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• Rivera E. Jorge

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HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON FRACTURA DE FEMUR

SERVICIO SOP1-SOP2-URPA DOCENTE: LIC. MERCEDES LLACZA

INTERNA: ARONE TOMAYLLA NANCY

MAYO – 2017

INTRODUCCION El presente trabado académico de pregrado, se refiere del fractura transcervical de fémur izquierdo, que se define como las fracturas que se producen en la diáfisis femoral y en la metáfisis distal de éste hueso largo; el cual fue vasado en el campo clínico con un instrumento de enfermería llamado proceso de atención de enfermería (PAE) enfocado a su tratamiento quirúrgico dicho instrumento cuenta con 5 etapas: en la primera esta que es la valoración, donde se recolecta información del caso clínico mediante datos subjetivos y objetivos, en la segunda etapa que es el diagnostico se plasma problemas de acuerdo al NANDA con los datos más relevantes o problemas específicos encontrados en la valoración; en la tercera etapa que el planeamiento de acuerdo al NOC, NIC se prioriza los diagnósticos de enfermería de acuerdo a la valoración, el estado del paciente en que se encuentra y el problema que deteriora o complica su salud seguidamente se planifica las intervenciones (actividades)que tenemos que aplicar para disminuir, aliviar, eliminar los problemas; en el cuarto etapa que es la ejecución, se aplica directamente e indirectamente al paciente u usuario para mejorar su salud o disminuir complicaciones; y en el quinto etapa que es la evaluación, se evalúa todas la intervenciones ejecutadas para conocer la efectividad y la eficacia mediante utilización de escalas, equipos biomédicos, exámenes auxiliares, etc. Por ende, este caso clínico se realizó netamente por interés académico y profesional para profundizar la indagación clínica, teórica y práctica; ya que este trabajo se realizó directamente con la paciente y los profesionales de la salud (equipo multidisciplinario) mediante la entrevista con los médicos enfermeras y técnicos en enfermería y anestesiólogo. En la parte uno del estudio clínico encontraremos el marco teórico y todo relevante a la fractura transervical de fémur izquierdo, su clasificación, características, tratamiento y el caso clínico del usuario. En la parte dos del estudio clínico encontraremos datos generales del paciente y el proceso de atención de enfermería netamente plasmado según el NANDA NIC Y NOC.

PARTE I

MARCO TEORICO FRACTURA I.

DEFINICION :

Una fractura es una interrupción en la continuidad ósea ó cartilaginosa, la cual se define en función de su tipo y grado. II.

CAUSAS:

Su origen puede ser muy diverso, desde una fractura causada por una enfermedad en los huesos que hace que sean débiles y propensos a las fracturas. Las fracturas ocurren cuando el hueso es sometido a una tensión mayor de la que puede absorber; pueden ser causadas por: 

Caída desde una altura



Accidentes automovilísticos



Accidentes de trabajo



Golpe directo



Maltrato al menor



Fuerzas repetitivas, pueden ocasionar fracturas en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera.

III. CLASIFICACION: A. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGÍA Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la susceptibilidad de un hueso para fracturarse por una lesión única se relaciona no sólo con su módulo de elasticidad y sus propiedades anisométricas, sino también con su capacidad de energía.



Fracturas Habituales: El factor fundamental es un único traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una fractura en un hueso de cualquier calidad.



Fracturas Por Insuficiencia o Patológicas: En estas fracturas el factor fundamental es la debilidad ósea. Pueden deberse a procesos generales que cursen con osteopenia u osteosclerosis bien sean enfermedades óseas fragilizantes constitucionales ó metabólicas. O puede deberse a procesos locales como son los tumores primarios o metastásicos, ó procedimientos iatrogénicos que debiliten un área circunscrita de hueso. Fracturas Por Fatiga o Estrés



Son fracturas producidas por la tensión ocasionada por ejercicios repetidos. Se piensa que surgen por una combinación de fatiga muscular y fallo óseo. B. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA AFECTACIÓN DE PARTES BLANDAS A veces se olvida que cualquier fractura, las partes blandas adyacentes sufre los efectos del mismo traumatismo y que esto supondrá: Un mayor riesgo de infección Reducción del potencial de consolidación ósea Modificación de las posibilidades terapéuticas La consideración de las lesiones de las partes blandas junto a la fractura nos servirán para establecer un pronóstico y planificar el tratamiento, y en función de estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas; según exista ó no comunicación de la fractura con el exterior. Las fracturas abiertas pueden clasificarse según su pronóstico, la más usada es la de Gustilo: Grado

Herida

Contaminación

Afectación partes Daño óseo Blandas mínimo

Daño óseo

I:

↓ 1 cm

limpia

simple, mínima conminución

II:

↑ 1 cm

moderada

moderada afecta algún músculo

conminución moderada

III a

↑ 10 cm

alto

aplastamiento severo

conminuta, se puede cubrir

III b

↑ 10 cm

alto

grave, perdida de cobertura

pobre cobertura

III c

↑ 10 cm

alto

lesión vascular nerviosa

cobertura pobre

A. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PATRÓN DE INTERRUPCIÓN Según la continuidad ósea las fracturas se pueden dividir: a) Fracturas Incompletas: La línea de fractura no abarca todo el espesor del hueso, podemos encontrar:  



Fisuras. Que afecta a parte del espesor Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexión en huesos flexibles (niños). La solución de continuidad se produce en la superficie de tensión, pero no progresa. Fracturas en caña de bambú o fracturas en torus: Son fracturas infantiles, aparecen en zonas de unión metafiso - diafisarias . El hueso cortical metafisario es insuflado por la compresión del eje vertical.

b) Fracturas Completas: Existe solución de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio. Se pueden dividir:  



Fracturas completas simples Tienen un trazo único y no hay desplazamiento Fractura completa con desplazamiento. Son las que pierden la alineación de los fragmentos y dependiendo de su localización pueden ser:  Según el eje longitudinal: Acabalgamiento Diástasis Rotación ó decalaje  Según el eje transversal: Desviación lateral Desviación angular Fractura conminuta. En las que existe más de un trazo de fractura.

B. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ESTABILIDAD a) Estables: Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reducción. Son fracturas de trazo transversal u oblicuo, menor de 45º. b) Inestables: Son las que tienden a desplazarse tras la reducción. Son fracturas con un trazo oblicuo mayor de 45º, excepto las de trazo espiroideo. No hay que olvidar que la estabilidad depende más de las partes blandas que del plano de fractura.

FRACTURA DE FERMUR El término fractura de fémur podria definirse como las fracturas que se producen en la diáfisis femoral y en la metáfisis distal de éste hueso largo.

Factores de riesgo     

Edad avanzada Osteoporosis Reducción de la masa muscular Ciertas enfermedades que debilitan los huesos, como osteoporosis o cáncer Participación en ciertos deportes de contacto, como fútbol americano

Fracturas del extremo proximal del fémur son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. 1. Fracturas del trocánter mayor.(consideradas como intertrocantéricas incompletas): se producen como resultado de un golpe directo y el desplazamiento de los fragmentos es raro, el tratamiento es un calzon de yeso en abducción.

2. Fracturas del trocánter menor. se asocia a fracturas intertrocantericas y a veces hay avulsión por acción del m. psoas- ilíaco, el tratamiento es cadera en flexión de 90º y sintomaticos.

3. Fracturas del cuello de fémur (Fx. Intracapsulares) Constituye una afección común del paciente de edad avanzada, y se producen con una frecuencia 4 o 5 veces mayor en mujeres que en hombres siendo la edad promedio de 73 años. La tasa de supervivencia a los 5 años es alrededor del 50%, la otra mitad sufre complicaciones como pseudoartrosis o colapso de la cabeza femoral. Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos primeros días después del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo.

1. Clasificación anatómica: Determinada por el nivel de la línea de fractura 

Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes.



Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.



Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano

Los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura determinan un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral, en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza), mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos; la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. 2. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos:  Fracturas reducidas y estables.  Fracturas desplazadas e inestables. 3. Según el nivel en relación a la inserción capsular:  Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cérvico trocantereano. Concretamente, vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales.  Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas I.

SINTOMAS Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico: Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 

Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino.



En general, traumatismo de escasa magnitud, en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída); corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico.



Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesión ósea, magnitud del desplazamiento, etc. Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla.



Impotencia funcional, en la mayoría de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estadía de pie y aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras personas o de bastón.



Miembro inferior más corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantéreos.



Rotación externa, por acción del músculo psoas-ilíaco. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía, difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas; también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico.



Ligera abducción del muslo.



Imposibilidad

IV.

para

elevar

el

talón

de

la

cama.

MEDIO DE DIAGNOSTICO Estudio radiográfico



V.

Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica, agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura, su orientación, existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos, de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico), osteoporosis, etc. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad, cualesquiera sean sus características anatomopatológicas, condición del paciente, etc. Las razones son obvias:   

 

La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. Se trata de una intervención de gran envergadura. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico, implica un muy largo período de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que ello implica. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgánico. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral.

Los datos clínicos y radiográficos deben servir para diagnosticar la lesión y poder establecer un pronóstico. La siguiente tabla refleja los factores favorables y desfavorables que se pueden encontrar.

VI.

PROCESO DE CONSOLIDACIÓN La reparación de la fractura tiene unas características especiales, es un proceso de restauración que se completa sin formación de cicatriz. A diferencia de lo que ocurre en otros tejidos como la piel, al finalizar el proceso de reparación sólo queda hueso maduro en lugar de la fractura. A. EVOLUCION DEL CALLO DE FRACTURA 

Fase De Impacto.

La consolidación espontánea de la fractura empieza con la formación de un hematoma en el lugar de la fractura, ya que la necrosis y hemorragia que se producen va a liberar factores que iniciaran y regularan todo el proceso de activación y que comprenderá tres fases:  Migración de células mesenquimales atraídas por factores quimiotácticos  Proliferación celular como respuesta a factores mitogénicos  Diferenciación celular regulada por factores inductores 

Fase De Inflamación

La finalidad de esta respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco de fractura para preparar el terreno a la consolidación. Se inicia inmediatamente después de producirse la fractura. Se produce un acumulo de líquido en el espacio intersticial por vasodilatación y aumenta la permeabilidad capilar en respuesta a factores como histamina, serotonina, etc. y localmente se concentran, leucocitos, y especialmente neutrófilos, a los que se unen progresivamente células de la serie mononuclear-fagocitica. Todas las células inflamatorias, como las plaquetas del hematoma fractuario, liberan factores locales que desencadenan la proliferación, emigración y diferenciación de células mesenquimales y la aparición de brotes vasculares que invadirán el foco. Entre el 4º y 21 días hay un aumento del flujo sanguíneo local. 

Fase De Formación De Callo Blando

Hay proliferación y diferenciación celular con un aumento de proliferación vascular. La proliferación se pone en marcha donde se encuentra el periostio, endostio y tejido circundantes vasculares, comienzan a aparecer osteoblastos, osteoclastos y condroblastos. Los osteoblastos y condroblastos forman una amalgama celular responsable del callo blando. La fractura se acompaña de la interrupción del periostio en las dos capas que lo componen:

o Capa fibrosa externa o Capa fibrosa interna ó cambium. Las células del cambium proliferan y se diferencia formando un collarete alrededor de cada extremo fractuario, hasta que llegan a unirse, formando el callo periférico periostico. 

Fase De Formación De Callo Duro

Se produce la mineralización del callo blando y variara dependiendo del tejido subyacente.  El tejido osteoide neoformado se va a mineralizar directamente por el depósito de cristales de hidroxiapatita.  El tejido cartilaginoso seguirá un proceso de osificación encondral similar al que siguen los moldes cartilaginosos del feto. El tejido óseo resultante es de tipo fibrilar.  Fase De Remodelación Durará meses y años, hasta que el hueso fibrilar se transforma en laminar trabecular en las zonas epifisometafisaria y haversiano en la cortical diafisaria. En esta fase desaparece la electronegatividad, se normaliza la tensión de oxígeno y la cavidad medular, ocupada por el tejido neoformado, es vaciada y ocupada por médula ósea. Esta fase conducirá a una reorganización interna del callo. VII.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS  Objetivos Del Tratamiento El objetivo principal es conseguir la máxima recuperación funcional posible del segmento afectado mediante el establecimiento unas condiciones que faciliten los procesos biológicos normales de consolidación en una posición adecuada de los fragmentos fractuarios. Las fases del tratamiento pueden resumirse en: a) Reducción b) Contención c) Rehabilitación a) Reducción De Fractura Reducir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relación anatómicamente deseable para:  Conseguir una buena función  Acelerar la consolidación Hay dos grandes formas de reducir una fractura: Mediante manipulación cerrada. Se incluye diferentes maniobras manuales o con tracción mecánica sin abrir el foco de fractura. Tiene la ventaja de ser menos agresiva pero la desventaja de no conseguir a veces, una reducción estable ó una reconstrucción anatómica perfecta.

Mediante control quirúrgico de la fractura: se accede directamente al foco de fractura con la desventaja de la agresividad y la ventaja de que se permite la reconstrucción anatómica perfecta.. El tratamiento quirúrgico es de elección cuando la restitución anatómica no se consiga con la manipulación. Cuando se prevea es por sus características, irreducible y cuando, por algún otro motivo, es conveniente realizar una osteosíntesis. 

Procedimientos No Quirúrgicos a) Yesos Y Similares: Los vendajes y férulas convencionales se elaboran mediante la impregnación de criolina con yeso de París.. Un yeso bien almohadillado con una adaptación suave y con tres puntos correctos de fijación puede proporcionar una inmovilización satisfactoria. Los tres puntos de fuerza los produce el manipulador quien moldea el yeso en las porciones proximal y distal de la extremidad (dos de los puntos), y localiza el tercer punto directamente opuesto al vértice del yeso. b) Tracción Continua: Aunque cada vez son menos usadas, las tracciones sirven para mantener la longitud de la extremidad, a la vez que alinea y estabiliza el foco de fractura. La tracción puede permitir cierta movilidad articular, dominar la contractura muscular y disminuir el edema al tener la extremidad elevada. Todo esto se consigue aplicando pesas a través de un sistema de poleas, o empleando como peso la misma gravedad Dependiendo de la forma en la que se transmita el peso del hueso, se conocen varios tipo de tracciones: 



Tracción por simple gravedad. Se aplica en los traumatismo del miembro superior a través de un cabestrillo. Tracción cutánea ó blanda. Se aplica al segmento afectado un vendaje adherente, y se le aplica el peso sobre la venda. Es poco agresivo, proporcionando poca inmovilización, puede cutáneas 

ocasionar lesiones

Tracción transesquelética o dura, proporciona una tracción directa sobre el huso a través de una aguja de Kirschner o clavos de Steinmann transfixiante. Es un método muy agresivo, aunque origina una inmovilización muy estable.

Para que la tracción sea eficaz debe existir una contracción, un peso que impida que la tracción arrastre al paciente.



FIJACIÓN QUIRÚRGICA

Este término agrupa los procedimientos de fijación de la fractura que requiere el abordaje quirúrgico del paciente, aunque no siempre es necesaria la apertura quirúrgica del foco de fractura en sí. Principios generales del tratamiento quirúrgico de las fracturas. Al abrir un foco de fractura se debe tener en cuenta:   

Esta maniobra transforma una fractura cerrada en abierta, produce una contaminación bacteriana y reduce el potencial biológico local vascular y tisular para la regeneración ósea La fijación debe mantener los fragmentos bien alineados, aproximados, y con un grado de movilidad mínimo hasta que el proceso de regeneración y reparación del foco, proporcionen la solidez suficiente. La apertura del foco de fractura no está nunca justificada si es previsible obtener un resultado igual o mejor para la fractura con procedimientos no quirúrgico. Si el conocimiento, la experiencia y los medios del equipo quirúrgico no permiten asegurar el cumplimiento de los principios ya expuestos.

Indicaciones de la fijación quirúrgica. La necesidad de emplear los procedimientos de fijación quirúrgica de una fractura puede derivar de alguno de los siguientes motivos     

Fracaso de la reducción cerrada Fracturas en las que la reducción anatómica y la movilización precoz son requisitos imprescindibles Lesión vascular asociada. Fracturas patológicas Necesidad de movilización precoz.



Tratamiento quirúrgico en fractura de fémur: Objetivos  Rápida rehabilitación.  Abandono de lecho.  Deambulación precoz.



Procedimientos quirúrgicos 1. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). 2. Prótesis de sustitución. 3. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). a) Enclavijamiento del cuello femoral

Indicaciones: Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida, encajada y estable. Aun en

las mejores condiciones técnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil, y debe ser perfecta; reducciones deficientes, aun cuando la osteosíntesis sea estable, con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos Contraindicaciones de la

osteosíntesis

1. Enfermos muy ancianos. 2. Enfermos en muy mal estado general. 3. Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difícil o imposible reducción. 

Modalidad de fijación quirúrgica:

Se emplea un elemento de fijación que hace que los fragmentos fractuarios se compriman entre sí. Cuando la compresión es insuficiente, los micro movimientos del foco conducen a la reabsorción de hueso, con lo que el montaje pierde estabilidad. La compresión interfragmentaria puede ser estática, dinámica o mixta. 

Compresión estática; se comprime el foco en virtud de las características propias del dispositivo de fijación, y sin utilizar las fuerzas ejercidas fisiológicamente sobre el segmento afectado. Se consigue mediante placas o tornillos de tracción.

 

Compresión dinámica, transforma, debido al diseño y posición del implante, las fuerzas fisiológicas ejercidas sobre el fragmento óseo en el que asienta la fractura en fuerzas de compresión interfragmentaria. Hay cuatro dispositivos que permiten la aplicación de esta modalidad de fijación quirúrgica: el tirante o banda de tensión, las placas antideslizantes, el tornillo-placa deslizante y el enclavado intramedular no bloqueado o con bloqueo dinámico. 



Ferulización intramedular; Consiste en la colocación de uno o varios clavos intramedulares, de longitud algo inferior a la del hueso afectado sin fijarlos en ningún punto a la cortical del mismo. Controlan sólo parcialmente la movilidad del foco, controlan la angulación y el desplazamiento, pero las rotaciones y el deslizamiento sólo son controlados en determinadas condiciones  Fijación en puente; cuando es técnicamente imposible reducir los múltiples fragmentos, lo más apropiado es alinear los extremos del hueso con la mayor estabilidad posible, pero sin actuar en el foco de fractura, se trata de puentearlo. Hay tres tipos de fijación puente: dos internas (el clavo intramedular bloqueado o acerrojado y la placa puente) y una externa (el fijador externo). Estos sistemas de fijación en puente se aplican en las fracturas graves, teniendo preferencia los internos para las fracturas cerradas y la fijación externa para las abiertas.

Las indicaciones de los fijadores externos son: 

fracturas abiertas (tipo II y especialmente III)

  

fracturas cerradas con lesión grave de partes blandas fracturas conminutas epifisometafisarias fracturas inestables de pelvis.

VIII COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE FERMUR 

La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones, muchas de las cuales, por sí solas, tienen riesgo de muerte: 





CASO CLÍNICO:

Complicaciones intraoperatorias: 

Shock operatorio.



Accidente anestésico.



Paro cardíaco.

Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): 

Asfixia post-operatoria (minutos).



Shock post-operatorio (horas).



Neumonía (1° - 2° día).



Infección de la herida (3° - 5° día).



Infección urinaria (4° - 7° día).



Escaras (6° - 10° día)



Enfermedad tromboembólica (7° - 15° día).

Secuelas: 

a. Pseudoartrosis.



b. Necrosis aséptica de la cabeza femoral.



c. Acortamiento del miembro.



d. Artrosis degenerativa de cadera.

Pcte. Joven de sexo femenino ingresa al servicio de sop2 en camilla procedente de hospitalización cirugía, LOTEP, ventilando espontáneamente, con facie de dolor, expresión de temor, preocupación e inquietud al examen físico normocefalico, torax simetrico, con abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, afebril, piel, ojos y mucosa oral hidratadas, con tono y fuerza muscular conservado excepto el MII, con vía periférica en el miembro superior izquierdo per fundiendo cloruro de sodio 0.9%. Signos vitales. FC: 108 X´ FR: 24X´ PA: 100/60 mmHg Tº: 37.6 ºC SatO2: 95% Diagnostico preoperatorio: fractura trancervical de fémur izquierdo

PARTE II

DATOS DEL USUARIO I.- DATOS DE FILIACION:

A).-DATOS DEL USUARIO:  Nombres y apellidos  Sexo  Edad  Raza  Religión  Estado civil  Lugar y fecha de Nac.  Domicilio  Grado de Instrucción

: : : : : : : : :

E.R.C. F. 19 años. Mestiza. católica Soltera 01-11-90 Piura. San Hilarión secundaria completa

II. DIAGNOSTICO MEDICO: 

Fractura transcervical del fémur izquierdo

III. NARRACIÓN BREVE DE LA EPICRISIS. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de accidente : 2 días Forma de inicio : brusca Curso : Progresivo Síntoma principal : Dolor en MII Relato Cronológico: Paciente refiere caída de aprox. 6 metros sobre el lado izquierdo del cuerpo sin pérdida de conocimiento por lo cual es traída al hospital FUNCIONES BIOLÓGICAS:     

       

Apetito Orina Sed Deposiciones Sudor Peso Ánimo Sueño

: Normal. : Normal : Normal. : disminuido. : Normal. : Normal. : Normal. : Normal.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Niega. Hospitalizaciones anteriores: Marzo 2015: Maternidad de lima    Examen General:  Estoscopía: Usuaria de sexo femenino de 19, MEG, REN, AREH, Afebril.

    

Piel : Tibia, hibratada, elástica, llenado capilar de 2 segundos con escoliaciones en la región mentoneana. Linfáticos : No adenopatías. Locomotor: Hemiplejia del hemicuerpo Izquierdo. Movimientos oculares: Disminuidos- Pupilas Midriáticas no reactivas. Fosas nasales: Normal

II.- MEDIOS DE DIAGNOSTICOS: HEMOGRAMA COMPLETO:

Hemograma completo

Valores Normales 3920,000xmm3

4.3 - 5.7ml/mm3

17,620xmm3

5 - 10,000/mm3

Abastonados

0.0%

0.5 %

Segmentados

95%

45 - 74%

Eosinofilos

0.0%

0.0 – 4.4%

Glóbulos rojos Leucocitos

Basofilos

0%

1.0 – 1.2 %

Monocitos

0.1%

0.7 – 7.5%

Linfocitos

04%

22 – 50%

Hematocrito

36.3%

Mujeres: 36 – 50%

Hemoglobina

11.8gr%

Mujeres: 12 – 18g/100ml

Exámenes biológicos:

Glucosa

99 mg/dl

(70 – 110mg%)

Creatinnina

0.8 mg/dl

(0.8- 1.4 mg/dl)

Grupo sanguineo : o+ Tiempo de Coagulacion: (5-10 minutos) III.

TRATAMIENTO Dieta

Dextrosa al 5% + hipersodio (1 amp) Ketorolaco 60 mg c/8h ev Cefazolina 1gr c/8 h ev Gentamicina 80mg c/8 h ev Tramadol 100mg SC PRN Enoxoparina CFV I/C MEDICINA INTERNA: riesgo quirurgico I IV VALORACION POR DOMINIOS:

VALORACIÓN POR DOMINIOS Dominio 1: Promoción de la salud

¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad?

Etiquetas diagnósticas NANDA Un poco

¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? A qué hora me van operar, no sé qué cuidados tengo que tener en casa cuando me dan de alta Estilos de vida/hábitos USO DE TABACO: ALCOHOL:

USO DE

Si ( ) No ( x ) ( x)

Si ( ) No

Consumo de medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente? Última dosis.    

Keterolaco 60 mg c8h/ ev Gefazolina 1gr c/8h ev Gentamicina 80mg c/8h Ev Tramadol 100 mg SC

Estado de higiene: Corporal

: Regular

Hogar

: Regular

Comunidad

: Regular

Dosis/frec.

00072 Manejo inefectivo del régimen terapéutico

Estilo de alimentación

: Regular

Dominio 2: Nutrición

Cambios de peso durante los últimos 6 meses: si ( ) no ( x ) Apetito: normal (X) anorexia ( ) bulimia ( ) Dific. para deglutir : no ( x) si ( )

Etiquetas diagnósticas NANDA

NO SE EVIDENCIA ALTERACION DE ESTE DOMINIO

SNG no (x ) si ( ) alimentación ( ) drenaje ( ) Abdomen: normal ( x) distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos Hidroaéreos: aumentado ( ) disminuido ( ) normal ( x ) Hidratación de la piel: seca ( ) turgente ( x ) Edema: no (x ) si ( ) Dieta especial: dieta completa + líquidos voluntad

Dominio 3: Eliminación e intercambio.

Hábitos intestinales: número de deposiciones: 01 vez cada 3 días Estreñimiento: ( x ) Hábitos vesicales: frecuencia: 02/día Presencia de edemas: no (X) si ( ) Ruidos Respiratorios: claros (X) sibilancia ( ) estertores ( ) Palidez (X) otros ( )

Etiquetas diagnósticas NANDA

00011 estreñimiento

Dominio 4: Actividad/reposos

Etiquetas diagnósticas NANDA

SUEÑO-DESCANSO Horas de sueño: 05 h problemas para dormir: si ( x ) no ( ) 00095 insomnio

Capacidad de auto cuidado: 0= independiente ( )

1= ayuda de otros (X)

2= Ayuda del personal (X) incapaz ( )

3= dependiente

ACTIVIDADES Movilización en cama

0

1

2

00085 Deterioro de la movilidad física

3

00108 Déficit de auto cuidado: baño/higiene.

X

Deambula

X

Ir al baño/bañarse

X

Tomar alimentos

X

Vestirse

X

Movilidad de los miembros : Fuerza muscular: conservada ( ) disminuida (X) Fatiga: si (X) no ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado: factura transcervical del fémur izquierdo , tracción ACTIVIDAD CIRCULATORIA Pulso: regular

Edemas: no

ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Regular

Dominio 5: Percepción/Cognición

NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW) : 15

Etiquetas diagnósticas NANDA NO SE EVIDENCIA ALTERACION DE ESTE

Orientado : tiempo (X) espacio (X) persona (X)

DOMINIO

Alteración en el proceso del pensamiento : no Alteraciones sensoriales : no

Dominio 6: Auto percepción

Sensación de fracaso

: No

Cuidado de su persona: Regular. Corporal

: Regular.

Vestimenta

: limpia.

Alimentación

Etiquetas diagnósticas NANDA

NO SE EVIDENCIA ALTERACION DE ESTE DOMINIO

: Normal.

Aceptación en la familia y comunidad: Si Reacción frente a cirugía y enfermedades graves: ansiedad (X) indiferencia ( ) rechazo ( )

Dominio 7: Rol/Relaciones

Estado civil: Soltera estudiante Con quien vive Fuente de apoyo

profesión/ocupación:

: con su familia

Etiquetas diagnósticas NANDA NO SE EVIDENCIA ALTERACION DE ESTE DOMINIO

: familia (x)

Conflictos familiares : no

Dominio 8: Sexualidad

Problemas de identidad sexual: no Problemas en actividad sexual con su pareja: (no) Dominio 9: Afrontamiento tolerancia al estrés

Etiquetas diagnósticas NANDA NO SE EVIDENCIA ALTERACION DE ESTE DOMINIO Etiquetas diagnósticas NANDA

Cambios de vivienda familiar en los últimos años: si 00148 temor

VIOLENCIA SEXUAL: no Reacción frente a enfermedad y muerte: preocupación(x) ansiedad (X) temor (X) tristeza (X)

00146 Ansiedad

SISTEMA NERVIOSOS SIMPATICO: normal Lesión medular: no

Dominio 10: Principios vitales

Religión: Católica.

Etiquetas diagnósticas NANDA NO SE EVIDENCIA ALTERACION DE ESTE DOMINIO

Restricciones religiosas: Ninguna. Dominio 11: Seguridad/Protección

Etiquetas diagnósticas NANDA

Evolución de la herida quirúrgica: Buena (x) Integridad Cutánea : lesionada ( x )

0004 Riesgo de infección

Estado de mucosa oral: hidratada Estado de inconsciencia: no

00046 riesgo Deterioro de la integridad cutánea

Dentición: completa. Vías aéreas permeables: si TERMORREGULACIÓN: hipertermia: no

Dominio12: Confort

Dolor/molestias : si Náuseas

crónica ( )

Etiquetas diagnósticas NANDA aguda (X)

00132 Dolor agudo

: no

Relación social y familiar: buena relación con todos. Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Diagnostico nutricional: normal

Etiquetas diagnósticas NANDA NO SE EVIDENCIA ALTERACION DE ESTE

DOMINIO

VII. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: 1. Dominio 1: Promoción de la salud  Clase 2 manejo de la salud 00072 Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c conocimientos insuficientes de los cuidados en casa: cuidado de la incisión, signos y síntomas de las complicaciones m/p no sé qué cuidados tengo que tener en casa cuando me dan de alta 2. Dominio 3: Eliminación e intercambio  Clase 2 : función gastro intestinal  Dx. 00011 Estreñimiento R/C actividad física insuficiente E/P disminución de la frecuencia 3. Dominio 4: Actividad/reposos  Clase 1 : reposo/sueño Dx. 00095 Insomnio r/c malestar físico (dolor) e/p cambios en el descanso  Clase 2 : actividad / ejercicio Dx.00085 Deterioro de la movilidad física r/c perdida de la integridad de las estructuras Oseas e/v fractura  Clase 5: Auto cuidado. DX 00108: Déficit del autocuidado: Baño/Higiene R/c proceso patológico e/v postración 4. Dominio 9: Afrontamiento tolerancia al estrés  Clase 2 : respuestas de afrontamiento Dx. 00148 temor r/c cirugía y resultados m/p “como saldré de la operación” Dx. Ansiedad r/c procedimientos invasivos e/p expresión de preocupación e inquietud. 5. .Dominio 11: Seguridad/Protección  Clase 1 infección D.x 0004 Riesgo de infección r/c destrucción de la primera línea de defensa contra la invasión bacteriana  Clase 2 : lesión física Dx.00046 riesgo deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad 6. Dominio12: Confort  Clase 1 confort físico Dx.00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos e/p gestos faciales

VII.-PLAN DE CUIDADO: Objetivo general: Contribuir con la pronta recuperación del paciente y evitar complicaciones antes durante y después de la cirugía quirúrgica; brindando oportunamente los cuidados de enfermería y de esta forma reintegrarlo al seno familiar y social en óptimas condiciones de salud. Priorización de diagnósticos: Preoperatorios 1. Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos e/p gestos faciales 2. Temor r/c cirugía y resultados m/p “como saldré de la operación 3. Ansiedad r/c procedimientos invasivos y hospitalización E/P expresión de preocupación e inquietud. Intra-operatorios 4. Riesgo de caídas R/C medicamentos anestésicos Postoperatorios 5. Riesgo deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad 6. Deterioro de la movilidad física r/c perdida de la integridad de las estructuras Oseas E/P fractura 7. Riesgo de infección r/c destrucción de la primera línea de defensa contra la invasión bacteriana (herida operatoria, venoclisis) Diagnósti co De Enfermer ía

Objetivos o Metas

Intervenciones de Enfermería

Fundamentos

Dolor agudo r/c agentes

Paciente manifestara disminución

Control de signos vitales

Control de signos vitales para evidenciar algun actuar oportunamente

Realizar una valoración exhaustiva que incluya

lesivos físicos e/p gestos faciales

gradual del nivel dolor después de las acciones de enfermería.

Localización, características, aparición, frecuencia, calidad, intensidad, severidad, y factores desencadenantes. Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas, tiempo que durará, etc. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas o no) que faciliten el alivio del dolor. Enseñar mecanismos de relajación

Permite determinar las acciones de enfermería

El desconocimiento causa temor y ansiedad en conocer lo que se espera en cuanto al dolor co que la persona se prepare afrontar la situación el temor a lo desconocido y del tal forma qu interrumpe las transmisiones del dolor y el co la ansiedad que ocasiona la liberación de endo las transmisiones de los impulsos nerviosos d

Porque permite el alivio oportuno del dolor, la acciones a realizar esta basado en el conocim patológicos del paciente y los factores que cau persona en particular

La relajación es medio útil de ayuda a aliviar porque la atención del individuo a los estímu personas cuya atención deriva hacia otros pun impresiones sensoriales que compiten por su disminuyen su percepción de la sensación de

PALAN DE CUIDADOS Diagnóstico De Enfermería

Objetivos o Metas

Intervenciones de Enfermería

Fundamentos

Temor r/c cirugía y resultados m/p “como saldré de la operación

Paciente evidenciara tranquilidad después de las acciones de enfermería

Favorecer la expresión de sentimiento

Proporciona alivio al paciente

Ayuda a despeja r los conceptos Favorecer a la expresión de dudas erróneos y temores Proporcionar un ambiente tranquilo Brindar apoyo emocional

Brinda bienestar y tranquilidad

Dx. ENF. Ansiedad r/c procedimi entos invasivos y hospitaliz ación E/P expresión de preocupac ión e inquietud.

Objetivos o Metas Usuario evidenciará signos de tranquilidad y reducción de la ansiedad, mediante las intervencione s de enfermería durante el turno

Intervenciones de Enfermería

Fundamentos

Valorar el estado de ansiedad (leve, moderada o severa). Dialogar con el paciente y/o familiar en forma espontánea. Explicar la importancia de la cirugía y la hospitalización. Mostrar empatía y comprensión con la usuaria, permitiendo que exprese sus miedos y molestias. Proporcionarle medios distractores.

La ansiedad es el sentimiento temor sin estimulo manifiest cambios fisiológicos. La información que se le pro favorecerá en disminuir la ansie El conocimiento ayuda a dismi

Ayudará a que la usuaria no se s La relajación del usuario favore Brinda tranquilidad al paciente

Mantener el ambiente del usuario con una Brinda seguridad y confianza atmósfera tranquila y libre de ruidos fuertes. Hacer que el paciente se sienta cómoda.

DIAGNOST ICO DE OBJETIVO O ENFERME METAS RIA

INTERVENCION

FUND

Manejo ambiental: Crear un ambiente seguro para el paciente. Riesgo de caídas R/C medicament Paciente no presentara os anestésicos. ningún riesgo de caída

Identificar la necesidades de seguridad para el paciente Eliminar los factores de riesgo del ambiente. Disponer medidas de seguridad como las barandillas laterales. Cambio de posición Explicar el cambio de posición que se le va realizar. Colocar en una posición de alineación corporal correcta.

El manejo am para consegui terapéuticos y del paciente

Colocación de paciente o de corporal para bienestar fisio fisiológico.

Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello. Siempre trasladar al paciente en bloque y de dos a más personas.

Diagnóstico De Enfermería

Objetivos o Metas

Intervenciones de Enfermería

Fundamentos

Riesgo deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad

Paciente mostrara integridad sin signos de ulceras de presión

Valorar el estado del piel Conservar la piel limpia y seca. Mantener limpios y secos los apósitos y sabanas.

Nos permite observar signos patológi piel.

Cambiar a la persona y orientar al cambio del peso del cuerpo cada 30 minutos o 2 horas Mantener una ingesta adecuado de líquidos y dieta. Mantener la cama tan lisa como sea posible

Evita la proliferación de bacterias pat excoriaciones.

Las secreciones y excreciones del cue particularmente irritables en la piel.

La presión prolongada de una parte d cuerpo ocasiona la perdida de la circu en el área y destrucción tisular

Las ulceras de presión se observan en frecuencia en individuos con mal esta nutricional, la deshidratación causa m turgencia tisular que es otro factor en

desarrollo de las ulceras de presión.

Para disminuir la fuerza de corte y re presión de los tejidos

Diagnóstico De Enfermería

Objetivos o Metas

Intervenciones de Enfermería

Fundamentos

Deterioro de la movilidad física r/c perdida de la integridad de las estructuras Oseas e/v fractura

Conservar la fuerza y tono muscular del paciente

Valorar las necesidades de ejercicio del paciente.

Nos permite proporcionar al paciente los ej adecuados dentro de las limitaciones existen ejercicio también ayuda a eliminar los prod desecho de los músculos mejora la circulac sanguínea.

Realizar ejercicios pasivos

Estos ejercicios ayudan a evitar las contract Realizar y enseñar al musculares paciente ejercicios isotónicos e isométricos Los ejercicios isotónicos aumenta la fuerz muscular y mejora la movilidad articular y Efectivizar la isométricos ayudan a conservar o mejorar la administración de un tono muscular. antitrombotico: enoxaparina Enoxapariana :utiliza como profilaxis de en tromboembólicas venosas, angina inestable miocardio no de onda Q, tratamiento de tro venosa profunda con o sin embolia pulmon

Diagnóstico De Enfermería

Objetivos o Metas

Intervenciones de Enfermería

Fundamentos

Riesgo de infección r/c

Usuario no presentará

Control de funciones

Revelan cambios súbitos del estado del usuario alteraciones que se producen de forma progres

destrucción de la primera línea de defensa contra la invasión bacteriana (herida operatoria, venoclisis)

signos de infección durante el turno después de las intervencio nes de enfermería

vitales: T

cierto periodo de tiempo.

Realizar el lavado de manos

El lavado de manos elimina por arrastre mecán microorganismos y reduce la flora bacteriana d disminuyendo así el riesgo de infección.

Valorar el estado de la herida operatoria en busca Ayuda determinar la evolución de la herida op de signos de infección. identificar precozmente los signos de infección Mantener limpios y secos infección: enrojecimiento , tumefacción, dolor los apósitos funcional ) Efectivizar la administración de antibióticos prescrito en la historia clínica: cefazolina Mantener una adecuada higiene en los puntos de inserción.(venoclisis) Brindar comodidad y confort

La humedad facilita la movilización y prolifer microorganismos.

La cefazolina es un antibiótico betalactámico d espectro, del grupo de las cefalosporinas de pr generación Las cefalosporinas inhiben la sínte mucopéptidos en la pared de la célula bacteria defectuosa y osmóticamente inestable.

Permite valorar el estado de la piel y evita infe Brinda seguridad y bienestar.

V.EJECUCION:

====>S: Usuaria refiere: “me duele la pierna” O: Pcte. Joven de sexo femenino ingresa al servicio de sop2 en camilla procedente de hospitalización cirugía, LOTEP, ventilando espontáneamente al examen físico normocefalico, torax simetrico, con abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, afebril, piel, ojos y mucosa oral hidratadas, con tono y fuerza muscular conservado. A: Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos e/p gestos faciales P: Paciente manifestara disminución gradual del nivel dolor después de las acciones de enfermería. I:

   

Se brinda comodidad y confort Realizar una valoración exhaustiva que incluya (Localización, características, aparición, frecuencia, calidad, intensidad, severidad, y factores desencadenantes). Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas o no) que faciliten el alivio del dolor. Enseñar mecanismos de relajación

E: paciente manifiesta disminución gradual del dolor. ====>S: Usuaria refiere: “como saldré de la operación” O: Pcte. Joven de sexo femenino ingresa al servicio de sop2 en camilla procedente de hospitalización cirugía, LOTEP, ventilando espontáneamente al examen físico normocefalico, torax simetrico, con abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, afebril, piel, ojos y mucosa oral hidratadas, con tono y fuerza muscular conservado. A: Temor r/c cirugía y resultados m/p “como saldré de la operación” P: Paciente evidenciara tranquilidad después de las acciones de enfermería

I:

   

Favorecer la expresión de sentimiento Favorecer a la expresión de dudas y temores Proporcionar un ambiente tranquilo Brindar apoyo emocional

E: Paciente evidencio tranquilidad antes al área quirúrgica. ====>S: Usuaria refiere: “preocupación e inquietud” O: Pcte. Joven de sexo femenino ingresa al servicio de sop2 en camilla procedente de hospitalización cirugía, LOTEP, ventilando espontáneamente al examen físico normocefalico, torax simetrico, con abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, afebril, piel, ojos y mucosa oral hidratadas, con tono y fuerza muscular conservado. A: Ansiedad r/c procedimientos invasivos y hospitalización E/P expresión de preocupación e inquietud. P: Usuario evidenciará signos de tranquilidad y reducción de la ansiedad, mediante las intervenciones de Enfermería durante el turno. I:  Valorar el estado de ansiedad (leve, moderada o severa).  Dialogar con el paciente y/o familiar en forma espontánea.  Explicar la importancia de la cirugía y la hospitalización  Mostrar empatía y comprensión con la usuaria, permitiendo que exprese sus miedos y molestias.  Proporcionarle medios distractores.  Mantener el ambiente del usuario con una atmósfera tranquila y libre de ruidos fuertes.  Hacer que el paciente se sienta cómoda. E: Paciente disminuyo el nivel de ansiedad. VI.- EVALUACION:  VALORACION:  La Valoración se realizó sin ningún inconveniente, se recogió información del usuario y fuentes secundarias como, historia clínica, exámenes complementarios, etc.

 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.  Los diagnósticos de Enfermería se formularon en base a los signos y síntomas que presentó la paciente, se tuvo en cuenta todos los datos problema de la paciente.  PLANEACION Y EJECUCION.  El Plan de Cuidados se ejecuta en un 60%.  EVALUACION.  Paciente se va de alta con leve dolor a la movilización de la cadera y se observa equimosis en la piel.  Paciente post operada de reducción cruente mas osteosíntesis con tornillo por 3  Indicaciones: paracetamol 500mg vo C/8h por 7 días. Cefalexina 5000mg vo c/6 horas por 7 días  Cita por consultorio de traumatología