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FICHA DE INGRESO PACIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO Numero de Ingreso________________ (uso exclusivo Fomenta’s) Fecha Ingreso_________________________________________________

DATOS TERAPEUTA Nombre Completo___________________________________________________________________ ______ RUT__________________________________ Nombre terapia_____________________________________

DATOS PACIENTE Nombre Completo___________________________________________________________________ ______ RUT___________________________ Tipo de prestador de Salud________________________________ Dirección___________________________________________________________________ ________________ Comuna_________________________________ Teléfono_________________________________________ Correo electrónico__________________________________________________________________ _______ Fecha de Nacimiento_________________________ Estado civil_________________________________ Genero____________________________ Derivación terapia anterior____________________________

CONSENTIMIENTO A través del presente documento acepto de manera voluntaria a someterme a la terapia y/o tratamiento tomando conocimiento de: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Incompatibilidades de la terapia Interacción con otros tratamientos y/o patologías Riesgos de la terapia a la que seré sometido Duración del tratamiento Confidencialidad de mis datos y registro clínico Costos del tratamiento Generalidades de la terapia

_________________________ _________________________ Firma paciente Terapeuta

Firma