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NÚMERO DE FICHA NOMBRE DEL BARRIO CÓDIGO DEL BARRIO

DIRECCIÓN NACIONAL DE ARTICULACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y RED

INSTRUCTIVO BLOQUE 1 AL 5 HOJA 1 /ANVERSO BLOQUE 1: DATOS DE IDENTIFICACION DE LA UNIDAD OPERATIVA RESPONSABLE Fecha de visita (dd/mm/aaaa) INSTITUCIÓN DEL SISTEMA

INSTRUCTIVO DE LLENADO REGISTRAR LA FECHA DE LLENADO DE ESTA INFORMACION EN LOS CASILLEROS EN EL ORDEN INDICADO REGISTRAR EL NOMBRE DE LA ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, PUBLICA O PRIVADA SEGÚN NORMATIVA

DIBUJE UN MAPA DE LOCALIZACION DEL DOMICILIO MARCANDO VIAS, LOCALES COMERCIALES, O SECTORES QUE PERMITAN IDENTIFICAR UBICANDO LAS COORDENADAS GEOGRÁFICAS

CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA

REGISTRAR EL NOMBRE Y TIPOLOGÍA DEL ESTABLECIMIENTO SEGÚN NORMATIVA DE LA DIRECCIÓN NACIONAL DE INFORMACIÓN

NOMBRE DE LA UNIDAD OPERATIVA

BLOQUE 2: IDENTIFICACION DE LA VIVIENDA / EL HOGAR/ UNIDAD DE SALUD

INSTRUCTIVO DE LLENADO

BLOQUE 4: DATOS DEL HOGAR

EDIFICIO

REGISTRAR EL CODIGO DE LA PROVINCIA DONDE SE ENCUENTRA LA VIVIENDA Y EL HOGAR SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION INEC

REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

4.1. De cuántos cuartos dispone este hogar sin incluir cuartos de cocina, baños, garajes o los dedicados para negocios?

REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

4.5 Principalmente, ¿el tratamiento que le dan al agua que obtiene de (Pr. 4 ) antes de beberla es: los miembros del hogar

REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

4.4. El agua que recibe esta hogar es:

REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

4.3. ¿De dónde proviene principalmente el agua que recibe este hogar:

4.8. Cómo eliminan en este hogar la mayor parte de la basura de la vivienda

BLOQUE 5: DIAGNÓSTICOS DE LA FAMILIA-EVALUACION DE LOS FACTORES DE VULNERABILIDAD DE LA FAMILIA

REGISTRAR EL CODIGO DEL CANTON DONDE SE ENCUENTRA LA VIVIENDA Y EL HOGAR SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION INEC

REGISTRAR EL CODIGO DE LA ZONA ADMINISTRATIVO DEL ESTABLECIMIENTO SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION DE LA DIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN DEL MSP

5.1.2. ANIMALES DOMESTICOS, MASCOTAS, VECTORES 5.2. RIESGOS SOCIODEMOGRAFICOS

REGISTRAR LOS DATOS DE LA MANZANA

INSTRUCTIVO DE LLENADO

REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

4.2. De estos cuartos ¿Cuántos utiliza este hogar en forma exclusiva para dormir?

REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

4.6. El tipo de eliminación de aguas servidas con que cuenta el hogar es: 4.7. ¿El servicio higiénico con que cuenta el hogar esta ubicado:

2.1. UBICACIÓN GEOGRÁFICA PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA

5.1. RIESGOS MEDIOAMBIENTALES

REGISTRAR EL CODIGO DE LA PARROQUIA DONDE SE ENCUENTRA LA VIVIENDA Y EL HOGAR SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION INEC

5.1.1. CONTAMINACION DEL SUELO, AIRE, AGUA

2.2. IDENTIFICACIÓN CENSAL ZONA SECTOR LOCALIDAD, COMUNIDAD, RECINTO/BARRIO 2.3. UNIDADES CENSALES MANZANA

REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

INSTRUCTIVO DE LLENADO

REGISTRAR EN CASO DE ENCONTRAR CONTAMINACION REGISTRAR SI O NO LAS OPCIONES PRESENTADAS REGISTRAR SI O NO EN LAS OPCIONES

REGISTRAR NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN HACE EL DIAGNÓSTICO, SEGUIMIENTO1, SEGUIMIENTO 2 Y SEGUIMIENTO 3

RESPONSABLES DE LLENADO

REGISTRAR SI O NO EN LAS OPCIONES

5.3. RIESGOS SANITARIOS

REGISTRAR LOS DATOS DEL EDIFICIO, NOMBRE DEL CONDOMINIO, NOMBRE DEL USUARIO

VIVIENDA HOGAR 2.4. DIRECCIÓN

REGISTRE EL NOMBRE DE LA CALLE DE INTERSECCION O SU NUMERO

CALLE 2

REGISTRE EL NOMBRE DE LA CALLE O EL NUMERO DE LA CALLE

CALLE 1

No CASA, BLOQUE, EDIFICIO LOTE

REGISTRE EL NUMERO TELEFÒNICO DE ALGUNA REFERENCIA EN CASO DE NO TENER CELULAR PROPIO

2.7. DATOS DE REFERENCIA

REGISTRE EL TIEMPO QUE VIVE EN ESTA CASA

2.6. TIEMPO QUE VIVE EN ESTA CASA

ESCOJA LA OCUPACIÓN

2.5. CONDICIÓN DE OCUPACIÓN

BLOQUE 3: DATOS DE LA VIVIENDA

INSTRUCTIVO DE LLENADO REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

3.2. VIA DE ACCESO PRINCIAL A LA VIVIENDA

REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

3.1. TIPO DE LA VIVIENDA

3.3. Tipo y Tiempo de desplazamiento desde la unidad operativa al domicilio REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

b. El material predominante del piso de la vivienda es de

REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

a. El materilal predominante del techo de la vivienda es

REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

3.4. CONDICIONES DE LA VIVIENDA

c. El materila predominante de las paredes exteriores de la vivienda es de: REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

f. El estado de las paredes exteriores de la vivienda estan:

REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

e. El estado del piso de la vivienda es:

REGISTRAR SEGUN LAS OPCIONES DE RESPUESTA

d. El estado del techo de la vivienda es:

FICHA FAMILIAR BLOQUE 1 AL 5 BLOQUE 1: DATOS DE IDENTIFICACION DE LA UNIDAD OPERATIVA RESPONSABLE Fecha de Visita / (dd/mm/aaaa) Institución del Sistema

BLOQUE 2: IDENTIFICACIÓN DE LA VIVIENDA / EL HOGAR / UNIDAD DE SALUD

1.2. Croquis de Ubicación de la Vivienda

/

1.1. Identificación Geográfica de la Unidad de Salud Zona Código

2.1.Ubicación Geográfica

2.2. Identificación Censal

2.3. Unidades Censales

Provincia

Zona

Manzana

Calle 1

Cantón

Sector

Edificio

Calle 2

Parroquia

Localidad, Comnunidad Recinto Barrio/ Referencia

Vivienda

No casa, bloque, edificio

Hogar

Lote

Distrito

2.5. Condición de Ocupación

BLOQUE 3: DATOS DE LA VIVIENDA (Encierre en un círculo el código de la respuesta) 3.1. Tipo de la Vivienda (por observación) 201… Casa/Villa Departamento Cuarto, cuartos Mediagua Choza, covacha, rancho, otros

201… 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

201…

201… 1 2 3 4 5 O

201… 201… 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 O O

3.3. Tipo y Tiempo de desplazamiento desde la unidad operativa al domicilio Tiempo 201… Tiempo 201… Tiempo (min) (min) (min)

Tipo de Desplazamiento Motor Pie/Trocha Canoa Aereo Otro

Duela/ parket, tablón tratado, tabloncillo, piso flotante? Baldosa/ vinyl, cerámica? Mármol/marmetón? Cemento/ladrillo? Tabla/ tablón (no tratada) Caña Tierra? Otro material ?

201…

Hormigón, bloque/ladrillo? Bloque/ ladrillo rústico? Asbesto/cemento (fibrolit)? Adobe/tapia? Madera? Bahareque(caña y carrizo revestido)? Caña/estera? Otro material?

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

201… 1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

Bueno Regular Malo

201… 1 2 3

201… 1 2 3

Bueno Regular Malo

201… 1 2 3

3.4. Condiciones de la Vivienda a. ¿El material predominante del techo de la vivienda es: 201… 1 2 3 4 5 O

201… 1 2 3 4 5 O

201… 1 2 3 4 5 O

201… 1 2 3

201… 1 2 3

201… 1 2 3

201… 1 2 3

4.1. De cuántos cuartos dispone este hogar sin incluir cuartos de cocina, baños, garajes o los dedicados para negocios? 201…

201…

201…

201…

201…

1 2 3 4 5 6 7 O

1 2 3 4 5 6 7 O

201…

201… 1 2 3 4 5

5.1. Riesgos Medioambientales

3 4

3 4

5.1.1. Contaminación

201… 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3

201… 1 2 3 4 5 6 O

201… 1 2 3 4 5 6 O

5.2. Riesgos Sociodemográficos (responda 1= SI, 2= NO)

Contaminación del Suelo

(responda 1= SI, 2= NO) Cocina está dentro del dormitorio No hay sedazo en las ventanas (área endémica de malaria) No usan mosquitero (área endémica de malaria) Uso de plaguicidas Reconocen signos de peligro en AEPI Personas de tercera edad y niños en estado de abandono Familia que rechaza acudir a unidades de salud

Contaminación del Aire

201…

201…

201…

Responsable del llenado

Firma

Fecha

Firma

Fecha

Firma

Fecha

Firma

Fecha

Seguimiento 1:

5.1.2. Animales

1 2 3 4 5

201…

Diagnóstico:

Contaminación del Agua

Intradomiciliarios que representan riesgo sanitario Presencia de vectores transmisores de enfermedad (zancudos, moscas, etc.) Convivencia inadecuada con animales si observa que los animales andan por todos lados en vivienda sin tener un lugar propio

201…

5.3. Riesgos Sanitarios

(Describir)

(responda 1= SI, 2= NO)

201…

Violencia intrafamiliar Desestructuración familiar Problema graves en la familia Problemas psico-sociales en la familia pero no piden o no quieren ayuda Familia con riesgo de auto-atención o aislamiento Número de miembros de la familia sin escolarización Número de niños en edad escolar no incertados Número de miembros con alcoholismo Número de miembros con drogodependencias

Nombre

201… 201… 201… 1 2 3 4 5

1 2 3

BLOQUE 5: DIAGNÓSTICOS DE LA FAMILIA EVALUACION DE LOS FACTORES DE VULNERABILIDAD DE LA FAMILIA

3 4

1 2 3 4 5

1 2 3

1 2 3 4 5 6 O

1 2

201…

201… 201… 201…

201…

1 2

4.6. El tipo de eliminación de aguas servidas con que cuenta el hogar es: Alcantarillado? Pozo séptico? Pozo ciego? Descarga directo al mar, río, lago o quebrada? Letrina?

Celular

1 2

4.5. Principalmente, ¿el tratamiento que le dan al agua que obtiene de (Pr. 4 ) antes de beberla es: los miembros del hogar: La hierven ? Le echan cloro? La filtran? Compran agua purificada? Ninguno, tal como la obtienen

Persona de Referencia Fijo

Dentro de la vivienda? Fuera de la vivienda pero en el lote o terreno? Fuera de la vivienda, lote o terreno?

Servicio Municipal? La botan a la calle/quebrada/río/lote La queman? La entierran? Reciclan? Contratan el servicio? Otro?

201… 201… 201… 1 2 3 4 5 6 7 O

Celular

4.8. Cómo eliminan en este hogar la mayor parte de la basura de la vivienda

4.3. ¿De dónde proviene principalmente el agua que recibe este hogar: Red pública? Pila/pileta o llave pública? Otra fuente por tubería? Carro repartidor / triciclo? Pozo Río, vertiente o acequia Agua de lluvia? Otro?

Entrevistado Fijo

4.7. ¿El servicio higiénico con que cuenta el hogar esta ubicado:

201… 201… 201…

BLOQUE 4: DATOS DEL HOGAR (Encierre en un círculo el código de la respuesta)

Número de cuartos

Número de dormitorios

Por tubería dentro de la vivienda? Por tubería fuera de la vivienda pero dentro del edificio, lote o terreno? Por tubería fuera del edificio, lote o terreno? No recibe agua por tubeía sino por otros medios?

f. El estado de las paredes exteriores de la vivienda estan: Bueno Regular Malo

Años

4.4. El agua que recibe esta hogar es:

201… 1 2 3

e. El estado del piso de la Vivienda es: 201… 1 2 3

Meses

1 2 3 4 5 O

4.2. De estos cuartos ¿Cuántos utiliza este hogar en forma exclusiva para dormir?

201…

d. El estado del techo de la Vivienda es:

201…

1 2 3 4 5 O

Hormigón /loza /cemento? asbesto/ eternit? zinc? Teja? Palma/paja/hoja? Otro material ?

201… 201… 201…

c. ¿El material predominante de las paredes exteriores de la vivienda es de:

3.2. Vía de Acceso Principal a la Vivienda (por observación) Carretera/calle pavimentada o adoquinada Empedrado Lastrado/ calle de tierra Sendero Río / mar Otros

b. ¿El material predominante del piso de la vivienda es de:

2.7. Datos de Referencia

2.6. Tiempo que vive en esta casa

Ocupada (pase a la sgte.) Desocupada En Construcción Destruida Temporal Otra

Nombre de la Unidad Operativa

2.4.Dirección

201…

201…

201…

Nombre

Seguimiento 2: Nombre

Seguimiento 3: Nombre

INSTRUCTIVO FAMILIAR BLOQUE 6 BLOQUE 6: DATOS DE IDENTIFICACION Y DIAGNOSTICOS DE SALUD DE CADA INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR

INSTRUCTIVO DE LLENADO

A. IDENTIFICACION DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: REGISTRAR PRIMERO AL JEFE DE FAMILIA 1. APELLIDOS Y NOMBRES 2. CEDULA DE IDENTIDAD 3. QUE PARENTESCO TIENE CON EL JEFE DE FAMILIA 4. FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA) 5. EDAD

REGISTRAR EL PRIMER NOMBRE Y LOS APELLIDOS PATERNO Y MATERNO DEL MIEMBRO DE LA FAMILIA REGISTRAL LOS NUMEROS. SI ES EXTRANJERO COLOLAR LOS NUMEROS DEL PASAPORTE O DOCUMENTO DE NACIONALIZACION REGISTRAR LA RELACIÓN GENEALOGICA O DE AFINIDAD DE CADA UNO DE LOS MIEMBROS CON EL JEFE DE FAMILIA. EL PRIMER REGISTRO SERA EL DEL JEDE DE FAMILIA. SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION FF SE ENCUENTRA AL REVERSO DE LA FF. REGISTRAR DÍA, MES Y AÑO DEL NACIMIENTO. VERIFICAR CON LA PARTIDA DE NACIMIENTO O CEDULA DE IDENTIDAD, SI APLICA. EN CASO DE NO TENER, PREGUNTE LA EDAD, CALCULE EL AÑO APROXIMADO DE NACIMIENTO REGISTRAR LA EDAD ACTUAL. EN CASO DE NO SABER PONER LA EDAD APROXIMADA. DE LO CONTRARIO PONER NO SABE

MUJER REGISTRAR EL SEXO DE LA PERSONA DE ACUERDO AL CÓDIGO

6. SEXO HOMBRE REGISTRAR EL SEXO DE LA PERSONA DE ACUERDO AL CÓDIGO

7. ESTADO CIVIL

ACTUALMENTE ESTÀ?

8. EN EL LUGAR INDICADO TRABAJA O TRABAJÓ COMO: 9. CUAL ES EL NIVEL DE ESCOLARIDAD MAS ALTO AL QUE ASISTE O ASISTIÒ?

REGISTRAL EL ESTADO CIVIL ACTUAL DE LA PERSONA. REGISTRAR EL CODIGO DE LA OCUPACION ACTUAL SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION FF SE ENCUENTRA AL REVERSO DE LA FF REGISTRAR EL CODIGO DEL NIVEL EDUCATIVO ACTUAL SEGUN LA TABLA DE CODIFICACION FF SE ENCUENTRA AL REVERSO DE LA FF

REGISTRAR UNA DE LAS OPCIONES INDICADAS. SOLO SE SOLICITA EN CASO DE SER ECUATORIANO. SE RESPETARA LA AUTOIDENTIFICACION PROPORCIONADA AUNQUE NO COINCIDA CON LO OBSERVADO POR EL PROFESIONAL QUE LLENE LA FICHA FAMILIAR

13. NACIONALIDAD

REGISTRAR UNA DE LAS OPCIONES INDICADAS. SOLO SE SOLICITA EN CASO DE SER ECUATORIANO. SE RESPETARA LA AUTOIDENTIFICACION PROPORCIONADA AUNQUE NO COINCIDA CON LO OBSERVADO POR EL PROFESIONAL QUE LLENE LA FICHA FAMILIAR

12. PUEBLOS

REGISTRAR UNA DE LAS OPCIONES INDICADAS. SOLO SE SOLICITA EN CASO DE SER ECUATORIANO. SE RESPETARA LA AUTOIDENTIFICACION PROPORCIONADA AUNQUE NO COINCIDA CON LO OBSERVADO POR EL PROFESIONAL QUE LLENE LA FICHA FAMILIAR

11. NACIONALIDADES

REGISTRAR UNA DE LAS OPCIONES INDICADAS. SOLO SE SOLICITA EN CASO DE SER ECUATORIANO. SE RESPETARA LA AUTOIDENTIFICACION PROPORCIONADA AUNQUE NO COINCIDA CON LO OBSERVADO POR EL PROFESIONAL QUE LLENE LA FICHA FAMILIAR

10. CÒMO SE AUTOIDENTIFICA USTED?

14. SEGUROS 15. SEGURO PRIVADO

DETALLAR EL SEGURO QUE TIENE SI ES DEL IESS, ISFA (FUERZAS ARMADAS), ISPOL (POLICIA) DETALLAR CUAL SEGURO PRIVADO TIENE

MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR LA RELACIÓN GENEALOGICA O DE AFINIDAD DEL FALLECIDO CON EL JEFE DE FAMILIA

PARENTESCO

REGISTRAR LOS NOMBRES DE LOS MIEMBROS FAMILIARES FALLECIDOS EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS

NOMBRE APELLIDO FECHA DE MUERTE (DD/MM/AA) EDAD AL MORIR (AÑOS CUMPLIDOS)

REGISTRAR EL DIA, MES Y AÑO DEL FALLECIMIENTO

REGISTRAR LA EDAD DE FALLECIMIENTO EN AÑOS O MESES CUMPLIDOS DEL HOMBRE

HOMBRE

REGISTRAR LA EDAD DE FALLECIMIENTO EN AÑOS O MESES CUMPLIDOS DE LA MUJER

MUJER

DETALLAR EL TIPO DE MUERTE

MUERTE INFANTIL

DETALLAR EL TIPO DE MUERTE

MUERTE NEONATAL

TIPO DE MUERTE

DETALLAR EL TIPO DE MUERTE

MUERTE TEMPRANA

DETALLAR EL TIPO DE MUERTE

MUERTE MATERNA

CAUSA

DESCRIBIR LAS CAUSAS QUE PROVOCARON LA MUERTE, IDENTIFICARLAS EN EL PASO ANTERIOR

FICHA FAMILIAR BLOQUE 6 BLOQUE 6: DATOS DE IDENTIFICACION Y DIAGNOSTICOS DE SALUD DE CADA INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR

A. ¿Qué parentesco o relación tien e (….) con el / la jefe / a del hogar?

2

Estado Civil ¿Actualmente (….) está

Sexo 4

EDAD

1 Jefe o jefa de hogar 2 Esposo(a) o conviviente 3 Hijo (a) 4 Hijastro (a) 5 Padre o Madre 6 Suegro (a) 7 Yerno o nuera 8 Nieto (a) 9 Hermano (a) 10 Cuñado (a) 11 Otro familiar 12 No familiar 13 Servicio Domestico puertas adentro

FECHA DE NACIMIENTO

DIA DD

MES MM

AÑO AAAA

3

1. Hombre 2. Mujer

5

6

1 Casado/a? 2 Unido/a? 3 Separado/a? 4 Divorciado/a? 5 Viudo/a? 6 Soltero/a 7

En el lugar indicad o (….) trabaja o trabajó como

1 Empleado/a u obrero/a del Estado, Gobierno, Municipio, Consejo Provincial, Juntas Parroquiales? 2 Empleado /a u obrero/a privado? 3 Jornalero/a o peón? 4 Patrono/a? 5 Socio /a? 6 Cuenta propia? 7 Trabajador/a no remunerado? 8 Empleado/a doméstico/a? 8 9 No trabaja

SEGUROS

¿Cuál es el nivel de instrucció n más alto al que asiste o asistió (….)?

¿Cómo se autoidentifica usted…..?

1 Ninguno 2 Centro de Alfabetización /(EBA 3 Preescolar 4 Primario 5 Secundario 6 Educación Básica 7 Bachillerato Educación Media 8 Ciclo Postbachillerato 9 Superior 9 10 Postgrado

1. Indígena (pase a la siguiente) 2. Afroecuatoriano /Afrodescendiente 3. Negro/a 4. Mulato/a 5. Montubio/a 6. Mestizo/a 7. Blanco 10

Nacionalidades

8. Secoya 1. Achuar 2. Awa 9. Shuar 3. Cofán 10. Siona 4. Chachi 11. Tsáchila 5. Epera 12. Shiwiar 6. Waorani 13. Zápara 7. Kichwa 14. Andoa (pase a la siguiente) 11

Pueblos

1. Pastos 2. Natabuela 3. Otavalo 4. Karanki 5. Kayambi 6. Kitukara 7. Panzaleo 8. Chibuleo 9. Salasaka

FECHA DE MUERTE DD/MM/AAAA

SEXO 1.HOMBRE 2.MUJER

12

TIPO DE MUERTE 1. MUERTE NEONATAL 2. MUERTE INFANTIL

3. MUERTE MATERNA 4. MUERTE TEMPRANA

Nacionalidad (…) Está afiliado

10. Kisapincha 11. Tomabela 12. Waranka 13. Puruhá 14. Kañari 15. Saraguro 16. Paltas 17. Manta 18. Huancavilcas

TOTALES EDAD DE FALLECIMIEMNTO

CEDULA DE INDENTIDAD

IDENTIFICACION DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: REGISTRAR PRIMERO AL JEFE DE FAMILIA

(DESCRIBIR)

1. Ecuatoriana 2. Colombiana 3. Peruana 4. Cubana 5. Otra

13

o cubierto por 1. IESS, Seguro General 2. IESS, Seguro voluntario 3. IESS, Seguro Campesino 4. Seguro ISSFA 5. Seguro ISSPOL 0. Ninguno

14

SEGUROS PRIVADOS 1. GENERALI ECUADOR 2. ASME 3. ECUASANITAS S.A. 4. MEDIKEN 5. SEGUROS BOLIVAR 6. MAPFRE ATLAS 7. PANAMERICAN LIFE 8. MEDEC 9. SALUD S.A. 10. PLAN VITAL VITAPLAN S.A 11. PANAMERICANA DEL ECUADOR 12. GENERALI 13. BMI 14. SAME 15. CRUZ BLANCA 16. HUMANA

17. TRANSMEDICAL 18. PREVEMED 19. VIDASANA 20. ONCOMEDICA 21. BEST DOCTORS S.A. 22. INMEDICAL 23. SEGUROS CONSTITUCION 24. ALFAMEDICAL 25. BMI 26. BUPA 27. BLUECARD 28. CAFESALUD 29. COLVIDA 30. PANAMERICAN LIFE 31. PLUSMEDICAL

15

INSTRUCTIVO FAMILIAR BLOQUE 7 BLOQUE 7: ACTIVIDAD DE DIAGNOSTICO FAMILIAR

INSTRUCTIVO DE LLENADO

B DIAGNÓSTICO DE SALUD INDIVIDUAL USAR CODIGOS CIAP Y CIE 10 VISITA DE DIAGNOSTICO FECHA CLASIFICACION DIAGNOSTICA DESCRIBIR EL PROBLEMA ACTUAL VISITA 1 SEGUIMIENTO FECHA CLASIFICACION DIAGNOSTICA DESCRIBIR EL PROBLEMA DE SEGUIMIENTO VISITA 2 SEGUIMIENTO FECHA CLASIFICACION DIAGNOSTICA DESCRIBIR EL PROBLEMA DE SEGUIMIENTO VISITA 3 SEGUIMIENTO FECHA CLASIFICACION DIAGNOSTICA DESCRIBIR EL PROBLEMA DE SEGUIMIENTO NOMBRE COMPLETO FIRMA DE RESPONSABLES

REGISTRAR LA FECHA EN LA CUAL ESTA REALIZANDO LA PRIMERA VISITA AL GRUPO FAMILIAR REGISTRAR CON UNA X A CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA DE ACUERDO A LA SIGUIENTE CODIFICACION DIAGNOSTICA: AS= APARENTEMENTE SANO, PR= PERSONA CON RIESGO; PEC = PERSONA CON ENFERMEDADES CRONICAS; PD-S PERSONAS CON DISCAPACIDAD O SECUELA UTILIZAR LISTA DE CÓDIGOS QUE SE ENUMERAN AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO REGISTRAR UTILIZANDO EL CODIGO CIAP EL PROBLEMA DE SALUD, DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD IDENTIFICADO SUBTÍTULO 2 DEL BLOQUE D REGISTRAR LA FECHA EN LA CUAL ESTA REALIZANDO LA PRIMERA VISITA DE SEGUIMIENTO AL GRUPO FAMILIAR “REGISTRAR CON UNA X A CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA DE ACUERDO A LA SIGUIENTE CODIFICACION DIAGNOSTICA: AS= APARENTEMENTE SANO, PR= PERSONA CON RIESGO; PEC = PERSONA CON ENFERMEDADES CRONICAS; PD-S PERSONAS CON DISCAPACIDAD O SECUELA” UTILIZAR LISTA DE CÓDIGOS QUE SE ENUMERAN AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO

REGISTRAR EN FORMA TRIMESTRAL UTILIZANDO EL CODIGO CIAP EL PRINCIPAL PROBLEMA DE SALUD, DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD IDENTIFICADO EN UN MIEMBRO DE LA FAMILIA DURANTE LA VISITA DE EVALUACION. SUBTÍTULO 3 DEL BLOQUE D REGISTRAR LA FECHA EN LA CUAL ESTA REALIZANDO LA SEGUNDA VISITA DE SEGUIMIENTO AL GRUPO FAMILIAR “REGISTRAR CON UNA X A CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA DE ACUERDO A LA SIGUIENTE CODIFICACION DIAGNOSTICA: AS= APARENTEMENTE SANO, PR= PERSONA CON RIESGO; PEC = PERSONA CON ENFERMEDADES CRONICAS; PD-S PERSONAS CON DISCAPACIDAD O SECUELA” UTILIZAR LISTA DE CÓDIGOS QUE SE ENUMERAN AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO

REGISTRAR EN FORMA TRIMESTRAL UTILIZANDO EL CODIGO CIAP EL PRINCIPAL PROBLEMA DE SALUD, DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD IDENTIFICADO EN UN MIEMBRO DE LA FAMILIA DURANTE LA VISITA DE EVALUACION.

SUBTÍTULO 4 DEL BLOQUE D REGISTRAR LA FECHA EN LA CUAL ESTA REALIZANDO LA TERCERA VISITA DE SEGUIMIENTO AL GRUPO FAMILIAR “REGISTRAR CON UNA X A CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA DE ACUERDO A LA SIGUIENTE CODIFICACION DIAGNOSTICA: AS= APARENTEMENTE SANO, PR= PERSONA CON RIESGO; PEC = PERSONA CON ENFERMEDADES CRONICAS; PD-S PERSONAS CON DISCAPACIDAD O SECUELA” UTILIZAR LISTA DE CÓDIGOS QUE SE ENUMERAN AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO

REGISTRAR EN FORMA TRIMESTRAL UTILIZANDO EL CODIGO CIAP EL PRINCIPAL PROBLEMA DE SALUD, DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD IDENTIFICADO EN UN MIEMBRO DE LA FAMILIA DURANTE LA VISITA DE EVALUACION.

ESCRIBA EN LETRA IMPRENTA LOS NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DE CADA VISITA

FIRMA O RÚBRICA DE PERSONA RESPONSABLE EN CADA VISITA

FICHA FAMILIAR BLOQUE 7 BLOQUE 7. ACTIVIDAD DE DIAGNÓSTICO FAMILIAR. REGISTRE LOS FR DE ACUERDO A LOS CÓDIGOS DE LA PARTE POSTERIOR B. DIAGNÓSTICO DE SALUD INDIVIDUAL USAR CODIGOS CIAP Y CIE 10 VISITA DE DIAGNOSTICO

VISITA 1º SEGUIMIENTO FECHA

CLASIFICACION DIAGNOSTICA 1. AS: APARENTEMENTE SANO 2. PR: PERSONA CON RIESGO 3. PEC: PERSONA CON ENFERMEDAD CRONICA 4. PD-S: PERSONA CON DISCAPACIDAD O SECUELA

Día

Mes

FECHA Año

NOMBRE COMPLETO

CLASIFICACION DIAGNOSTICA 1. AS: APARENTEMENTE SANO 2. PR: PERSONA CON RIESGO 3. PEC: PERSONA CON ENFERMEDAD CRONICA 4. PD-S: PERSONA CON DISCAPACIDAD O SECUELA

FIRMA DE RESPONSABLES

AS

PR

PEC

PD-S

VISITA 2º SEGUIMIENTO

DETALLAR SEGUN CIAP-CIE 10

Día

Mes

FECHA Año

NOMBRE COMPLETO

CLASIFICACION DIAGNOSTICA 1. AS: APARENTEMENTE SANO 2. PR: PERSONA CON RIESGO 3. PEC: PERSONA CON ENFERMEDAD CRONICA 4. PD-S: PERSONA CON DISCAPACIDAD O SECUELA

FIRMA DE RESPONSABLES

AS

PR

PEC

PD-S

VISITA 3º SEGUIMIENTO

DETALLAR SEGUN CIAP-CIE 10

Día

Mes

FECHA Año

NOMBRE COMPLETO

CLASIFICACION DIAGNOSTICA 1. AS: APARENTEMENTE SANO 2. PR: PERSONA CON RIESGO 3. PEC: PERSONA CON ENFERMEDAD CRONICA 4. PD-S: PERSONA CON DISCAPACIDAD O SECUELA

FIRMA DE RESPONSABLES

AS

PR

PEC

PD-S

DETALLAR SEGUN CIAP-CIE 10

Día

Mes

Año

NOMBRE COMPLETO

FIRMA DE RESPONSABLES

AS

PR

PEC

PD-S

DETALLAR SEGUN CIAP-CIE 10

INSTRUCTIVO BLOQUE 8 Y 9 BLOQUE 8: DETALLE DE LAS INTERVENCIONES PLANIFICADAS, RESPONSABLES Y TIEMPOS DE SU EJECUCION

REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS,

PLAZO

REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN

TAREA

UTILIZAR CÓDIGOS DETALLADOS AL FINAL DE ESTE DOCUMENTO E INCLUIR Y DETALLAR OTROS EN EL CASO DE SER NECESARIO

ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN EQUIPOS DE SALUD

FAMILIA

REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS,

PLAZO

REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN

TAREA

BLOQUE 9: EVALUACION DE LAS INTERVENCIONES FECHA CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES Y RESULTADOS DE RIESGOS INTERVENIDOS

COMPROMISOS

CUMPLE ACTIVIDADES RESULTADO DE RIESGO INTERVENIDO CAUSAS Y DIFICULTADES DETALLE DE ACUERDOS ALCANZADOS

TITULO DEL BLOQUE 9 REGISTRAR EL DD/MM/AA EN EL CUAL SE REALIZA LA EVALUACION REGISTRAR EL CODIGO DEL CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES SEGÚN TABLA DE CODIFICACIONES DE LA FICHA FAMILIAR AL FINAL DEL DOCUMENTO REGISTRAR EL CODIGO DEL RESULTADO OBTENIDO CON LA INTERVENCION SOBRE LOS PROBLEMAS DE SALUD INDIVIDUALES Y FAMILIARES SEGÚN TABLA DE CODIFICACIONES DE LA FICHA FAMILIAR DESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS MOTIVOS DE INCUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES O DE RESULTADOS DEFICIENTES Y LOS OBSTÁCULOS ENCONTRADOS

REGISTRAR LOS ACUERDOS PARA MEJORAR LA INTERVENCION Y PROGRAMAR LAS ACTIVIDADES EN LA SIGUIENTE FILA, A LA IZQUIERDA EMPEZANDO UN CIICLO NUEVO DE PLANIFICACION DE ACTIVIDADES

COMUNIDAD

REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS,

PLAZO

REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN

TAREA ARTICULACION INTERSERCTORIAL/INTERINSTITUCIONAL

REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS,

PLAZO

REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN

TAREA

TECNICO DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD - TAPS y/o GESTORES COMUNITARIOS DE SALUD

REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE EL PLAZO PROPUESTO PARA LAS TAREAS PROGRAMADAS,

PLAZO

REGISTRAR DETALLES RESUMIDOS SOBRE LAS TAREAS PROGRAMADAS, Y LUGAR DONDE SE REALIZARAN

TAREA

INSTRUCTIVO CÓDIGOS FACTORES DE RIESGOS PARA EL BLOQUE 7 (FR)

ACTIVIDADES DE COMUNIDAD

RIESGOS BIOMEDICOS

ENFERMEDADES CRONICAS (DB, HTA, ARTIRITIS ETC

03

EMBARAZADAS

02

VACUNAS INCOMPLETAS

01

11 12

DISCAPACIDAD

05

ENFERMEDADES TRANSMISIBLES (VIH, TB, SIFILIS ETC)

04

13 14 15

DESEMPLEO

03

BAJO NIVEL DE ESCOLARIDAD - ANLFABETISMO

02

EXTREMA POBREZA Y BAJO NIVEL SOCIO ECONOMICO

01

MALOS HABITOS ALIMENTARIOS (dieta inadecuada)

10

SEDENTARIAMO

09

TABACO

08

DROGADICCION

07

ALCOHOLISMO

06

16 17 18 19 20

C01

06

DETERMINAR LOS ESPACIOS DE ENCUENTRO COMUNITARIO PARA LA SALUD

AGUA INSEGURA

VIVIENDA INSEGURA

01

04 05 06

C04

C02

OBESIDAD

C03

MINGAS

C05

APOYAR EL ESTABLECIMENTO DEL SITEMA D E REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

ENVIAR HIJOS A ESCUELA

F02

APLICAR NORMAS POR CICLOS DE VIDA INDUCIDAS POR EL PERSONAL DE SALUD

F01

REFERENCIA

E06

PROCEDIMIENTO ENFERMERIA

E05

PROCEDIMIENTO MEDICO , TA, glicemia)

E04

PROFILAXIS DENTAL (fluor, tenica ART, higiene, odontograma)

E03

ATENCION PREVENTIVA POR CICLOS DE VIDA (USO DE NORMATIVA DEL MSP)

E02

ATENCION CURATIVA POR CICLOS DE VIDA (USO DE NORMATIVA DEL MSP)

E01

C06

ACOMPAÑAR Y FORTALECER PROCESO DE PROMOCION DE LA SALUD A NIVEL .LOCAL OTRA

ACTIVIDADES DE ARTICULACION INTERSECTORIAL

PATOLOGIAS MENTALES

A01

DOTACION O ARREGLO DE VIAS, CAMINOS VECINALES

A04

MEJORA DE INFRAESTRUCTURA

A05

COORDINACION INTERINSTITUCIONAL, INTERSECTORIAL

MEJORAMIENTO DE VIVIENDA

A09

CONTROL DE VECTORES

A08

ANALISIS SITUACIONAL PLAN INTERSECTORIAL COMUNITARIO

A07

HACINAMIENTO

A06 A10 A11 A12

CEDULAS DE IDENTIDAD ASILOS PARA ANCIANOS, ALBERGUES PARA MENDIGOS, BONOS DE DESARROLLO SERVICIOS DE INCLUSION ECONOMICA Y SOCIAL DOTACION DE SERVICIOS BASICOS: AGUA, ENERGIA ELÈCTRICA, SANEAMIENTO, TELEFONIA TECNOLOGÍAS APROPIADAS OTRA

ACTIVIDADES DE LOS TECNICOS DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD

ANIMALES INTRADOMICILIO

TAP01

Desarrolla actividades de promociòn de la salud con enfoque multinivel y ecològico

RURALIDAD EXTREMA

DEFICIT ALCANTARILLADO

Aplicar herramientas e instrumentos diagnósticos en su comunidad.

Implementa acciones de curación (primeros auxilios), prevención, y rehabilitación en escuelas y colegios a nivel individual, interpersonal, familiar, comunitario.

TAP04

Contribuye a mejorar la nutrición de su comunidad

TAP03

MAL MANEJO DE BASURA Y EXCRETAS RUIDOS PERMANENTES O PARLANTES A ALTO VOLUMEN POR HORAS

ACTIVIDADES DE EAIS

ASISTIR A VACUNACION

VIGILANCIA DE FUENTES DE AGUA

DESNUTRICION SOBREPESO

MALOS HABITOS HIGIENICOS

VIOLENCIA

A02

PRESION ARTERIAL ELEVADA

A03

GLUCEMIA ELEVADA COLESTEROL ELEVADO SINTOMATICO RESPIRATORIO

RIESGOS SOCIO ECONOMICOS 04 05

TAP02

RIESGOS SANITARIO AMBIENTALES

CONTAMINACION AMBIENTAL

03

02

CÓDIGOS PARA EL BLOQUE 8

ASISTIR CONTROL DE SALUD

F04

F03

Implementar acciones de curación, promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en el marco de la APS para atender condiciones prevalentes definidas por ciclos de vida en el escenario del hogar a nivel individual, interpersonal, familiar, comunitario y gubernamental.

TAP05

E07

INTERCONSULTA

TAP06 E08

Implementar acciones para condiciones prevalentes definidas por ciclos de vida.

ENTREGA DE MEDICAMENTOS

E09

TAP07

ENTREGA DE ALIMENTOS

E10

Implementar un plan de emergencias en su comunidad para responder a emergencias y desastres.

CÓDIGOS PARA EL BLOQUE 9

VACUNACION

E11

CONSEJERIA

E012

CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES

OTRA

ACTIVIDADES DE FAMILIA E05

PARCIAL

02

CUMPLE

01

03

NO SE SABE

RESULTADOS DE RIESGOS INTERVENIDOS

CUMPLIR INDICACIONES MEDICAS TOMA MUESTRA LABORATORIO

E08

NO CUMPLE

04

ASISTIR A GRUPOS DE APOYO

E06 E07

NO CONTROLADO

02

CONTROLADO

01

03

RESUELTO

04

COMPLICADO

OTRA

FICHA FAMILIAR BLOQUE 8 BLOQUE 8: DETALLE DE LAS INTERVENCIONES PLANIFICADAS, RESPONSABLES Y TIEMPOS DE SU EJECUCION (REGISTRE DE ACUERDO A LOS CÓDIGOS) A. ACTIVIDAD DE INTERVENCION EQUIPOS DE SALUD

TAREA

FAMILIA

FECHA DE INICIO / PLAZO dd/mm/aaaa

TAREA

ARTICULACIÓN INTERSECTORIAL INTERINSTITUCIONAL

COMUNIDAD

FECHA DE INICIO / PLAZO dd/mm/aaaa

TAREA

FECHA DE INICIO / PLAZO dd/mm/aaaa

TAREA

FECHA DE INICIO / PLAZO dd/mm/aaaa

TAPS / PROMOTORES DE SALUD U OTROS REPRESENTANTES DE LA COMUNIDAD

TAREA

FECHA DE INICIO / PLAZO dd/mm/aaaa