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1 D

DATOS GENERALES

AREA Y UNIDAD OPERATIVA

COD. U.O.

S.C.S.SANTA BÁRBARA CANTON

PARROQUIA

PICHINCHA

QUITO

CHILLOGALLO

BARRIO

N° CASA

MZ.

# FAM.

INFORMACION GEO REFERENCIADA - GIS

FICHA FAMILIAR

20.06 SEC.

2

NUMERO DE

RIESGO S/B/M/A

LATITUD

3

DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA)

LONGITUD

RESPONSABLE DEL LLENADO EQU IPO DE SAL UD DE SAN TA BÁR BAR A

PROVINCIA

FECHA APERTURA D/M/Y

COMUNIDAD

GRUPO ETNICO CULTURAL

ECUATORIANA

MESTIZO

NOMBRE DEL JEFE DE FAMILIA

Nº TELEFONO

NOMBRE DEL RESPONSABLE

4 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD GRUPO

APELLIDOS Y NOMBRES

PARENTESCO

FEC.NAC. D/M/Y

FIRMA

CODIGO

ACTUALIZAR CADA 12 MESES SEXO

ESQUEMA VACUNAS COMPLETO

ESCOLARIDAD

OCUPACION

F

SIN

BAS

BAC H

SUP

ESP

SI

NO

SI

NUMERO DE HISTORIA CLINICA

ENFERMEDAD REPETITIVA / CRONICA / DISCAPACIDAD

CEDULA DE CIUDADANIA

NO

65 AÑOS Y MAS

20 - 64 AÑOS

10 - 19 AÑOS

5 - 9 AÑOS

1 - 4 AÑOS

MENOR 1 AÑO

M

SALUD BUCAL

TOTAL DE MIEMBROS DE LA FAMILIA:

GRUPO

APELLIDOS Y NOMBRES

FUM

VACUNACION dT

EDAD GESTACION (SEMANAS)

FPP

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS ANTECEDENTES PATOLOGICOS OBSTETRICOS

2

R

GESTAS

PARTOS

ABORTOS

CESAREA S

EMBARAZADAS

1

5 MORTALIDAD FAMILIAR NOMBRE

SNS-MSP / HCU-anexo 1A / 2007

REGISTRAR LOS FALLECIDOS EN LOS ÙLTIMOS 5 AÑOS PARENTESCO

EDAD AL FALLECER

CAUSA

6 FACTORES DE RIESGO AGUA

DESECHOS SOLIDOS

AGUA INSEGURA

RECOLECCION PUBLICA DE BASURA

DESECHOS LIQUIDOS

OTROS

EXISTE LETRINA

DESEMPLEO DEL JEFE FAMILIAR

.-

AGUA TRATADA

QUEMA O ENTIERRA

ALCANTARILLADO

CONEXION INTRA DOMICILIARIA

SUPERFICIE

ELIMACION EN QUEBRADA O RIO

DESESTRUCTURACION FAMILIAR

ALCOHOLISMO / DROGAS

FUENTES CONTAMINADAS

ARROJO A QUEBRADA O RIO

EXISTE TAZA

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

7

CALIFICACIÓN DEL RIESGO FAMILIAR FECHAS DE CALIFICACIÓN

COMPONENTES Y SUB COMPONENTES MARCAR "X" Y DESCRIBIR CADA RIESGO SEÑALADO

C

RIESGOS SOCIOECONÓMICOS

B

RIESGOS SANITARIOS

A

RIESGOS BIOLÓGICOS

1. NIÑOS CON ESQUEMA DE VACUNACIÓN INCOMPLETA 2. PERSONAS CON MALNUTRICIÓN (SOBREPESO O DESNUTRICIÓN)

3. PERSONAS CON ENFERMEDAD CRÓNICA RECURRENTE

4. EMBARAZADAS CON PROBLEMAS

5. PERSONAS CON DISCAPACIDAD

6. PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES

7. CONSUMO DE AGUA INSEGURA

8. MALA ELIMINACIÓN DE EXCRETAS

9. MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS SÓLIDOS 10. IMPACTO ECOLOGICO POR INTERVENCION INDUSTRIAL

11. ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS

12. DESEMPLEO DEL JEFE DE FAMILIA

13. ANALFABETISMO DEL PADRE O LA MADRE 14. ESTRUCTURA FAMILIAR DESINTEGRADA

15. POBREZA CRÍTICA

16. HACINAMIENTO (MAS DE 3 PERSONAS X DORMITORIO) TOTALES CALIFICACIONES DEL RIESGO

SIN

BAJO

MEDIO

ALTO

SIN

BAJO

MEDIO

ALTO

SIN

BAJO

MEDIO

ALTO

SIN

BAJO

MEDIO

ALTO

SIN

BAJO

MEDIO

ALTO

(MARCAR "X") CALIFICACIÓN: 0= SIN RIESGO

1- 4= RIESGO BAJO

RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-anexo 1B / 2007

5 - 10= RIESGO MEDIO

11 - 16= RIESGO ALTO

EQUIPO DE SALUD

FICHA FAMILIAR - RIESGOS

ABREVIATURAS

I MUJER

ABORTO ESPONTÁNEO

ABORTO PROVOCADO

HT

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Di

DIABETES

Ca

CÁNCER

E Tb

MATRIMONIO

CONSANGUÍNEO

INFARTO

EPILEPSIA TUBERCULOSIS

A

ASMA

T

TABAQUISMO

UNIÓN LIBRE

SEPARACIÓN

HIJOS HIJOS ADOPTADOS

HERMANOS

XX

ALCOHOLISMO

DD

DROGO DEPENDENCIA

Dc

DISCAPACIDAD

FN

FECHA NACE

FF

FECHA FALLECE

HIJOS

HOMBRE

PADRES

SÍMBOLOS

ABUELOS

8 FAMILIOGRAMA

9 DETALLE DE LAS FUENTES DE CONTAMINACIÓN FECHA

10

NUMERO

TIPO DE FUENTE

11 RESPONSABLE

UBICACIÓN DE LA CASA Y FUENTES DE CONTAMINACIÓN NORTE

PERS. A LAS QUE ACUDEN CUANDO ALGUIEN SE ENFERMA

SNS-MSP / HCU-anexo 1C / 2007

FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA

12 PROBLEMA

PLAN DE INTERVENCION

RIESGO

FECHA: ___/___/________

Actividades

Periodo de intervención

Responsables

Actividades

Periodo de intervención

Responsables

Evolución

Actividad

N.- 2 PROBLEMA

Evaluación

FECHA: ___/___/________ Evaluación

Programación de Visita Domiciliaria de Riesgo Fecha

Problema

SNS-MSP / HCU-anexo 1D / 2007

Responsables

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