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UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLÍNICO

CURSO

: ENFERMERIA CLINICA.

DOCENTE

: LIC. ENF. CRISTOBAL FALCON MOLINA

ALUMNOS

: Ccorahua Flores, Oscar Arnaldo.

CICLO

:

IV

PUCALLPA – PERÚ

2009

PRIMERA PARTE: INFORMACIÓN BIBLIOGRAFICA. CASO: FRACTURA DE FEMUR I. DEFINICIÓN.FRACTURA DE FEMUR Una fractura de cadera es una ruptura en el fémur (hueso del muslo) de la articulación de la cadera. Las articulaciones son áreas en las que se juntan dos o más huesos. La articulación de la cadera es una "enartrosis" (cabeza y cavidad), en la que el fémur se junta con el hueso de la pelvis. La bola de la articulación de la cadera es la cabeza del fémur, y la cavidad es un hueso de la pelvis con forma de taza que se denomina acetábulo. La fractura de cadera es una lesión muy seria y requiere de atención médica inmediata. La fractura abierta.- se puede percibir a simple vista, pudiendo atravesar la piel y donde se llega a ver el hueso fracturado. Hay casos en los que no se llega a ver el hueso pero se logra divisar por debajo del tejido su quebradura. La fractura cerrada.- se mantiene interna, pero el dolor que causa puede hacer deducir que se trata efectivamente de rotura. Y pueden ser: Fracturas del acetábulo Fracturas de la extremidad proximal del fémur (fracturas de cadera) Las fracturas intracapsulares o del cuello del fémur

II. ETIOLOGÍA.Una fractura es una ruptura parcial o total del hueso. Puede tratarse de una sola o de múltiples rupturas en un hueso. La fractura de cadera se clasifica según el área específica de la ruptura y el tipo de ruptura(s) en el hueso. Los tipos de fracturas de cadera más comunes son: FRACTURAS DEL ACETÁBULO Aunque el acetábulo forma parte de la pelvis estas fracturas se consideran aparte. El acetábulo es una cavidad hemisférica, situada en la cara lateral de la pelvis que acoge a la cabeza del fémur, para formar la articulación de la cadera.

Las fracturas del acetábulo suelen ser consecuencia de traumatismos de gran energía que producen impactación de la cabeza femoral sobre el acetábulo, produciendo la fractura y en muchas ocasiones luxaciones de cadera asociadas. Estas fracturas se agrupan fundamentalmente en fracturas en las que se conserva la forma y la estabilidad de la articulación y fracturas inestables (la articulación tiende a luxarse de forma espontánea) o con desplazamiento importante. Como en toda fractura articular, lo ideal sería conseguir una reducción perfecta y estable que permita una movilidad precoz, sin embargo esto no es siempre técnicamente posible. Las fracturas asociadas a luxación de cadera precisan una reducción inmediata de ésta. Las fracturas en las que se mantiene la forma de la articulación y son estables se pueden tratar con reposo en cama y tracción transesquelética (la tracción se realiza a través de una aguja que cruza la parte distal del fémur) durante 3 a 6 semanas seguido de una rehabilitación en descarga hasta completar los tres meses. Las fracturas con incongruencia o que afecten a la estabilidad se deben tratar quirúrgicamente. Es una cirugía compleja que debe ser llevada a cabo por un equipo experto. Con toda una reducción perfecta no siempre va seguida de buenos resultados funcionales. El riesgo de artrosis es muy alto cuando la congruencia no es buena. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR (FRACTURAS DE CADERA) Las fracturas de la extremidad proximal del fémur representan un problema de gran importancia sanitaria y socioeconómica, tanto por su elevada frecuencia y por el gasto que suponen, como por la morbimortalidad y carga social que generan. La incidencia es desdeñable antes de los 50 años y va aumentando llegando a alcanzar un pico máximo entre el séptimo y octavo decenio de la vida. Son fracturas que se producen con mayor frecuencia en mujeres. Se trata de las comúnmente denominadas fracturas de cadera, que se clasifican en fracturas intracapsulares y fracturas extracapsulares. Existe una diferencia importante entre estos dos tipos de fracturas, las fracturas intracapsulares son las que afectan al cuello femoral y se sitúan dentro de la articulación, estas fracturas presentan importantes problemas de consolidación y riesgo elevado de necrosis avascular de la cabeza, las fracturas extracapsulares son la que afectan al macizo trocantérico del fémur o se sitúan inmediatamente por debajo de él, éstas por el contrario consolidan fácilmente aunque tienden a hacerlo en mala posición.

Las complicaciones que aparecen en los pacientes que sufren fracturas de cadera derivan en parte de la inmovilidad asociada a este tipo de fracturas, por lo tanto la movilización precoz del paciente es prioritaria, lo que exige la estabilización quirúrgica rápida de estas fracturas. LAS FRACTURAS INTRACAPSULARES O DEL CUELLO DEL FÉMUR Generalmente requieren ser tratadas con prótesis de cadera dado que las posibilidades de viabilidad de cabeza femoral son mínimas, aunque en fracturas poco desplazadas o en pacientes jóvenes se debe intentar una osteosíntesis para conservar la cabeza femoral. Las fracturas extracapsulares siempre que sea posible se deben tratar mediante reducción y osteosíntesis con tornillo-placa o clavo intramedular. Fracturas de la diáfisis femoral La diáfisis femoral es extremadamente resistente y requiere un impacto de alta energía para fracturarse. La fractura de fémur es la lesión osteoarticular más frecuente en el paciente politraumatizado y su estabilización quirúrgica precoz desempeña un papel importante en el pronóstico del paciente. En la actualidad el tratamiento quirúrgico de elección de las fracturas de fémur es el enclavado intramedular del hueso. Las fracturas de fémur en los niños pequeños se pueden tratar conservadoramente con tracciones y escayolas.

III. FISIOPATOLOGÍA FRACTURA Una fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad del hueso. Las fracturas pueden ser incompletas, si sólo se rompe una parte del hueso, o completas cuando la rotura afecta a la totalidad del espesor del hueso. Las fracturas incompletas son especialmente frecuentes en niños, en quienes los huesos son muy flexibles y no llegan a romperse del todo (fracturas en caña de bambú, fracturas en tallo verde); también se incluyen en este grupo las fisuras. Las fracturas completas a su vez pueden ser más o menos graves en función de la separación de sus extremos (desplazamiento), del número de fragmentos (cuando existen muchos fragmentos se habla de fracturas conminutas) o de si se asocian a heridas (fracturas abiertas).

¿PORQUE SE PRODUCE UNA FRACTURA? Hay tres tipos de circunstancias que pueden dar lugar a la producción de una fractura: 1) Aquellas en las que el factor fundamental es un traumatismo cuya intensidad es mayor de la que puede soportar el hueso sano produciendo una fractura, su gravedad y su pronóstico son proporcionales a la violencia del traumatismo, según lo cual hablamos de fracturas de alta o baja energía. 2) Aquellas en las que el factor fundamental es la debilidad ósea, se denominan fracturas patológicas. Como sucede en el caso de pacientes osteoporóticos, enfermedad de Paget, metástasis tumorales y muchas otras enfermedades. 3) Aquellas en las que la fractura es el resultado de solicitaciones mecánicas repetidas (sobrecarga), denominadas fracturas por fatiga o estrés. Son típicas de bailarines y deportistas y se presentan sobre todo en el miembro inferior.

¿COMO SE PRODUCE UNA FRACTURA? Las fracturas se producen por dos tipos de mecanismos: 1) Fracturas por mecanismo directo que son las que se producen en el lugar del impacto de la fuerza, se suelen asociar a lesión de las partes blandas adyacentes. Las fracturas por arma de fuego se incluyen en este grupo. 2) Fracturas por mecanismo indirecto que son las que se producen a una cierta distancia del lugar del traumatismo por concentración de fuerzas en ese punto. Se pueden producir por fuerzas de tracción, compresión, torsión, flexión o cizallamiento.

IV. MANIFESTACIÓN CLINICAS.- SIGNOS Y SÍNTOMAS. Los siguientes constituyen los síntomas más comunes de una fractura de cadera. Sin embargo, cada persona puede experimentar síntomas diferentes. Éstos incluyen: • Dolor en la cadera y/o dolor que puede sentirse en la rodilla • Dolor en la parte baja de la espalda • Imposibilidad de ponerse de pie o caminar • Hematomas o hinchazón • Pie torcido en ángulo inusual, que hace que la pierna parezca más corta Los síntomas de la fractura de cadera pueden parecerse a los de otras enfermedades. Consulte siempre a su médico para que le diagnostique.

V. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO.- LABORATORIO Y OTROS Además del examen físico y la historia médica completos, los procedimientos de diagnóstico para esta lesión pueden incluir lo siguiente:  Radiografía - estudio de diagnóstico que utiliza rayos de energía electromagnética invisible, para obtener imágenes de los tejidos, los huesos y los órganos internos en una placa radiográfica.  Imágenes por resonancia magnética (IRM) - un procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de grandes imanes, radiofrecuencias y una computadora, para reproducir imágenes detalladas de órganos y estructuras internas del cuerpo.  Tomografía computarizada (también llamada TC o TAC) procedimiento de diagnóstico por imagen, que utiliza una combinación de rayos X y tecnología computarizada para producir imágenes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una tomografía computarizada (TC) muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, el tejido adiposo y los órganos. Las tomografías computarizadas muestran más detalles que las radiografías estándar.

VI. DIAGNÒSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO Tratamiento de las fracturas de cadera: El tratamiento específico de las fracturas de cadera será determinado por el médico, basándose en lo siguiente: • Su edad, su estado general de salud y su historia médica • El alcance de la lesión • Su tolerancia a medicamentos, procedimientos o terapias específicos • Sus expectativas para el tratamiento de la lesión • Su opinión o preferencia En general, una fractura de cadera se trata con cirugía. El médico puede utilizar dispositivos metálicos para fortalecer y estabilizar la articulación. En algunos casos, se reemplaza la cadera en su totalidad. El tipo de cirugía reparadora dependerá del tipo de fractura. El médico decidirá cuál es el mejor procedimiento para cada persona, basándose en cada caso en particular. El objetivo del tratamiento es proporcionar alivio al dolor y que pueda reanudar su nivel normal de actividad. La cirugía de cadera a menudo requiere la internación en el hospital. Mientras se encuentra hospitalizado, el paciente

generalmente comienza los ejercicios de fisioterapia para recuperar el arco de movilidad y la fortaleza de la cadera. La fisioterapia continúa en casa o en el centro de rehabilitación donde después deba ser internado.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL USUARIO PREOPERATORIO Preoperatorio Mediato • • • • • • •

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• • • •

Historia clínica y batería preoperatoria completa Completar los datos en el formato de SOP con letra legible, firma del médico jefe del departamento y firma del médico cirujano responsable de la intervención quirúrgica. Enviar a SOP la historia clínica con la programación, consentimiento informado y batería preoperatoria completa, previa anotaciones de enfermería. Registrar en el kardex de enfermería el tipo de IQX, la hora, preparación de la zona operatoria y la indicación de ayunas. Revisar historia clínica post evaluación de anestesiología. Preparación psicológica del usuario. Preparación de la piel del usuario: -Higiene prolija de ombligo. -Recorte de bellos. -Baño general, recorte de uñas, retiro de esmalte, etc. Ejercicios respiratorios y ejercicios de los miembros inferiores. Educar al usuario y a la familia sobre: -Cuidados de los drenajes. -Cuidado de los catéteres invasivos. -Ayunas. -Dolor. -La importancia de la fisioterapia respiratoria. Control de medicamentos e insumos constatando con la receta médica. Verificar comprobante de pago del paquete de anestesia y otros insumos. Mantener en ayuna de 6 a 8 horas antes de la IQX Verificar la preparación de la zona operatoria y valorar el estado de la piel y de las mucosas especialmente en zona operatoria

Preoperatorio Inmediato • • • •

Revisar historia clínica. Revisar y verificar comprobante de pago de paquete de anestesia. Verificar zona operatoria y estado de higiene corporal del usuario. Retirar prótesis y otros accesorios.

• • •

Ofrecer chata u orinal de 5 a 10 minutos antes de trasladarlo a SOP. Llevar al usuario sin ropa, solo con bata. Trasladar a SOP 15 minutos antes de la hora programada y previa coordinación con enfermera de sala de operaciones.

Durante la Ausencia del Usuario • • • • • •

Preparación de la unidad del usuario. Cama post anestésica. Soporte. Bata. Frasco para diuresis. Riñonera

Post Operatorio Inmediato. • • • • • • • • • •

Trasladar al usuario desde la camilla a la cama. Observar signos de alarma. Monitoreo de signos vitales. Administración de medicamentos indicados. Control de ingreso y egreso de líquidos. Controlar y evaluar los tubos de drenaje y conectar con la bolsa colectora. Mantener la cabeza lateralizada. Aspiración de secreciones orofaríngeas. Inspeccionar los apósitos frecuentemente. Informar sobre cualquier hemorragia o drenaje excesivo, nauseas persistentes o vómitos.

Post operatorio mediato • • •

Recepción del usuario en su unidad. Realizar los apósitos y drenajes. Control de balance hídrico y signos vitales.

SEGUNDA PARTE: INFORMACIÓN DEL USUARIO. I.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE 1. NOMBRES Y APELLIDOS : Pascual Viena Luna. 2. EDAD : 42 años 3. SEXO : Masculino 4. GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior 5. ESTADO CIVIL : Casado 6. FECHA DE NACIMIENTO : 10/04/1966 7. RELIGIÓN : Católico 8. OCUPACIÓN : Empleado de Gobierno Regional. 9. DIRECCIÓN : Jr. Elmer Faucet 471 10. FECHA DE INGRESO : 19/01/09 11. DIAS DE HOSPITALIZACIÓN : 7 días 12. NÚMERO DE CAMA : 24 13. PROCEDENCIA : Consultorio. 14. DIAGNOSTICO MEDICO : Fractura de Fémur

II.- NARRACIÓN BREVE DE ANEMNESIS Usuario refiere que inicia la enfermedad hace 6 meses sufrió caída jugando fútbol, donde lo llevaron al Hospital regional De Pucallpa, donde fue intervenido por fractura de fémur derecho, a los 3 meses de intervención se levanta una placa de la pierna derecha produciendo dolor intenso en la rodilla derecha, por lo mismo asiste al consultorio del servicio . III.- MEDIOS DE DIAGNOSTICO -Hematocrito: 29% -Hemograma: -Hto: 45% -RCB: 7.700 mm -Rto. Plaquetas: 340.000 x mm3 -AB: 01% -Seg: 64% -Bas: 8% -Mon: 00% -Eos: 03% -Linf: 32% -Grupo sanguíneo: O

-Factor Rh: Positivo. -T. Coagulación: 4´35´´ -Radiografía. IV.- DIAGNÓSTICO MÉDICO Diagnostico Preoperatorio: Refractura de Fémur derecho. Diagnostico Postoperatorio: Confirmación de refractura.

V.- TRATAMIENTO

Medicamento

20-01-09

21-01-09

NPO x 6 horas luego Dieta D.C ----------- > Completa

22-01-09 23-0109 D.C

24-01-09

-------- > --------- >

--------- >

ClNa 9 x 1000 40 gts ´

----------- > -------- >

-------- > -------- >

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Amikacina 500 mg C/12 horas

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-------- > -------- >

--------- >

Cefazolina 1 gr. C/8 horas

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-------- > -------- >

--------- >

Metamizol 2 gr. C/8 horas

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-------- > -------- >

--------- >

Metoclopramida amp. c/8 horas

----------- > --------- >

1

CFV

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//

Manejo de catéter x anestesiólogo

----------- > --------- >

//

Pasar una unidad de sangre

----------- >

Tramal

---------- >

//

// --------- >

VI.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Problemas Racimos

Dominio

Deducción

Reales

Potencial

Factores Relacionados Determinan Condicionant tes es

D Incapacidad para caminar. Unidad de sangre transfundien do. Dificultad para realizar movimiento en cama por si mismo. Usuario manipula la vía. La vía no está bien protegida.

OMINIO 4 Actividad/Re poso CLASE 2

Problema para caminar.

Deterioro de la movilidad física 00091

Actividad/Eje rcicio

DOMINIO 11 Seguridad/Pr otección

Fractura en miembro derecho.

Riesgo de infección

Riesgo de adquirir una infección

0004

CLASE 1

-

Pág. 142

Infección Usuario manifiesta “debo seguir el régimen terapéutico”. Usuario manifiesta “comeré alimentos con mucho calcio”. Usuario muestra una

DOMINIO 1 Promoción De La Salud.

Interés por el manejo del régimen terapéutico.

Manejo efectivo del régimen terapéutico 00082

CLASE 2 Manejo De La Salud

-

Expresión verbal del intento de reducción de factores o situaciones de riesgo ms frecuente a la progresión de la

Procedimient os invasivos. Aumento a la exposición ambiental a agentes patógenos.

actitud positiva frente a las ordenes del medico enfermeda d.

Diagnostico de Objetivos enfermería.

Deterioro de la movilidad física relacionado Fractura en miembro derecho.

Usuario evitara en lo posible el deterioro de la movilidad mediante intervenciones de enfermería durante el turno.

Intervenciones

Fundamento

Enseñar y orientar sobre los problemas que puede ocasionar el estar en reposo absoluto.

De esta forma el usuario estará informado y podrá colaborar con el procedimiento a realizar.

Realizar cambio de Fomentar posturas función anatomofisiologicas. respiratoria óptima Realizar ejercicios de Sirve para movilización en recobrando manos y pies. movilidad. Coordinar con la familia y el usuario en un plan de ejercicios que se deba tomar para recuperar la movilidad en miembro operado.

Usuario no Riesgo de presentara adquirir una signos de infección infección relacionado durante el con turno Procedimientos mediante invasivos intervenciones de estudiante de enfermería.

Evaluación

Usuario no disminuyo el deterioro de la movilidad durante el turno del una estudiante.

ir

Coordinar con la familia y el usuario sobre un conjunto de ejercicios servirá como terapia para ir readaptándose a una función casi perdida; sea el caminar.

Realizar el lavado de Evita infecciones manos. cruzadas. Usuario presente Controlar las Sirve para signos funciones vitales. controlar el buen síntomas P/A: 120/70 mmHg estado de salud infección P: 98 x´ R: 18 x´ T: de la persona. durante 37ºC turno. Enseñar los signos y Ayuda a saber síntomas de la cómo se puede infección. prevenir una infección. Observar la piel del Detectar signos usuario. de infección o irritación.

no y de el

Administrar medicamentos lentitud.

Evita reacciones con adversas de medicamento

Preguntar si hay Indica que debe presencia de dolor. cambiarse la vía. No manipular la vía y Para evitar mantener protegido contaminación. con gasa. Realizar el cambio Evita de sistema E.V cada complicaciones 72 horas como flebitis Conversar con usuario como siente.

el Proporciona se mayor confianza.

Realizar las Esto sirve como anotaciones en un medio de historia clínica y comunicación kardex entre el personal de salud. Manejo efectivo del régimen terapéutico relacionado con expresión verbal de intento de reducir factores de situaciones de riesgo.

Usuario obtendrá un mejor dominio del régimen terapéutico durante el turno con intervención del estudiante de enfermería.

Enseñar y educar sobre la dieta a seguir. Orientar acerca de los cuidados que debe tener con respecto al tipo de ejercicio a realizar. Explicar sobre la importancia de una alimentación rica en calcio.

El conjunto de actividades orientaran a mejorar la pronta recuperación del usuario y reforzaran los conocimientos previos.

Usuario adquirió más conocimientos para un mejor manejo del régimen terapéutico.

CONTRASTACIÓN: TEORIA

PRACTICA

Etiología - Fracturas del

Etiología

Fisiopatología

Fisiopatología

-Refractura de fémur. acetábulo - Fracturas de la extremidad proximal del fémur (fracturas de cadera) - Las Fracturas Intracapsulares O Del Cuello Del Fémur.

Factor fundamental traumatismo cuya intensidad es mayor de la que puede Factor fundamental soportar el hueso sano. traumatismo. Factor fundamental es la debilidad ósea. Fractura es el resultado de solicitaciones mecánicas repetidas. MANIFESTACIONES CLINICAS • Dolor en la cadera y/o dolor que puede sentirse en la rodilla. • Dolor en la parte baja de la espalda. • Imposibilidad de ponerse de pie o caminar. • Hematomas o hinchazón • Pie torcido en ángulo inusual, que hace que la pierna parezca más corta. •

MEDIOS DE DIAGNOSTICO Radiografía Imágenes por resonancia magnética. Tomografía computarizada.

fue

por

MANIFESTACIONES CLINICAS Dolor en la cadera. Imposibilidad de ponerse de pie o caminar.

MEDIOS DE DIAGNOSTICO Radiografía

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO. MEDICO. En general, una fractura de cadera se Le realizaron una cirugía y le colocaron trata con cirugía. El médico puede fijaciones externas. utilizar dispositivos metálicos para fortalecer y estabilizar la articulación.

CONCLUSIONES  si bien es cierto todo lo que aplica el profesional de salud (médico), en diagnosticar un caso, previo a ello hubo estudios sobre las causas, síntomas tratamiento de las enfermedades para la mejora del ser humano y/o persona.  Constatando la literatura con la aplicación de un caso real de una persona enfermera es todo lo que aplica el medico midiendo signos y síntomas, para luego llegar a un diagnóstico, posteriormente a un tratamiento y por si hay dudas del diagnostico corroborar con los exámenes que el profesional solicite  Se llego a una conclusión de que todo profesional de salud se debe basar en un fundamento científico para la ejecución de sus labores, posteriormente a las intervenciones con el usuario.

RECOMENDACIONES • • •

Se recomienda a todas las personas que presentan los síntomas de esta enfermedad, realizarse los exámenes necesarios para la determinación exacta de la enfermedad. Se recomienda al personal de salud brindar mayor atención cuando se presenten usuarios con el tipo de diagnostico tratado en este tema. Se recomienda a las personas no esperar el último momento para ser tratados a tiempo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Balanzo J, Villanueva C. Hemorragia Digestiva. En: Vilardell F, ed. Enfermedades Digestivas. Madrid: Aula Médica, 1998; 220-229. 2. Balanzo J, Villanueva C. En: Vilardell F, ed. Hemorragias Digestiva. Madrid: Ene Publicidad SA, 1998; 13-63. 3. Cooper GS, Chak A, Connors AF, Harper DL, Rosental GE. The effectiveness of early endoscopy for upper gastrointestinal hemohrrage: a comunity based analysis. Med Care 1998; 36: 462-474. 4. Laine L. Acute and chronic gastrointestinal bleeding. En: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal and liver diseases. Filadelfia: WB Saunders Company, 1998; 620-673. 5. Lau JYW, Sung JJY, Lee KKC, Yung MY, Wong SKH, Wu JCY et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 310-316. 6. Miño G, Jaramillo JL, Galvez C et al. Análisis de una serie general prospectiva de 3270 hemorragias digestivas altas. Rev Esp Enf Dig 1992; 82: 7-15. 7. Villanueva C, Balanzo J. A practical guide to the management of bleeding ulcers. Drugs 1997; 53: 389-403.

INFOGRAFÍA  http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir12-11/12-11-05.htm

ANEXOS