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• Jaeson Andre Arosquipa Copa

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HISTORIA CLINICA - PEDIATRIA

ANAMNESIS I. -

FILIACIÓN Nombre DNI Teléfono Edad Sexo Raza Religión Idioma Grado de instrucción Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Procedencia Domicilio Ocupación actual Nombre de la madre Nombre del padre Fecha de ingreso Fecha de elaboración de la H.Cl Elaborado por Informante

II. 1. 2. 3. 4.

ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 1 días Síntomas principales: Dificultad respiratoria, sibilantes, tos, vomitos Inicio: insidioso Curso: progresivo Historia de la enfermedad:

: M.H.C. : 78349823 : 973572573 (madre) : 10 años y 6 meses : Femenino : Mestiza : Católica : Español : 4to de primaria : 12-agosto-2008 : Juliaca : Arequipa : Calle puente San Martin 98 Lt-1 : Estudiante. : Marílu : Juan : 27/08/2018 : 28/08/2018 : Jaeson Arosquipa Copa, alumno del 6to año de medicina : Madre

Madre refiere que paciente inició su enfermedad hace 06 días caracterizado por estornudos, rinorrea, tos y malestar general leve, 01 día antes de su paciente presento agitación, refiriendo dolor torácico y tos por lo que usa salbutamol inhalatorio 02 puff en cada episodio, concomitantemente presenta vómito de contenido bilioso en una oportunidad 200cc aprox, las agitaciones ceden levemente por el uso del salbutamol; pero vuelven a presentarse, con tos y dificultad para respirar, por lo que la lleva al C.S. dónde vuelve a presentar un vómito de contenido bilioso 150cc aprox. madre la nota agitada a la paciente, y presentaba una saturación de 79% además de no tolerar la bipedestación por lo que la deciden traer por emergencia a nuestro hospital. 5. Funciones biológicas: paciente en su 1er día de hospitalización - Apetito: Disminuido para su hábito (hábito: 4 comidas/ dia) - Sed: Disminuido para su hábito (4 tazas/dia) - Micciones: en frecuencia y volumen conservados, con coloración amarillo claro (3veces/día, 500cc aprox) - Deposiciones: de consistencia y frecuencia conservadas. Habito defecatorio, 1 deposicion por dia - Sueño: conservado

III.

ANTECEDENTES

1. Personales fisiológicos a) PRENATALES (MATERNOS):  Edad de la madre (gestación): 19 años  Grado de instrucción de la madre: Secundaria completa  Grupo sanguíneo y factor Rh: No refiere  Fórmula obstétrica: G:3 P: PT:2 PPT:0 Ab:1 Hv:2  Periodo intergenésico: 6 años  RN de peso mayor: 3400gr (3ra gestación)  Controles prenatales: No refiere  Peso de la madre (antes de la gestación): 55kg  Peso de la madre (final de la gestación): 67kg  Evolución del embarazo: no presentó complicaciones, hemorragias ni infecciones durante el 1er, 2do ni 3er trimestre  Oligohidramnios: no presentó  Presentación fetal: cefálica b) NATALES  Edad gestacional: 39 semanas  Atención y tipo de parto: eutócico, atención hospitalaria Hospital Goyeneche.  Peso al nacer: No refiere talla: No refiere PC: No refiere  APGAR: No refiere  Sufrimiento fetal: no  Llanto al nacer: si  Reanimación neonatal: no  Grupo sanguíneo: No refiere c) POSTNATALES  Lactancia materna exclusiva: hasta 18 meses  Leche artificial: ninguna  Ablactancia: 6-7 meses  Inmunizaciones: Refiere completas para nuestro sistema de vacunación vigente.  Desarrollo físico y psíquico: aparentemente normal o desarrollo motor:  se sienta a los 7 meses sin apoyo de almohadas  Levanto cabeza 3 meses  camina a los 12 meses o desarrollo del lenguaje:  14 meses pronuncia palabras como “mama”, “papa”, frases cortas “mama hambre”, etc “no recuerda fecha”.

2. Personales patológicos  Admisiones hospitalarias previas: o 2016 hospital Goyeneche “crisis asmática” (Madre no refiere claramente)

 

Intervenciones quirúrgicas previas: ninguna Enfermedades previas: Asma diagnosticado hace 3 años o IRAs: No refiere o EDAs: No refiere o Exantemáticas:

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Accidentes previos: ninguno Transfusiones sanguíneas: ninguna Alergias: no refiere

3. Personales generales b) Dieta: o Nro de comidas/ dia: 04  Huevo:2 v/semana  Carne: 1v/ semana; carne roja, pollo  Pescado: 2v/mes  Leche: diario (de tarro)  Verduras y frutas: todos los días; manzana, naranja, etc. c) Psicosociales: o Grupo familiar: relación de los padres: convivientes o Ocupación de los padres: madre no trabaja, ama de casa. Padre, “independiente” comerciante 4. Socioeconómicos  Vivienda: Propia, material noble  Servicios básicos: Cuenta con luz, agua, desagüe  Recojo de basura: 3v/semana  Crianza de animales: Niega  Aporte económico: De padre . S/ 1500aprox 5. Familiares :  Padre: 37 años Ocupación: comerciante, refiere sano  Madre: 30 años, Ocupación: ama de casa, refiere sano  Hermanos: (01) varón, 1 año, aparentemente sano.

EXAMEN FISICO 1. ESTADO GENERAL: paciente en REG, MEN, BEH, despierta, facies compuesta, constitución normosómica, marcha no evaluable, padres colaboran con el interrogatorio, y examen físico. Signos vitales (ingreso emergencia): FC: 154/min, regular FR: 70/min.

IMC: 24.8 (sobre peso) (98p)

PA: 110/49mmHg Peso: 48 kg

FiO2: T°: 37.3 °C

SatO2: 67% Talla: 139 cm

2. PIEL Y FANERAS: piel trigueña, tibia, humeda, con turgor y elasticidad conservados, signo de pliegue (-), llene capilar 90%). Monitoreo neurologico Posición semisentada. Balance hídrico Vigilar tolerancia oral para disminuir EV Vigilancia familiar

EXAMENES AUXILIARES: (por orden de importancia)     

Rx Torax A-P. AGA y Electrolitos. (FiO2, PaFi) por turno Hemograma, hemoglobina, plaquetas Constantes corpusculares (hemograma). Hemocultivo

PLAN: (orden de importancia)     

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Dx 5% 1000cc SA NaCl 20% 20cc XX gts/min ClK 20% 12cc pasar 2000cc Oxígeno, mascara con reservorio a 10-15lpm permanente dependiendo de saturación (>90%) Agonista beta adrenérgico de acción corta: o ATAQUE: Salbutamol 20gts+3cc de SF: 03 NEBULIZACIONES c/20min (GEMA refiere 30min) o MANTENIMIENTO: Salbutamol 20gts+5cc de SF: 01 NEBULIZACIONES c/60min Anticolinérgico Broncodilatador: o Bromuro de ipatropio: (250ugr) 2 puff/ 2hrs SINO RESPONDE AL TTO INICIAL: o Glucocorticoide sistémico: cualquiera de los dos:  Hidrocortisona 120mgEV c/6hrs  Metilprednisolona: 50mg EV c/6hrs Glucocorticoide inhalado+broncodilatador de acción prolongada: fluticasona-salmeterol: salmeterol25ugr/fluticasona50ugr: 1puff/8hr ó 2puf/12hr Sulfato de Magnesio (DEPENDE DE LAS NBZ): 25-75mg/kg EV, 30min. (relajación del musculo liso y regula homeostasis celular) Antipirético CONDICIONAL T>37.5C (oral): Metamizol: 1grEV Antibiótico terapia dependiendo resultados de exámenes.

ALUMNO UNSA DE 6TO AÑO: Arosquipa Copa Jaeson Andre.