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Fractura diafisiaria de fémur Ciclo de seminarios de cadera Dr. Francisco Bengoa Tutor: Dr. Pedro Pablo Amenábar Departamento de Ortopedia y Traumatología 2014

Introducción El fémur es el hueso tubular mas largo, pesado y fuerte del esqueleto. Las fracturas diafisiarias de fémur ocurren generalmente por accidentes de alta energía Son una de las lesiones mayores mas comunes de tratar por especialistas en traumatología Las complicaciones y lesiones asociadas son importantes, pudiendo comprometer la vida o su calidad de vida a corto, mediano y largo plazo.

Índice

Epidemiología Anatomía

Presentación y evaluación clínica Clasificación Manejo Complicaciones

Caso clínico 30 años Hombre Trasladado por SAPU a servicio de urgencias luego de accidente en moto Dolor 9/10 en muslo derecho Al examen físico Aumento de volumen de muslo derecho EEII derecha anormalmente desviada y acortada Neurovascular intacto

1

Epidemiología

1

Epidemiología Incidencia de alrededor de 10 en 100.000 personas al año Mayor en hombres jóvenes y en mujeres de 65 o más años Jóvenes: alta energía, principalmente accidentes vehiculares Mayores de 65: baja y alta energía. Aumenta hasta 30/100.000 (2,4)

La mitad son ancianos con caídas a nivel. Accidentes vehiculares son un número menor Weiss RJ, Montgomery SM, Al Dabbagh Z, Jansson K-A. Injury 2009 Singer BR, McLauchlan GJ, Robinson CM, Christie J. J. Bone Jt. Surgery, Br. Vol. 1998 Adnan RM, Zia MI, Amin J, Khan R, Ahmed S, Danish KF. Prof. Med. J. 2012

1

Epidemiología 30% a 46,4% tienen lesiones asociadas 2% a 5% son fracturas expuestas En pacientes ancianos con caídas a nivel: Más frecuente que se fracturen el fémur proximal que el segmento diafisiario

Lögters T, Windolf J, Flohé S. Unfallchirurg 2009 Rodriguez-Merchan EC, Moraleda L, Gomez-Cardero P. Arch. bone Jt. Surg. 2013

1

Epidemiología Pacientes con bifosfonatos Fracturas atípicas de baja energía, usualmente subtrocantéricas, pero en ocasiones diafisiarias. RR de 1,7 Riesgo absoluto 3,2 – 50 casos cada 100.000 pacientes Aumenta hasta 100 por cada 100.000 con mayor tiempo de exposición. Gedmintas L, Solomon DH, Kim SC. J. Bone Miner. Res. 2013 Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. J. Bone Miner. Res. 2014

2

Anatomía

2

Anatomía Fémur 3 segmentos femorales Proximal: cabeza femoral, cuello y zona intertrocantérica Media: diáfisis femoral Distal: desde zona supracondílea hasta la superficie articular distal Diáfisis: zona entre el trocánter menor e inicio de los cóndilos femorales Convexa anteriormente y cóncava por posterior Corteza medial sometida a compresión y lateral a tensión

2

Anatomía Fémur Zona subtrocantérica Se extiende 5 cms a distal desde trocánter menor Se comporta de forma distinta al resto de la diáfisis femoral

2

Anatomía Musculatura Anterior: Sartorio, Pectíneo, Cuádriceps Vasto medial, recto femoral, vasto intermedio y vasto lateral

Iliopsoas.

Medial: Posterior:

2

Anatomía Musculatura Anterior: Medial: Gracilis Aductores Longus, brevis y magnus.

Posterior:

2

Anatomía Musculatura Anterior: Medial:

Posterior: Bíceps femoris, Semitendinoso Semimembranoso.

2

Anatomía Musculatura y fuerzas deformantes Abductores Glúteo medio y mínimo Abducción y rotación externa del fragmento proximal Iliopsoas Flexión y rotación externa del segmento proximal

Segmento proximal flectado, abducido y rotado a externo

2

Anatomía Musculatura y fuerzas deformantes Aductores Acortamiento en axial y en varo

Cuádriceps Acortamiento Gastrocnemios Flexión posterior del fragmento distal Segmento distal acortado, varizado y con flexión posterior

2

Anatomía Vascularización femoral Vascularización depende de arteria femoral profunda Múltiples vasos metafisiarios

Una arteria nutricia ingresa en línea áspera Se comunica con vasos endomedulares Circulación endosteal Nutre entre 2 3 y 3 4 dela corteza Circulación periosteal Nutre segmentos restantes

2

Anatomía Vascularización femoral Fractura interrumpe flujo endosteal

Vasos periósticos proliferan Actúan como principal fuente de vascularización Recuperación de flujo endosteal con consolidación Entre 8 y 12 semanas El uso de un CEM oblitera aún más la circulación endosteal, de forma transitoria

2

Anatomía Consecuencias prácticas de la anatomía Sangrado puede ser extenso Promedio de 1,2 litros, con rango hasta 3. Lieurance R, Benjamin JB, Rappaport WD. J Orthop Trauma. 1992

Riesgo de síndrome compartimental es menor que en la pierna Compartimentos más grandes y con mayor capacitancia

Lesiones neurológicas son raras Nervios cubiertos por músculos y partes blandas Puede ocurrir como consecuencia de tracción o compresión durante cirugía

3

Presentación y evaluación clínica

3

Clínica Diagnóstico, la mayoría de las veces, evidente Fractura asociada a trauma de alta energía, a lesiones asociadas importantes y mortalidad Prioridad: salvar la vida y estabilizar

3

Clínica y manejo inicial Evaluación primaria Estabilizar la vía aérea y cuello Asegurar respiración y circulación adecuada

Evaluar fractura, exposición y comprimir sangrado importante Sangrado es importante (promedio de 1,3 L) y paciente puede evolucionar a shock 40% requiere transfusiones Instalar 2 vías venosas gruesas e iniciar cristaloides en bolo Si no responde, transfundir

Inmovilizar extremidad

3

Clínica y manejo inicial Evaluación primaria Estabilizar la vía aérea y cuello Asegurar respiración y circulación adecuada

Evaluar fractura, exposición y comprimir sangrado importante Sangrado es importante (promedio de 1,3 L) y paciente puede evolucionar a shock 40% requiere transfusiones Instalar 2 vías venosas gruesas e iniciar cristaloides en bolo Si no responde, transfundir

Inmovilizar extremidad

Si es fractura expuesta: Antibióticos antes de 3 horas + profilaxis antitetánica

3

30% - 46,4% lesiones asociadas

Clínica y manejo inicial Evaluación secundaria Buscar lesiones asociadas Anillo pélvico Ambas rodillas 20 a 50% tienen lesiones ligamentarias o meniscales No evaluar ROM ni estabilidad en la urgencia

Ambas caderas 0,8 – 8,6% de fracturas de cuellos femoral Alho A. Ann. Chir. Gynaecol. asociadas 1997 Luxación posterior: Aumento de volumen glúteo, con cadera flectada y abducida Ozkan K, Cift H, Eceviz E, Sahin A, Ugutmen E. Cases J. 2009 Kumar B, Borgohain B, Balasubramanian S, Sathyanarayana V, Muthusamy M. Adv. Biomed. Res. 2014 Emami Meybodi MK, Ladani MJ, Emami Meybodi T, et al. J. Orthop. Traumatol. 2014

Rodriguez-Merchan EC, Moraleda L, GomezCardero P. Arch. bone Jt. Surg. 2013

3

Clínica y manejo inicial Estudios iniciales Sospecha de fractura de fémur Radiografía de muslo PA y lateral Radiografías de articulaciones adyacentes Pelvis AP Cadera AP y crosstable Rodilla AP, lateral y axial de rótula (si es posible)

Si se toma un TAC de pelvis Evaluar presencia de fracturas de acetábulo y/o cuello femoral

3

Clínica y manejo inicial Estudios iniciales Exámenes de laboratorio Dependen de la condición del paciente y de las lesiones asociadas En pacientes en buen estado y jóvenes, se pueden obviar Por lo general, marcadores de perfusión, PCR, hemograma y VHS, electrolitos, función renal y hepática

4

Clasificación

4

Clasificación Existen múltiples clasificaciones para describirlas, siendo las más usadas las de Müller / AO

Morfología de la fractura

Winquist y Hansen

Conminución y contacto cortical

Tscherne

Daño de partes blandas

Gustilo y Anderson

Fracturas expuestas

4

3

Fémur: hueso 3

Clasificación Clasificación de Müller / AO

2

—

Hueso Segmento

Tipo Grupo

Subgrupo

Diáfisis: segmento 2

Basada en la localización y morfología de la fractura Clasificación estandarizada aceptada a lo largo del mundo

A: simples

B: multifragmentarias

C: multifragmentarias complejas

4

Clasificación Clasificación de Winquist y Hansen Publicada el año 1980 Tenía como objetivo describir la conminución, basada en el contacto y continuidad cortical luego de la fractura Usada para juzgar necesidad de bloquear el clavo endomedular y determinar la carga postoperatoria Winquist RA, Hansen ST. Orthop. Clin. North Am. 1980

Tipo I

Conminución mínima o ausente, no afecta estabilidad

Tipo II

Al menos 50% de contacto entre corticales. Permite control rotacional y de longitud

Tipo III

Entre 50% y 100% de conminución cortical. Impide control de la rotación y longitud

Tipo IV

Conminución circunferencial, sin contacto cortical

4

Clasificación Clasificación de Winquist y Hansen Rotacional y longitudinalmente estables Podrían recibir clavo no bloqueado

Rotacional y longitudinalmente inestables Requieren clavo bloqueado

4

Clasificación Clasificación de Tscherne y Oestern Publicada en 1984, para clasificar el daño de partes blandas asociado a fracturas cerradas de tibia Tipo 0

Daño de partes blandas mínimo o ausente

Tipo 1

Abrasión superficial o contusión con una fractura de rasgo leve a moderadamente severa.

Tipo 2

Abrasión profunda contaminada con daño contusional a piel o músculos, asociada a una fractura severa. Riesgo de síndrome compartimental

Tipo 3

Daño cutáneo extenso contuso o por aplastamiento, con daño muscular subyacente que puede ser severo. Puede existir una avulsión del tejido subcutáneo, un síndrome compartimental y/o daño vascular mayor.

4

Tipo III

Clasificación Clasificación de Gustilo y Anderson Publicada en 1976 para clasificar fracturas expuestas de tibia, posterior al aseo Gustilo RB, Anderson JT. J Bone Joint Surg Am 1976 Tipo I

Herida menor a 1 cm. Limpia Fractura de rasgo simple

Tipo II

Lesión de alta energía con daño de partes blandas significativo O fracturas multifragmentarias, segmentarias o con pérdida ósea, independiente del tamaño de la herida

Herida mayor a 1 cm.

O lesiones por aplastamiento severas

Daño de partes blandas no extenso Sin flaps o avulsiones

O lesiones vasculares que requieren reparación

Rasgos de fractura simple

O lesiones severamente contaminadas, incluyendo las ocurridas en terreno agrícola

4

Clasificación Clasificación de Gustilo y Anderson Revisada en 1984, subdividieron las tipo III Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. J Trauma. 1984

Tipo IIIA

Cobertura adecuada de partes blandas

Tipo IIIB

Daño de partes blandas extenso, con desperiostización y exposición ósea Contaminación severa

Tipo IIIC

Lesión vascular que requiere reparación

4

Clasificación Clasificación de Gustilo y Anderson

Reproducibilidad interobservador de 60% Brumback RJ, Jones AL. J Bone Jt Surg Am. 1994

Publicada en 1976 y revisada en 1984. Riesgo de infección

Tipo I: 0 – 2% Tipo II: 2 – 10% Tipo III: 10 – 50%

Gustilo RB, Anderson JT. J Bone Joint Surg Am 1976 Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. J Trauma. 1984

5

Manejo

5

Manejo Manejo no quirúrgico Históricamente, fracturas de alta mortalidad hasta principios del siglo XX Fracturas expuestas con mortalidad de 80% Inmovilización y tracción disminuyó mortalidad a 8-20% Largo tiempo, dificultoso y deformidad persistente Rigidez de rodilla, osificación heterotópica, problemas respiratorios y cutáneos Gold standard durante buena parte del siglo XX

5

Manejo Manejo no quirúrgico Objetivos de la tracción Restaurar el largo femoral Limitar deformidades angulares y rotacionales Reducir espasmos dolorosos Minimizar la pérdida de sangre y formación de un tercer espacio Puede ser Cutánea Transesquelética

Mal tolerado, genera lesiones cutáneas Pierde fijación fácilmente

5

15% del peso del paciente: 7-11 kgs

Manejo Manejo no quirúrgico Objetivos de la tracción Restaurar el largo femoral Limitar deformidades angulares y rotacionales Reducir espasmos dolorosos Minimizar la pérdida de sangre y formación de un tercer espacio Puede ser Cutánea Transesquelética

Mejor tolerado, permite mayor tracción. Permite evitar acortamiento

5

Manejo Manejo no quirúrgico Si es tratamiento definitivo: Mantener por 5-6 semanas o Sitio de fractura no doloroso Con signos de consolidación Sin movilización de fragmentos Posteriormente Cambiar a órtesis o yeso Mantener hasta consolidación, usualmente 12-18 semanas

5

Manejo Manejo quirúrgico Estabilización precoz definitiva versus cirugía de control de daños Clavo endomedular

Anterógrado Retrógrado Fresado

Placa Fijación externa Fracturas expuestas

Caso clínico Dg: fractura de fémur diafisiario derecho Comienza a desaturar Radiografía evidencia contusiones pulmonares ¿Cuándo operamos a este paciente? ¿Qué le hacemos?

5

Manejo Early total care versus damage control orthopaedics Pacientes “muy enfermos para ser operados”

Tratamiento ortopédico tendría un rol

Década de los 70-80: early total care

Beneficios de estabilización inicial temprana Antes de 24 – 48 horas

Pacientes “muy enfermos para no ser operados”

5

Manejo Early total care versus damage control orthopaedics Década de los 70-80: early total care

Riska et al, 1977 • Mediante osteosíntesis primaria de huesos largos, logró eliminar los casos de síndrome de embolía grasa Riska EB, von Bonsdorff H, Hakkinen S, Jaroma H, Kiviluoto O, Paavilainen T.

J Trauma. 1977

Beneficios de estabilización inicial temprana

Goris et al, 1982 Goris RJ, Gimbrère JS, van Niekerk JL, Schoots FJ, Booy LH. J Trauma.1982

Bone et al, 1989 Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. J Bone Joint Surg Am. 1989

5

Manejo Early total care versus damage control orthopaedics Década de los 70-80: early total care

Riska et al, 1977 Riska EB, von Bonsdorff H, Hakkinen S, Jaroma H, Kiviluoto O, Paavilainen T. J Trauma. 1977

Goris et al, 1982

Beneficios de estabilización inicial temprana

• Uso de ventilación mecánica con PEEP y osteosíntesis precoz • Disminución de incidencia de SDRA (50-75% a un 11%) y de mortalidad (42% a un 3%)

Goris RJ, Gimbrère JS, van Niekerk JL, Schoots FJ, Booy LH. J Trauma.1982

Bone et al, 1989 Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. J Bone Joint Surg Am. 1989

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Manejo Early total care versus damage control orthopaedics Década de los 70-80: early total care

Beneficios de estabilización inicial temprana

Riska et al, 1977 Goris et al, 1982 Bone et al, 1989 • Estabilización precoz versus tardía de fractura femoral • Menor incidencia de complicaciones pulmonares (SDRA, embolía grasa, neumonía) –23,8% versus 71,1%-, menor estadía hospitalaria (7-10 versus 20 días), menor estadía en UCI (7-10 versus 16) y menor costo de la hospitalización Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. J Bone Joint Surg Am. 1989

5

Manejo Early total care versus damage control orthopaedics Pacientes “muy enfermos para ser operados”

Tratamiento ortopédico tendría un rol

Década de los 70-80: early total care

Beneficios de estabilización inicial temprana

Pacientes “muy enfermos para no ser operados”

Efecto más importante en pacientes graves

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Manejo Early total care versus damage control orthopaedics Pacientes “muy enfermos para no ser operados”

Efecto más importante en pacientes graves

Mayor SDRA en pacientes con daño torácico

Trabajo de Pape, 1993

Damage control orthopadics vs early total care

Actualidad: Controversia aún existente

5

Manejo Early total care versus damage control orthopaedics Mayor SDRA en pacientes Pacientes “muy Damage control con daño torácico enfermos para no Conceptos orthopadics vs early en los que existe acuerdo: ser operados”Estabilización precoz (24-48 horas) es esencial, total care

especialmente en politraumatizados. En pacientes inestables, el uso de cirugía de control de daños puede ser adecuado Efecto más importante en pacientes graves

Trabajo de Pape, 1993

Actualidad: Controversia aún existente

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Manejo Damage control orthopaedics Concepto derivado de la marina Control de emergencia de situaciones que pueden resultar en hundimiento del barco Facilita hemostasia y manejo intensivo de pacientes inestables Limita difusión de mediadores inflamatorios Mayor entre días 2 a 4 Conversión a fijación definitiva Entre días 5 a 10 normalmente

USS Nevada luego de ser bombardeado por los japoneses en Pearl Harbor el 7 de diciembre de 1941

5

Manejo Early total care versus damage control orthopaedics Momento ideal para operar depende del paciente y patologías concomitantes Daño torácico asociado Daño torácico es el determinante de morbimortalidad, no el uso de clavos Bone LB, Babikian G, Stegemann PM. Clin Orthop Relat Res 1995 No es una contraindicación para el uso de clavo Bosse MJ et al. J Bone Joint Surg Am 1997 Mejor outcome con CEM fresado precoz Brundage SI, McGhan R, Jurkovich GJ, Mack CD, Maier R V. J Trauma. 2002 Controversial, por estudio de Pape el año 1993 Único estudio que evidencia aumento de morbimortalidad Pape HC, Auf’m'Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm JA, Tscherne H. J Trauma 1993 en este grupo

5

Manejo Early total care versus damage control orthopaedics Momento ideal para operar depende del paciente y patologías concomitantes Daño torácico asociado

evidencia insuficiente para establecer guías claras

Caso clínico Dg: fractura de fémur diafisiario derecho Comienza a desaturar Radiografía evidencia contusiones pulmonares Evaluado nuevamente: GCS 10

¿Cuándo operamos a este paciente? ¿Qué le hacemos?

5

Manejo Early total care versus damage control orthopaedics Momento ideal para operar depende del paciente y patologías concomitantes Trauma craneano asociado

Sin diferencia significativa entre precoz y tardía

Tendencia a menores complicaciones pulmonares con fijación precoz Tendencia a menores complicaciones neurológicas y menor mortalidad con fijación tardía

Pronóstico sellado por lesión neurológica, no por fijación Fijación precoz no produce un second hit neurológico, pero la hipoxia, hipotensión y PIC elevada SÍ Poole G V, Miller JD, Agnew SG, Griswold JA. J Trauma. 1992 Schmeling GJ, Schwab JP. Clin Orthop Relat Res. 1995

Caso clínico Dg: fractura de fémur diafisiario derecho Comienza a desaturar Radiografía evidencia contusiones pulmonares Evaluado nuevamente: GCS 10 Hemodinámicamente inestable ¿Cuándo operamos a este paciente? ¿Qué le hacemos?

Papakostidis C, Giannoudis P V. Femoral Shaft Fractures. Wiley-Blackwell; 2011 Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, Pollak AN. J Trauma 2000 Pape H-C, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P, Morley J, et al. J Trauma. 2003 Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, Dumont C, et al. Ann Surg 2007 Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, Grimme K, et al. J Trauma. 2002 Harwood PJ, Giannoudis P V, van Griensven M, Krettek C, Pape H-C. J Trauma. 2005

5

Manejo Early total care versus damage control orthopaedics

Momento ideal para operar depende del paciente y patologías concomitantes Politraumatizado Evidencia sesgada: grupos DCO tiene mayor ISS que ECT Uso de DCO asociado a Mayor mortalidad (RR 11,68 CI 95% 2,44–55,98) y neumonías (RR 1,93 CI 95% 1,28 – 2,92) que ECT Sin diferencias en SDRA con respecto a ECT (RR 1,11, CI 95% 0.66–1.84) En pacientes borderline, menor riesgo de daño pulmonar (OR 6,69 CI 95% 1,01 – 44,08) para ETC)

Papakostidis C, Giannoudis P V. Femoral Shaft Fractures. Wiley-Blackwell; 2011 Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, Pollak AN. J Trauma 2000 Pape H-C, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P, Morley J, et al. J Trauma. 2003 Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, Dumont C, et al. Ann Surg 2007 Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, Grimme K, et al. J Trauma. 2002 Harwood PJ, Giannoudis P V, van Griensven M, Krettek C, Pape H-C. J Trauma. 2005

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Manejo Early total care versus damage control orthopaedics

Momento ideal para operar depende del paciente y patologías concomitantes Politraumatizado Evidencia sesgada: grupos DCO tiene mayor ISS que ECT Uso de DCO asociado a Mayor mortalidad (RR 11,68 CI 95% 2,44–55,98) y neumonías (RR 1,93 CI 95% 1,28 – 2,92) que ECT Sin diferencias en SDRA con respecto a ECT (RR 1,11, CI 95% 0.66–1.84) En pacientes borderline, menor riesgo de daño pulmonar (OR 6,69 CI 95% 1,01 – 44,08) para ETC)

Papakostidis C, Giannoudis P V. Femoral Shaft Fractures. Wiley-Blackwell; 2011 Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, Pollak AN. J Trauma 2000 Pape H-C, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P, Morley J, et al. J Trauma. 2003 Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, Dumont C, et al. Ann Surg 2007 Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, Grimme K, et al. J Trauma. 2002 Harwood PJ, Giannoudis P V, van Griensven M, Krettek C, Pape H-C. J Trauma. 2005

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Manejo Early total care versus damage control orthopaedics

Momento ideal para operar depende del paciente y patologías concomitantes Politraumatizado Evidencia sesgada: grupos DCO tiene mayor ISS que ECT Uso de DCO asociado a Mayor mortalidad (RR 11,68 CI 95% 2,44–55,98) y neumonías (RR 1,93 CI 95% 1,28 – 2,92) que ECT Sin diferencias en SDRA con respecto a ECT (RR 1,11, CI 95% 0.66–1.84) En pacientes borderline, menor riesgo de daño pulmonar (OR 6,69 CI 95% 1,01 – 44,08) para ETC)

Papakostidis C, Giannoudis P V. Femoral Shaft Fractures. Wiley-Blackwell; 2011 Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, Pollak AN. J Trauma 2000 Pape H-C, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P, Morley J, et al. J Trauma. 2003 Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, Dumont C, et al. Ann Surg 2007 Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, Grimme K, et al. J Trauma. 2002 Harwood PJ, Giannoudis P V, van Griensven M, Krettek C, Pape H-C. J Trauma. 2005

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Manejo Early total care versus damage control orthopaedics

Momento ideal para operar depende del paciente y patologías concomitantes Politraumatizado Evidencia sesgada: grupos DCO tiene mayor ISS que ECT Uso de DCO asociado a Mayor mortalidad (RR 11,68 CI 95% 2,44–55,98) y neumonías (RR 1,93 CI 95% 1,28 – 2,92) que ECT Sin diferencias en SDRA con respecto a ECT (RR 1,11, CI 95% 0.66–1.84) En pacientes borderline, menor riesgo de daño pulmonar (OR 6,69 CI 95% 1,01 – 44,08) para ETC)

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Papakostidis C, Giannoudis P V. Femoral Shaft Fractures. Wiley-Blackwell; 2011 Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, Pollak AN. J Trauma 2000 Pape H-C, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P, Morley J, et al. J Trauma. 2003 Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, Dumont C, et al. Ann Surg 2007 Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, Grimme K, et al. J Trauma. 2002 Harwood PJ, Giannoudis P V, van Griensven M, Krettek C, Pape H-C. J Trauma. 2005

Manejo Early total care versus damage control orthopaedics

Momento ideal para operar depende del paciente y patologías concomitantes

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Manejo Early total care versus damage control orthopaedics

Parámetros clínicos para diferenciar un paciente en condición borderline ISS mayor a 40 Múltiples lesiones (ISS mayor a 20), asociado a trauma torácico (AIS > 2)

Múltiples lesiones asociadas a lesiones abdominales o pélvicas severas y shock hemorrágico al momento de la presentación (definido como presión arterial sistólica < 90 mm Hg) Fractura de fémur bilateral Evidencia radiográfica de contusión pulmonar Hipotermia (temperatura < 35ºC)

Asociado a lesión craneal moderada o severa (AIS ≥3)

Pape H-C, Tornetta P, Tarkin I, Tzioupis C, Sabeson V, Olson SA. J Am Acad Orthop Surg 2009

5

Manejo Clavo endomedular Usado por primera vez en el Reino Unido en 1918 Popularizado por Gerhard Küntscher en Alemania a fines de los 40 Ventajas Tiene fuerzas tensiles y de cizalla menor que la placa porque tiene un brazo de palanca menor Disección menos mórbida Mantiene hematoma fracturario Fresado es osteoinductor y osteoconductor

5

Manejo Clavo endomedular Asociado a altas tasas de unión y bajas tasas de complicaciones

Cosas a decidir Clavo anterógrado o retrógrado Fresado o no fresado Bloqueo del clavo Posicionamiento del paciente Punto de entrada del clavo Gold standard: clavo anterógrado, fresado y bloqueado estático

Caso clínico Dg: fractura de fémur diafisiario derecho Evaluado nuevamente Paciente estable

Se decide poner un clavo endomedular ¿Cómo ponemos el clavo endomedular?

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Manejo Clavo endomedular anterógrado Unión mayor al 95-99% Infecciones menores al 1%

Punto de entrada extrarticular Trocantérico Piriforme Carga inmediata a tolerancia

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Manejo Clavo endomedular anterógrado Mesa puede ser ortopédica o con tracción Mesa ortopédica y tracción manual reduce riesgo de malrotación mayor a 10º con RR de 0,77 y NNT de 4,6, tiempo operatorio en 20 minutos. Sin diferencia en pérdida de sangre ni en resultado funcional Mesa ortopédica facilita manejo de pacientes politraumatizados que requieren otras cirugías Stephen DJG, Kreder HJ, Schemitsch EH, Conlan LB, Wild L, McKee MD. J Bone Joint Surg Am 2002

Reducción y comprobación bajo rayos Campos estériles Incisión 5-12 cms proximal a trocánter mayor

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Manejo Clavo endomedular anterógrado Fosa piriforme Colinear al eje del fémur Reduce riesgo de conminución de la fractura, malalineamiento en varo y riesgo de estallar la cortical medial Trocánter mayor Más fácil obtener el punto de entrada, especialmente en obesos, por ser más superficial Menores tiempos quirúrgicos y de exposición Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K, Ricci WM. J Orthop Trauma 2007 a rayos Starr AJ, Hay MT, Reinert CM, Borer DS, Christensen KC. J Orthop Trauma 2006 Ricci WM, Devinney S, Haidukewych G, Herscovici D, Sanders R. J Orthop Trauma 2005

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Manejo Clavo endomedular anterógrado Fosa piriforme Colinear al eje del fémur Reduce riesgo de conminución de la fractura, malalineamiento en varo y riesgo de estallar la cortical medial Trocánter mayor Más fácil obtener el punto de entrada, especialmente en obesos, por ser más superficial Menores tiempos quirúrgicos y de exposición Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K, Ricci WM. J Orthop Trauma 2007 a rayos Starr AJ, Hay MT, Reinert CM, Borer DS, Christensen KC. J Orthop Trauma 2006 Ricci WM, Devinney S, Haidukewych G, Herscovici D, Sanders R. J Orthop Trauma 2005

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Manejo Clavo endomedular anterógrado Fosa piriforme Colinear al eje del fémur Reduce riesgo de conminución de la fractura, malalineamiento en varo y riesgo de estallar la cortical medial Trocánter mayor Más fácil obtener el punto de entrada, especialmente en obesos, por ser más superficial Menores tiempos quirúrgicos y de exposición Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K, Ricci WM. J Orthop Trauma 2007 a rayos Starr AJ, Hay MT, Reinert CM, Borer DS, Christensen KC. J Orthop Trauma 2006 Ricci WM, Devinney S, Haidukewych G, Herscovici D, Sanders R. J Orthop Trauma 2005

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Manejo Clavo endomedular anterógrado Fosa piriforme Colinear al eje del fémur Reduce riesgo de conminución de la fractura, malalineamiento en varo y riesgo de estallar la cortical medial Trocánter mayor Más fácil obtener el punto de entrada, especialmente en obesos, por ser más superficial Menores tiempos quirúrgicos y de exposición Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K, Ricci WM. J Orthop Trauma 2007 a rayos Starr AJ, Hay MT, Reinert CM, Borer DS, Christensen KC. J Orthop Trauma 2006 Ricci WM, Devinney S, Haidukewych G, Herscovici D, Sanders R. J Orthop Trauma 2005

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Manejo Clavo endomedular anterógrado Fosa piriforme Colinear al eje del fémur Reduce riesgo de conminución de la fractura, malalineamiento en varo y riesgo de estallar la cortical medial Trocánter mayor Más fácil obtener el punto de entrada, especialmente en obesos, por ser más superficial Menores tiempos quirúrgicos y de exposición Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K, Ricci WM. J Orthop Trauma 2007 a rayos Starr AJ, Hay MT, Reinert CM, Borer DS, Christensen KC. J Orthop Trauma 2006 Ricci WM, Devinney S, Haidukewych G, Herscovici D, Sanders R. J Orthop Trauma 2005

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Manejo Clavo endomedular anterógrado Introducción de guía 2,8 mm en posición centro-centro, comprobada radiográficamente. Reducción y paso de la guía por el foco, hasta 5 mm proximal al surco intercondíleo. Fresado Hasta 1 mm más que el diámetro medido del clavo Si se utiliza no fresado, no se necesita guía

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Manejo Clavo endomedular anterógrado Luego de dejar el clavo en posición, se instalan los tornillos de bloqueo estático Primero los proximales, luego los distales Proximales se instalan con la guía del mango Distales a mano libre Se puede comprimir el foco si es necesario Bloqueo estático: 98% unión, carga a tolerancia. Tiempo a unión 19 a 24 semanas. Sin riesgo de acortamiento y rotación descrito en dinámicos

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Manejo Clavo endomedular retrógrado Punto de entrada más fácil, especialmente en obsesos, pero intrarticular Línea de Blumensaat, 1 cm anterior a LCP Permite resolución de fracturas ipsilaterales Clavo debe quedar en hueso subcondral Se fija y bloquea primero el segmento distal, luego el proximal

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Manejo Clavo endomedular retrógrado Clavos retrógrados fresados Tasas de unión, malalineamiento axial y rotacional similares a anterógrados 94,2% de unión, con tiempo medio de consolidación de 3,2 + 0,4 meses Papadokostakis G, Papakostidis C, Dimitriou R, Giannoudis P V. Injury. 2005 Ricci WM, Bellabarba C, Evanoff B, Herscovici D, DiPasquale T, Sanders R. J Orthop Trauma 2001 Tornetta P, Tiburzi D. J Bone Joint Surg Br 2000 Ostrum RF, Agarwal A, Lakatos R, Poka A. J Orthop Trauma 2000

Sin diferencias de tiempo quirúrgico y exposición a rayos en pacientes obesos Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K, Ricci WM. J Orthop Trauma. 2007

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Manejo ¿Fresar o no fresar? Muy relacionado a controversia de early total care versus damage control Pape et al, 1993 Clavo endomedular fresado precoz aumenta riesgo de SDRA en pacientes con daño torácico asociado

Pape HC, Auf’m'Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm JA, Tscherne H. J Trauma. 1993

Estudios animales y otros ecográficos han evidencia aumento de presión endomedular y embolías durante el fresado e inserción del clavo Pape HC, Dwenger A, Regel G, Schweitzer G, Jonas M, Remmers D, et al. J Trauma. 1992 Duwelius PJ, Huckfeldt R, Mullins RJ, Shiota T, Woll TS, Lindsey KH, et al. J Bone Joint Surg Am. 1997

Fresado oblitera circulación endostal y puede producir necrosis térmica

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Manejo ¿Fresar o no fresar? Resultados de Pape no han podido reproducirse Embolías solo tienen efecto transitorio en desarrollo de un Brumback RJ, Virkus WW. J Am Acad Orthop Surg 2000 Bhandari M, Guyatt GH, Tong D, Adili A, Shaughnessy SG. J Orthop Trauma. 2000 SDRA y compromiso pulmonar Determinante de complicaciones pulmonares es el trauma Bone LB, Anders MJ, Rohrbacher BJ. Clin Orthop Relat Res 1998 torácico, no el clavo endomedular Grado de embolización es similar entre Fresados y no fresados Clavo fresado y placa Sin diferencia en mortalidad, SDRA, TEP ni falla multiorgánica Bosse MJ, MacKenzie EJ, Riemer BL, Brumback RJ, McCarthy ML, Burgess AR, et al. J Bone Joint Surg Am 1997 Tornetta P, Tiburzi D. J Orthop Trauma 2000 Anwar IA, Battistella FD, Neiman R, Olson SA, Chapman MW, Moehring HD. Clin Orthop Relat Res 2004 Canadian Orthopaedic Trauma Society. J Orthop Trauma 2006

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Manejo ¿Fresar o no fresar?

Tornetta P, Tiburzi D. J Orthop Trauma 2000 Anwar IA, Battistella FD, Neiman R, Olson SA, Chapman MW, Moehring HD. Clin Orthop Relat Res 2004 Canadian Orthopaedic Trauma Society. J Orthop Trauma 2006

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Manejo ¿Fresar o no fresar? En animales se ha visto Mayor aumento de presión es con apertura del canal, seguido de la inserción del clavo Sin diferencias en clavo fresado o no fresado Leve aumento transitorio de resistencia vascular pulmonar en fresados

Sin diferencias entre ovejas con y sin daño pulmonar

Duwelius PJ, Huckfeldt R, Mullins RJ, Shiota T, Woll TS, Lindsey KH, et al. J Bone Joint Surg Am 1997

Mayor extravasación de grasa es con inserción del clavo, no dependiente de la presión Wozasek GE, Simon P, Redl H, Schlag G. J Trauma 1994

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Manejo ¿Fresar o no fresar? Permite inserción de un clavo de mayor diámetro, con fuerzas distribuidas a lo largo del canal

Remanente óseo actúa como osteoinductor y osteoconductor Clavos fresados versus no fresados Tiempo de consolidación menor: RR 0,19 (CI 95% 0,05-0,71), 19 semanas en fresados 13,4% menos retardo de consolidación: NNT 7 Giannoudis P V, Furlong AJ, Macdonald DA, Smith RM. Injury 1997 6,2% menos de unión: NNT 16 Clatworthy MG, Clark DI, Gray DH, Hardy AE. J Bone Joint Surg Br. 1998 Tiempo quirúrgico, transfusión y complicaciones Tornetta P, Tiburzi D. J Orthop Trauma 2000 Selvakumar K, Saw KY, Fathima M.. Med J Malaysia. 2001 pulmonares similares Canadian Orthopaedic Trauma Society. J Orthop Trauma 2006

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Manejo Placa Uso principalmente durante 1960 a 1980, difundido por la AO, actualmente en disminución

Muy dependiente de la experiencia quirúrgica Uso de sistemas mínimamente invasivos han permitido mejorar los resultados, especialmente en fracturas más distales Syed AA, Agarwal M, Giannoudis P V, Matthews SJE, Smith RM. Injury 2004 Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M, Cole PA. J Orthop Trauma. 2004 O’Toole R V, Gobezie R, Hwang R, Chandler AR, Smith RM, Estok DM, et al. Clin Orthop Relat Res 2006

Indicaciones relativas: pacientes que no pueden recibir radiación, fracturas expuestas con compromiso vascular, canal endomedular angosto, fracturas ipsilaterales de cuello femoral, fractura adyacente a una no unión, paciente con implante previo o artroplastía

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Manejo Placa Placa versus clavo endomedular 2 trabajos, seguimiento de al menos un año La mitad con trauma craneano Sin diferencias entre ambas Varjonen L, Majola A, Vainionpää S, Böstman O, Rokkanen P. Ann Chir Gynaecol 1990 Bhandari M, Guyatt GH, Khera V, Kulkarni A V, Sprague S, Schemitsch EH. Clin Orthop Relat Res. 2003

Cohortes de pacientes con placa Alta tasa de complicaciones 2-5% infección 6-10% de falla de implante 19% de retardo de consolidación Canale ST, Beaty JH. Elsevier/Mosby; 2013

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Manejo Fijación externa Rol limitado como tratamiento definitivo Puede ser alternativa en pacientes con físis abiertas Generalmente se usa de forma transitoria Se debe intentar un constructo lo más estable posible, siendo preponderantes las condiciones sistémicas Buscar alineación y estabilidad Evitar múltiples intentos

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Manejo Fijación externa Pins de 5-6 mm, roscados. Constructo estable De lateral a medial Zona segura: anterolateral Si se necesita, dirigir a cuello y cabeza

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Manejo Fijación externa Conversión a clavo endomedular Se retira el fijador, se asea las zonas de los pins y luego se instala el clavo Se realiza cuando la condición del paciente lo permite Usualmente 5 días Intentar que sea antes de 2 semanas Riesgo de infección aumenta sustancialmente

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Manejo Fijación externa Fijación externa versus CEM, retrospectivo Fracturas cerradas y expuestas complejas Pacientes con fijador tenían más fracturas expuestas IIIB y IIIC Pacientes con CEM tenían más cerradas o expuestas hasta IIIA

Complicaciones Infección de los pins es lo más frecuente

Con CEM • Mejor ROM de la rodilla, • Menos acortamiento (4% vs 16%) • Menos tasa de reoperación (0% vs 13%) • Menos infección (3% vs 19%) • Menos osteomielitis (1% vs 6%)

0-14% Murphy CP, D’Ambrosia RD, Dabezies EJ, Acker JH, Shoji H, Chuinard RG. J Trauma. 1988

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Manejo Fracturas expuestas Riesgo de infección

Tipo I: 0 – 2% Cefalosporina de 1G Tipo II: 2 – 10% Cefalosporina de 1G + Gentamicina

Tipo III: 10 – 50% Cefalosporina de 1G + Gentamicina + Penicilina

No olvidar vacunación antitetánica

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Manejo Fracturas expuestas Debridación y aseo quirúrgico precoz Harley BJ, Beaupre LA, Jones CA, Dulai SK, Weber DW. J Orthop Trauma. 2002 Tiempo transcurrido a debridación (hasta 13 hrs) no afecta riesgo de infección Factor de riesgo más importante de infección es severidad de la fractura Noumi T, Yokoyama K, Ohtsuka H, Nakamura K, Itoman M. Injury. 2005

I, II, IIIA

Fijación interna y cierre primario Generalmente se realiza aseo quirúrgico y enclavijamiento endomedular No unión 3% - 5% / Infección 3% - 5% Lhowe DW, Hansen ST. J Bone Joint Surg Am. 1988 Brumback RJ, Ellison PS, Poka A, Lakatos R, Bathon GH, Burgess AR. J Bone Joint Surg Am 1989

IIIB, IIIC

Fijación externa y conversión posterior cuando canal esté suficientemente aseado. Rara vez la cobertura es problema, por extensa capa muscular cobertora Aseo seriado cada 24 – 48 horas

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Complicaciones No unión Falla del implante Infección

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Dolor persistente es la clínica más frecuente

Complicaciones No unión Raras con el uso de clavos endomedulares (3-5%) Asociado a

Daño importante de partes blandas y vasculatura

Uso de AINEs en postoperatorio, especialmente si > a 4 semanas OR de 10,74 (CI 95% 3,55 – 33,23, p= 0.000001) Giannoudis P V., MacDonald DA, Matthews SJ, Smith RM, Furlong AJ, De Boer P. J Bone Jt Surg Br. 2000

Aséptica Dinamización Recambio de clavo endomedular Placa más injerto

Séptica Debridación y manejo con antibióticos Fijación transitoria o definitiva

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Complicaciones No unión Aséptica Dinamización: Retiro del tornillo de bloqueo estático, permite compresión del foco. Solo el 50% - 58% va a consolidación Browner B, Levine A, Jupiter J, Trafton P, Krettek C. Elsevier Health Sciences; 2009 Wu C-C. T. J Trauma Acute Care Surg. 1997

No uniones atróficas de Winquist III-IV no deben ser dinamizadas Alto riesgo de colapso, acortamiento y rotación (OR 70, CI 95% 2.5–1998) Papakostidis C, Psyllakis I, Vardakas D, Grestas A, Giannoudis P V. Injury 2011

Dolor persistente es la clínica más frecuente

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Complicaciones No unión Aséptica Recambio de clavo endomedular Retiro del clavo, fresado e inserción de nuevo clavo de mayor diámetro Elemento central es fresado Técnica de elección para no uniones asépticas, consolida el 96% Webb LX, Winquist RA, Hansen ST. Clin Orthop Relat Res. 1986

Técnica de elección

Dolor persistente es la clínica más frecuente

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Complicaciones No unión Aséptica Placa e injerto Rol muy menor Útil en pacientes con clavo retrógrado en que se quiere evitar nuevo trauma a la rodilla 21/23 consolidaron a las 12 semanas Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR. J Orthop Trauma. 2001

Se puede utilizar injerto al cambiar el clavo o al dinamizarlo

Dolor persistente es la clínica más frecuente

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Complicaciones No unión Séptica Debridación y manejo con antibióticos Fresas múltiples para remover membrana y una pequeña capa de hueso, seguido de lavado profuso del canal Luego se estabiliza Clavo endomedular rígido Fijación externa Daño de partes blandas puede ser el principal factor que comprometa pronóstico

Dolor persistente es la clínica más frecuente

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Complicaciones Falla del implante Falla más común son los tornillos de bloqueo rotos o doblados Se asocian a otras complicaciones, especialmente malunion y no unión Falla del clavo refleja acto del paciente inadecuado o implante muy delgado Puede ser necesario retirarlo, incluso mediante osteotomía del fémur

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Complicaciones Infección Ocurre en menos del 1% de las cerradas En expuestas, riesgo de 2% a 5% Suficientemente bajo en I a IIIA como para permitir clavo endomedular inmediato Tratamiento consiste en Debridación, antibióticos y aseo Foco de fractura suele ser lugar de infección Clavo endomedular puede actuar como fijador o ser retirado e instalar fijador externo

Cultivos y modificación de antibióticos según resultados

Se mantienen antibióticos por al menos 6 semanas de forma endovenosa, para luego pasar a vía oral hasta la unión

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Complicaciones Otras

Osificación heterotópica

Malunión 5º en eje coronal o sagital, usualmente en varo, rotación interna y/o acortamiento Incidencia bajó hasta 7%-11% con CEM

Síndrome compartimental

Wolinsky PR, McCarty E, Shyr Y, Johnson K. J Trauma. 1999

Puede ser corregida de forma precoz o, si posterior a la unión, mediante osteotomía Lesión neurovascular Debilidad muscular Mayor con uso de placa Con CEM, se lesiona aparato abductor Refractura 83% tiene afectación de función cuadricipital a 16 meses Mejora con CEM, no en aquellos con placa Mira AJ, Markley K, Greer RB. J Bone Joint Surg Am 1980 Bain GI, Zacest AC, Paterson DC, Middleton J, Pohl AP. J Orthop Trauma 1997 Helmy N, Jando VT, Lu T, Chan H, O’Brien PJ. J Orthop Trauma 2008 Danckwardt-Lillieström G, Sjögren S. Acta Orthop Scand. 1976

Conclusión Lesión importante y relativamente común Su tratamiento generalmente es con clavo endomedular anterógrado, fresado y bloqueado estáticamente Altas tasas de consolidación Consolidan entre 16 a 24 semanas Se asocian a múltiples lesiones, por lo que objetivo inicial debe ser salvar la vida del paciente

¡Gracias!