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A partir de un síntoma

Eosinofilia Raquel Hueso Ibáñez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Arenys de Mar. Barcelona.

Puntos clave  En el viajero procedente del trópico debemos pensar principalmente en parasitosis, en especial helmintos multicelulares, pero no descartar las otras causas más frecuentes en Atención Primaria (AP), como fármacos, alérgicas/atopia e infecciones por parásitos cosmopolitas.  La ausencia de eosinofilia no excluye una infección por parásitos incluso aquellas normalmente asociadas a eosinofilia.  Muchas infecciones que causan eosinofilia son asintomáticas.  En viajeros procedentes de países en vías de desarrollo es frecuente encontrar varias parasitosis al mismo tiempo.

Introducción La eosinofilia es uno de los principales problemas encontrados en inmigrantes y en viajeros a zonas tropicales. Con frecuencia encontramos en analíticas de control en pacientes asintomáticos, hecho de gran importancia puesto que suele indicar, en estos pacientes, patologías que pueden conllevar importante morbilidad asociada. Los granulocitos están presentes en casi todas las formas de inflamación, sean infecciosas, neoplásicas o alergénicas, y son amplificadores inespecíficos y efectores de respuestas inmunitarias específicas. Por ello, ante la presencia de eosinofilia en un paciente hay que tener en cuenta también las causas comunes no infecciosas, además de las parasitarias. El papel que desempeñan en las distintas infecciones es variable y su presencia puede variar también en el curso de la infección. Así, en enfermedades parasitarias, especialmente por helmintos multicelulares, su papel en defensa del huésped es esencial y su presencia es un marcador hematológico de enfermedad. Sin embargo, la eosinofilia puede aumentar y disminuir según los factores del huésped, la etapa del desarrollo del parásito, su localización dentro del paciente y la cantidad de parásitos. Al ser una respuesta a los parásitos helmintos en los tejidos, pueden 282

no provocar una respuesta en todos los pacientes. Cuando los parásitos migran el estímulo es mayor, cuando se enquistan o se encuentran en la luz intestinal disminuye el estímulo antigénico y en consecuencia la eosinofilia. Por otra parte, los contenidos intracitoplasmáticos característicos de los eosinófilos son capaces de lesionar directamente los tejidos y la acumulación incontrolada de éstos puede originar un importante daño tisular y dar lugar a los síndromes hipereosinofílicos.

Definición Eosinofilia significa la presencia en sangre periférica de más de 500 eosinófilos por microlitro. Se tiende a contar en números absolutos y no en porcentaje y se clasifican en leve ( 1.000/ml), moderada (1.000-3.000/ml) y grave ( 3.000/ml). La proporción de eosinófilos en sangre periférica no es constante y guarda relación con la edad, el sexo y el ritmo circadiano. En la tabla 1 se citan otros factores que influyen en su recuento. Indirectamente, su intervención en un determinado proceso es demostrable por la observación de cristales de Charcot-Leyden en las muestras biológicas (heces, secreción respiratoria, granuloma eosinófilo, etc.).

Causas El espectro etiológico de las eosinofilias es amplio y se reconocen orígenes infecciosos, alérgicos, cutáneos, pulmonares y hematológicos, entre otros (tabla 2). Los estudios prospectivos que evalúan la frecuencia y las causas de eosinofilia después de estancias en los trópicos son escasos y debido a la heterogeneidad en los tipos y duraciones de las exposiciones y las diferencias regionales en los tipos de infecciones endémicas y los niveles de riesgo, los datos hallados son de poca ayuda en la evaluación de un paciente en particular. En el viajero procedente del trópico se debe pensar, principalmente, en parasitosis, en especial helmintos multi-

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Raquel Hueso Ibáñez

Eosinofilia

TABLA 1

TABLA 2

Factores que influyen en el recuento de eosinófilos

Causas de eosinofilia Procesos

Enfermedad

Alérgicos

Asma, rinitis estacional, dermatitis atópica, aspergilosis broncopulmonar alérgica, alergia medicamentosa, ingestión de l-triptófano (síndrome mialgia-eosinofilia)

Pulmonar

Pulmón eosinófilo, síndrome de Löffler, sarcoidosis

Cutáneo

Pénfigo, penfigoide, herpes gestacional

Intestinal

Enfermedad inflamatoria, gastroenteritis eosinófila

5. Reinfecciones y/o sobreinfecciones: determinan una curva que evoluciona más rápidamente y cuyo pico es menos elevado

Neoplasias

Linfomas, leucemia linfoblástica aguda, linfoadenopatía inmunoblástica, carcinomas

6. Procesos infecciosos intercurrentes y el tratamiento con corticoides: producen una disminución de la eosinofilia

Enfermedades del colágeno

Artritis reumatoidea, poliarteritis nudosa, granulomatosis de Wegener, vasculitis de Churg-Strauss

Infecciosas

Parasitosis: helmintosis, toxocara, equinococo, cisticercosis, Strongyloides, esquistosoma entre los más frecuentes No parasitarias: coccidiomicosis, Aspergilosis, criptococosis, algunos casos de tuberculosis

Farmacológicas

Ver tabla 3

Otras

Inmunodeficiencias, síndrome hipereosinófilo, eosinofilia hereditaria, hiperplasia angiolinfoide eosinófila Por ingestión de tóxicos (como triptófano)

1. Número de vermes albergados: cuanto mayor es la carga parasitaria más elevada es la eosinofilia, aunque algunos helmintos son capaces de inducir eosinofilia elevada con una carga parasitaria baja 2. Adaptación de la especie parásita: cuanto más adaptado está el parásito al hombre menos prolongada es la eosinofilia periférica 3. Ciclo biológico endógeno: cuando los ciclos larvarios son de migración tisular, más elevada y prolongada es la eosinofilia y las autoinfecciones son responsables de una eosinofilia oscilante, anárquica 4. Antigüedad del proceso: en las helmintosis antiguas decrece la eosinofilia incluso hasta cifras normales

7.  Tratamiento antihelmíntico: induce un aumento transitorio, con posterior disminución y desaparición de la eosinofilia 8. Según edad: así en los recién nacidos, el recuento de eosinófilos es superior al observado en los restantes grupos de edad y en los adultos es superior en la mujer que en el hombre, sobre todo en la primera fase del ciclo menstrual y durante el embarazo 9. Variaciones diurnas, asociadas a las secreciones corticosuprarrenales, que determinan que la proporción de eosinófilos en sangre periférica sea máxima al anochecer

celulares, pero no se debe descartar las otras causas más frecuentes en AP, como fármacos (tabla 3), alérgicas/atopia e infecciones por parásitos cosmopolitas. Los parásitos más frecuentes son: helmintos nemátodos (Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americano, Toxocara –larva migrans visceral– y Strongyloides stercoralis), helmintos tremátodos (Fasciolopsis buski, Esquistosoma) y helmintos céstodos (Taenia saginata, Taenia echinococcus y Taenia solium).

Anamnesis En todo viajero con eosinofilia debe hacerse una historia clínica cuidadosa y exhaustiva. •  Antecedentes de eosinofilia: revisar en su historia clínica si previamente los recuentos de eosinófilos habían sido normales y si fueron elevados, durante cuánto tiempo y en qué circunstancias. 49

•  Medicación habitual para descartar fármacos y otros compuestos como vitaminas, suplementos alimentarios, hierbas y derivados del triptófano, que habitualmente se asocian a eosinofilia. En caso positivo, se retira el fármaco y se repite el recuento de eosinófilos. •  Historia de alergias y atopias. Tener en cuenta que si se ha iniciado recientemente podrían ser consecuencia de infecciones helmínticas. •  Países visitados, tiempo de estancia, tiempo que hace que ha regresado: hay que anotar no sólo el viaje más reciente, sino todos los realizados anteriormente puesto que algunos parásitos tardan más tiempo en manifestar eosinofilia. •  Historia dietética durante el viaje: ingesta de vegetales crudos, pescado, etc., que orientarán hacia las infecciones helmínticas alimentarias (Taenia solium en cerdo, anisaquiasis en pescado crudo, etc.).

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Eosinofilia

TABLA 3

TABLA 4

Fármacos causantes de eosinofilia

Síntomas asociados a eosinofilia

Antimicrobianos Amoxicilina Ampicilina Cefalosporinas Ciprofloxacino Claritromicina Eritromicina Fluconazol Isoniazida Minociclina Nitrofurantoína Sulfonamidas Rifampicina Tetraciclinas Tobramicina Trimetoprim sulfametoxazol Cardiovascular Captopril Enalapril Heparina Lovastatina Metildopa Ticlopidina

Neurológicos Carbamazepina Clozapina Fluoxetina Levodopa Fenitoína Ácido valproico AINE Aspirina Ibuprofeno Naproxeno Piroxicam Sulindaco

Clonorquiasis Fasciola Gnathostomiasis (estadios precoces) Oncocerca Esquistosomiasis (fiebre de Katayama) Trichinella Larva migrans visceral (toxocariasis) Estados iniciales de Strongyloides/ Ascacis, Anchilostoma pueden ir asociados a eosinofilia

Urticaria

Filarias Oncocerca, Schistosomas Strongyloides Gnathostoma Anchylostoma Tiochinella Larva migrans visceral, LV cutánea rara vez da eosinofilia o es muy leve

Anemia

Trichuris/Ancylostoma

Diarrea/dolor abdominal

Helmintiasis, Strongyloides, Schistosoma, triquinosis

Síntomas respiratorios

Helmintos, filarias, Strongyloides, toxocara

Hepatopatía/ colestasis

Schistosoma ascaris, toxocara, Strongyloides

Hematuria

Schistosoma

Mialgias

Triquinosis

Afectación Snc

Cisticercosis, triquinosis, Schistosoma

Síntomas oculares

Oncocerca, toxocara, loa loa, cisticercosis

Otros Isotretinoína Ioduro y contrastes yodados Agentes reumatólogicos Alopurinol

Gastrointestinal Cimetidina Ranitidina Sulfasalazina

•  Actividades laborales o recreativas. Detectar conductas de riesgo de contacto con parásitos: andar descalzo y/o contacto con tierra contaminada (larva migrans cutánea, anquilostomas, Strongyloides), baños en agua dulce con o sin aparición de dermatitis posterior (esquistosomiasis). •  Picaduras de insectos, y contactos con vectores (moscas, mosquitos) que puedan transmitir filariasis. Contactos con animales (hidatidosis). •  Historia de enfermedad en otros acompañantes en el viaje: exposiciones a agentes vehiculados por exposición a aguas o a alimentos pueden manifestarse en tiempos distintos según el paciente. •  Preguntar específicamente por los síntomas que pueden presentarse en cualquier etapa de las enfermedades parasitarias: fiebre, prurito, edemas, mialgias, lesiones de piel, alteraciones gastrointestinales, etc.

Exploración física La mayoría de las veces no encontraremos hallazgos específicos, pero la presencia de signos o síntomas puede orientar en el proceso diagnóstico y orientar las pruebas complementarias (tablas 4 y 5). 284

Fiebre

Pruebas complementarias En pacientes sintomáticos o con hallazgos patológicos en la exploración física hay que realizar pruebas de laboratorio para evaluar la afectación orgánica (hemograma con recuento de eosinófilos, velocidad de sedimentación globular, función renal y hepática, inmunoglobulina E total, sedimento de orina y radiografía de tórax). Además, según la focalidad encontrada, se harán detección de huevos y parásitos en orina, en heces, en sangre o en esputo, biopsia de piel, escisión de bultos, examen de líquido cefalorraquídeo, tomografía computarizada, etc. En pacientes asintomáticos en que el único hallazgo es la eosinofilia se harán determinación de huevos y parásitos

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Eosinofilia

TABLA 5

Signos posibles asociados a la eosinofilia Signos

Agente causal

Adenopatías

Filarias linfáticas Oncocerca

Hepatomegalia

Schistosoma Toxocara Hidatidosis

Esplenomegalia

Schistosoma

Piel

Lesión lineal

Larva Strongyloides, dracunculosis, uncinariasis

Máculas/pápulas

Oncocerca

Nódulos

Oncocerca, cisticercosis, paragonimiasis

Edema migratorio

Loa loa, filarias linfáticas

y cultivo en tres muestras seriadas de heces. Si son negativos, se repiten una segunda vez y se añade el cultivo de Strongyloides. Si persiste la negatividad, se solicita serología de Strongyloides, toxocara, cisticerco, equinococo, fasciola y esquistosoma. Según la exposición geográfica, considerar los exámenes dirigidos a detectar filariasis (observación en sangre teniendo en cuenta el horario de la filaria), oncocercosis, esquistosomiasis en orina o heces (tabla 6). Hay que tener en cuenta que los resultados de las pruebas pueden ser negativos al inicio de la infección, o que la eliminación de huevos puede ser escasa o intermitente. Si la TABLA 6

Diagnóstico de laboratorio de una eosinofilia de etiología parasitaria En la práctica nos podemos encontrar con dos situaciones diferentes: 1. Pacientes europeos sin historia de viajes fuera de Europa: Teniendo en cuenta la desigual distribución de las parasitosis en Europa, considerar anisaquidosis, anquilostomosis, ascariosis, cestodosis intestinales, cestodosis larvarias –cisticercosis, hidatidosis–, distomatosis hepática por Fasciola hepatica y Dicrocoelium dendriticum, estrongiloidosis, filariosis cutánea por Dirofilaria spp, miasis, oxiuriosis, síndrome larva migrans cutánea, síndrome larva migrans visceral, tricuriosis y triquinosis. 2. Pacientes procedentes de otros continentes o europeos que han viajado fuera de Europa, considerar, además de las anteriormente citadas: distomatosis –hepáticas, intestinales y pulmonares–, esquistosomiasis (genitourinaria, intestinal, rectal y portosplénica), filariosis (linfáticas, cutaneodérmicas y de serosas) y meningitis eosinófila, entre otras.

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sospecha es elevada, deben repetirse. En general se prefiere hacer el diagnóstico directo con identificación del parásito en tejidos, fluidos o deposiciones pero durante el período preclínico pueden ser positivos únicamente las pruebas serológicas o el acceso al tejido sospechoso puede ser difícil o arriesgado (biopsia hepática, cerebral, etc.) y haya que recurrir a las pruebas serológicas. En AP, sin embargo, puede ser difícil llevar a cabo el proceso diagnóstico de eosinofilia si no se cuenta con laboratorio preparado en cultivos específicos, con material y personal adecuado y tampoco es siempre posible solicitar determinadas pruebas serológicas. En estos casos, habrá que derivar al paciente al servicio especializado adecuado. (Ver artículo sobre uso racional del laboratorio.)

Tratamiento El tratamiento es etiológico. El de las helmintiasis más frecuentes se expone en el artículo de la Atención al viajero tras el viaje. Dada la gran variedad de causas, muchas de las cuales requerirán derivación a diversos especialistas, no se detallan los demás tratamientos. En caso de resultados negativos repetidos tras el estudio completo, debe referirse al paciente a un centro especializado. Allí puede ser que, ante la persistencia de la negatividad de resultados, se opte por instaurar un tratamiento empírico orientado según el nivel de sospecha epidemiológico y hacer seguimiento del recuento de eosinófilos. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que el tratamiento no siempre es curativo puesto que la eficacia varía según el estadio del parásito y puede haber recaídas. En ocasiones durante el tratamiento los síntomas pueden empeorar transitoriamente por la reacción inmunitaria del hués-

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Eosinofilia

ped a la liberación de antígenos o exposición a larvas muertas. El recuento de eosinófilos puede ser un predictor pobre de la curación de la infección por el tratamiento. En algunas infecciones por helmintos incluso puede aumentar de manera temporal. Parece ser que se correlaciona más con la carga parasitaria que con la terapia. Igualmente hay infecciones en que el recuento no se normalizará hasta pasados 6 meses e incluso algunos pueden producir eosinofilia durante más de 10 años (tabla 7). Por el contrario, en recaídas puede hallarse un recuento normal por una disminución de la respuesta inmunitaria. Así pues, la normalización del recuento de eosinófilos después del tratamiento no es indefectiblemente un indicador de curación, pero la persistencia de la eosinofilia sí que indica la probabilidad de persistencia de la infección.

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TABLA 7

Parasitosis que pueden dar eosinofilia durante más de 10 años Anquilostomiasis Cisticercosis Estrongiloidosis Esquistosomiasis Filariasis Fasciolasis Hidatidosis Himenolepiasis Loiasis Mansonelosis Oncocercosis Toxocariasis

Pérez Arellano JL, Pardo J, Hernández Cabrera M, Carranza C, Ángel Moreno A, Muro A. [Eoshinophilia: a practical approach.] An Med Interna. 2004 May;21(5):244-52. Revisión. Spanish. The Medical Letter. Drugs For Parasitic Infections. Septiembre 2007. Disponible en: www.medicalletter.org Wilson ME, Weller PF. En: Guerrant Richard L (ed.). Tropical Infectious disease. Eosinofilia. Section III, 125. 2nd edition. Cd-rom. Philadelphia: Ed. Elsevier. 2006. Centers for Disease Control and Prevention. CDC. Travelers’ Health. Page last updated: March 16, 2011. Disponible en: www.cdc.gov International Travel and Health. Organización Mundial de la Salud. WHO; edición 2010. Disponible en: www.who.int Guerrant RL. Enfermedades infecciosas tropicales. Madrid: Harcourt. 2002. Pág. 16-30.

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