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Hernias inguinales y Crurales 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Concepto-Epidemiologia Anatomía Etiopatogenia Fisiopatología Clasificación Complicaciones Dx (interrogatorio,ex físico,paraclinios) Concepto de hernia aguda y crónica

Concepto:es la protrusión de un elemento intraabdominal a través de un punto débil del conducto inguinal. Es la protrusión de contenido de la cavidad abdominal o pelviana por un punto débil del conducto inguinal o crural debido a un defecto o debilitamiento . Epidemiologia: Según el Schwartz:    

La mayor parte de las hernias abdominales se da en la región inguinal. Es difícil calcular la prevalencia exacta de las hernias inguinales en la población ;pero la mayoría de los casos ocurre en mas hombre que en mujeres. En la reparación de hernias inguinales 90% se realiza en hombres y 10% en mujeres. El tipo más común de hernia inguinal que se presenta en las mujeres es la hernia inguinal indirecta.

Según unas láminas de un grupo de la primera rotación: - Se estima que 5% de la población, tendrá una hernia de la pared Abdominal -Las hernias inguinales constituyen el 75% de todas las hernias. 2 de 3 son hernias inguinales indirectas. - Los hombres tienen 25 veces más riesgo que las mujeres. -Las hernias directas son poco frecuente en mujeres. -Las hernias crurales son más frecuente en mujeres, que en hombres Anatomía de la región inguinal: -Es esencial la comprensión de la anatomía de la región inguinal para un tratamiento exitoso

-La región inguinal está formada por un continente y un contenido.

Continente piso cintilla o ligamento iliopubiano techotendon conjunto pared posteriortercio internozona de refuerzo tercio mediotriangulo d hesselbach tercio externoorificio inguinal profundo pared anterioraponeurosis del oblicuo mayor y orificio inguinal superficial. Contenidohombrecordón espermático Mujerligamento redondo

Pared posterior: la parte más compleja e importante. -la pared posterior está formada en toda su extensión por la fascia transversalis. -a este se le une el ligamento de hesselbach que envuelve a la arteria epigástrica y se le suma el tendón conjunto. Dispuesto asi se divide en 3 zonas. -1/3 internozona de refuerzo -1/3 mediodebil . triamgulo de hesselbach -1/3 externo-orificio inguinal profundo.

Zona interna:reforzada por el tendón conjunto el ligamento de Henle que no es mas que una expansión del pilar externo del recto anterior del abdomen y el ligamento de colles. Zona media:punto débil formado por el triangulo de hesselbach que se encuentra limitado por la arteria epigastrica y el ligamento de hesselbch hacia afuera el ligamento iliopubiano hacia adentro y el tendón conjunto hacia arriba y hacia adentro. importante el triángulo de hesselbach ya que es allí donde se forman las hernias inguinales directas. Zona externa: formado por el orificio inguinal profundo Limites Superior y externo:tendón conjunto inferior:ligamento iliopubiano y ligamento de hesselbach interno:arteria epigástrica y lig de hesselbach.

Anatomia de la región crural o anillo femoral: Paredes:  Pared posteroinferior formada por la cresta pectinea del pubis y la rama iliopubiana revestidas por las fibras de los ligamento de cooper  Pared anterosuperior formada por el arco crural revestido por la cintilla ilipubiana de Thompson.  Pared externa formada por la cintilla ilipectinea simple engrosamiento de la fascia iliaca que se extiende desde el arco crural hasta el lig de cooper  Pared interna formada por el ligamento de gimbernat Contenido:    

Arteria iliaca externa que se convierte en femoral al atravesar el anillo Vena femoral que se convierte en vena iliaca externa Elementos nerviosos nervio femoral Elementos lifaticos ganglio de cloquet

En la parte interna del anillo crural hay una zona débil revestida únicamente por la fascia transversalis que forma el septum crural ubicado inmediatamente por fuera del lig de gimbernat es donde se producen las hernias crurales.

Factores Predisponentes  Vena Femoral Ancha Signos de Sufrimiento vascular:  Saco preformado congénito  Ausencia del ganglio de Cloquet  CianosisPelvis más ancha (en la mujer) Signos de Sufrimiento vascular:    

Eritema. Equímosis Flictenas. Cianosis

Etiología: Las hernias inguinales pueden considerarse enfermedades congénitas o adquiridas.

Probablemente las hernias inguinales de la edad adulta se deban a defectos adquiridos de la pared abdominal. Los factores de riesgo suelen ser multifactoriales ; siendo el principal la debilidad de la musculatura de la pared abdominal. Las hernias congénitas constituyen la mayoría de las hernias de la población pediátrica , estas se consideran mas un defecto del desarrollo que una debilidad adquirida. Causas probables de hernia inguial:           

Tos * EBOC* Obesidad* Esfuerzo físico* Embarazo* Antecedentes familiares Maniobra de valsalva* Ascitis* Posición erecta* Trastornos del tejido conjuntivo Cargar objetos pesados*

*Por aumento de la presión intrabdominal

Fisiopatología: no la tengo

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA Indirecta: Aproximadamente 45-55% de los casos. Dilatación progresiva del orificio inguinal profundo hacia la espina del pubis. El saco herniario transcurre dentro del cordón inguinal. Directa: representa al 35-45% de los casos. debilitamiento de la fascia transversalis. Se proyecta por el triángulo de Hesselbach. Diferenciar una hernia directa de una indirecta es sencillo. Para el cirujano la distinción se basa en la arteria epigástrica; las hernias directas pasan por dentro de ella, las indirectas por delante y por fuera.

Clasificación: Clasificación de nyhus:

Clasificación de gylbert

CLASIFICACION D E ARTHUR J. GILBERT (1989) (11) Está basada en conceptos anatómicos y funcionales establecidos en el transoperatorio. LASIFICACIÓN DE LLOYD M. NYHUS (1991 Esta basada encriterios anatomofuncionales del estado del anillo inguinal y de la pared posterior reparando cada tipo de una forma diferente, aplicando un criterio de «técnica quirúrgica individualizada» Complicaciones herniarias:  Incarceración: Proceso de atrapamiento de alguna víscera (casi siempre abdominal) en un orificio estrecho (casi siempre una hernia), de manera que no puede retornar a su lugar normal.No constituya una urgencia quirúrgica, ya que son comunes estados de Incarceración crónica por el tamaño del cuello de la hernia.  Obstrucción Intestinal: La hernia inguinal es la tercera causa mas común de obstrucción intestinal. Es recomendable realizar estudios imagenológicos, con el fin de dar un diagnostico certero de la causa de obstrucción.  Estrangulación: Complicación mas importante y que pone en peligro la vida del paciente, porque el contenido de la hernia se vuelve isquémico e inviable. La piel que recubre la hernia se torna rojiza o azulada y desaparecen los ruidos intestinales dentro de la hernia.

Complicaciones de la reparación quirúrgica de las hernias: esto se amplia en el libro no lo coloco aquí porque es mi punto.

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Dolor Lesión del cordon inguinal y testículos Infección de la herida Seroma Hematoma Lesión vesical Osteítis del pubis Retención urinaria

Diagnostico: Interrogatorio-clinica/ ex físico/ paraclinicos

Clínica: Las hernias inguinales pueden ir desde un hallazgo incidental hasta hernias sintomáticas que requieren intervención quirúrgica de emergencia.  Asintomáticas: Puede diagnosticarse en un examen de rutina o cuando busca atención medica por abultamiento en la ingle.  Sintomáticos: El dolor puede ser intermitente, se irradia al testículo,escroto, o cara interna del muslo y cursa con sensación de tiramiento que suele empeorar a transcurrir el día.  Otros: pacientes suelen quejarse de dolor agudo localizado o difuso  Síntomas extraintestinales:cambios en los habitos intestinales o síntomas urinarios pueden indicar participación de contenido abdominal o vejiga en el saco herniario.  Examen Físico:  Inspección:  Abombamiento en la región inguinal  Dolor de menor importancia o malestar asociado al abombamiento  Dolor extremo: Encarcelamiento o compromiso vascular intestinal  Parestesia: compromiso de los nervios por compresión  Maniobra de Valsalva

 Palpación:  La palpación se realiza con la yema del dedo índice en la parte mas inferior del escroto y se dirige hacia el conducto inguinal externo.  Maniobra de Landivar   

Hernia inguinal desde la semiología:

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Reducción : maniobra de taxis

Forma Dirección Palpación intrainguinal landivar

Reductible – irreductible directa    

Coercible-incohercible

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Estudios Complementarios: Investigaciones Radiológicas: Herniografia Ultrasonido RM y TAC con contraste Dx diferencial: Hernia femoral Adenitis inguinal Testiculos ectopicos Lipoma Varicocele Hematoma Absceso del psoas Hidrocele Linfoma

Esférica Delante Lateral dedo positiva

indirecta  ovoidea  abajoadentro  punta dedo negativa

Trtatamiento: Espera Vigilante. Reparación Quirúrgica. 1. Técnicas abiertas sin malla. - Bassini (1887) - Shouldice (1953) - McVay (1942) 2. Técnicas abiertas con malla - Lichtenstein onlay mesh (1986) - Plug mesh (Rutkow) - PHS (Gilbert) 3. Técnicas laparoscópicas - Ipom - Tap