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• Juliitoo Ramos

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EJEMPLO 01

Diagrama de Espina de Pescado: ¿qué es? El diagrama de causa-efecto también llamado diagrama de Espina de Pescado es una forma de organizar y representar las diferentes causas de un problema. Este diagrama ayuda a graficar las causas del problema que se estudia y analizarlas. Es llamado “Espina de Pescado” por la forma en que se van colocando cada una de las causas o razones que originan un problema. Tiene la ventaja que permite visualizar de una manera muy rápida y clara, la relación que tiene cada una de las causas con las demás razones que inciden en el origen del problema. En algunas oportunidades son causas independientes y en otras, existe una íntima relación entre ellas, las que pueden estar actuando en cadena. Gráficamente está constituida por un eje central horizontal que es conocida como “espina central”. Posee varias flechas inclinadas que se extienden hasta el eje central, en dirección de la boca del pez donde se haya colocado el problema analizado. Cada espina contiene y representa un grupo de causas que inciden en la existencia del problema. ¿Por qué usar una “Espina de Pescado”? Porque nos permite identificar, explorar y representar en grupo y de manera rápida todas las posibles causas de un problema con el fin de descubrir sus raíces. Por otra parte, porque permite concentrarse en el contenido del problema no en la historia o intereses personales asociados a él. Además al ser una fotografía del problema elaborada con la participación de todos, se convierte en un apoyo para buscar soluciones de manera concensuada. ¿Cómo se hace una “Espina de Pescado”? a) Primero definimos claramente el problema que va a ser analizado. b) Ya identificado el problema dibujamos en el tablero o papel el esqueleto de la Espina de Pescado y ubicamos en la cabeza del pescado el problema identificado, lo más ¡sencillo y breve posible! c) Luego con base en las observaciones, conversaciones y datos recogidos, tratamos entre todos de identificar el mayor numero de causas que están contribuyendo a generar este problema. La pregunta Por qué esta sucediendo...? es nuestra mejor aliada. d) Luego agrupamos las causas en categorías

e) Para comprender mejor el problema buscamos las subcausas o razones de esas causas principales. Si es necesario construya un diagrama causa-efecto para cada una de las causas Recuerde que se trata de obtener una comprensión más clara y precisa, sin embargo use su sentido común para detenerse. f) Cuando tenemos un panorama suficiente de las causas, las ordenamos en grupos de acuerdo a categorias que podemos crear colectivamente, para facilitar la búsqueda de soluciones g) Una vez ordenadas en grupos, tomamos cada causa y colectivamente proponemos una solución. Esta parte del ejercicio puede hacerse por equipos. Recuerde que el diagrama causa-efecto o Espina de Pescado busca las ráices del problema, va de las causas principales a causas más profundas para facilitar la identificación de soluciones, que como en este caso pueden conducir a un plan de trabajo de lo que puede ser un proyecto de formación donde compartamos saberes y prácticas con las comunidades.

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE EJEMPLO 02 El trabajador, llego hacer limpieza a la mezcladora sección tubos en concreto, esta labor la hacen el día anterior y no la hicieron, llegaron el día del accidente alistar la producción de ese día y hacer limpieza a la maquina. En ese momento llego el compañero que traía en la carretilla cemento, arena y finos para echarla en la mezcladora una vez estuviera limpia. el señor gallo estaba fuera de la mezcladora limpiándola con una varilla tal como aparece en la foto, él le dice al compañero que baje el balde, este baja el balde, el balde producía mucho ruido e inmediatamente el compañero va y acciona el botón de encendido de la mezcladora en vez de apagar el botón del balde. Y al encender la mezcladora es cuando cae el señor gallo dentro de la mezcladora siendo atrapado por esta, el compañero una vez vio al señor gallo atrapado por la mezcladora, va inmediatamente y la apaga y cuando llega a ayudarlo este lo ve como quedo y se desmaya, el señor gallo en ningún momento perdió el conocimiento, hasta que lo sacaron de allí con ayuda de la defensa civil,bomberos y la policía, llamados por la empresa. El jefe de planta y demás integrantes del equipo investigador de accidentes de trabajo de la empresa, informaron que el accidente ocurrió por exceso de confianza del señor gallo, si tiene 18 años de experiencia en esa labor y además era de su conocimiento como procedimiento de la maquina debía cortar la energía primero para hacer la limpieza y no lo hizo. es de aclarar que estaba limpiando la mezcladora y cayó dentro de esta y en ningún momento en el balde ,el compañero al cual le dio la orden no se

explica que paso fue todo muy rápido. El compañero argumento que esa labor de apagar y encender la maquina siempre lo hacia el señor gallo.

METODOLOGIA PARA REALIZAR DIAGRAMA DE ESPINA DE PESCADO

1. PROBLEMA: accidente causado en la planta Prefabricados el Sol por exceso de confianza y procedimientos inadecuados por parte de los trabajadores involucrados

2. IDENTIFICACIÓN:

3. ¿POR QUE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE?: el exceso de confianza fue uno de los factores detonantes en el accidente, debido a que el empleado llevaba más de 18 años trabajando en la empresa, incumplió con sus labores al realizar una actividad no rutinaria, faltó al manual de procedimientos e involucro a otro trabajador a que realizara un procedimiento para el cual no estaba capacitado.

4. AGRUPACIÓN DE CAUSAS EN CATEGORIAS

5. Razones de las causas principales. MANIPULACIÓN INAECUADA

El Accionamiento Inadecuado De El Botón Del Balde Se Da Por Un Operario El Cual No Estaba Consciente De Que Botón Accionaba En Realidad

EXCESO DE CONFIANZA

El Exceso De Confianza Por Experiencia De Trabajo Se Da Cuando Da La Orden De Accionar Un Botón Si Percatarse Primero Que Fuese El Correcto

ACCIDENTE DE TRABAJO La Imprudencia Se Da Cuando El Trabajador No Realiza Su Trabajo Correctamente (Al Pedir Que Su Compañero Accione El Botón Donde Debería Ser El Quien lo Accione)

Imprudencia

El Incumplimiento De Procedimiento Se Presenta Cuando: La Labor De Limpieza De La Maquina No Se Hizo El Día Anterior A El Accidente

Incumplimiento De Procedimiento

6. Como Facilitar La Búsqueda De Soluciones

 Manipulación Inadecuada  Exceso De Confianza   Imprudencia  Incumplimiento De Procedimiento

 Que cada trabajador involucrado en el accidente de las información adecuada y correcta sobre como fue el accidente.  Que cada trabajador de la empresa  de a conocer las condicione en que se encuentra su lugar de trabajo.  que cada trabajador de opiniones de como debería ser las condiciones de su lugar de trabajo

7. Búsqueda de soluciones

   

Estos Problemas De Inconsciencia Laboral Por Parte De Los Trabajadores Implicados Se Pueden Prevenir Por Medio De : Manipulación Inadecuada Exceso De Confianza Imprudencia Incumplimiento De Procedimiento

 Conferencias Sobre El Implemento Y Uso De Los EPPs.  Capacitación Operacional De Las Diferentes Maquinas A Utilizar  Supervisión De Los Trabajos Realizados Y Por Realizar En La Empresa Por Personal Clasificado

ANEXOS DESCRIPCION FOTOGRAFICA ACCIDENTE DE TRABAJO

VALDE MEZCLADORA

BOTONES O

COMANDOS

MEZCLADORA. DONDE ESTA INDICANDO LA FLECHA QUEDO EL TRABAJADOR ATRAPADO POR LAS ALETAS DE LA MEZCLADORA.

EL TRABAJADOR DA LA ORDEN AL COMPAÑERO QUE BAJE EL VALDE Y ESTE ACCIONA EQUIVOCADAMENTE UNO DE LOS BOTONES. EN ESE MOMENTO LOS BOTONES NO TENIAN SEÑALIZACION QUE IDENTIFICARA BOTON DE ENCENDER Y BOTON DE APAGAR. DESPUES DEL ACCIDENTE FUERON IMPLEMENTADAS.

SEGÚN EQUIPO INVESTIGADOR DE AT DE LA EMPRESA , EL TRABAJADOR SE UBICABA EN ESE LUGAR PARA HACERLE LIMPIEZA A LA MEZCLADORA.