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• Gian Franco Encinas Barrionuevo

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HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS 1.- FILIACIÓN NOMBRE EDAD SEXO ESTADO CIVIL LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO PROCEDENCIA DNI GRADO DE INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN ANTERIOR OCUPACIÓN ACTUAL DOMINANCIA RELIGION DIRECCIÓN FECHA DE INGRESO FECHA DE ELABORACION DE HC INFORMANTE HISTORIA ELABORADA POR MOTIVO DE INGRESO

Alejandro Benavente Nuñez 84 años Masculino Casado Lima 11/08/1934 Arequipa 04640641 Secundaria completa Maquinista Jubilado Jubilado Diestro Católica Av. Bolognesi 100 – Cayma 18/08/2018 06/09/2018 Hija de paciente Gian Franco Encinas Barrionuevo, estudiante de X Semestre de Medicina Humana UCSM Evaluación estudio y tratamiento

2.- HISTORIA ACTUAL Tiempo de enfermedad: 23 días Forma de inicio: Brusco Curso de enfermedad: Progresivo Signos y síntomas principales: Desorientación, cefalea, disartria. Relato: Paciente que inicia enfermedad 3 días antes del ingreso presentando “zumbidos” intensos en ambos oídos de manera brusca, acompañado de cefalea generalizada. Familiar que acude a su encuentro refiere encontrarlo tendido en el suelo con imposibilidad para levantarse por su cuenta. Al reincorporarse se le encuentra desorientado y con dificultad para articular palabras, al no ceder los síntomas es llevado hacia al hospital Yanahuara y luego referido hacia Hospital CASE para estudios. Funciones biológicas:

Apetito: Conservado Sed: Conservado Orina: Portador de sonda vesical permeable Deposiciones: Conservado Sueño: Alterado

3.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS Natal: Parto eutócico a término de atención domiciliaria. Desarrollo psicomotor dentro de límites normales. Inmunizaciones completas, Lactancia materna completa Niega consumo de tabaco alcohol, drogas, Si consumo ocasional de Té y café. Estado basal: Independiente para las actividades de la vida diaria. Actividad Fisica: Footing diario. Dieta: Variada, refiere bajo consumo de grasas. Estado psicoafectivo: Adecuado 4.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS No refiere enfermedades eruptivas de la infancia. Crónicas: DM(-) HTA(-) TBC(-) ASMA(-) Otros: Hiperplasia benigna de próstata en estudio, sin tratamiento regular. Niega accidentes previos. No refiere alergias No cirugías previas Hospitalizaciones: En reiteradas ocasiones por dolor en tobillos. Medicación habitual: Diclofenaco 75 mg + dexametasona Niega transfusiones sanguíneas. 5.- ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS Vivienda propia, de material noble, tiene agua, luz eléctrica, teléfono y tiene desagüe. Recojo de Basura: 2v/semana Niega crianza de animales Nivel cultural guarda relación con nivel de instrucción. Sus relaciones interpersonales en la familia son aparentemente adecuadas. 6.- ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Fallecido a los 85 años por DM descompensada. Madre: Fallecida a los 96 años por neumonía aspirativa. Hermanos (3) varones, 2 fallecidos por infarto cardiaco, Hermano 78 años con DM. Hijos (4):  2 varones 55 y 54 años aparentemente sanos.  2 mujeres de 59 y 40 años aparentemente sanos. EXAMEN FÍSICO FC: 72 x min. GENERAL PIEL TCSC CABEZA

FR: 18 x min. PA: 130 /70mmHg. PESO: Kg TALLA: mt Paciente en regular estado general, de nutrición e hidratación. Piel tibia y palida, turgor y elasticidad conservados, uñas convexas, llene capilar