• Author / Uploaded
• Valentina Alba

Citation preview

Historia Clínica Nutricional, 2014 Datos Generales: Nombre;_____________________________________________________________No. Expte.:___________________ Edad:__________años Sexo: M F Sala/Cama:_________/_________Fecha de ingreso: _________________ Dx. de ingreso:____________________________________________________________________________________ Comorbilidades:__________________________________________________________________________________ Servicio: UCI Medicina Interna Endocrinología Cardiología Cirugía Otro______________ LABORATORIOS

1.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

*Leucos *PMN *Linfos Hb Hcto VCM

Bajo

2.-RIESGO NUTRICIONAL

Moderado

*Plaquetas

2.1.- Método Tamizaje: ___________/______ ptos.

Ferritina

2.2.-IRN

*Glucemia

Bajo (97.5-100)

BUN

3. – VALORACIÓN CLÍNICA

Creatinina

3.1.- Estado general

*NUU

a) Estado de conciencia:

AST (TGP)

b) Estado Hemodinámico:

N/V

3.2.-Historia Dietética

Alerta

b) Cambio Alimentación:

HDL

c)Dieta Actual:

_

Leve

Regular

No

_

_

Adec. (≥75%RDD)

K

Tiempo Líquida

Cl

e) Valor Proteico Dieta (actual/habitual)

Mg

3.3.- Examen Físico

Ca

a) Grasa Corporal:

Amilasa

Áreas: (

_

__/___ __/___

pH HCO3 pCO2 Lactato Diuresis: __________ml/24h Otros:

*Marcadores de inflamación

Áreas: (

_

_

Conservada

_

_

Tiempo: ____

_

kcal/kg >7 días

%RDD ≥1mes

_

≥5 días

_

g/kg

_

N/A)

_

_

_

Depleción Leve

_

_

Ausente

_

≥1mes %RDD

____

Depleción Moderada

Depleción severa

_

Tórax(costillas)____

Depleción Moderada

Edema(+)_____

Ext. Superiores_______________________

Vulvar / Escrotal_____ d) Cavidad Oral:(

Neg)

Candidiasis (vit.C/Fe)

_

≥3meses

Alterado Depleción Leve

Brazo (tríceps, bíceps) ____ _

_

NPO

_

_

_

_

Lumbar_____

Depleción severa

N/A): Temporal___ Clavícula/Acromion___ Escapular___ Dorso Mano__ Muslo____

c) Acumulación de Líquidos: Áreas: (

Normal

_

____

Tiempo:

g/día

____

Conservada

N/A): Periorbital ____

b) Masa Muscular:

Lipasa

_

_

Kcal/día

____

Días / Semanas / Meses

Especial__________________

_

Déficit Severo (≤50%RDD)

_

g/kg PA

____

Alergias/Intol. Alim-________________________

____

Déficit Moderado (2%/1sem; >5%/1mes; >7.5%/3m; >10%/6m; >20%/1año ____

____

____

____

____

lb PIc

____

____

_

kg

IMC

____

kg/m

2

_

Asoc. enfermedad aguda (1sem-3m)

_

Asoc. enf. Crón. /socio-amb. (1m-1a)

_

b) PCT

_

mm

%STD

_

Depleción Grasa:

(STD: M:12.5mm, F:16.5mm)

c) Perímetro Braquial

_

_

_

cm

_

Severa (88)

Disfunción Severa

%STD (F=20kg / M=30kg) Disminución Leve/Moderada

DPE Leve /Mod. Asoc. a____________ DPE Severa, asoc. a_____________ Riesgo DN Mod/Alto asoc. a_____________________

4.2.- Anemia Nutricional Normocítica Normocrómica

Disminución Severa

Fundamento (seleccione las características diagnósticas presentes)* __1. Disminución de la ingesta energética: _______%RDD, Tiempo (__________) __2. Pérdida de peso:____lb, ____%PH, Tiempo (________) __3. Perdida de grasa corporal: (leve / mod. / sev.) Áreas: _______________ __4. Pérdida de masa muscular: (leve / mod. / sev.) Áreas: _______________ __5. Retención de líquidos: ascitis (grado)___ Edema (áreas/+)___________/___ __6. Disminución capacidad funcional (dinamometría____kg/actv. cotidianas___) __Otros___________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ *2 o más características hacen el diagnóstico Síntomas y signos___________________________________________________

____________________________________________ ____________________________________________

Microcítica Hipocrómica

Laboratorios_______________________________________________________ _________________________________________________________________

Megaloblástica

5. PLAN

_

_

Grasa Aumentada (>109)

Mod. (60-79)

Disfunción Leve/Moderada

4.- DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL 4.1.-Estado Nutricio según Etiología: Bien Nutrido

4.3-Dislipidemia

_

_

Masa Musc. Adec. (90-109)

_

3.5.- Estatus Funcional a) Fuerza Prensión Manual :

Sev.(20 segundos