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• Maria Del Carmen Antonio

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FICHA MULTISECTORIAL VIOLENCIA FAMILIAR dia

mes

CODIGO

año

Fecha de Registro: dia

mes

PNP MINSA DEFENSOR. CMMUNICI.

año

Fecha la Agresión: Evaluación anterior SI

NO

Donde DEPARTAMENTO

1

INSTITUCION NOTIFICANTE: ESSALUD P. JUD. C.E.MUJER OTROS M. EDUC. SANIDADES M.PUBLICO ONG

PROVINCIA

DISTRITO

Datos del(a) Agredido (a): Nombres y Apellidos del(a) Agredido (a): Documento de Identidad

Edad

Departamento de Residencia en el último año

Sexo:

años

Hombre

Mujer

En caso de Ser mujer: ¿Se encuentra Gestando?

SI

Estado Civil

NO

Excónyuge

Soltero(a)

Casado(a)

Conviviente .

Separado(a)

Divorciado(a)

Viudo(a)

Ex-conviviente

Grado de Instrucción Iletrada

Primaria

Secundaria

Superior

Completa

Incompleta

Ocupación SI

Tiene Empleo remunerado?

NO

Cuál es su ocupación

Dirección Departamento

2

Provincia

Distrito

Localidad

Domicilio

Datos del(a) Agresor (a): Nombres y Apellidos del(a) Agresor (a): Edad

Sexo

años

Hombre

Centro de Atención Psicológica Integral a Personas en Situación

Mujer

Vínculo con la Victima Esposo(a)

Conviviente I R

Hijo(a)

Padre

Otro

Madre

Excónyuge

Ex-conviviente

especifique

Grado de Instrucción Iletrada

Primaria

Secundaria

Superior

Completa

Incompleta

Ocupación SI

Tiene Empleo remunerado?

3

NO

Cuál es su ocupación

Datos sobre la Agresión Estado del Agresor

Ecuanime

Efecto de Drogas

Efecto de Alcohol

Fisica

Psicologica

Violencia Sexual

Tipo de Violencia Medio Utilizado

Motivo Expresado

Ambas

Arma de fuego

Objeto contundente

Propio Cuerpo

Arma blanca

Indiferencia

Maltrato Verbal

Amenazas

Otros

Acoso Sexual

Coito Forzado

Seducción

Otros

Familiares

Celos

Económicos

Laborales

Sin Motivo

Otros

Especificar

Frecuencia

SI

Primera vez que es agredido(a)

NO

Desde Cuando Sufre Violencia Durante la semana cuantas veces fue agredido(a)

1

Durante el último mes cuantas veces fue agredid(a)

1

Lugar de Agresión

Casa

Calle

Hora de la Agresión 4

2

3

4

5

6

7

2 a 3 4 a 5 6 a 7 8 a 10 +10

Centro de Trabajo

.

Otros Especifique

p.m.

a.m.

Medidas Tomadas Atención Médica

Atención Psicológica

Asistencia Social

Denuncia Policial

Denuncia Fiscal Otros Especifique

5

Seguimiento Fue Derivado Donde?

SI

NO

Ministerio de Salud Ministerio Público

Policia Médico Legal

ONG DEMUNA

Otros

Abandono

Otros Especifique

Otros