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• Glenda Dayani Salazar Guadalupe

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Universidad Nacional “Pedro Ruiz Gallo”

UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO”

Facultad de Medicina Humana

Historia Clínica Pediatría I

DOCENTE:

Dra. Carmen Zegarra Hinostroza

Chiclayo, 2012

FMH - UNPRG

Pediatría II

Universidad Nacional “Pedro Ruiz Gallo”

Pediatría II

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA ANAMNESIS

F. Ingreso: viernes 27 Abril Consultorio externo 1. INFORMANTE : Parentesco: Wilter Serrano Pérez (padre)

EDAD: años

G.I.: ……………….

2. FILIACIÓN : N: Ruth Serrano Gil.

Edad: 12 años

Fecha de Nac.: 24 Octubre 1999

Sexo: Femenino

Raza: mestiza

Procedencia: Distrito Calquis Provincia San Miguel

Dirección: Caserío de Cushiro

3. SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES: Dolor Abdominal Color amarillento de piel 4. ENFERMEDAD ACTUAL : Tiempo de enfermedad: 2 meses

Forma de Inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Padre de la paciente refiere que 2 meses antes del ingreso (a principios de marzo) presenta espontáneamente dolor abdominal tipo punzante con EVA 3/10 localizado en cuadrantes inferiores con irradiación a regiones lumbares, no colmaba con ninguna postura ni aumentaba con alguna otra, además se agrega sensación de alza térmica asociada a escalofríos y coloración amarillenta de piel, niega otros síntomas, se automedica panadol, una tableta con lo que remite la sensación de alza térmica pero no calma el dolor, este dolor permanece constante durante dos días al cabo del cual remite espontáneamente pero la coloración amarilla sigue aumentando, este cuadro se repite cada 6 días durante el siguiente mes. 15 días antes del ingreso además de los síntomas ya mencionados presenta cansancio, leve dolor óseo que podía ser tolerado por la niña y vómito en una ocasión pospnadrial después del desayuno de contenido alimentario, de escasa cantidad, la ictericia ah ido aumentando considerablemente a tal punto que ”lo blanquito de su ojo ya era bien amarillo” Horas antes del ingreso síntomas empeoran, el dolor abdominal es más intenso, refiriendo que tumbaban a la niña al suelo y no le permitía moverse, sensación de alza térmica, dolor de cabeza difuso, acude a clínica en la ciudad de Chepén donde no recibe adecuada atención, ingresando el día viernes a este nosocomio por consulta externa.

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FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Orina: En 3 a 4 veces/día, amarillo claro, sin cambios evidentes. Deposiciones: blandas, amarillas, 1 a 2 veces /día. Sueño: Sin variaciones,2 veces/día. 5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: a) Prenatales: atendida en posta de localidad.

E. G.: 9 meses

CPN: si, pero no recuerda cuantos Vacunas: no refiere Enfermedades y drogas durante el embarazo: Niega b) Natales: tipo de parto: Vaginal. Atendido por: Obstetríz.

Lugar: centro de salud Cushuro Uso de Drogas durante el

Parto: No refiere Peso: 36000 g.

Llanto: Si Otros: Talla no refiere; PC No refiere ; PT No refiere y APGAR: No

refiere c) Post natales: Niega CIANOSIS, ICTERICIA, CONVULSIONES, TEMBLORES, VOMITOS, ANOMALIAS CONGENITAS; CAIDA DEL CORDÓN: 7 días. d) Desarrollo psicomotor: Edad de logro: Motor; Sostiene la cabeza (X) Se sienta sin apoyo (4 m) gatea (7m) se pone de pie (9m) camina (11m) sube escaleras (X) patea pelota (X) Adaptativo: sigue objetos en movimiento (X) sostiene objetos (X) hace garabatos (X). Lenguaje: balbuceo(X) se ríe (X) primeras palabras (12m) dice su nombre (18m). Personal social: sonríe (X) bebe de una taza (X) usa cuchara(X) se desviste (X)

ayuda a

vestirse (X) se viste solo (X) controla esfínter vesical (X) controla esfínter anal (X)

e) ALIMENTACIÓN: Lactancia materna: Exclusiva, hasta los 6 meses. Alimentación complementaria: A partir de los 6: papillas, leche de vaca. Alimentación actual: Dieta Familiar. f)

INMUNIZACIONES: BCG: si 1°D………………..….. 2°D……………………….. Huella Si POLIO: ……………………………….. 2° D: …………………….. 3°D: …………………...... D.P.T.: 1°D: ……………………….… 2°D: ……………………... 3°D: ……………........... Antisarampionosa: …………….. Mostró tarjeta: No

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Refiere no haberse enfermado en ninguna oportunidad, una niña sana. 7. ANTECEDENTES FAMILIARES: (Padres, Hermanos u otras personas que viven con el niño) Niega toda enfermedad, familiares aparentemente sanos FMH - UNPRG

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8. ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS: Vivienda Material: Adobe

Nº habitaciones: 02

Nº de personas que la habitan: 05

Servicios básicos: No, beben agua de canal, iluminación con velas y excretas en pozo ciego Crianza de animales domésticos o mascotas: un perro y crianza de aves de corral. Ocupación del padre: Agricultor Ocupación de la madre: ama de casa. Ingreso familiar aproximado o promedio: inscritos en el programa juntos, no refiere cantidad de ingresos.

EXAMEN FÍSICO 1. EXAMEN GENERAL : 1) Control funciones vitales : 

FR: 20x’.



PA: 120/80mmHg



FC: .96x’



Tº axilar: 36.5

2) Somatometría: 

Peso: 28000gr



Talla: 140cm



P/E:



T/E: 91% (talla ideal: 154cm)



P/T:



IMC/E: 77% (IMC ideal 18,5)

3) Apreciación general :  Fascies: No característica  Actitud: En sedestación  T. Constitucional: leptosomico  Conciencia: Despierta y lúcido. Orientada en tiempo, espacio y persona.  E. Nutricional: MEN  E. Hidratación: REH 4) Piel y faneras Piel: normotérmica, elástica, turgente, palidez ++/+++, ictérica +/+++ Uñas: palidez 5)

Tejido celular subcutáneo: Escaso, distribución uniforme, no edemas Sistema linfático: No adenopatías

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2. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS

6) Cabeza  Cráneo: Normocéfalo, simétrico,  Cara: 

Cráneo: Normocéfalo. Sin lesiones.



Fontanelas:



Ojos: Pupilas isocoricas y fotorreactivas. Escleras anictéricas. Conjuntivas pálidas +/+++



Oídos: Conductos auditivos externos permeables, sin secreciones.



Nariz: Permeabilidad conservada, no secreciones, no dolorosa.



Boca: Encías pálidas+/+++, mucosas orales húmedas, arcadas dentarias completas.



Orofaringe: Faringe y laringe: Simétricas, sin desviaciones, sin secreciones, no disfonía.

 Cuello: Simétrico, cilíndrico, no doloroso a la palpación, pulsos carotídeos presentes, sin limitación al movimiento, no adenopatías. 9. TÓRAX a)

Ap. Respiratorio:

 Inspección: Respiración torácica, tórax simétrico, diámetro anteroposterior menor que transverso, no tirajes.  Palpación: Vibraciones vocales presentes, amplexación normal en ápices y bases.  Percusión: Sonoridad normal en ambos campos pulmonares.  Auscultación: MV audible, no ruidos agregados.

b)

Ap. Cardiovascular: Pulsos periféricos: pulso carotideo, radial, pedio y tibial normales en intensidad en ambos miembros. Corazón:

 Inspección: No se observa choque de punta  Palpación: Se palpa choque de punta en 5to espacio intercostal izquierdo.  Percusión: Matidez normal  Auscultación: RCR, no soplos.

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Inspección: Abdomen plano deprimido, no hernias, no circulación colateral



Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes



Palpación: No dolor a la palpación superficial ni profunda. No visceromegalias.



Percusión: Matidez hepática conservada

11. GENITO – URINARIO, ANO Y RECTO: 

Desarrollo normal de genitales externos.



PPL (-), PRU superior y medio (-)



Ano y recto: no evaluado

12. SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO: 

Fuerza muscular disminuida, hipotonía muscular. No dolor muscular.

13. SISTEMA NERVIOSO:  Despierta, activa, orientada.  No déficit motor, ni sensitivo.  No signos de focalización.  No signos meníngeos.  Pares craneales sin alteraciones

14.- DIAGNOSTICO SINDROMICO  Síndrome febril 

Síndrome anémico



Síndrome ictérico



Síndrome consuntivo



Síndrome doloroso abdominal

15.-IMPRESIÓN DIAGNOSTICA o Diagnostico Desarrollo: Desarrollo adecuado o Diagnostico de crecimiento: Retardo de crecimiento

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o Diagnostico Nutricional: Desnutrición crónica leve o Diagnostico patológico: Enfermedad metaxénica (descartar BARTONELOSIS, MALARIA, FIEBRE AMARILLA) Proceso linfoproliferativo

16. PLAN DIAGNOSTICO  Hemograma completo, grupo sanguíneo y factor RH  Perfil de coagulación  Bilirrubina total y fraccionada  TGO-TGP  Fosfatasa Alcalina  Lamina de sangre periférica  Gota gruesa  Ecografía abdominal  I/C a hematología

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