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• Samira Namuche

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FICHA FAMILIAR N ° I.DATOS GENERALES MR de Salud

RED

E.E.S.S.

N° Integrantes de la familia

IGSS/DIRESA/ GERESA

FAMILIA: Niñas y Niños

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Provincia:

Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S:

Localidad: Distrito:

Medio de transporte de mayor uso: Tiempo de residencia en el domicilio actual:

Sector:

Residencias anteriores:

Área de residencia:

Disponibilidad para prox.visitas:

Teléfono o celular: Dirección de la Vivienda:

Correo electrónico:

Adolescentes

Jóvenes

Adultos mayores

TOTAL

Resultado de la visita

Próxima visita

Adultos

III.VISITA DE SALUD FAMILIAR Fecha

Responsable de la visita

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Religión:

Sin seguro

OCUPACIÓN

Privado

F

FECHA NACIMIENTO

ESSALUD/ FFAA / PNP

M

D.N.I./ Carnet de extranjería

SIS

APELLIDO(S)

SEGURO DE SALUD

OCUPACIÓN

NOMBRE(S)

(b) ESTADO CIVIL

N°

(a) PARENTESCO

EDAD Y SEXO

(d) CONDICION DE LA

Idioma predominante de la familia:

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

Etnia / Raza:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).

V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR CICLO VITAL FAMILIAR

ECOMAPA

FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)

Familia en formación

FECHA(S) DE ELABORACIÓN

Familia en expansión Con nacimiento del primer hijo/a Con hija/o en edad pre escolar Con hija/o en edad escolar

REALIZADO POR

Con hija/o adolescente Con hija/o en edad adulta Familia en dispersión

TIPO DE FAMILIA

Familia en contracción

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) RIESGOS

Niña/o nacido prematuro. Recién nacida/o (< 28 días). Sin identificación de problemas visuales y auditivos. Recién nacida/o sin documento nacional de identidad. Niña/o con vacunas incompletas. Niña/o < 6 meses sin lactancia materna exclusiva. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin sesiones de estimulación temprana. Niña/o sin exámenes: Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH.

Niña/o ≤ de 36 meses sin suplemento de multimicronutrientes y hierro. Niña/o sin control de crecimiento y desarrollo. Deserción escolar/bajo rendimiento escolar. Recién nacida/o de parto domiciliario. OBSERVACIONES:

Colocar N°

Nuclear

Monoparental

Extendida Ampliada

Reconstituida Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) RIESGOS

Colocar N°

RIESGOS

Colocar N°

RIESGOS

Sin evaluación nutricional. Sin evaluación de riesgo cardiovascular.

Sin evaluación nutricional. Joven con vacunas incompletas.

Sin evaluación del desarrollo psicosocial.

Sin evaluación del desarrollo psicosocial.

Sin evaluación de la agudeza visual y auditiva.

Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles.

Sin evaluación nutricional. Adulto con vacunas incompletas. Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles. Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles.

Sin evaluación del desarrollo sexual.

Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles.

Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales.

Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación física postural. Adolescente con vacunas incompletas. Participación en pandillas/delincuencia.

Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin identificación de problemas renales. Sin evaluación de riesgo cardiovascular Mujer sexualmente activa sin papanicolaou anual.

Sin evaluación de la cavidad bucal. Mujer sexualmente activa sin papanicolaou anual. Adulto con conducta sexual de riesgo. Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin examen de colesterol.

Mujer/Hombre en edad reproductiva sin planificación familiar. Participación en pandillas/delincuencia. Joven con conducta sexual de riesgo.

Mujer/Hombre en edad reproductiva sin planificación familiar. Mamografía bianual a partir de los 50 años. Hombre >50 sin evaluación de próstata.

Problemas de conducta y/o alimentación. Deserción escolar/bajo rendimiento escolar. Adolescente con conducta sexual de riesgo.

Colocar N°

ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años) RIESGOS

Sin evaluación nutricional. Sin evaluación mental. Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles. Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles. Mujer sexualmente activa sin papanicolaou anual (hasta los 65 años). Sin evaluación funcional. Sin evaluación de la cavidad bucal. Déficit visual y/o auditivo. Adulto mayor con vacunas incompletas. Mujer sin mamografía bianual (hasta los 69 años). Mujer/Hombre sin examen de colesterol. Mujer/Hombre sin prueba sangre oculta en heces. Hombre sin evaluación de próstata.

Colocar N°

DISCAPACIDAD

GESTANTE

En sus actividades diarias tiene limitaciones de forma permanente Colocar N° para... Moverse o caminar, para usar brazos o piernas Entender o aprender Ver, aun usando anteojos Oír, aun usando audífonos Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de señas u otros Relacionarse con los demás x sus pensamientos, sentimientos o conductas ¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar N° limitación(es)? Enfermedad laboral Genético / congénito / de nacimiento Enfermedad crónica Accidente laboral Accidente de tránsito Violencia familiar o política Accidente común en el o fuera del hogar

Sin plan de parto Vacunas incompletas Sin psicoprofilaxis Sin vigilancia nutricional Sin / Incompleto CPN Sin evaluación de la cavidad bucal Sin administración de suplemento (hierro, ácido fólico)

FAMILIA

Colocar N°

RIESGOS ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre cómo educar a sus hijos/as? ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo necesita? En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia comió menos o dejo de comer porque no había suficiente dinero para la comida?

PUERPERA

Colocar N°

Sangrado vaginal abundante Sangrado vaginal con mal olor Fiebre, escalofríos Molestias para orinar Dolor y calor en mamas

OTROS RIESGOS

Colocar N°

Riesgo de exposición solar Riesgos en el trabajo Riesgo de consumo de tabaco Tos y flema más de 14 días Riesgo de sedentarismo Alergia a medicamentos:

SI

RIESGOS ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse ante determinadas situaciones? ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las labores de la casa? Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido, lengua, etnicidad o cultura?

NO

¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación con multimicronutrientes y hierro? ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo lograrlos? Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados por la familia

¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento de las tareas asignadas?

En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias y conocimientos en forma clara y directa?

¿En su familia se resuelven los conflictos con participación de sus miembros?

En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los otros? ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras personas o instituciones.

¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia (física, psicológica, de género)? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la sexualidad con los hijos(as)?

SI

NO

¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones sexuales?

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA INGRESO FAMILIAR

S/.

(mensual) AGUA DE CONSUMO Agua con tratamiento (*)

Marcar con X

Agua sin tratamiento (*) ABASTECIMIENTO

DE AGUA

Red pública dentro de la vivienda Red pública fuera de la vivienda (*)

Marcar con X

MATERIAL DEL PISO Madera Parquet Losetas Cemento/ladrillo Tierra Otros

Marcar con X

COMBUSTIBLE PARA COCINAR Leña Carbón Bosta Gas, electricidad Nº DE PERS X HABITACIÓN

MATERIAL DE LAS PAREDES Madera, estera Adobe o tapia Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), piedra con barro Otros

Marcar con X

Marcar con X

CONSERVACIÓN DE ALIMENTOS

Marcar con X

Marcar con X

A temperatura ambiente Refrigeradora En recipiente sin tapa En recipiente con tapa DISPONIBILIDAD DE TRANSPORTE PROPIO Automóvil Bicicleta Motocicleta Otro

De 1 a 3 miembros

Pozo, cisterna De 4 miembros a mas Rio, acequia Familia cuenta con mochila de emergencia Familia cuenta con botiquín de emergencia

SI SI

NO NO

Calamina Madera, tejas Noble

ELIMINACIÓN DE EXCRETAS Aire libre Acequia, canal Red pública (*)

Eternit o fibra de cemento

Letrina

Paja, hojas Caña o esteras con barro

Pozo séptico Otros DESCRIBIR:

MATERIAL DE TECHO

VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA EN RIESGO PRESENCIA DE VECTORES EN LA VIVIENDA

Marca con X

SI

Marcar con X

DISPOSICIÓN DE BASURA Carro recolector ¿Frecuencia? A campo abierto Al río Se entierra, quema En un pozo Otros

DESCRIBIR

NO TENENCIA DE ANIMALES

Marcar con X

TIPO DE ANIMAL

Marcar con X

Mascota: perro, gato De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, vaca, aves de corral Convive con los animales dentro de la vivienda

Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos?

Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación?

SERVICIOS EN EL DOMICILIO Teléfono Internet Cable

VACUNAS SI

NO

SI

NO

SI SI SI

NO NO NO

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

Marcar con X

Electricidad Agua, desagüe Otros VIII. RIESGO DEL ENTORNO

NO SI

Marcar con X

Lluvias, inundaciones Basural junto a la vivienda. Inservibles junto a la vivienda. Humos o vapores de productos químicos de fábricas, industrias o minería. Riesgo de derrumbes, huaycos Pandillaje, delincuencia. Alcoholismo, drogadicción. Sin alumbrado público. Pistas no asfaltadas. Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).

Marcar con X

EJE DE INTERVENCIÓN NOMBRES Y APELLIDOS

I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida) RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO EDAD

PROBLEMA

ACUERDOS

VISITA DE SALUD FAMILIAR RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…

OBSERVACIONES

EJE DE INTERVENCIÓN

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,

EJE DE INTERVENCIÓN

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros

cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

alrededor de la vivienda)