RUPTURA PREMATURA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ETIOLOGIA • La etiología de la RPM pretérmino es multifactorial, pero muchas mujeres p
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
ETIOLOGIA •
La etiología de la RPM pretérmino es multifactorial, pero muchas mujeres pueden tener múltiples etiología y factores asociados.
•
La infección constituye el factor etiológico primordial en la patogenia como causa o como consecuencia de la RPM
•
Otros factores relaciones con RPM son:
• Enfermedades de la Colágena
• Raza Negra
• Enfermedades sistémicas
• Tabaquismo durante el embarazo.
• Sobredistención uterina
• Nivel Socioeconómico bajo
• Intervenciones quirúricas uterinas
• Sangrado obstétrico • Deficiencias nutricionales o IMC bajo • Cirugías cervicales previas
durante el embarazo • Antecedente de RPM.
•
El riesgo de recurrencia para de RPM se reporta entre 16 a 32%
•
Los factores de riesgo más significativos para RPM son: • Embarazo previo complicado con RPM o • Parto pretermino previo
DIAGNOSTICO •
El diagnóstico de la RPM se realiza combinando la sospecha clínica, la historia clínica de la paciente y algunas pruebas diagnósticas. La historia referida por la paciente tiene una confiabilidad del 90%. Los exámenes recomendados son: • La especuloscopía con visualización de la salida de líquido amniótico mediante maniobra de Valsalva y Tarnier, • La prueba de nitrazina y la cristalografía.
La combinación de dos o más pruebas positivas tienen una confiabilidad del 93.1%
DIAGNOSTICO •
La fibronectina fetal puede ser usada para el diagnóstico de RPM pretérmino en pacientes con historia sospechosa, sin embargo no se realiza por rutina por su alto costo.
•
El Ph vaginal se encuentra entre 4.5 a 6.0 y el del líquido amniótico es de 7.1 a 7.3 pudiendo ser determinado como prueba complementaria, sin embargo puede haber falsos positivos cuando hay sangrado trans-cervical, semen o infecciones
•
También se ha utilizado la cuantificación de la fibronectina fetal en fondo de saco posterior, considerando positivo un valor >50 ng/ml y destacando su valor predictivo negativo de 94%.
•
La realización de la amniocentesis en pacientes con RPM pretérmino es útil para:
• evaluar la madurez pulmonar fetal
• estudio bacteriológico de líquido amniótico.
• Como método diagnóstico de RPM con introducción de colorante
intramniotica Lo que permitirá determinar el mejor momento para el nacimiento, disminuyendo la morbilidad neonata
COMPLICACIONES •
Las complicaciones de la RPM con producto pretermino muestran una incidencia de • Nacimiento dentro de la semana próxima (50-75%) • Síndrome de dificultad respiratoria del Recién nacido (35%). . Compresión de cordón (32- 76%) • Corioamnioitis(13-60%) • Desprendimiento de Placenta (4-12%) • Muerte fetal in útero(1-2%).
TRATAMIENTO •
Los criterios de inclusión para el manejo conservador son: • Ausencia de datos clínicos y de laboratorio de infección; • Ausencia de trabajo de parto; • Bienestar fetal, con un perfil biofísico igual o mayor a 8 puntos
• Pool mayor de líquido amniótico mayor a 2 cm; • Ausencia de malformaciones congénitas incompatibles con la vida;
• Ausencia de enfermedades maternas con inmunosupresión o tratamiento con esteroides • Contar con el Consentimiento informado de la paciente.
Las pacientes con RPM < 32 semanas deben ser ingresadas a manejo conservador hasta completar las 33 sdg, si no hay contraindicación materna o fetal.
La inducción del parto versus el manejo conservador en las pacientes con embarazos
mayores de 34 semanas y RPM tiene menor riesgo de coriamnioitis, infección neonatal y estancia hospitalaria.
•
Las opciones terapéuticas incluyen:
• Penicilina sódica cristalina 5,000,000 UI en bolo intravenoso, seguido de 2,500,000 UI cada 4 horas IV. • Ampicilina 2 gr en bolo intravenoso, seguido de 1 gr cada 4 horas. • Eritromicina 500 mg intravenoso cada 6 horas durante 10 días • Clindamicina 900 mg intravenoso cada 8 horas (en caso de alergia a la penicilina). • Cefazolina 2 gr en bolo intravenoso, seguido de 1 gr cada 8 horas (en caso de alergia a la penicilina).
•
La antibioticoterpia profiláctica mejora el pronóstico neonatal, reduciendo el riesgo de síndrome de distress respiratorio, sepsis temprana, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante
•
Las combinaciones de esquemas antimicrobianos más reconocidos son: opciones terapéuticas incluyen:
• Ampicilina 2 gr IV + Eritromicina 250 mg IV cada 6 horas por 48 horas seguido de Amoxilina 250 mg +
Eritromicina 250 mg VO cada 8 horas por 5 días
• Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 4 mg/Kg/día por 48 horas, seguido de Clindamicina 300 mg VO
cada 6 horas + Gentamicina 2 mg/Kg/día IM cada 12 horas por 5 días
• Ampicilina sulbactam 1.5 gr IV cada 6 horas por 72 horas, seguido de Amoxilina con Ácido
Clavulanico 500 mg VO cada 8 horas
•
La administración prenatal de corticoesteroides en pacientes con riesgo de parto prematuro ha sido plenamente demostrado que diminuye la morbilidad y mortalidad perinatal. Los esquemas de corticoesteroides recomendados son:
• Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis. • Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis
•
El uso de la tocólisis en el embarazo con RPM, ha sido controvertido; sin embargo, existen evidencias que han demostrado su utilidad en periodos cortos (48 a 72 horas), durante la administración de corticoesteroides en pacientes con manejo conservador.
•
Todas las pacientes con RPM pretérmino, con manejo conservador deben de ser hospitalizadas para: • Reposo;
• Vigilancia de temperatura y de frecuencia cardiaca (4 veces al día); • Administración de antibioticoterapia; • Administración de esquema de madurez pulmonar; • Cuantificación diaria de fórmula blanca con diferencia (leucocitos y bandas); • Cultivo de líquido amniótico; • Cultivo de secreciones vaginales; • Examen general de orina; •
Documentar madurez pulmonar fetal:
| Fosfatidilglicerol | Relación lecitina / esfingomielina o | Densidad óptica de 650 nm, mediante la toma de líquido amniótico por pool vaginal o
amniocentesis;
• Perfil biofísico diario y
• Evitar tactos vaginales (excepto cuando la paciente se encuentre en trabajo de parto o se requiera su inducción de trabajo de parto).
•
Los criterios de interrupción del embarazo para las pacientes con RPM y con manejo conservador son:
• Perfil biofísico ≤6 puntos, • Pool mayor de líquido amniótico 34 semanas de gestación, • Solicitud de la paciente de salir del manejo conservador
CORIOAMNIOITIS
-
FACTORES DE RIESGO
Bajos niveles de zinc en la dieta (Deficiencia de actividad antimicrobiana del L.A)
-
Anestesia epidural,
-
Aumento del Ph vaginal Vaginosis bacteriana, Infecciones de
-
Ausencia de moco cervical
-
Ruptura prematura de membranas de larga evolución
-
Trabajo de parto prolongado (> 8 hrs)
-
Cerclaje
-
Nuliparidad,
-
Dispositivo intrauterino y el embarazo
-
tactos frecuentes (> 4),
-
Coito cerca del termino
-
Raza afro-americana
-
Bajo nivel socioeconómico,
-
Líquido amniótico meconial
-
Desnutrición
-
Tabaquismo
-
Técnicas invasivas de diagnóstico y tratamiento(
-
Alcoholismo, uso de drogas
-
Estados de inmunosupresión,
transmisión sexual ,colonización vaginal con ureaplasma
amniocentesis, fetoscopías, cordocentésis) - Infecciones orales(gingivitis y periodontitis)
ETIOPATOGENIA •
La mayoría de los gérmenes llegan a la cavidad amniótica por vía ascendente, sin embargo existen otras vías menos frecuentes que permiten la entrada de bacterias al Líquido Amniótico:
1.- Vía ascendente: Es la más frecuente a través de migración de microrganismos de vagina o cérvix. 2.- Vía hematógena : Diseminación transplacentaria
3.- Vía retrograda: A través del cavidad peritoneal ( por contigüidad) 4.- Complicación de procedimientos Invasivos: amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, Cordocentesis, fetoscopías.
•
La mayoría de los casos de corioamnionitis son causados por organismos en cérvix y vagina, y provenientes de otros sitios (Cándida spp. y estreptococos del grupo B).
•
Factores que aumentan el riesgo de propagación de los microrganismos a las membranas incluyen dilatación cervical, ruptura prematura de las membranas, presencia de cuerpos extraños (por ejemplo, dispositivo intrauterino o cerclaje) y defectos inmunológicos
•
La gran mayoría de las pacientes presentan corioamnionitis de etiología polimicrobiana (24 a 67%), habitualmente combinación de aerobios y anaerobios.
•
Los gérmenes más frecuentemente aislados en líquido amniótico, en pacientes con parto prematuro, con o sin Ruptura prematura de membranas son: •
Ureaplasma 47%
•
Anaerobios:
•
•
Mycoplasma Hominis 30%
•
Gardenella Vaginalis 25%
•
Bacteroides 30%
Aerobios: •
•
Estreptococo del grupo B 15%,
Gram Negativos: •
(E Coli) 8%,
•
Listeria Monocytogenes.
•
La corioamnionitis se clasifica en: Subclínica clínica
y a su vez con o sin ruptura prematura de membranas.
La subclínica se define por la infiltración de las membranas fetales por leucocitos polimorfonucleares
en ausencia de datos clínicos, se puede encontrar hasta en un 20%de partos a término y en más del 50% de los partos prematuros. La clínica: Es aquella que presenta datos clínicos de infección materno fetales, además de infiltración de las membranas fetales por leucocitos polimorfonucleares; se encuentra en el 1-2% de los partos a término y en el 5-10% de los prematuros.
•
La corioamnionitis puede ocurrir con membranas integras y se asocia a infección del tracto genital inferior por Ureaplasma y Mycoplasma Hominis en más del 70% de los casos.
•
En la Corioamnionitis clínica las manifestaciones más frecuentes son: 1.- Fiebre: Igual mayor a 38Co 2.- Hipersensibilidad Uterina 3.- Taquicardia Materna + de 100 Latidos por minuto 4.- Taquicardia Fetal + de 160 Latidos por minuto 5.- Líquido amniótico (LA) fétido o purulento 6.- Descarga Vaginal fétida o purulenta
Los síntomas descritos son inespecíficos, ya que pueden deberse a otros procesos mórbidos.
DIAGNOSTICO •
El estudio histopatológico de las membranas o la placenta hasta el momento actual ha mostrado ser el estándar de oro en el diagnóstico de Corioamnionitis.
•
Sin embargo los microrganismos se pueden encontrar aun cuando en las membranas
no hay datos de inflamación histológica y la inflamación ocasionalmente puede estar presente sin microrganismos detectados.
•
Los estudios de laboratorio auxiliares para el diagnóstico de corioamnionitis son: •Biometría
hemática con diferencial, preferentemente cada 24 horas. La
presencia de más o igual de 15 000 leucocitos •Velocidad
de sedimentación globular aumentada indica reacción inflamatoria
sistémica. •Incremento
de proteína C-reactiva (+ de 20 mg/dl), suele aumentar 2 o 3 días antes
de la sintomatología. •Hemocultivo, •Cultivo
esta indicado cuando la 1temperatura materna es de + de 38,
de Líquido amniótico(LA) por medio de amniocentesis
TRATAMIENTO •
La interrupción inmediata del embarazo no se justifica ante la sospecha de corioamnionitis subclínica hasta que se disponga de resultados de laboratorio y gabinete que lo fundamenten.
•
El uso profiláctico de antibióticos en embarazadas infectadas o colonizadas con estreptococo del grupo B reduce la incidencia de sepsis neonata
•
Los Esquemas de antibióticos más aceptados son: •Ampicilina
1g IV c/6hrs+ Gentamicina 3-5mg/kg/día en 2 dosis
•Clindamicina •Penicilina
600mg- 900mg c/8hrs IV + amikacina 500mg IV c/12hrs
cristalina ( 5 millones c/6hrs IV)+ Gentamicina ( 3-5 mg/ kg/día en 2 dosis)+
Metronidazol.(500mg IV c/hrs) •Metronidazol •Ceftriazona
500mg c/8hrs+amikacina 500mg IV c/12hrs
1gr c/12hrs + metronidazol 500mg IV c/8 hrs
•Eritromicina
500mg- 1gr VO c/ 6 a 8 hrs.
En corioamnionitis subclínica : •
Ampicilina 2gr IV c/6hrs+ Gentamicina 80mg IV c/8hrs
COMPLICACIONES FETALES •
Muerte perinatal ,
•
broncodisplasia pulmonar,
•
Asfixia ,
•
hemorragia intraventricular,
•
Choque séptico
•
leucomalasia periventricular , asociada al
•
desarrollo posterior de paralisis cerebral,
Prematuréz, Bajo peso,
•
enterocolitis necrosante,
•
hipotensión arterial,
•
apgar bajo,
Síndrome de dificultad respiratoria,
•
•
convulsiones neonatales
sepsis neonatal,
•
•
FUNITIS.
•
COMPLICACIONES MATERNAS •
Bacteriemia ( menos del 10%)
•
sepsis,
•
Atonía uterina con Hemorragia
•
choque séptico,
•
Infección de herida quirúrgica (menos del
•
hemorragia post parto.
•
Síndrome de distress respiratorio del
10%) •
abscesos pélvicos,
•
tromboflebitis pélvica séptica,
•
endometritis puerperal,
adulto, •
Coagulación intravascular diseminad
OLIGOHIDRAMNIOS
DIAGNOSTICO •
Máxima columna vertical (MCV): Se realiza midiendo la máxima columna vertical de líquido libre de partes fetales y de cordón de manera vertical.
•
Se considera normal cuando •
superior a 2 cm en todas las edades gestacionales
•
inferior a 8 cm por debajo de la semana 20
•
Inferior a 10 cm a partir de la semana 21
•
Índice de líquido amniótico (ILA): Es el valor obtenido a partir de la suma de las máximas columnas verticales de líquido, libre de partes fetales o cordón umbilical, en cada uno de los
cuatro cuadrantes que se delimitan por la intersección de dos líneas perpendiculares en el abdomen materno: la línea media longitudinal con la línea transversal media entre la sínfisis púbica y el fondo uterino.
•
El transductor se coloca en posición sagital y lo más perpendicular posible al suelo.
•
Se consideran normales valores de ILA entre 5 y 25 centímetros
•
En las gestaciones de bajo riesgo la medición del LA se realizará utilizando la MCV como herramienta de screening.
•
Reservaremos el uso del ILA para las gestaciones con patología asociada como la
restricción de crecimiento, la gestación cronológicamente prolongada o la disminución de movimientos fetales
•
Definiremos oligohidramnios como
•
la presencia de una MCV < 2 cm,
•
siendo considerado como oligoanhidramnios severo/anhidramnios cuando sea inferior a ≤ 1 cm,
•
o un ILA < 5.
ETIOLOGIA •
Causas fetales: •
Crecimiento intrauterino restringido (CIR),
•
gestación cronológicamente prolongada (GCP),
•
infección fetal por citomegalovirus (CMV),
•
obstrucción tracto urinario (obstrucción ureteral bilateral, valvas uretrales posteriores),
•
patología renal (agenesia renal bilateral, displasia renal multiquística bilateral, riñones poliquísticos)
•
defectos del tubo neural.
•
Causas placentarias-membranas: •
•
rotura prematura de membranas (RPM)
Causas maternas: •
medicación materna (inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA))
En el segundo trimestre de la gestación •
la presencia de una RPM explica el 50% de los casos de oligohidramnios,
•
seguido por el RCIU en el 20%
•
las malformaciones fetales el 15%
•
5% de los casos idiopáticos.
1.
Descartar RPM: Mediante anamnesis y exploración. Realizar PROM test si no existe hidrorrea franca.
2.
Descartar CIR: Valoración del peso fetal estimado así como realización de estudio Doppler (IPAU/IPACM y IP medio Arterias Uterinas).
3.
Descartar malformaciones fetales: Estudio morfológico dirigido a descartar la presencia de malformaciones nefro-urológicas y del tubo neural.
4.
Descartar la infección fetal por CMV: serologías maternas (IgG/IgM),
5.
Descartar toma de fármacos: inhibidores de la síntesis de prostaglandinas y IECAs.
•
La evidencia disponible indica que las pacientes con oligohidramnios idiopático no presentan peores resultados neonatales en comparación con la población con líquido amniótico normal. • •Manejo
anteparto:
•Realización •a
de Perfil biofísico y estudio Doppler semanal hasta las 36.6 semanas
partir de la semana 37.0 cada 72 horas.
•Estimación
de peso fetal cada dos semanas.
•Finalización •Se
de la gestación:
mantendrá una conducta expectante hasta las 40 semanas de gestación si el
control de bienestar fetal es normal. •Por
encima de las 37 semanas ante condiciones cervicales favorables (Bishop > 6)
valorar la finalización de la gestación. •No
existe contraindicación para el uso de prostaglandinas.
•Manejo •Se
del parto:
debe realizar monitorización continua.
•Realizar
amnioinfusión en aquellas pacientes con alteraciones del registro (previa
comprobación de estado ácidobase si está indicado) y/o aguas meconiales.
POLIHIDRAMNIOS
•
como método de screening se utilizará la MCV de LA.
•
En aquellos casos en que se detecte una MCV ≥ 8 cm se medirá el ILA para confirmar el polihidramnios y valorar su severidad.
•
El polihidramnios, definido como una acumulación excesiva de líquido amniótico, afecta del 1 al 2% de todas las gestaciones.
•
El diagnóstico de polihidramnios se hará cuando se detecte una MCV de LA ≥ 8 cm y un ILA ≥ 25 cm.
•
Se definen 3 niveles de severidad:
•
ILA 25-29: polihidramnios leve
•
ILA 30-34: polihidramnios moderado
•
ILA ≥35: polihidramnios severo
ETIOLOGIA •
Causas fetales: •
Un 30% están asociados a una anomalía fetal.
•
Hay descritas múltiples patologías fetales en relación al polihidramnios
PROTOCOLO DE ESTUDIO 1.
Descartar diabetes: Solicitar TTOG.
2.
Descartar isoinmunización: Solicitar Coombs y anticuerpos irregulares.
3.
Descartar patología infecciosa: Parvovirus B19. Toxoplasma
4.
Descartar patología malformativa: Realizar ecografía anatómica detallada.
5.
Valorar cariotipo
•
El control del polihidramnios se realizará en función de la severidad.
•
ILA 18-24 (límite alto de la NORMALIDAD)
•
•
•
Descartar anomalía estructural
•
Control en dos semanas para evaluar evolución. Si estable, control obstétrico habitual
ILA 25-29 •
Realizar el estudio descrito previamente
•
Evaluación de longitud cervical
•
Control en una semana para valoración de los resultados del estudio y evolución del polihidramnios.
•
Si estable, control cada 2 semanas
ILA ≥30 •
Realizar estudio descrito previamente
•
Evaluación de longitud cervical
•
Valorar amniodrenaje
•
Control semanal
TRATAMIENTO •
El tratamiento del polihidramnios puede ser etiológico o sintomático: •
Etiológico: Cuando se identifica una causa potencialmente tratable intraútero.
•
Sintomático: Cuando no exista una causa definida de polihidramnios o ésta no es tratable intraútero, se valorará realizar tratamiento sintomático con la intención de disminuir la cantidad de líquido amniótico.
•
AMNIODRENAJE
•
ESTUDIO DE LIQUIDO AMNIOTICO
•
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
FINALIZACION DEL EMBARAZO •
El momento de la finalización de la gestación se decidirá en función de la etiología del polihidramnios. Dado que en los casos de polihidramnios idiopáticos el grado de polihidramnios no se ha asociado a un riesgo aumentado de resultados perinatales adversos, la finalización se decidirá en función de la clínica materna:
- Sintomático: A partir de las 37 semanas - Asintomático: Se considerará como gestación de alto riesgo y se recomendará la
finalización de la gestación a las 41.0 ± 2 días.