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• Pepe Cobeña

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HISTORIA CLÍNICA # 333406

A. FICHA DE IDENTIFICACION  Nombre: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx  Sexo: Femenino  Edad: 18 años  Lugar de residencia: Portoviejo- Manabí  Ocupación previa: Estudiante B. MOTIVO DE CONSULTA: Presencia de comedones en la facie

C. PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenino, de 18 que es estudiante. Acude a la consulta por presentar comedones, pápulas, pústulas, en fase leve, que necesita control para evitar el aparecimiento de más lesiones, refiere que tiene 2 años del padecimiento pero que no era tan notorio y no había acudido a consulta hasta la fecha. Al examen Físico se encontró varias lesiones como pápulas rojizas y rodeadas de un halo eritematoso, hipercrómicas, pústulas, comedones de 2 a 3 mm con bordes regulares en la región facial que predomina en las mejillas, frente y mentón, con diagnóstico de acné, además presenta aspecto facial tipo grasoso. D. ANTECEDENTES a) Heredo-Familiares

Padres vivos ambos con acné en adolescencia b) Personales Patológicos malos hábitos alimenticios, obesidad c) Personales No Patológicos: Medio socioeconómico: medio

E. ESTUDIO DERMATOLÓGICO 1.-Topografia:  Localización: Región facial más predominante en frente y mejillas  Extensión: Difusa  Segmento afectado: Región facie  Predominio en: mejillas, frente, mentón  Simétrica o asimétrica: Asimétrico 2.-Morfología:  Aspecto: Puntiforme  Número de lesiones elementales: polilesional  Agrupación: Irregular, no sigue un patrón característico.  Forma: comedones, pápulas, pústulas y abscesos de diverso tamaño  Tamaño: de 1 a 2 cm de diámetro  Extensión total de la lesión: 14 cm aproximadamente.  Área o superficie: la región afectada presenta piel de aspecto grasoso, cicatrices pequeñas y lineales, con comedones abiertos y cerrados en la facie  Color: pápulas rojizas y rodeadas de un halo eritematoso, hipercrómicas  Límites: lesiones bien delimitadas con bordes regulares  Indicios de: Acné.  Evolución: leve  Síntomas: prurito; no presencia de dolor o malestar.

3.- Restos de Piel y Anexos  Piel cabelluda y pelo: El paciente no presenta lesiones en estas regiones. Pelo bien implantado, sin presencia de lesiones, ni cambios en la morfología.  Cejas: Simétricas, pelo bien implantado, sin cambios en la morfología de la región ni presencia de lesiones.  Pestañas: Con buena implantación, sin edema de la región ni cambios en la morfología.  Uñas: De coloración y estructura normales, sin presencia de lesiones ni descamación.  Mucosas ocular, nasal y bucal: Presenta buena coloración de tegumentos, y buen estado de hidratación.  Ganglios: No hay presencia de adenomegalias 4.-Diagnóstico presuntivo: Acné 5.-Interrogatorio Orientado El paciente refiere un brote de acné debido al aumento de comedones, pápulas con prurito en ciertas lesiones, no refiere dolor. F. ESTUDIO MÉDICO GENERAL Y SOCIAL. Paciente biotipo normolíneo consciente, orientado en las tres esferas neurológicas, coherente y cooperador al interrogatorio y exploración. Edad cronológica similar a la edad aparente, buena coloración de tegumentos, actitud libremente escogida, fascie normal, buena conformación, de constitución mesodérmica, buena coordinación. EXPLORACIÓN FÍSICA  TALLA: 1.64 metros  PESO: 65.7 kg  IMC: 23.2 Normopeso  TEMPERATURA: 36.5 C  FRECUENCIA CARDIACA: 75x´  FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24x´  T.A.: 124/75mmHg

APARATOS Y SISTEMAS Síntomas Generales: Sin alteraciones. Respiratorio: Sin alteraciones Cardiovascular: Sin alteraciones Digestivo: Sin alteraciones. Genitourinario: Sin alteraciones Nervioso: Sin alteraciones Musculo-esquelético: Sin alteraciones Piel y faneras: Región facial tipo grasoso que presenta pápulas rojizas y rodeadas de un halo eritematoso, hipercrómicas, pústulas, comedones de 2 a 3 mm con bordes regulares en la región facial que predomina en las mejillas, frente y mentón Hemodinámico: Sin alteraciones Genitales: Sin alteraciones Esfera psíquica: Sin alteraciones

G. PRUEBAS DE LABORATORIO No se requiere

H. DIAGNÓSTICO 

Presuntivo: Acné

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Diferencial: rosácea, erupciones acneiformes por medicamentos, dermatosis perioral o rosaceiforme, erupciones acneiformes por hidrocarburos, tuberculides foliculares de la cara, acné del recién nacido, foliculitis.

I. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONESS TRATAMIENTO:  Differin al 3% aplicar de noche y mañana  Acneclin 100mg después de almuerzo  Avene agua termal aplicar 2 veces al dia  Acn ipop jabon barra diariamente  Umbrela compacto aplicar cada 4 horas en cara y cuello RECOMENDACIONES:  Hidratarse  Utilizar gorra y protección solar  Evitar mucha exposición al sol y ropa oscura INDICACIONES: Se cita al paciente a próxima consulta (11 de Febrero de 2018) para evaluar su evolución.

J. ANEXOS