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HISTORIA CLINICA DATOS DE FILIACION Nombre completo: XXXXXXXXXXXXXXX Edad cronológica : 14 años Sexo : Femenino Raza : Mestiza Ocupación: Estudiante Nacido en : Cartagena Procedencia : Cartagena Residente en : Cartagena Fecha de toma de historia : 18/09/2014 Fuente de la historia : Paciente y Madre Confiabilidad del historia : confiable MOTIVO DE CONSULTA "Se le soltaron los puntos" ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 14 años de edad internada en la habitacion 406 quien ingreso a la urgencia el dia 29/08/2014 por presentar un cuadro clinico aproximadamente de 1 dia de evolucion consistente en dehiscencia de herida quirurgica a nivel de la linea alba en region abdominal asociado a dolor abdominal intenso. POP herniorrafia epigastrica, la paciente refiere haber tenido fiebre hace 4 dias sinotro sintoma asociado, actualmente la paciente se encuentra en buen estado y sin sintomatología. ANTECEDENTES PERSONALES Quirúrgicos Pop institucional de herniorrafia epigastrica a los 5 años y el 12 de agosto del presente año Patológico gastroquisis Alérgicos Niega Intoxicaciones Niega Transfusionales Niega Hospitalizaciones Niega ANTECEDENTES FAMILIARES Sin antecedentes de importancia

REVISION POR SISTEMAS Sistema circulatorio: niega Sistema digestivo: niega Sistema de los sentidos: niega Sistema endocrino: niega Sistema genitourinario: niega Sistema hematico y linfatico: niega Sistema nervioso central: niega Sistema nervioso periferico: niega Sistema osteomuscular: niega Sistema reproductivo: niega Sistema respiratorio: niega EXAMEN FISICO Paciente se tiene un aspecto general bueno, hidratada, alerta y sin dolor Signos vitales: Pulso: 83 P/M F. cardiaca: 85 L/M Respiración: 20 R/M Temperatura: 36.5°c Tension arterial: 110/70 CCC: Normocefalo, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, mucosa oral humeda, nariz permeable, pabellon auricular bien implantado, presenta eritema malar, cuello movil y simetrico, no se evidencia masas ni adenopatias, no signo de ingurgitación yugular, no rigidez del cuello. TORAX: Torax simetrico, expansible, ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, en pulmones murmullo vesicular universal, normoventilados, ABDOMEN: Se aprecia herida quirurgicaabierta por dehiscencia de la sutura con secreciones serohematicas EXTREMIDADES: Simetricas, eutroficas y sin edema. SNC: Sin deficit motor o sensitivo, sin alteracion de la memoria a corto y largo plazo, glasgow 15/15 GENITOURINARIO: Genitales femeninos: no evaluado. zona rectal: no evaluado IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Otras infecciones locales especificadas de la piel y del tejido subcutaneo Infeccion estafilococica

PARACLINICOS CUADRO HEMATICO: HB: 13.5 GR/DL HTO: 40.9% ERITROCITO: 5240000/MM3 VCM: 81.4 uM3 HCM: 25.1pg CHCM: 30.8 gr/dl LEUCOGRAMA: LEUCOCITOS: 9900 /MM3 NEUTROFILOS: 75% EOSINOFILOS: 5% LINFOCITOS: 25% PLAQUETAS: 311000/MM3 Cultivo: Negativo para Pseudomona (ingreso) Cultivo: positivo para Pseudomona ANALISIS Paciente de 14 años hospitalizada, actualmente en buen estado general, afebril, som signos de SIRS, con secreciones serohematicas en herida quirurgica, la fue vista por infectologia despues del ultimo cultivo quien recomendo tratarla con una cefalosporina de 3ra generacion (ceftazidima) retirandome el meropenem con lo cual venia siendo tratada para trarar la pseudonoma. DIAGNOSTICO Otras infecciones locales especificadas de la piel y del tejido subcutaneo TRATAMIENTO Hospitalizacion Tapon venoso Dieta corriente Meropenem IV 1gr/8h Curacion de herida por enfermeria Control de signos y sintomas vitales y avisar cambios.