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• Avendaño Guaqueta

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DIAFISIS DEL FEMUR ANATOMIA BIOMECANICA CLASIFICACION AO TRATAMIENTO

ANATOMÍA • Mayor hueso del cuerpo humano • Elevada resistencia mecánica Istmo

ANATOMÍA • Eje Mecánico: 3º de la vertical • Eje Anatómico:9º de la vertical • Eje articulación rodilla:paralelo al piso • Diáfisis del fémur ángulo lateral 81º y medial de 99º respecto al eje de la articulación de la rodilla

ANATOMÍA – Eje mecánico ≠ Eje anatómico – Necesario neutralizar las fuerzas de tensión en la cara lateral

Tensión

Compresión

ANATOMÍA • Anteversión • Ángulo CCD

• Curvatura anterior

EPIDEMIOLOGIA • Pacientes jóvenes: – Alta energía – Multifragmentaria

• Pacientes ancianos: – Baja energía – Osteoporosis – Fuerza torsional

DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Dolor • Aumento de volumen • Deformidad • Movilidad anormal

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO • Radiografía AP + lateral • Verificar rodilla, cadera – Ojo Fx del cuello asociada en politrauma • Evaluación de partes blandas – Fracturas abiertas no son frecuentes

A

CLASIFICACIÓN AO

A1

A2

A3

B

B1

B2

B3

C

C1

C2

C3

TRATAMIENTO • Conservador: – – – –

Reducción cerrada Tracción esqueléctica Férulas ortopédicas Inmovilización con yeso

• Desventajas: – Consolidación viciosa (pérdida de reducción secundaria) – Inmovilización = atrofia, rigidez, pérdida de movilidad…

TRATAMIENTO • Quirúrgico: – – – –

Tratamiento precoz Alineación axial y rotacional del miembro Estabilización de la fractura Movilización precoz

• Ventajas: – Mejora ventilación pulmonar – Disminuye incidencia de embolia grasa

TRATAMIENTO • Estabilidad Relativa – Trazos simples – Fractura multifragmentaria – Formación de callo óseo – Opciones: – Placa en puente – Clavo bloqueado – Fijador externo

TRATAMIENTO • Quirúrgico: – Clavo intramedular – Placas y tornillo – Fijador Externo

ESTANDAR DE • Depende:

ORO ES EL CLAVO

– Fractura – Experiencia del cirujano – Infra-estructura disponible (intensificador de imágenes, mesa de tracción)

HISTORIA • Clavos no fresados no bloqueados • 3 puntos de apoyo

• Fijación elástica inestable • Fracturas tercio medio

Klemm K, Schellman WD: Veriegelung des marnagels, 1972

Kempf I, Grosse A: Closed Interlocking Intramedullary Nailing. Its Application to Comminuted fractures of the femur, 1985

POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

REDUCCIÓN

REDUCCIÓN • • • •

Mesa de tracción Distractor Tracción manual Bulto

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO • Estabilidad Absoluta – Solamente cuando hay trazo simple – Placa y tornillo – Sin formación de callo óseo ES NECESARIA ESTABILIDAD ABSOLUTA EN FRACTURAS DIÁFISARIAS?

TRATAMIENTO • Quirúrgico : Fijador Externo – – – –

Politraumatizado grave Hemodinámicamente inestable Fractura expuesta Heridas por arma de fuego

Tratamiento temporal

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO • Estándar de oro actual: – Quirúrgico – Clavo intramedular bloqueado • Mayor resistencia mecánica • Centro de carga • Minimamente invasivo – Con fresado • Elevada tasa de consolidación • Consolidación más rápida • Fijación más estable (mejor “adaptación” del implante)

POLITRAUMA condición CLINICA Estable

Inestable

Borderline

in extremis

Control hemorragia control Descompresion torax., FAST (ATLS)

Qx

TA,ABC,gasto urinario ,2do FAST Estable

EIM

Inestable

UCI Fijacion externa

QX

QX

EIM

Control D Control D Control D Pape et al. Am. J.Surg. 183;622-629,2002

FIJACION TEMPRANA Politrauma En primeras 24 hrs Seibel et al., Annals of Surg, 1985 Goris et al., J Trauma, 1982 Bone et al., JBJS, 1989 Bosse et al., JBJS, 1997

SDRA Embolismo graso Estancia en UCI Estancia hospital

FIJACION TARDIA Politrauma Pape et al., J Trauma, 2002 Pape et al., Crit Care med, 2000 Scalea et al., J Trauma, 2000 Jaicks et al., J Trauma, 1997

Fijación provisional tutores CONTROL DE DAÑO

Brundage SI. Timing of femur fracture fixation: effect on outcome in patients with thoracic and head injuries. J Trauma 2002

• La fijación temprana < 24 h: • Resultado positivo en ptes con trauma craneoencefálico o torácico.

• La fijación femoral entre los dias 2 – 5: • Mayores complicaciones pulmonares y aumento de estancia hospitalaria.

Trauma de tórax o TCE no son contra-indicaciones de fijación temprana con fresado endomedular.

RECOMENDACIONES • Continua siendo un tema de controversia. • Pape y col, soporta daño fisiológico del fresado. • Estudios clínicos (evidencia I) a nivel femoral no muestran diferencias entre los dos grupos. • En las fracturas cerradas de tibia puede existir un posible beneficio el uso de fresado.

Estabilidad: longitud de trabajo • Zona de fractura en contacto con el clavo

• A> conminución mayor la longitud de trabajo

• Implantes más largos

COMPLICACIONES • Embolia grasa – Pacientes inestables hemodinamicamente

• Infección – Baja

• Pseudoartrosis – Dinamizar trazos simples

• Consolidación viciosa – Clavo: cuidado con rotación – Placa y Fijador: cuidado con restablecimiento de los ejes

CONTRAINDICACIONES • • • •

Esqueleto inmaduro Canal medular estrecho Deformidades previas Politrauma (Control de daño) • Contusión pulmonar • Fracturas abiertas GIII B-C

POSICIÒN

CLAVOS DE FEMUR CUÁNDO Y CÓMO ANTEROGRADOS?

VENTAJAS • Extraarticular • Percutáneos • Familiaridad

PUNTOS DE ENTRADA 10 6° 0 0° ° °

TIPOS DE ANTEROGRADO • Fosa piriforme – Más convencional y usado – CLAVOS RECTOS

• Trocantérico – Tip del trocánter mayor – Lateral al trocánter mayor – CLAVOS DISEÑADOS PARA ESTE FIN

El trocánter mayor NO está en línea con el eje mayor del fémur.

COMPLICACIONES • Mal alineamiento en varo • Fracturas iatrogenicas NO USAR CLAVOS RECTOS EN ABORDAJE TROCANTERICO

FP Vs TM •Ubicación del TM es más fácil

•Menor tiempo quirúrgico •Menor exposición a la radiación •Facilidad en obesos

Fosa piriforme: • Posicionamiento preciso es crítico. – púnzón iniciador: • posterior a la línea media del trocánter • medial a la prominencia del trocánter en la fosa.

– punto de entrada anterior puede llevar a deformación del

clavo y conminución del fragmento proximal – puntos de entrada muy mediales pueden resultar en fracturas del cuello femoral

RESUMEN • Mayor hueso largo • Eje anatómico diferente del eje mecánico: excentricidad de las cargas • Fracturas son generalmente de alta energía • Siempre verificar articulaciones de cadera y rodilla • Reestablecer ejes y movilidad del paciente • Clavo fresado: estándar de oro