITU no complicadas entre los años 2000 y 2003. En este caso, la resistencia de E. Coli a ampicilina fue de 38%, 10 % a AMS, 15% a TMS, 2% a nitrofurantoína, 4% a quinolonas y 14% a cefalosporinas de 1° generación. La elección correcta del tratamiento ATB en las ITU es muy importante, ya que esta indicación constituye el 15% de las prescripciones de ATB en las consultas ambulatorias.

Cistitis aguda 9

En las cistitis agudas, dado lo superficial de la infección (mucosa vesical) los tratamientos cortos son efectivos. En base a las altas concentraciones de algunos ATB en orina, se evaluó la eficacia del tratamiento con dosis única. si bien la tasa de curación fue muy alta, fue menor que con tratamientos más prolongados (monodosis 87%., 3 días de tratamiento 94%) Las causas de falla de la monodosis, pueden explicarse por los siguientes factores: • entre el 15 y el 50% de las cistitis agudas son ITU altas ocultas, las cuales presentan poca respuesta a la monodosis • historia de ITU reciente • uso de diafragma con espermicida • edad > 65 años • ITU con recuentos de colonias elevados ( > 10 5) Un tratamiento de 3 días con trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) resulta en cura bacteriológica a los 7 d. del inicio del tratamiento en aproximadamente el 94% de los casos. Debido al aumento de la resistencia de los uropatógenos a este ATB, algunas autoridades recomiendan el tratamiento con TMS sólo si la paciente no tiene antecedentes de alergia, si no ha recibido ATB recientemente y si la prevalencia local de resistencia de uropatógenos está por debajo del 15 al 20%. Sin embargo, es conocido que alrededor del 50% de las ITU con uropatógenos resistentes a TMS alcanza de todas maneras la cura bacteriológica . Entonces cabe esperar un índice de cura clínica y bacteriológica de 80 a 85%, aún con prevalencia de resistencia de hasta 30%. En Argentina, la sensibilidad al TMS fue de 26% en el estudio del Sistema Informatizado de Resistencia (2000 - 2004) en el cual se evaluaron ITU ambulatorias sin diferenciar complicadas de no complicadas, y del 15% en el estudio Vigi-A / SADI (2000-2003) donde se evaluaron ITU no complicadas . Las quinolonas tienen muy buena actividad contra los uropatógenos y alcanzan buenas concentraciones en orina. Sin embargo son drogas caras y siempre existe la preocupación del desarrollo de resistencia, por lo cual no deben ser indicadas como primera línea en el tratamiento empírico de las ITU. En el caso de no poder indicar TMS por las razones previamente mencionadas, un tratamiento de 3 días de norfloxacina, ciprofloxacina o levofloxacina es una excelente opción. La nitrofurantoína presenta elevados niveles de actividad contra E. Coli, sin embargo la eficacia es menor para otros bacilos Gram negativos. Es una droga 10

menos activa que TMS y que quinolonas. Un curso de tratamiento de 7 días presenta igual eficacia que el tratamiento con TMS. La formulación microcristalina debe administrarse cada 6 hs, y generalmente produce efectos adversos gastrointestinales. La formulación de macrocristales se indica 2 veces por día y produce menor intolerancia digestiva. Se han descripto fallas con tratamientos de 3 días; la escasa información de tratamientos cortos con nitrofurantoína y su muy corta vida media no permiten recomendarlo para tratamientos abreviados. Probablemente su rol se jerarquice ante el aumento de resistencia de uropatógenos a TMS y a quinolonas, y cuando pueda ser asegurada su efectividad en tratamientos cortos. Betalactámicos: la amoxicilina ha dejado de usarse como tratamiento empírico, por la alta tasa de resistencia de los patógenos urinarios, llegando a más del 50% en Argentina, según el estudio SIR. La cefalexina y el cefadroxilo presentan mejor actividad in vitro , pero por su vida media corta y la falta de acción sobre el reservorio vaginal, no se posicionan como drogas de primera línea para el tratamiento empírico. La cefixima, una cefalosporina de 3° generación de uso oral, es eficaz para el tratamiento empírico de las ITU, tanto en tratamientos de 3 como de 7 días. Sin embargo existen muy pocos estudios que avalen su indicación . La fosfomicina-trometamol , administrada en 1 dosis única de 3 gramos, mantiene altas concentraciones en orina por tiempos prolongados. Es menos activa que TMS y quinolonas, su actividad contra S. saprophiticus no es confiable y es una droga cara, por lo cual no debería ser indicada como primera opción. Si bien existen algunos estudios que demuestran tasas de curación similares al TMS o las quinolonas, no existen evidencias como para recomendar su uso empírico en el tratamiento de las ITU. Recomendación para tratamiento de ITU bajas no complicadas: • Tratamiento empírico con TMS por 3 días (AII) en las mujeres sin los factores de riesgo para resistencia : no antecedentes de alergia, no ha recibido ATB recientemente y si la prevalencia local de resistencia de uropatógenos está por debajo del 15 al 20%. • En caso de estar presentes dichos factores se puede indicar tratamiento empírico con nitrofurantoína por 7 días o con quinolonas por 3 días (AI) • En el caso de utilizar betalactámicos el tratamiento debe extenderse a 5 a 7 días (AI) • La fosfomicina puede ser otra alternativa válida. 11

Pielonefritis aguda en la mujer Las mujeres sanas pueden ser tratadas en forma ambulatoria si no presentan: • factores asociados con infección complicada • signos de toxicidad sistémica (BII) • vómitos, imposibilidad de ingesta oral (BII) • embarazo (BII) • dudas diagnósticas (BII) • si no pueden ser seguidas estrechamente en forma ambulatoria Si alguno de estos factores están presentes, se recomienda la internación. Normalmente, los síntomas desaparecen dentro de las 72 hs de tratamiento. En caso de que esto no ocurra, se recomienda solicitar una Ecografía o Tomografía para descartar colecciones renales o peri-renales, alteraciones urológicas u obstrucción. En caso de internación, sobre todo en presencia de vómitos o signos de toxicidad sistémica se recomienda iniciar el tratamiento por vía parenteral, con cefalosporinas o quinolonas. Si estos signos de gravedad o los otros factores mencionados no están presentes, la Pielnefritis aguda (PNA) puede ser tratada en forma ambulatoria con antibióticos por vía oral. El ATB recomendado en esta ITU es una quinolona, ya que para el tratamiento empírico de PNA se recomienda una presunción de 90% de eficacia del ATB indicado. Luego, según antibiograma, se puede completar el tratamiento con la misma droga o con TMS. La duración clásica del tratamiento de las PNA no complicadas en la mujer es de 14 días. Sin embargo Talan demostró en un estudio randomizado en PNA no complicadas, con tratamiento ambulatorio, que el tratamiento por 7 días con ciprofloxacina presentó por lo menos igual evolución que el tratamiento con TMS por 14 días. Las fallas con TMS se correlacionaron con la resistencia in vitro para ese antibiótico. De las 14 E. Coli aisladas en hemocultivos en el estudio, todas fueron susceptibles a ciprofloxacina y 4 (29%) fueron resistentes a TMS. Asimismo fue menor el costo del tratamiento y la incidencia de efectos adversos en la rama de las quinolonas.

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Recomendaciones para el tratamiento de PNA no complicadas en la mujer: • La mayoría de las pacientes no requieren internación y pueden ser tratadas en forma ambulatoria. • El tratamiento requiere internación en caso de presentarse factores asociados con infección complicada, como: signos de toxicidad sistémica, vómitos, imposibilidad de ingesta oral , embarazo o dudas diagnósticas (BII) • Para el tratamiento empírico inicial en casos ambulatorios se recomienda ciprofloxacina (u otras quinolonas) por vía oral. • La duración del tratamiento es de 7 a 14 días (BII). • Si persisten los síntomas más allá de las 48-72 hs se recomienda efectuar Ecografía para descartar factor de complicación (obstrucción, etc.)

3.d. ITU recurrente Se define como la aparición de ≥ 2 episodios en 6 meses o ≥ 3 en un año. No existe evidencia de que, en ausencia de trastornos anatómicos o funcionales de la vía urinaria las ITU recurrentes aumenten la frecuencia de daño renal o de hipertensión arterial. Una vez que el cuadro fue caracterizado como ITU baja recurrente, se deben analizar las estrategias para evitarla , y seleccionar cuál de ellas será utilizada de acuerdo al tipo de recurrencia de la ITU . Cuando se identifican factores de riesgo como el uso de espermicidas asociados al uso de diafragma o de condón, esta práctica debe ser descartada. En casos donde la asociación de los síntomas con las relaciones sexuales es muy clara, se recomienda la toma de 1 dosis de ATB post-coito (BII). Los ATB sugeridos son TMS 80/400, nitrofurantoína 200 mg, norfloxacina 400 mg o ciprofloxacina 250 mg. Cuando las recurrencias son infrecuentes, menos de 3 episodios en 6 meses, la mejor opción parece ser el autotratamiento (BI). Ante la aparición de los síntomas, sin tomar muestra de urocultivo, la paciente inicia un tratamiento de 3 días con TMS o quinolonas. Esta práctica es segura y efectiva. Se debe instruir a la paciente que si los síntomas no ceden en 48-72 hs debe consultar al médico. Cuando los episodios son frecuentes se puede evaluar la profilaxis ATB prolongada. Se fundamenta en la administración de ATB capaces de descolonizar el periné de la flora entérica, en dosis bajas por tiempo prolongado. 13

La duración habitual es de 6 a 12 meses. Durante este período se evitan alrededor del 95% de los episodios sintomáticos, pero aproximadamente la mitad de las mujeres recaen al suspenderla. Los ATB recomendados son: TMS 80/400 diarios o 3 veces por semana, nitrofurantoína 100 mg/d, norfloxacina 400 mg 3 veces por semana. No existen estudios que permitan recomendar uno u otro antibiótico. Se debe controlar la toxicidad pulmonar si se usa nitrofurantoína en forma prolongada. La profilaxis no debe ser iniciada hasta la erradicación de la infección activa, documentada por urocultivo negativo. Los efectos adversos más frecuentes con la profilaxis prolongada, especialmente con TMS son: rash, síntomas gastrointestinales y vaginitis candidiásica. Ninguna de las estrategias de profilaxis elegida modifica la historia natural de la infección, o sea que no modifica las recurrencias que aparecerán a posteriori de la profilaxis. Una situación especial y harto frecuente en la atención ambulatoria es la combinación de bacteriuria asintomática y recurrencia. Es usual que las pacientes postmenopáusicas presenten síntomas bajos inespecíficos: incontinencia, ardor, pesadez. Frente a este cuadro se le solicita un urocultivo el cual frecuentemente da positivo, dada la alta incidencia de bacteriuria asintomática en esta población. Se le indican ATB, y se le solicita urocultivo "de control", el cual frecuentemente vuelve a resultar positivo, con gérmenes más resistentes, y así sucesivamente. Cuando llega a la consulta con Infectología, presenta un germen multirresistente en el UC, y al interrogatorio, los síntomas nunca habían existido o nunca habían desaparecido con los antibióticos . Lleva mucho tiempo explicar a la paciente que en realidad sus síntomas no son atribuíbles a la infección urinaria, y que no necesita continuar recibiendo antibióticos, así como que probablemente gran parte de los mismos sean causados por la hipotrofia de la mucosa vaginal por falta de estrógenos. Corresponde la indicación de óvulos vaginales con estrógenos y arándano, y explicar que no debe obtenerse muestra de urocultivo a menos que presente síntomas compatibles con infección urinaria.

4. ITU complicadas 14

4.a. ITU en la mujer embarazada El embarazo constituye un factor de riesgo para el desarrollo de ITU. Esto es debido a que la amplia mayoría de esta población presenta condiciones que favorecen el éstasis urinario, como dilatación ureteral, hidronefrosis fisiológica del embarazo, mayor volumen miccional y disminución del tono de la vejiga y uréteres. El riesgo comienza a partir de la 6° semana gestaci onal, y alcanza el pico entre las 22 y 24 semanas Las mujeres embarazadas en quienes se detecta B.A. en el período temprano del embarazo , presentan un riesgo 20 a 30 veces mayor de desarrollar pielonefritis durante el embarazo, que las embarazadas sin B.A. También es más probable que tengan parto prematuro y recién nacidos de bajo peso. Entre 2 y 7% de las embarazadas desarrollan B.A. (según las definiciones previas). Sin tratamiento alrededor de un tercio presentará cistitis y el 30 a 50% pielonefritis, aumentando los riesgos previamente mencionados. Estudios prospectivos , comparativos, reportaron en forma consistente que el tratamiento de la B.A. en el embarazo disminuye el riesgo de pielonefritis de 20-35% a 1-4%, así como de parto prematuro y de recién nacidos de bajo peso. Como consecuencia de dichos hallazgos, la búsqueda y el tratamiento de B.A. en el embarazo constituye hoy en día un standard de cuidado .

Recomendaciones para la detección y tratamiento de Bacteriuria Asintomática en Embarazo • Se recomienda la realización de un urocultivo entre las 14 y 16 semanas de gestación a todas las mujeres embarazadas (A I) • Si el UC es positivo: tratamiento corto de 3 a 7 días (A III) (ver más adelante las opciones terapéuticas) • Las pacientes que han recibido tratamiento para B.A. deben repetir el urocultivo luego de finalizado el mismo. • No se recomienda repetir urocultivos en pacientes con primer resultado negativo y sin otros factores de riesgo (ver algoritmo en las diapositivas). Cistitis aguda La definición, el diagnóstico y el cuadro clínico no difieren respecto a la mujer no embarazada. 15

Se presenta en el 1-4% de las embarazadas, la mayoría en el segundo trimestre. En embarazadas con cuadro clínico compatible y urocultivo negativo se debe descartar sindrome uretral . Solicitar búsqueda de Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealitycum en primer chorro de orina o hisopado cervical. El tratamiento de la cistitis aguda se inicia en general en forma empírica, con los antibióticos que discutiremos a continuación. Se recomienda que la duración del tratamiento se prolongue por 10 días, ya que no hay suficiente evidencia clínica para recomendar esquemas cortos de 3 días en el embarazo Pueden ocurrir recurrencias hasta en el 17% de los casos, el mayor riesgo lo presentan las mujeres con factores asociados, como diabetes, uropatía obstructiva, o historia de ITU recurrentes. Recomendaciones para el manejo de cistitis aguda en el embarazo • Luego del tratamiento, repetir urocultivo a los 7-14 días de finalizado. • si vuelve a ser positivo o presenta síntomas nuevamente: evaluar profilaxis antibiótica hasta el parto. • Se recomienda el seguimiento mensual durante todo el embarazo. Pielonefritis aguda Este cuadro puede aparecer hasta en el 2% de las mujeres embarazadas. El riesgo aumenta con el transcurso del embarazo, 67% se produce entre el 2° y 3° trimestre. Los síntomas no difieren de los que se presentan en no embarazadas. Se debe realizar urocultivo para diagnóstico. El hemocultivo en esta población resulta positivo mucho más frecuentemente que en no embarazo (10-15%) , por lo tanto sí tiene utilidad y debe realizarse en este grupo. La mayoría de las pacientes embarazadas con pielonefritis se internan. Algunos casos puntuales pueden no hacerlo, en caso de buenas condiciones clínicas y buena tolerancia oral. Si a las 24-48 hs de la internación la evolución es favorable, se puede externar y continuar tratamiento por vía oral con antibióticos ajustados al cultivo y antibiograma. Si tras este período la paciente continúa febril o con síntomas a pesar de tratamiento adecuado, se recomienda efectuar Ecografía renal para descartar factores asociados, igual que en no embarazadas. 16

La duración del tratamiento es de 10 a 14 días. Se recomienda seguimiento con urocultivos mensuales, ya que la incidencia de recurrencias es muy alta (hasta 25%). Si se produce recurrencia (clínica o bacteriológica) se recomienda indicar profilaxis antibiótica hasta el parto. Tratamiento antibiótico El antibiótico elegido debe ser seguro para la madre y el feto. La ampicilina, a pesar de ser sumamente segura, no debe utilizarse como tratamiento empírico dado el alto índice de resistencia entre los gérmenes causales más frecuentes. Las drogas más usadas y recomendadas para el tratamiento oral de la bacteriuria asintomática y de la cistitis aguda en embarazadas son las cefalosporinas de primera generación y la nitrofurantoína. Ambas drogas pertenecen a la categoría B de la FDA. La fosfomicina es segura en el embarazo (también categoría B), y puede ser indicada como monodosis . La experiencia clínica es menor con este antibiótico. Amoxicilina-clavulánico también pertenece a la categoría B. Trimetoprima-sulfametoxazol está contraindicado durante el primer trimestre por riesgo de malformaciones del tubo neural del feto, y tampoco puede ser utilizado en el tercer trimestre por riesgo de kernicterus. Pertenece a la categoría C de la FDA . Se recomienda no utilizar quinolonas ni tetraciclinas durante el embarazo. Los antibióticos seguros para ser utilizados por vía parenteral para el tratamiento inicial de la pielonefritis, son cefalosporinas de 1° y de 3° generación (cefalotina, ceftriaxona) , y ampicilina-sulbactam. La gentamicina pertenece a la categoría C de la FDA. Prevención de ITU recurrentes en el embarazo La posibilidad de que las infecciones urinarias recurran a pesar de un tratamiento adecuado es de alrededor de 5% en el embarazo. En esos casos se recomienda indicar profilaxis , ya sea en forma diaria o post-coital en caso de coincidir las ITU con las relaciones sexuales. Las drogas a utilizar son nitrofurantoína 50-100 mg/d o cotrimoxazol, sólo en el 2° trimestre (40/200 mg/d). Se recomienda no indicar cefalosporinas de 1° gener ación como profilaxis, ya que es aconsejable reservarlas para el tratamiento. Infección por Streptococcus beta hemolítico 17

Si en el urocultivo se aisla Streptococcus beta hemolítico grupo B ( S. agalactiae), se debe tratar, pero además, alertar al obstetra ya que este aislamiento refleja alto nivel de colonización vaginal y rectal. La paciente debe recibir profilaxis intraparto, sin necesidad de efectuar los cultivos de vigilancia en el tercer trimestre. 4.b. Infecciones urinarias en pacientes con litiasis La relación entre infecciones urinarias y litiasis renal presenta 2 diferentes escenarios: 1) Los cálculos que se producen secundariamente a infecciones urinarias causadas por gérmenes Gram negativos productores de ureasa: Proteus , Providencia, Klebsiella, Pseudomonas, Ureaplasma urealyticum. Estas bacterias favorecen la producción de cálculos de estruvita o apatita, que precipitan con un pH ≥ 7.2. En este contexto los factores de riesgo que se consideran más importantes para la formación de estos "cálculos infecciosos" son: obstrucción del tracto urinario, vejiga neurogénica, disfunción del vaciado vesical, la presencia de catéteres urinarios y acidosis tubular distal. 2) Cálculos de origen metabólico, ácido úrico, cisteína o calcio, que pasivamente atrapan bacterias de infecciones urinarias coexistentes, a su vez favorecidas por la obstrucción eventualmente producida por los cálculos. Los gérmenes permanecen colonizando el interior de los cálculos, y se pueden originar infecciones severas con su manipulación o ruptura. El cuadro clínico de las ITU en estos pacientes es variable. La bacteriuria asintomática es muy frecuente, así como las ITU recurrentes. Pueden presentarse cuadros graves como urosepsis o uropionefrosis. El tratamiento de los cálculos actualmente se basa en la litotricia extracorpórea y en la nefrolitotomía percutánea. A pesar de la indicación de profilaxis antibiótica previa a los procedimientos, no son infrecuentes los episodios de ITU , a veces severas, siguiendo a estas maniobras. Las ITU en pacientes con litiasis se consideran siempre complicadas. En cuanto al tratamiento, no existen estudios randomizados ni revisiones sistemáticas de series de pacientes que incluyan solamente pacientes con litiasis, o sea que el nivel de evidencia para las recomendaciones no es alto. Recomendaciones 18

•

La duración del tratamiento antibiótico debe ser de 10 a 14 días (B III)

•

El tratamiento empírico en estos pacientes no es sencillo, ya que a menudo han recibido múltiples esquemas antibióticos por infecciones previas. La elección del tratamiento empírico debe individualizarse, teniendo en cuenta la historia del paciente, urocultivos previos, antibióticos recibidos, estado clínico, etc. La resistencia a fluorquinolonas frecuentemente es elevada en esta población por el uso previo de esta droga. Como recomendación general se podría iniciar el tratamiento con una cefalosporina de 3° o 4° generación.

4.c. Infecciones urinarias en el hombre

La epidemiología de las ITU en el hombre es diferente a la de las mujeres. Esta puede deberse a diferencias anatómicas entre ambos sexos: la mayor longitud de la uretra, el entorno "seco" del meato uretral y las propiedades antibacterianas del fluído prostático, podrían explicar la menor incidencia de ITU en los hombres. La incidencia es baja en hombres jóvenes y aumenta dramáticamente con la edad. Los factores de riesgo asociados con la actividad sexual son la práctica de sexo anal, y la frecuencia de uretritis padecidas, que pueden producir estrecheces uretrales cicatrizales, que a su vez pueden condicionar residuo post-miccional. Si bien se había tomado como valor de corte 180 ml de volumen de residuo post-miccional para ser considerado factor de riesgo para ITU en los hombres, un estudio reciente demuestra que solamente el 29% de pacientes con ITU presentaba esos valores. Es cierto que la frecuencia de ITU aumenta con el volumen de residuo post-miccional , pero no puede establecerse un valor con suficiente sensibilidad y especificidad para ser tomado como valor de corte. La circuncisión puede disminuir la incidencia de infecciones urinarias en hombres. La obstrucción al vaciado vesical por la hipertrofia benigna de próstata se asocia con estasis urinario. Esta obstrucción crónica puede aumentar el riesgo de ITU. Por otra parte, son frecuentes las maniobras sobre el tracto genitourinario del hombre mayor de 50 años: cistoscopías y sondaje vesical para estudio de la obstrucción, ecografía trans-rectal y biopsia de próstata para diagnóstico de cáncer , etc. 19

Las complicaciones infecciosas de estos procedimientos pueden ser tanto prostatitis aguda o cistitis, como infecciones más severas como pielonefritis, abscesos prostáticos, urosepsis, y en los casos de bacteriemia siembras a distancia como osteomielitis, etc. La definición de bacteriuria significativa en el hombre es la presencia de ≥ 103 UFC/ ml de orina de una única bacteria. La positividad de una sola muestra es adecuada para el diagnóstico en un 95% de los casos. Para la toma de una muestra adecuada se debe higienizar el meato uretral con agua y jabón blanco, retrayendo el prepucio . Se debe obtener la muestra del chorro medio de la micción. En pacientes con incontinencia se recomienda obtener la muestra con la colocación transitoria de una sonda K 30. En cuanto a la etiología, E. Coli causa entre 40 y 50% de los episodios, el resto son causados por otras Enterobacterias, Staphylococcus, Enterococcus y Streptococcus. Las ITU asociadas a maniobras o cirugías, al igual que en mujeres suelen ser causadas por gérmenes intrahospitalarios: Pseudomonas, SAMR, y enterobacterias resistentes. Evaluación de ITU en hombres Es frecuente la sospecha de alteraciones urodinámicas o estructurales en un hombre que presenta una infección urinaria, aún ante el primer episodio. Sin embargo existen varios estudios prospectivos que no apoyan esta creencia. En hombres menores de 45 años con primer episodio de ITU, a quienes se les realizó una serie de estudios urológicos (Ecografía, urografía, cistoscopía, estudio uodinámico, etc) no se detectaron anomalías estructurales o dinámicas. Asimismo otro estudio realizado en hombres de 18 a 86 años, con ITU adquirida en la comunidad, con fiebre, llegó a las mismas conclusiones. Recomendación • En ausencia de signos clínicos o de laboratorio que lo justifiquen, no se recomienda la evaluación rutinaria del hombre con primer episodio de ITU (BII) Tratamiento No existen gran cantidad de estudios dirigidos al tratamiento de ITU en hombres. Para el tratamiento empírico del primer episodio se recomiendan los mismos antibióticos que para las ITU en mujeres: TMS, o quinolonas (ciprofloxacina) . 20

En los episodios subsiguientes se debe tener en cuenta la historia de cada paciente: antibióticos recibidos previamente, urocultivos previos, obstrucciones urinarias, historia de instrumentaciones sobre la vía urinaria, etc.) Si el cuadro clínico es el de pielonefritis se pueden indicar quinolonas o antibióticos por vía parenteral como cefalosporinas de 3° generación, según el cuadro clínico del paciente. No hay evidencias de la eficacia de tratamientos cortos en hombres. De tal manera, la duración del tratamiento de ITU bajas debería ser de 7 a 10 días y de las pielonefritis 10 a 14 días. Recomendaciones • Tratamiento empírico del primer episodio: TMS, o quinolonas (ciprofloxacina) . • En los episodios subsiguientes: tratamiento en base a la historia del paciente • La duración del tratamiento de ITU bajas debería ser de 7 a 10 días y de las pielonefritis 10 a 14 días. (B III)

Recurrencias Las recaídas de las ITU en hombres deben hacer sospechar una prostatitis bacteriana crónica como causa. Para diagnóstico de prostatitis crónica se puede recurrir al método de las 4 copas, que incluye masaje prostático. Consta de los siguientes pasos: primero se recoge una muestra de orina inicial, luego muestra de chorro medio, en tercer lugar el urólogo realiza masaje prostático y recoge la secreción producida y por último se toma una muestra de orina remanente. Si las 2 últimas muestras presentan un recuento de colonias 10 veces mayor que el de las 2 primeras , se llega al diagnóstico de prostatitis bacteriana crónica. Este procedimiento es caro, molesto para el paciente y laborioso. Además existe el riesgo potencial de bacteriemia, con lo cual actualmente no es muy utilizado. •

Se recomienda asumir que un paciente de sexo masculino con ITU que recae a pesar de tratamiento antibiótico adecuado, presenta una prostatitis crónica bacteriana. Se debe indicar tratamiento para esa condición (B III) 21

Prostatitis La patogénesis de las prostatitis probablemente sea multifactorial. Los factores de riesgo incluyen reflujo de orina infectada a los conductos prostáticos, infección uretral ascendente y diseminación hematógena o linfática de microorganismos. Los abscesos prostáticos no son comunes. Ocurren con mayor frecuencia en pacientes diabéticos e inmunosuprimidos. En la clasificación del NIH, existen varias formas de prostatitis: Prostatitis bacteriana aguda: es un cuadro doloroso asociado con riesgo significativo de urosepsis Prostatitis bacteriana crónica: El cuadro es menos severo y puede asociarse con ITU recurrente. Prostatitis crónica no bacteriana o Sindrome de dolor crónico pelviano: es la prostatitis crónica más frecuente, constituyendo más del 90% de las formas crónicas. Se caracteriza por dolor crónico, síntomas urinarios y eyaculatorios , atribuídos a la próstata, a pesar de la ausencia de una infección bacteriana documentada. Su etiología no es conocida por completo. Puede estar asociada con aumento de células inflamatorias en la secreción prostática. Tratamiento El tratamiento para las prostatitis agudas es similar al del resto de las ITU en el hombre. Los ATB mencionados previamente por 14 días. Si bien para la prostatitis crónica no existe un tratamiento uniformemente efectivo, el uso de antibióticos está recomendado dado que en un pequeño porcentaje están involucradas las bacterias uropatógenas. Son escasos los antimicrobianos que penetran al tejido prostático. Su difusión y concentración depende de 3 factores: liposolubilidad, constante de disociación pKa y la unión a proteínas. Las quinolonas son las drogas que más penetran a la glándula, por lo tanto el regimen más recomendado es el de estas drogas. Recomendaciones • • •

ciprofloxacina norfloxacina ofloxacina

500 mg c/12 hs 400 mg c/12 hs 200 mg c/12 hs

Todas por 28 días.

Como regímenes alternativos se recomienda: 22

• •

doxiciclina o minociclina 100 mg c/12 hs o TMS 160/800 mg cada 12 hs Todas por 28 días.

El tratamiento sintomático con antiinflamatorios, bloqueantes alfa o antiandrógenos, utilizados en forma simultánea o secuencial pueden contribuir a la mejoría de los síntomas de estos pacientes. Los pacientes que persisten sintomáticos luego del tratamiento o vuelven a presentar recurrencia de la ITU deben ser evaluados por su médico a fin de determinar la necesidad de efectuar otros estudios como ecografía, cistoscopía, estudio urodinámico, etc.

4.d. Infecciones urinarias en pacientes diabéticos Parece haber mayor incidencia de ITU sintomáticas y de B.A. en pacientes diabéticos, aunque este dato puede estar sesgado por el mayor empeño en la identificación de infecciones en individuos diabéticos vs no diabéticos. Esta frecuencia aumentada no se correlaciona con la presencia de complicaciones de la DBT (vejiga neurogénica, daño vascular o neuropatía) ni con el control de la glucemia. Si bien la B.A. parece aumentar la incidencia de ITU sintomáticas, el tratamiento ATB de la B.A. no previene ni modifica su evolución , por lo tanto su búsqueda sistemática no está recomendada. La DBT en sí misma, aún sin el uso previo de antibióticos, constituye un factor de riesgo para presentar ITU (ambulatorias, adquiridas en la comunidad) causadas por organismos resistentes, como E. Coli o Klebsiella con beta lactamasa de espectro extendido. La causa no es conocida. Las ITU causadas por hongos también son más frecuentes en este grupo de pacientes. En cuanto a la PNA: los índices de hospitalización y de mortalidad durante la misma son similares que en pacientes no diabéticos; sin embargo la hospitalización es más prolongada según los estudios de Foxman y de Bhansali. Sí es conocido que algunas complicaciones inusuales y severas de las ITU ocurren con mayor frecuencia en pacientes diabéticos, por ejemplo abscesos renales y peri-renales, cistitis y pielonefritis enfisematosas, y pielonefritis xantogranulomatosa. 23

Dada la alta prevalencia de bacteriuria asintomática en pacientes diabéticos, y la mayor frecuencia de ausencia de síntomas característicos en presencia de una ITU sintomática, existe el riesgo de interpretar erróneamente a un paciente con B.A. y fiebre de origen no identificado y no de origen urinario, como fiebre causada por ITU. Tratamiento Todas las ITU en pacientes diabéticos deben considerarse complicadas, por lo cual deben recibir 10 a 14 días de tratamiento. Se consideran complicadas por la mayor posibilidad de alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria (por ej: daño neuropático con dificultades para el vaciado vesical, etc) en esta población, así como mayor frecuencia de complicaciones locales y sistémicas. Siempre se debe obtener urocultivo previo al inicio del tratamiento y efectuar un examen clínico completo, para descartar descompensación de la diabetes. En estos casos se recomienda obtención de hemocultivos e internación. Recomendaciones del Consenso Intersociedades •

•

Para el inicio de tratamiento empírico en pacientes ambulatorios, y sin factores de riesgo para gérmenes resistentes, se recomienda una quinolona o un betalactámico más inhibidor de beta lactamasa por vía oral ( B II). En pacientes con instrumentación de la vía urinaria dentro de los 30 días previos, o que hayan recibido antibióticos o que tengan una sonda vesical de larga data, se debe individualizar el tratamiento. Generalmente se elegirá la vía parenteral, con la opción de cefalosporinas de 3° o de 4° generación, aminoglucó sidos en pacientes jóvenes y sin falla renal, piperacilina-tazobactam o un carbapenem. (B II)

•

La duración recomendada del tratamiento ATB para las pielonefritis agudas es de 10 a 14 días (B III)

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No se recomienda la búsqueda ni el tratamiento de la bacteriuria asintomática en los pacientes diabéticos ( A I)

4.e. Infecciones en pacientes con sonda vesical y con otros dispositivos 24

Los sitios de entrada para los gérmenes en el caso de pacientes sondados son: • arrastre de gérmenes con la colocación del catéter • a través del catéter, en caso de desconección del tubo de acceso a la bolsa colectora • a través del tubo de drenaje de la bolsa colectora • ingreso de bacterias por el espacio entre la superficie externa del catéter y la uretra. Es considerado la forma más frecuente. Una de las poblaciones bacterianas implicada en las ITU asociadas a sonda vesical , y que le confiere características especiales, es la del crecimiento en biocapas. Las bacterias se depositan en la superficie de la sonda, se multiplican y secretan una matriz de polisacáridos , atrapando nutrientes para su supervivencia y no permitiendo el acceso de macrófagos, anticuerpos y antibióticos. Además se promueven las incrustaciones dentro de la luz, obstruyendo el flujo de orina. La incidencia de bacteriuria asintomática en pacientes con sondaje vesical se produce en un 3-10% por día. En los pacientes con sondaje vesical de larga duración la bacteriuria está presente en un 90 a 100%. La bacteriuria significativa en un paciente con sonda vesical se establece en un valor de 102 a 103 UFC/ml. Esta definición se basa en la demostración de que un germen por ml de orina en un paciente sondado se multiplica hasta valores de 105 en 72 hs, de no mediar tratamiento antibiótico ( B III) La etiología de las ITU se relaciona en forma directa con la duración del sondaje. Como es de imaginar, a mayor duración mayor frecuencia de gérmenes resistentes. Diagnóstico: Sedimento: la presencia de leucocitos en el sedimento no es un elemento válido para considerar ITU en un paciente sondado (B III). Urocultivo: Varios autores recomiendan el recambio de sonda para tomar urocultivo en pacientes sondados crónicamente. Inclusive lo relacionan con mejor evolución. ( B III) Otro método muy difundido es la punción proximal de sonda, aunque no existen estudios comparativos entre ambos métodos. En pacientes sondados, es difícil asumir que un episodio de fiebre es causado por una ITU. De hecho, aún otros síntomas característicos de ITU en 25

pacientes sin sonda, como disuria, urgencia, dolor pélvico o uretral tiene bajo valor predictivo en los pacientes sondados En estos pacientes deben tenerse en cuenta otros síntomas/signos sistémicos o no urológicos para el diagnóstico de ITU;:fiebre, dolor hipogástrico, dolor lumbar, síntomas gastrointestinales o bacteriemias sin otro foco de origen. Además en pacientes con lesión medular también se considerará como sugestivo de ITU a la aparición de diaforesis, letargia. aumento de la espasticidad, pérdida de orina entre cateterismos, en pacientes que realizan cateterismo intermitente. La bacteriemia aparece en alrededor del 5% de los pacientes con sonda y bacteriuria. Recomendaciones •

En pacientes sondados se considera un recuento significativo de gérmenes a > 102 UFC/ml, en presencia de los síntomas enunciados previamente. Para Candida se recomienda tomar 103 UFC/ml como punto de corte ( B III).

Tratamiento En los pacientes sondados, la presencia de fiebre puede deberse a un ITU, De cualquier forma, al igual que en los pacientes diabéticos debe recordarse que la incidencia de bacteriuria asintomática es muy alta, y no deben dejarse de investigar otros focos. Si es posible, se recomienda tomar muestra de urocultivo luego de recambio de sonda , o como opción, por punción proximal de sonda. La necesidad de iniciar ATB en forma empírica dependerá del estado clínico del paciente. La elección del ATB se hará en forma individualizada, en base a la historia del paciente y a los datos de susceptibilidad propios de cada centro. Los pacientes con catéteres ureterales, llamados doble J, pueden sufrir complicaciones infecciosas, como ITU o complicaciones urológicas. Estos catéteres son colonizados por bacterias en 44 a 69% en el caso de permanencia temporaria, alcanzando al 100% en catéteres permanentes. La bacteriuria en estos pacientes se detecta en el 15% a 30% de los pacientes, aumentando con la permanencia de más de 30 días. El diagnóstico se efectúa por urocultivo habitual, por micción espontánea ( B II). Recomendaciones 26

• • • •

La bacteriuria asintomática no requiere tratamiento (B III) La elección del ATB y de la vía de administración dependerá del estado clínico del paciente, y de su historia clínica ( C III) Frente a un episodio de ITU , sobre todo severa, en estos pacientes, se recomienda retirar el stent si es posible ( C III) Las ITU en pacientes con catéter doble J se consideran complicadas. la duración del tratamiento será de 10 a 14 d. en caso de haberse retirado el catéter, y hasta 21 d. en caso de permanecer el catéter doble J. ( C III)

5. Bacteriuria asintomática La bacteriuria asintomática (B.A.) es el hallazgo de un recuento bacteriano ≥ 105 UFC / ml de orina, en dos muestras apropiadamente recolectadas, de una persona sin síntomas ni signos atribuíbles a infección del tracto urinario. Diagnóstico: • mujeres: 2 muestras de orina consecutivas con aislamiento de la misma bacteria, en un recuento ≥ 105 UFC / ml de orina (BII) • hombres: 1 muestra de orina con el aislamiento de una bacteria, en un recuento ≥ 105 UFC / ml de orina (BIII) • Una muestra de orina tomada por cateterismo vesical , con aislamiento de una especie bacteriana en un recuento ≥ 102 UFC / ml de orina identifica bacteriuria asintomática en hombres y mujeres (A II) • La piuria que puede acompañar a la bacteriuria asintomática, no constituye una indicación para iniciar tratamiento antibiótico (A II) La prevalencia de B.A. varía ampliamente en la población, según edad, sexo y la presencias de alteraciones en la vía urinaria. En las mujeres sanas, la prevalencia aumenta con la edad. En las mujeres jóvenes, la presencia de B.A. se relaciona claramente con la actividad sexual. La prevalencia de B.A. no es mayor en mujeres embarazadas que no embarazadas. En mujeres diabéticas la B.A. es más común, generalmente se correlaciona con la duración de la enfermedad y con las complicaciones asociadas, no directamente con el control de la glucemia. 27

La B.A, en hombres jóvenes es muy infrecuente. Esta aumenta considerablemente a partir de los 60 años de edad, seguramente asociado a la uropatía obstructiva y dificultades en el vaciado vesical causados por la hipertrofia de próstata. La B.A. no es más frecuente en hombres diabéticos que no diabéticos. Muchos grupos de pacientes con patologías que disminuyen el vaciamiento vesical o con necesidad de catéteres urinarios, presentan elevada tasa de B.A. independientemente del sexo. Los pacientes con sonda vesical adquieren bacteriuria con un índice de 2 a 7% diario, y en aquellos donde el uso de sonda es permanente, la incidencia llega al 100%. La prevalencia de B.A. en los ancianos que se encuentran en instituciones de tercer nivel, es mayor que la de los ancianos en la comunidad. Esto es atribuído a que este último grupo presenta más frecuentemente comorbilidades, como enfermedades neurológicas crónicas, las cuales favorecen la aparición de B.A. y de ITU. La búsqueda de bacteriuria asintomática (B.A.) sería apropiada si la bacteriuria tuviera evolución desfavorable y ésta pudiera ser evitada con la indicación de antibióticos. La evolución se debe evaluar a corto plazo (presencia o no de infección urinaria) y a largo plazo: progresión a nefropatía crónica, HTA, desarrollo de Ca de la vía urinaria o disminución de la sobrevida de los pacientes con B.A.

Los puntos a dilucidar son: En qué casos debe tomarse muestra para urocultivo en pacientes sin síntomas de infección urinaria? En cuáles de estos pacientes es de utilidad el tratamiento de estas bacteriurias? Mujer pre-menopáusica, no embarazada: Varios estudios demuestran que las infecciones urinarias sintomáticas se producen con mayor frecuencia en mujeres con bacteriuria asintomática que en aquellas mujeres sin bacteriuria. Uno de los mencionados estudios demuestra que en mujeres con B.A. se producen infecciones urinarias sintomáticas en el 8%, vs 1% en las mujeres sin B.A. Esta diferencia se observa tanto a la semana como al mes del primer urocultivo positivo.

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Lo mismo fue demostrado a largo plazo, en un estudio sueco (Tencer J.). Se evaluó la ocurrencia de pielonefritis aguda y de infección urinaria sintomática a los 15 años de seguimiento, en pacientes con y sin bacteriuria. Ocurrió ITU sintomática en 55% y PNA en 10% de las mujeres con B.A. en el enrolamiento, versus 10% y 0% en las mujeres sin B.A. al enrolamiento. El estudio de Asscher, prospectivo y randomizado, evaluó el impacto del tratamiento ATB de la B.A. en mujeres premenopáusicas no embarazadas. Se administró 1 semana de nitrofurantroína a 1 rama , vs placebo. El grupo que recibió ATB tuvo menor frecuencia de B.A. a los 6 meses, pero no al año. Asimismo, la frecuencia de ITU sintomáticas más allá del año ocurrieron con similar frecuencia en ambos grupos. Si bien está demostrado que la B.A. aumenta la frecuencia de ITU sintomática, esto no se correlaciona con mala evolución a largo plazo, no aumentado la incidencia de hipertensión arterial, nefropatía crónica, cáncer genitourinario ni disminuyendo la sobrevida. El tratamiento de la BA en este grupo no disminuye la frecuencia de ITU sintomáticas ni de episodios posteriores de B.A. Mujeres diabéticas: Un estudio randomizado y controlado evaluó tratamiento vs no tratamiento de las B.A. en mujeres diabéticas. Continuó el control con urocultivos cada 3 meses , hasta 3 años de seguimiento. El tratamiento antibiótico no demoró ni disminuyó el número de ITU sintomáticas ni el número de hospitalizaciones. Pacientes ancianos (viviendo en la comunidad o institucionalizados) Varios estudios con seguimiento de hasta 5 años, demuestran que tanto en hombres como en mujeres post-menopáusicas, en la comunidad o institucionalizados, la búsqueda y tratamiento de la B.A. no reporta beneficios en cuanto a la incidencia de episodios sintomáticos ni en la sobrevida. En los pacientes institucionalizados se demostró además, que el tratamiento de la B.A. se asoció con mayor incidencia de efectos adversos y de reinfecciones con gérmenes multi resistentes. Pacientes con catéteres uretrales ( corto y largo plazo) Existen estudios en ambas situaciones. Con respecto a los catéteres de corta duración (< 30 días), debería jerarquizarse la bacteriuria que persiste más allá de las 48 hs luego de retirado el catéter, en base a un estudio randomizado realizado en mujeres , en el cual 17% de las pacientes que persistían con 29

bacteriuria y no recibieron tratamiento desarrollaron síntomas, vs 0% de las que sí lo recibieron. Con respecto a los catéteres de larga duración , un estudio prospectivo demostró que no hubo disminución de los episodios febriles en los pacientes que recibieron tratamiento de la B.A. vs los que no recibieron tratamiento. Además ocurría inmediata recurrencia de la B.A. luego de finalizado el antibiótico, usualmente con organismos más resistentes. Estas recomendaciones fueron reafirmadas por una revisión sistemática reciente, realizado por la U.S. Preventive Services Task . Recomendación de IDSA y del Consenso Intersociedades: •

No está indicada la búsqueda ni el tratamiento de la B.A. en mujeres premenopáusicas, no embarazadas (AI) , ni en pacientes diabéticos (AI) ni en ancianos viviendo en la comunidad (AII) o institucionalizados (A-I), ni en pacientes con lesiones medulares (A II), ni el pacientes con catéteres urinarios (A I)

No se pueden hacer recomendaciones en pacientes con trasplante renal ni receptores de otros trasplantes Bacteriuria asintomática en pacientes que van a ser sometidos a intervenciones urológicas Los pacientes con bacteriuria asintomática que son sometidos a procedimientos urológicos invasivos que causen sangrado de mucosa, presentan un alto índice de bacteriemia post-procedimiento y sepsis. En la resección prostática transuretral (RTU) efectuada en un paciente con bacteriuria, se evidencia bacteriemia hasta en un 60% de los casos, presentando sepsis 6 a 10% de los mismos. Estudios tanto retrospectivos como prospectivos demuestran el beneficio del tratamiento antibiótico de pacientes con bacteriuria sometidos a RTU para evitar estas complicaciones. No hay datos respecto a otras intervenciones, pero cualquier procedimiento en el que se espere sangrado de mucosa debe ser considerado de alto riesgo. El tiempo ideal de inicio de los antibióticos antes de la cirugía no es conocido. En general, según los estudios de Cafferkey y Allan, el inicio de los antibióticos la noche antes o inmediatamente antes del procedimiento son efectivos. Debe tomarse un urocultivo previo a todas las cirugías urológicas. Si bien el mejor momento no está establecido, sugerimos que sea de alrededor de 3 d

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antes de la cirugía, para tener tiempo suficiente de conocer el resultado del cultivo y la elección del mejor antibiótico en caso de resultar positivo. En pacientes sin sonda vesical, los ATB pueden ser suspendidos inmediatamente luego de la cirugía. Algunos autores recomiendan que en los casos en que la sonda queda colocada, continúe la profilaxis hasta el retiro de la misma. Recomendaciones • Obtener urocultivo previo a la cirugía ( A III) • En caso de cultivo positivo: iniciar antibióticos poco antes del procedimiento (A II) • Los antibióticos no deben ser continuados luego de la cirugía , a menos que el paciente quede con sonda vesical (B II) • Estas recomendaciones deben ser aplicadas a pacientes que van a ser sometidos a RTU de próstata ((A I) o a otros procedimientos urológicos en los que se anticipa sangrado de mucosas (A III)

Vejiga neurogénica En pacientes con vejiga neurogénica, el cateterismo intermitente se considera una medida de suma importancia aunque no haya evidencia formal. Se debería ofrecer autocateterismo intermitente limpio a todas las personas con un volumen residual post miccional > 100 ml. La técnica debe ser enseñada por una enfermera especialista en cuidados urológicos. Cuando el cateterismo intermitente no es posible, y se debe indicar sondaje permanente, se recomienda que se utilice un catéter suprapúbico (talla vesical) en lugar de catéter uretral, para evitar el daño uretral progresivo que se observa regularmente con el uso de este último catéter.

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