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EVALUACIÓN NEURO-REHABILITACIÓN INFANTIL ANTECEDENTES PERSONALES: Nombre:_____________________________ Fecha Nacimiento: ____________________________ Edad Cronológica: ______________________ Edad Corregida: _____________________________ Dirección: ________________________________________________________________________ Teléfono: _________________________________ Diagnóstico Médico: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERINATALES: Parto: Normal ___ Cesárea ___ Uso Forcep ___Pre término ____ Término ____ Pos término ____ Alimentación: _________________________________________________________________ Fecha Evaluación: __________________________ Evaluador: _____________________________ Antecedentes Mórbidos: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Control de Esfínteres: Anal_____________ Vesical ____________ Uso de Sonda _______________ Tratamiento Farmacológico: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ANAMNESIS Anamnesis Remota: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Anamnesis Próxima: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

IMPRESIÓN GENERAL DEL PACIENTE: Uso de ayuda técnica: Silla de ruedas: _____ Andador:_____ Bastón: _____ No usa: _____ Otra: __________________ Elementos de ortopedia: ________________________________________________________ Estado del paciente: Vigil: ________ Obnubilado: ________ Somnolencia: ________ Sopor: ________ Coma: ________ EVALUACIÓN ESTADO CONCIENCIA Conexión: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Respuesta a estímulos visuales: ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Respuesta a estímulos auditivos: _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Respuesta a órdenes simples y complejas: ______________________________________________ ________________________________________________________________________________ ENTORNO SOCIAL (Vivienda, accesibilidad, barreras arquitectónicas de su domicilio, locomoción colectiva, etc) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ GENOGRAMA:

EVALUACIÓN INICIAL Estado de Salud General del Paciente: _________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Objetivo del Paciente: ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ EVALUACIÓN PSICOMOTORA SUPINO Cabeza (Gira, eleva contra la gravedad, logra línea media, inclinada, Girada): _________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Extremidades Superiores (Logra línea media, eleva, coje objetos, manipula, traspasa, cruza línea media): _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Tronco (Alineación, transferencia de peso): _____________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Pelvis (Anteversión, Retroversión): ___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Extremidades Inferiores (Caderas, Rodillas, Pies, Movimientos espontáneos, disociados/bloques): _ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ GIRO Secuencia (Bloque, Disociado, Características): __________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ PRONO Cabeza (Gira, eleva contra la gravedad, logra línea media, inclinada, Girada): _________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Apoyo de Extremidades Superiores (Características, Simetría)______________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Tronco (Alineación, transferencia de peso, centro de gravedad, superficie de apoyo, base de sustentación, carga de peso): ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Pelvis (Anteversión, Retroversión): ___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Extremidades Inferiores (Caderas, Rodillas, Pies, Movimientos espontáneos, disociados/bloques): _ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ SEDENTE (Logra por si sólo, mantiene posición, control de cabeza, tronco, carga de peso, posición EESS, EEII, Reacciones de protección, tracción a sedente; incluir sedente piernas extendidas y/o sobre banco) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ CUATRO APOYOS (Logra por sí solo, característica de la posición) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ GATEO (Maduro, inmaduro, coordinado, simetría) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ TRASPASO A BÍPEDO (Logra por si sólo, uso de EESS, EEII, Transferencia de peso, etc) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ BÍPEDO

(Logra por sí solo, mantiene, reacciones equilibrio, enderezamiento, protección) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ MARCHA (Independiente, dependiente, Características de patrón según fases) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ EVALUACIÓN DEL TONO: (Incluir pruebas de Holding /Placing, Presencia de reacciones asociadas, descripción de patrón, Hipotonía/ Hipertonía, escala de Asworth) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ EVALUACIÓN ARTICULAR (Limitaciones articulares, rango de movilidad pasiva, articulaciones inestables, riesgo de deformidades, etc.) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD – SENSORIALIDAD – PERCEPCIÓN Sensibilidad Superficial: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Sensibilidad Profunda: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Visión: __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Audición: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Gnosias: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Praxias: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ EVALUACIÓN DEL DOLOR: Zona del Dolor: ___________________________________________________________________ Dolor reposo (EV) 0___ 1___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8 ___ 9 ___ 10 ___ Dolor Movimiento (EV) 0___ 1___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8 ___ 9 ___ 10 ___ Características: ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ REFLEJOS PERSISTENTES Moro: ___________________________________________________________________________ Prehensión Palmar: ________________________________________________________________ Prehensión Plantar_________________________________________________________________ Galant:_________________________________________________________________________ _ HALLAZGOS CLÍNICOS Impedimentos Primarios: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Impedimentos Secundarios: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ RAZONAMIENTO CLÍNICO (DIAGNÓSTICO KINÉSICO) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Clasificación Internacional de Funcionalidad CIF DETERIORO ESTRUCTURAL:

LIMITACIÓN ACTIVIDAD

RESTRICCIÓN PARTICIPACIÓN

FUNCIONAL:

OBJETIVO GENERAL ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ OBJETIVOS ESPECÍFICOS ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ OBJETIVOS OPERACIONALES ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ PRONOSTICO FUNCIONAL ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ EVOLUCIÓN ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________