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FIEBRE, HIPERTERMIA, FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO DR. SANDRO MONCADA

Alumna: VERDUGO GOMEZ MERIT 08 de Febrero de 2018

Control de la temperatura corporal

Hipotálamo

CENTRO TERMORREGULADOR HIPOTALÁMICO

La perdida de calor producida a partir de la piel y los pulmones

Exceso de producción de calor derivado de la actividad metabólica en los músculos y el hígado

Las neuronas de su porción anterior preoptica como las de la porción posterior reciben 2 tipos de señales:

1. Procedente de los receptores de calor y frio que llega por los nervios periféricos 2. De la temperatura de la sangre que baña la región

Temp bucal media 36.8 +/- 0.4ºC Temp rectal 0.4ºC mayor que la bucal

Longo, Dan L.. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna . Mexico: McGrawHill.

FIEBRE

FIEBRE Es una elevación de la temperatura corporal que supera la variación diaria normal y se produce en combinación con una elevación del punto de ajuste hipotalámico Punto de ajuste hipotalámico

Activación de las neuronas del centro vasomotor

Vasoconstricción

Provoca vasoconstricción periférica = sensación de frio Aparición de temblor que aumenta la producción de calor por los músculos

Aumento de la actividad metabólica

Procesos de conservación y producción de calor se mantienen hasta que la temperatura de la sangre se adapta a la nueva situación del termostato.

Ajuste hipotalámico

Vasodilatación sudoración

Mas bajo

Procesos de perdida de calor

 Hiperpirexia: Fiebre mayor de 41.5ºC. Es frecuente en pacientes con hemorragias del SNC

 Fiebre hipotalámica: elevación de la temperatura causada por alteración de la función hipotalámica

HIPERTERMIA

HIPERTERMIA Incremento no controlado de la temperatura corporal, que rebasa la capacidad del organismo para perder calor. NO CAMBIA el nivel de umbral o punto de ajuste de la función del centro termorregulador del hipotálamo. NO PARTICIPAN moléculas pirógenas.

Exposición al calor exógeno

Producción de calor endógeno

Temperaturas internas peligrosamente altas

Causas de Hipertermia GOLPE DE CALOR De esfuerzo: ejercicio con calor, humedad o ambos. No de esfuerzo: anticolinérgicos, antiparkinsonianos, diuréticos, fenotiazinas

• •

INDUCIDA POR FARMACOS •

Anfetaminas, IMAO, cocaína, fenciclidina, antidepresivos tricíclicos, LSD.

SX MALIGNO POR NEUROLEPTICOS •

Fenotiazinas, butirofenonas, incluidos el haloperidol y el bromperidol, fluoxetina, loxapina, diabenzodiazepinas triciclinas, metoclopramida, domperidona, tiotixeno, molindona.

HIPERTENSIÓN MALIGNA •

Anestésicos por inhalación, succinilcolina

ENDOCRINOPATÍAS •

Tirotoxicosis, feocromocitoma

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Patogenia de la fiebre Pirógenos Cualquier sustancia productora de fiebre. Los exógenos son productos microbianos, toxinas o microrganismos completos. ×

Citosinas pirógenas. IL-1, e IL-6, TNF, el factor neurotrópico ciliar y el interferón alfa. La síntesis y la liberación dependen de la inducción de una amplia variedad de pirógenos exógenos que en su mayor parte proceden de fuentes bacterianas o fúngicas reconocibles, así como víricas. ×

Hechos necesarios para inducir la fiebre Infección de toxinas microbianas, mediadoras de inflamación y reacción inmunitarias.

Toxinas microbianas AMP cíclico

Monocitos y macrófagos, células del endotelio, y otras.

Citosinas pirógenas IL-1. IL-6, TNF, IFN.

FIEBRE Conservación y producción de calor

PGE2 Endotelio del hipotálamo Circulación

Incremento del punto preestablecido de termorregulación.

ESTUDIO DEL PACIENTE Exploración física • El medico debe prestar atención a la evolución cronológica de los hechos y también de signos y síntomas. Puede medir la temperatura por vía bucal o rectal.

Pruebas de laboratorio • •

La serie de pruebas incluirá la hematimetría completa: la identificación de neutrófilos, formas juveniles o en banda, gránulos tóxicos y cuerpos de Dhole, sugieren una infección bacteriana. Los índices mas útiles en sujetos febriles son el nivel de proteína C reactiva y la velocidad de eritrosedimentacion.

TRATAMIENTO FIEBRE  Los objetivos es bajar el punto de fijación hipotalámico alto y facilitar la perdida de calor.  El acido acetilsalicílico y los NSAID por VO reducen eficazmente la fiebre. Pero el paracetamol resulta preferible.

HIPERTERMIA  El enfriamiento físico con esponjas, ventiladores, mantas de frio o baños con hielo, se agrega la administración de líquidos intravenosos y fármacos apropiados.  Enfriamiento interno con lavados gástricos o peritoneales con solución salina helada.  Hemodiálisis e incluso a la derivación cardiopulmonar, enfriando la sangre.

FUO

Fiebre de origen desconocido (FUO)

• Peterson y Beeson en 1961

A) T° >38.3°C en varias ocasiones

B) Duración > 3 semanas

C) Sin llegar a un Dx a pesar del estudio del enfermo

Druak y Street (1991)

   

FUO Clásica FUO Nosocomial FUO Neutropénica FUO Asociada a VIH

FIEBRE NO ES SINONIMO DE ANTIBIOTICOTERAPIA No todas las enfermedades son infecciosas ni bacterianas

No todas las infecciones bacterianas requieren antibióticos Los antibióticos no son inocuos. Pueden causar fiebre.

CLÁSICA • • •

T° >38.3°C medida en varias ocasiones Duración > 3 semanas NO SE LLEGA A UN DX a pesar de un estudio de 3 días con el enfermo ingresado o una semana de estudio ambulatorio.

NOSOCOMIAL • • • •

Paciente hospitalizado T° >38.3°C medida varias ocasiones En el momento del ingreso NO presentaba infección ni estaba incubándola. SIN DX pese a 3 días de estudio, incluyendo como mínimo 48hrs de cultivos microbiológicos.

ASOCIADA AL VIH

NEUTROPÉNICA • • •

T° >38.3°C medida en varias ocasiones Paciente con un recuento de neutrófilos inferior a 500/ul SIN DX pese a 3 días de estudio, incluyendo como mínimo 48hrs de cultivos microbiológicos.

•

• •

T° > 38.3°C medida en varias ocasiones a lo largo de 4 semanas en pacientes ambulatorios o de mas de 3 días en pacientes hospitalizados. Confirmación de infección por VIH SIN DX pese a 3 días de estudio, incluyendo como mínimo 48 hrs de cultivos microbiológicos.

CAUSAS DE LA FUO CLASICA • Infecciones focales y sistémicas • Enfermedades del colágeno  Infecciones piógenas localizadas vascular/hipersensibilidad  Infecciones intravasculares  Infecciones bacterianas sistémicas • Enfermedad granulomatosa  Infecciones por microbacterias  Infecciones por hongos  Otras infecciones bacterianas: Actinomicosis, nocardiosis, Enf • Enfermedad metabólicas y hereditarias de Whipple • Trastornos de la termorregulación  Infecciones por rickettsias  Infecciones por micoplasmas  Infecciones por clamidias • Trastornos diversos  Infecciones virales • Fiebres simuladas  Infecciones parasitarias. • Neoplasias  Malignas • FOD afebril menor de 38.3°C Solidas: Nefroma, Ca colon, panceras sarcoma • Hipertermia habitual Hematológicas: Enf. Hodkin, Leucemias  Benignas Mixoma auricular, enf Castleman, angiomiolipoma renal.

DIAGNOSTICOS FUO CLASICA        

Historia clínica Examen físico completo Test sanguíneos de rutina (hemograma con formula, VSG, electrolitos, pruebas renales y hepáticas) Cultivo de orina Rx de tórax, Ecografía abdomino-pelvica Factor reumatoide, ANA y Ac citoplasmicos antineutrofilo y crioglobulinas séricas Mantoux, Test serológicos Estudios adicionales si se encuentran anomalías en los realizados previamente. o Despistaje VIH según la HC o Serología de CMV y VEB en caso de anomalías en el recuento leucocitario o TC de tórax y abdomen o Ecocardiograma en caso de soplo cardiaco no conocido.

Primer nivel

Segundo nivel

Pruebas de sangre y de imagen

PAAF

Tercer nivel

Biopsias quirúrgicas

Biopsias

Cuarto nivel Laparotomía exploradora

DX y TX FUO CLASICA

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS FUO NOSOCOMIAL Exploración física y estudio analítico para descartar la presencia de: -

Abscesos Pruebas diagnósticas dirigidas: Hematomas Cuerpos extraños infectados en el campo quirúrgico

Cultivos de sangre, heridas y líquidos En más del 50% se demuestra una causa infecciosa, por lo - Pruebas de imagen que debemos sospechar: -

-

-

ACTITUD TERAPÉUTICA URGENTE pues son pacientes graves Vías intravasculares Prótesis implantadas - Sustituir y cultivar las vías intravasculares Flebitis sépticas

Suspender los fármacos La conducta apropiada por tanto es:durante al menos 72 horas e iniciar ATB si hay -

-

de infecciones bacteriemia Centrarse en zonas en las que riesgo pueda haber ocultas Empíricamente (IDSA): Vancomicina + Piperacilina/Tazobactam

En el 25% la causa es NO infecciosa: Imipenem o Meropenem -

-

Colecistitis alitiasica, tromboflebitis venosa profunda, TEP Fiebre medicamentosa, reacciones postransfusionales, Síndrome deprivacion alcohólica.

o

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS FUO NEUTROPENICA El paciente neutropenico es candidato a infecciones -

Bacterianas y micoticas focales Bacteriemicas Asociadas a catéteres (incluida tromboflebitis séptica) Perinales

Son frecuentes las infecciones por Cándida y Aspergillus

La infección por VHS y el CMV pueden ocasionar FOU Las recomendaciones para estos pacientes incluye el uso de: -

Vancomicina + Ceftazidima o Imipenem como cobertura empírica ante la sospecha de sepsis bacteriana.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS FUO ASOCIADA A VIH La infección por el VIH puede ser causa de fiebre

Causas de FUO: -

Infección por Mycobacterium avium o intracellulare TBC Toxoplasmosis Infección por CMV, P Carinii, Salmonelosis, Criptococosis, histoplasmosis Fiebre medicamentosa Síndrome de reconstitución Inmune.

Pruebas diagnósticas a realizar -

Hemocultivos, biopsias hepáticas, de medula osea y ganglionares TC de torax para identificar posibles adenopatías mediastinicas Estudios serológicos para detectar el Ag criptocococico Gammagrafía con Galio para ayudar a la identificación de infección pulmonar por O Carinii.

GRACIAS POR SU ATENCION

Bibliografía Harrison, T. (2012). Edición 19. Principios de Medicina Interna. New York USA.: McGraw Hill.