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• Raquel Mejiaa

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Modulo 1 - Semana 1  Termometría Clínica/Fiebre Documento: 72-83 Surós: 58-62

Fiebre Introducción

Temperatura Normal del Cuerpo

Termogénesis Termolisis (perdida de calor)

Producción de energía en forma de calor por los tejidos Por emisión de rayos infrarojos Transferencia de energía desde la piel y pulmones

La temperatura normal del cuerpo es dada por el equilibrio entre la termogénesis y la termólisis.

Termogénesis Temperatura corporal central:  

Temperatura de la sangre en la aurícula derecha Valor promedio: 37  0,6ºC

Aumento Descenso

Vasodilatación cutánea

Disipa calor por convección

Aumenta de la sudoración

Disipa el calor por evaporación

Aumenta la producción de calor

Incremento insensible del tono muscular

Atenua la perdida de calor

Disminuye la sudoración Vasoconstricción

Ritmo circadiano    

Cambios diurnos de la temperatura, comandados por el SNC de forma involuntaria y autónoma a través de mecanismos termorreguladores hipotalámicos: Amanecer: 36ºC Tarde: 37.5ºC Se adquiere en los primeros meses de vida y se conserva para siempre.

Definición En la practica se utilizan valores periféricos de la temperatura corporal central. Valor temperatura normal promedio, en un adulto sano: Cavidad oral: 36,8  0,4ºC Temperatura rectal 0,3ºC > Oral Oral 0,6ºC > Axilar

Fiebre RODRIGO GUZMÁN

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Modulo 1 - Semana 1  Termometría Clínica/Fiebre Documento: 72-83 Surós: 58-62 Elevación regulada de la temperatura por encima de los valores normales (>37,5ºC oral).  

Debido a: Reprogramación de los centros termorreguladores hipotalámicos. Mediada por: Citocinas en respuesta a un estímulo pirogénico externo.

Según el ciclo circadiano se considera fiebre lo siguiente:  

Registro matinal >37,2ºC – 9:00 Registros vespertinos >37,7ºC – 18:00

Hiperpirexia: Fiebre muy elevada >41,5ºC Hipotermia: Temperatura corporal central 40ºC) podrían dañar el SNC y otros sistemas orgánicos. En la fiebre, a diferencia de la hipertermia, la temperatura sigue siendo regulada por el hipotálamo. En un rango de 40 - 42ºC no hay pruebas que demuestren un efecto deletéreo para el organismo, excepciones:   

Paciente con daño cerebral y fiebre, ya que la liberación de aminoácidos excitatorios potenciaría la lesión. Enfermos con circulación coronaria precaria, la fiebre induce taquicardia que aumenta el consumo de O2 del miocardio. Plaquetopenicos, la fiebre incrementa el efecto hemostático producido por la disminución del número de plaquetas.

Diagnóstico diferencial Hipertermia (No es sinónimo de fiebre) Elevación de la temperatura corporal por encima de los valores normales debido a: 1.

2. 3.

Producción excesiva de calor a. Ejercicio prolongado e intenso b. Reacciones adversas a neurolépticos y anestésicos c. Tirotoxicosis Disminución de la pérdida o disipación del calor por temperatura y humedad ambiental elevadas (golpe de calor) Pérdida de la regulación central por daño del centro hipotalámico termorregulador debido a: a. Traumatismo b. Hemorragias c. Tumor

Fisiopatológicamente la hipertermia es debida a un fracaso de los mecanismos periféricos para mantener la temperatura corporal normal determinada por el hipotálamo.

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Modulo 1 - Semana 1  Termometría Clínica/Fiebre Documento: 72-83 Surós: 58-62 La hipertermia es una situación de enfermedad potencialmente mortal donde no existe termorregulación hipotalámica ni pirógenos endógenos mediadores, los antipiréticos convencionales son inútiles. ¿Cómo hacer el diagnóstico diferencial?    

Una minuciosa historia clínica Valores 42ºC expresan hipertermia no regulada por el SNC Piel caliente y seca Fracaso de los antipiréticos

Causas de hipertermia       

Ejercicio físico Golpe de calor Hipertermia maligna de la anestesia Síndrome neuroléptico maligno (haloperidol) Hipertermia hormonal (tirotoxicosis, feocromocitoma) Hipertermia hipotalámica por ACV Otras: Deshidratación Anticolinérgicos Drogas recreacionales (alcohol, cocaína, anfetaminas)

Tipos y clasificación Los patrones de fiebre son inespecíficos, no existe un patrón de fiebre que pueda usarse para descartar una causa no infecciosa. Tiene gran importancia en zonas endémicas, como es el caso del paludismo. El control de la curva térmica es útil en la evaluación de un tratamiento, en el que la desaparición de fiebre (o defervescencia) indica una buena respuesta terapéutica.  

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   

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Tuberculosis miliar: En este caso se invierte el ciclo circadiano, con la variación diurna máxima de la fiebre por la mañana, en lugar de la tarde. El registro de dos picos de fiebre el mismo día se asocia a: o Enfermedad de Still o Endocarditis infecciosa de válvulas derechas por gonococo o Kala-azar, en zonas endémicas Fiebre Intermitente, héctica o séptica: elevaciones térmicas que retornan a los valores normales, durante cada día de fiebre, se observa en: o Enfermedades bacterianas -especialmente abscesoso Tuberculosis miliar o Linfomas Fiebre continua o sostenida: no presenta variaciones mayores de 0,6ºC por día. Fiebre remitente: No baja a valores normales durante cada día de fiebre. Fiebre periódica: Aparece con intervalos fijos y predecibles. Fiebre recurrente: Es la que reaparece después de uno o más días de apirexia, puede tener un patrón: o Intermitente o Continuo o Remitente o La fiebre de Pel Ebstein: consiste en periodos febriles de 4 o 5 días alternando con periodos afebriles de duración similar y se repiten en forma regular durante varios meses, es una de las formas más difundidas de fiebre recurrente, característica, aunque no patognomónica de:  Linfoma de Hodgkin Fiebre sostenida con ascensos en “Escalera” o Fiebre Tifoidea

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Modulo 1 - Semana 1  Termometría Clínica/Fiebre Documento: 72-83 Surós: 58-62 Semiología La medición de la temperatura se realiza de forma sistemática en cada día de actividad médica. ¿Cuál es la manifestación cardinal de la fiebre? La elevación de la temperatura normal entre 1ºC y 4ºC. Sitios anatómicos donde puede registrarse la temperatura:    

Cavidad bucal, como método más difundido en el mundo para toma de temperatura en adultos. Conducto auditivo externo Axila Recto

Los fumadores pueden dar resultados erróneos en la temperatura oral, debido a la vasodilatación de la mucosa oral que produce el humo inhalado, elevándola falsamente. Las mediciones de temperatura en la cavidad oral y axila son menos sensibles para determinar cambios en la temperatura basal o fiebre con respecto a las realizadas en el recto o membrana timpánica. Registro de temperatura rectal Tiene riesgo de infecciones, y en algunas situaciones está contraindicado, por ejemplo, en la neutropenia. Síntomas sistémicos del paciente febril:       

Quebrantamiento del estado general Debilidad Anorexia Artralgias y mialgias -sobre todo lumbalgias-, por elevación periférica de PGE 2 Cefalea Fotofobia Dolor al mover los ojos

La elevación brusca de la temperatura corporal provoca:   

Sudoración Rubor facial Escalofríos

Bacteriemia: Comienzo abrupto de fiebre con escalofríos, por ejemplo:   

Neumonía Infección urinaria Colangitis

Los escalofríos se caracterizan semiológicamente por castañeo de dientes y temblor, la destemplanza es característica de todo paciente febril. Los escalofríos pueden ser provocados por el descenso brusco de la temperatura por uso de antipiréticos que desencadenan contracciones musculares involuntarias compensadoras. La fiebre produce un aumento de 10 latidos en la frecuencia del pulso por cada grado de temperatura que supere los 37ºC. Disociación esfigmotérmica: coexistencia de fiebre con bradicardia relativa, es indicativo de:        

Fiebre tifoidea Gripe Fiebre facticia Fiebre por drogas Brucelosis Neumonía adquirida en la comunidad Neumonía por Legionella sp Psitacosis, si se tiene antecedente de contacto con aves RODRIGO GUZMÁN

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Modulo 1 - Semana 1  Termometría Clínica/Fiebre Documento: 72-83 Surós: 58-62 Taquicardia relativa: cuando la frecuencia del pulso se eleva de manera desproporcional con respecto a la temperatura, signo asociado a:  

Fiebres no infecciosas Fiebres infecciosas mediadas por toxinas o Gangrena gaseosa

Interpretación clínica y enfoque diagnóstico Respuesta de fase aguda: Respuesta multisistémica, que aparece en horas o días expresada por síntomas, signos, modificaciones hormonales, endocrinos e inmunohematológicos, provocada por diferentes estímulos agresivos. Son manifestaciones mediadas por citocinas, son inespecíficas e independientes de la ubicación y naturaleza de la agresión. Además de la fiebre hay otros reactantes de fase aguda con valor inespecífico de enfermedad, como es el caso de la elevación de eritrosedimentación, anemia de los trastornos crónicos, neutrofilia y proteína C reactiva positiva.

A. Fiebre Aguda 15 días, independiente de que se conozca o no su etiología.

C. Fiebre de Origen Desconocido (FOD) FOD clásica La FOD Clásica se caracteriza por: 1. 2. 3.

Duración de, al menos, tres semanas Temperatura 38,3ºC en, por lo menos, tres veces Incapacidad de diagnosticar su etiología después de una semana de internación

Hipertermia habitual: personas sanas cuya temperatura corporal excede ligeramente del rango normal Algunos creen que una fiebre de al menos 15 días es suficiente para diagnosticar FOD si se cumple con los otros criterios. Herramientas más productivas para el diagnóstico de FOD: 1. 2. 3.

Anamnesis concienzuda Examen físico completo y reiterado Investigación profunda de pistas diagnósticas

La FOD es una forma de presentación atípica o infrecuente de una patología común, pocas veces se trata de una alteración rara. La etiología de la FOD se puede agrupar en 4 categorías: 1. 2. 3. 4.

Infecciones (30-40%) Neoplasias (20-30%) (Asociada a niveles elevados de IL-6) Enfermedades del colágeno (10-20%) Otras (15-20%)

FOD clásica puede ser localizada o generalizada, cuando es localizada se trata de colecciones purulentas (abscesos) en una ubicación anatómica que da pocos síntomas o signos, oculta, ya sea en abdomen, tórax o columna vertebral. 5-15% de FOD no se formula un diagnóstico etiológico con una tasa de mortalidad a los 5 años o más de 3,2%.

FOD nosocomial Caracterizada por: 1.

Fiebre 38,3ºC RODRIGO GUZMÁN

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Modulo 1 - Semana 1  Termometría Clínica/Fiebre Documento: 72-83 Surós: 58-62 2. 3. 4.

Aparición en varias ocasiones Paciente internado que no tenía una infección o en periodo de incubación a su ingreso No se establece diagnóstico etiológico después de tres días de estudios (Cultivos en sangre y orina, de al menos dos días)

Causas más comunes: 1. 2. 3.

Infección de dispositivos intravasculares Fiebre por drogas Enfermedad tromboembólica venosa

FOD neutropénica Consiste en: 1. 2. 3. 4. 5.

Fiebre 38,3ºC Varias ocasiones Enfermo neutropénico (Neutrófilos 500 x mm3 o con riesgo de disminución por debajo en 1 o 2 días) Sin evidencia clínica de foco infeccioso después de tres días Cultivos negativos incubados al menos 2 días

Se tratan como si estuviesen infectados de forma inmediata a pesar de la negatividad de infección.

FOD asociada con el VIH Quizá el mejor aporte de la nueva clasificación, caracterizada por: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Fiebre 38,3ºC Varias ocasiones Paciente con serología positiva para VIH Duración de más de cuatro semanas en paciente ambulatorio Duración de más de tres días en paciente internado, sin diagnóstico etiológico después de tres días internado Negatividad de estudios de cultivos de al menos dos días de incubación

75% de casos la causa es infecciosa, causada por:   

Mycobacterium Avium o M. Tuberculosis Neumonía por Pneumocysitis Carinii Infecciones por citomegalovirus

Causas no infecciosas incluyen: 

Linfoma y fiebre por drogas

D. Fiebre de un paciente inmunocomprometido De difícil diagnóstico Puede coexistir más de un foco infeccioso y/o más de una etiología microbiana Si la inmunosupresión es profunda y prolongada pueden tener graves infecciones en ausencia de fiebre El enfoque del paciente inmunocomprometido febril debe basarse en el conocimiento de:    

Tipo, duración y gravedad del defecto inmunológico. Microorganismos y territorios anatómicos específicos que resultan involucrados en las complicaciones infecciosas de cada tipo de inmunodeficiencia Concomitancia de más de un defecto en los mecanismos de defensa La necesidad de una evaluación rápida y la urgente administración de un tratamiento antimicrobiano empírico.

Termometría Clínica Tiene como objetivo estudiar la temperatura corporal, en el curso de múltiples procesos patológicos. Se aconseja dos tomas diarias en el mismo sitio Ritmo nictemeral: RODRIGO GUZMÁN

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Modulo 1 - Semana 1  Termometría Clínica/Fiebre Documento: 72-83 Surós: 58-62  

Máximos: 9 y 18 horas (se aconseja hacer las tomas en estas) Mínimos: 3 y 12 horas

Temperatura normal: se confía más en la axilar, bucal y rectal.    

Axilar 37ºC Inguinal 37,2ºC Bucal 37,4ºC Rectal 37,8ºC

Termómetro Inventado por Galileo Útil idóneo para verificar la temperatura corporal Proceso para su utilización: 1. 2. 3. 4.

Limpiamos el termómetro Observar que la columna de mercurio está cerca del depósito a. De no ser así sacudir el aparato para hacer bajar Ponerse en cada ocasión una sola vez No menosmás de 2 minutos ni más de 5 minutos

Se han observado vulvitis y gonococias rectales (en niñas hospitalizadas), por el uso de termómetros no desinfectados y de uso común para una sala de enfermos, se debe personalizar el termómetro.

Lugares de toma de la temperatura 1.

Cavidad axilar Mano del lado correspondiente se aplica sobre el hombro del lado opuesto, para comprimir la axila en estudio Inconvenientes:  Excesiva descamación de los sujetos en cama  Exceso de pilosidad

2.

Boca El bulbo se coloca debajo de la lengua. Labios cerrados Recto Ofrece cifras constantes a pesar de la presencia de escíbalos, que son malos conductores de calor Influida por:  Ejercicio físico  Procesos inflamatorios pelvianos Utilizar termómetros con bulbo, y no puntiagudos, en pacientes recién nacidos, debido a:  Ulceraciones hemorrágicas  Perforaciones rectales Vagina

3.

4.

Valores estables pese a su incomodidad 5.

6.

Conducto auditivo Ofrece datos térmicos exactos y constantes Termómetro debe adaptarse por un bulbo distal Hay riesgo de perforación timpánica Gran predicamento por los termómetros electrónicos Pliegue inguinal Se aplica la técnica axilar

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Modulo 1 - Semana 1  Termometría Clínica/Fiebre Documento: 72-83 Surós: 58-62 Características de la temperatura corporal Floridez térmica: En ciertos sujetos sanos, la temperatura basal axilar excede los 37ºC. Estudio comparativo de la temperatura axilar y rectal Para diagnóstico de procesos sépticos pelvianos y apendiculares agudos en la que la diferencia puede alcanzar hasta 2ºC a favor de la rectal. Colapso: Baja la temperatura de la piel (hasta menos de 34ºC en formas álgidas) y se mantiene la del recto. Isquemia intestinal de origen vascular: La temperatura rectal es muy baja

Tipos semiológicos Hipotermia Temperatura rectal