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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Dra. LILIANA REDINI Cátedra de Enfermedades Infecciosas Facultad de Medicina – Hosp. Muñiz U.B.A.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (I.T.U.) OBJETIVOS * Reconocer los factores de riesgo involucrados en las ITU * Definir sus mecanismos fisiopatológicos * Analizar las variantes clínicas de presentación * Mencionar las pruebas diagnósticas y los tratamientos en cada uno de los casos

* Aplicar en la práctica clínica

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (I.T.U) • DEFINICIÓN • Es la proliferación de microorganismos en el aparato urinario. •

BACTERIURIA

•

Bact .en orina

• • • • • •

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA >105 bact/ml orina

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA BACTERIURIA SINTOMÁTICA con las distintas

formas clínicas

I.T.U. PATOGENIA • Resultado de la interacción o disbalance entre: • A) Factores de virulencia bacteriana • B) Factores biológicos y de comportamiento del huésped, que se oponen a los mec. de defensa

I.T.U. PATOGENIA • A) Factores de virulencia bacteriana: • • • • • • • • •

Clones de Ecoli uropatógenas Mayor adhesividad a cél.vaginales .y del uroepitelio Adhesividad específica Resistencia a la actividad bactericida del suero Mayor cantidad de Ag.K Presencia de aerobactina Producción de hemolisinas Cepas productoras de ureasa Endotoxinas de Gram -

I.T.U. PATOGENIA • B) Factores del huésped • • • • • • • •

Citoquinas proinflamatorias Características físico-químicas de la orina ( osmol, ↓ph, urea, líq.prostático, glu,) Mec.antiadherentes: prot.Tamm-Horsfall (THP)/mucopol) Lavado vesical Sist.inmune local competente Facts.locales y grales: (diafragma/espermicida, estróge) Presencia de anomalías en el tracto urinario: a) Obstrucción: extrarrenal: alt.congénitas uréter/uretra valvas, estenosis, bridas, cálculos, HPB. intrarrenal: nefropatías, riñón poliquístico, nefrocalcinosis b) Reflujo vésico-uretral: causas mecánicas: incompetencia valvular HPB. Causas neurológicas: neuropatía DBT, lesión med, PM, etc

I.T.U. PATOGENIA CONCEPTOS MUY IMPORTANTES •

La bacteria sobrevive dentro del cálculo y es extremadamente difícil su erradicación

•

La OBSTRUCCIÓN inhibe el flujo normal de la orina y por lo tanto la estasis resultante aumenta considerablemente la susceptibilidad a la I.U

•

El REFLUJO perpetúa la I.U → vaciamiento incompleto →sobredistensión vesical → interferencia mecanismos defensa locales → mayor instrumentalización

I.T.U. PATOGENIA BALANCE FINAL SON MÁS IMPORTANTES LOS FACTORES DEL HUÉSPED QUE LOS DETERMINANTES VIRULENTOS DE LOS UROPATÓGENOS, EN ESPECIAL CON ANORMALIDADES SUBYACENTES

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO • VÍAS DE ACCESO: 1) ASCENDENTE Uretra ant. colonizada por bact. + comùn en mujer × uretra corta 1 cateterización de vejiga: 1% IU Contaminación desde el área perineal Por lejos la vía más frecuente

2) HEMATÓGENA Desde cualquier foco infec. por bacteriemia. Riñón: frecuente sitio de abscesos en ptes. con EI o bacteriemia por Stf.

3) LINFÁTICA Rara

EPIDEMIOLOGÍA • Microorganismos: • Más del 95% de las ITU son causadas por una única especie bacteriana: Escherichia coli • Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Pseudomonas, enterococos, Enterobacter, estafilococos: I. recurrentes, ptes. hospitalizados, con anomalías estructurales, etc • Los anaerobios son raramente patógenos urinarios • Hongos (particularmente Cándida): ptes. cateterizados, inmundeprimidos, especialmente. • Staphylococcus saprophyticus: en mujer sex. activa; coagulasa (+): invaden riñón por vía hematógena

EPIDEMIOLOGÍA •

La bacteriuria es más frecuente en mujeres, y más aún luego de las relaciones sexuales (30%) • Entre el 20-30% de las mujeres padecen una IU sintomática en algún momento de su vida • Uso de espermicidas (nonoxynol 9) c/ o s/ diafragma y ausencia de micción post-coital, > riesgo IU. • Niños: incidencia según la edad: RN: r.M/H: 0.4/1; 1er año: 1/1; preescolar: 10/1; escolar: 40/1 gral. asociado a anormalidades congénitas (RVU 35%) → todo niño es un urópata hasta que no se demuestre lo contrario: varón: h`1er año y mujer: h`6 años.

•

Adultos: Mayor en mujeres, baja en hombres jóvenes (0.1% o 14 ds. Serían factores de riesgo para considerar una Pielonefritis subclínica o infección renal oculta.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • DISURIA: sensación de quemazón durante la micción *vaginitis *uretritis *pielonef. ag. *pielonef.subc. · PIURIA: >5-10 leuco/mm3 orina *uretritis *pielonef.ag *pielonef.subclín. *I.T.U inf. · BACTERIURIA: *I.T.U. inferior

*pielonef.ag.

* pielonef.subclìnica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • I.U baja o Cistitis Resulta de la irritación que la bacteria produce sobre la mucosa vésicouretral: *disuria *polaquiuria *urgencia miccional *dolor o tensión suprapúbico *microhematuria *ausencia de fiebre

Sínt. frecuentes en población añosa que podrían minimizar la infección. • 30% de mujeres presentarán disuria en su vida • 70% de ellas tendrá I.T.U. limitada a la vejiga • 30% restante de mujeres con disuria sin cistitis *

Algoritmo de Disuria Aguda Disuria Aguda

Secreción Vaginal Irritación NO

SI

Patología Urológica Inmunocompromiso Inf. Urinarias en la Infancia Recaída durante 7 días Pielomefritis Documentada Indigentes / DBT

Examen Pélvico Factores de Riesgo

NO Secreción Vaginal SI

NO

Análisis de Orina c/ piuria SI Urocultivo > 100 colonias

Vaginitis

Pielonefritis Subclínica (Infección renal oculta)

Pareja Sexual con Uretritis Pareja Nueva Histaria de Gonorrea Comienzo Solapado NO Todo el resto de las pacientes:

Prurito o Irrit. Vulvo - Vagina Disuria terminal y externa Flujo vaginal

SI Examen Pelviano I.T.U. Baja

Descartar Uretritis

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • I.U alta • • • • • • • • •

*fiebre *dolor lumbar *tensión en ángulo costo-verteb. *náuseas y/o vómitos *disconfort Comprende: Pielonefritis aguda: de comienzo brusco Pielonefritis crónica: de definición discutida Absceso renal y/o perirrenal Hidronefrosis infectada Pielonefritis enfisematosa Pielonefritis xantogranulomatosa

Algoritmo I.T.U. Superior

+

Fiebre + Dolor Lumbar +/ - Sme. Miccional

Shock Dolor Cólico I. Renal Ag. Hematuria

Analítica de sangre y orina / uro y hemocul

Tto. ATB Empírico

Defervescencia menor a 72 hrs. SI

NO

Completar 7 - 14 días. Tto. Oral s/ ATBGrama

Micro org. Resistente (ver ATBgrama)

Descartar complicación por imágenes

Urocultivo de control

Tto. ATB parenteral específico hasta defer.

Drenaje

DIAGNÓSTICO Presuntivo:1er.paso: examinación microscópica de orina. Micción limpia del chorro medio, fco.estéril, rápida a labor. Piuria: 5 a 10 leucocitos/mm3 de orina Cilindros leucocitarios: indicio importante de I.U. alta (su ausencia no la descarta) Hematuria: más frecuente microhemat. Podría indicar otro desorden. Proteinuria: hallazgo común, pero no universal. Siempre sensibilidad con orinas centrifugadas y con tinción de Gram 1 bacteria por campo: ≥ 105 bacterias/ml de orina

DIAGNÓSTICO • CERTEZA: Urocultivo • Orina en la vejiga: estéril Uretra y área periuretral:zona contaminada, por lo tanto título significativo en el UC p/ • I.U. 105 bact./ml de orina (sería la cantidad de bacterias vertidas en la orina luego del vaciado vesical)

• 3 Métodos aceptables para la toma: • 1)chorro medio: de elección, elemental dar pautas claras • 2)cateterización: ptes. Neurológicos, discapacitados, urológicos • 3)aspiración suprapúbica: neonatos, prematuros, resultados controversiales, etc.

DIAGNÓSTICO • ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS: • •

>105 bact.en chorro medio – mujer asintomática: 80% Bact.Verdad. Si son 2 muestras, posibilidad aumenta a 95% por lo tanto, en mujer asintomática, para confirmar dx. 2 muestras

·

e/104 y 105 – mujer asintomát.- si obtenemos una 2da. M. sólo el 5% de ellas tendrá un título significativo (>105 ) por lo tanto, mujer asintomática, resultados e/104 105:contaminación (95% de las veces), ocasionalmente, 5%, será una IU con < 105bact.

·

· ·

En hombres (contaminación sugiere IU Pacientes sintomáticos (D/P/U): títulos ≥105 → 95% probab.IU Mujeres sintomáticas con títulos mort. • Complicaciones graves: niños con RFV, embaraz. ptes. Con manipulación urológica • Su detección sistemática indicada: antes cirugía urológica, comienzo 2do.trimestre embarazo • Tratamiento: s/ grupo etario: niños: igual IU sinto. adultos: no tto. a menos embarazo y obstrucción Ptes. Añosos: no se trata.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA • Mujer Embarazada: Cambios • • • • • • • • • • • • • •

Dilatación uréteres y pelvis renal Marcada disminución peristalsis ureteral Reducción del tono vesical Obstrucción de los uréteres por el útero grávido Comienzan tempranamente (7ma.semana) progresan hasta término Se normalizan luego 2do. Mes post-parto Cambios semejantes ocurren en mujeres con ACO (estrógenos ?) Prevalencia de BA: 4-7% Más frecuente en: bajo nivel socio-económico/multiparidad/mayor edad/actividad sexual/historia de IU/DBT. Probabilidad que BA en 1ra.inicial →IU sint. tardíamente: 20-40% Relación directa entre PNAg en embarazo y parto prematuro (PP) y ↓ peso Erradicación de la bacteriuria disminuye significativamente la tasa de PP Objetivo de la terapia: mantener estéril la orina en toda la gestación Monitoreo en visita inicial y mensualmente

Algoritmo de I.T.U. en Embarazadas Urocultivo (12 - 16 sem. Gest.) Positivo

Negativo

Tratamiento ATB S/ ATPgrama

Riesgo Elevado(ITU Previa)

Repetir Urocultivo 1 sem post Tratamiento

Urocultivo Mensual

No controles

Positivo

Negativo

Control Mensual

Riesgo Bajo

Positivo

RECIDIVA

REINFECCIÓN

Negativo

Negativo

Tto. 14-21 y Urocultivo Post. Tratamiento Positivo

Px. Post. Coital

RECIDIVA

Terapia Supresiva Hasta Parto

+

Excluir Anomalía Urológica

ITU RECURRENTES: RECIDIVAS • • • •

Representan el 20% de las recurrencias Generalmente en las 1ras semanas tras aparente curación Persistencia de la cepa original Causas: tratamiento inadecuado (pérdida dosis, malaabsorcion) corta duración sitios de persistencia: (cálculos, próstata, parénq.renal) sin causa aparente • Tratamiento: 4-6 semanas • Recidiva en pauta 6 semanas: profilaxis por 6-12 meses sobre todo si: niños