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• Ana Cecilia Mantilla

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ULTRASONOGRAFÍA OBSTÉTRICA DEL PRIMER TRIMESTRE Lic. J. FRANCO BIANCHI NIETO TECNÓLOGO MÉDICO RADIÓLOGO ESPECIALIDAD EN DOCENCIA UNIVERSITARIA MIEMBRO FUNDADOR APUDP CTMP 9452

LIMA – PERÚ - 2016

Primer frase del libro de embriología de Langman “El desarrollo de un individuo comienza con la fecundación, fenómeno por el cual el espermatozoide del varón y el ovocito de la mujer se unen para dar origen a un nuevo organismo, el cigoto.”

EMBRIOLOGICAMENTE HABLANDO EL EMBARAZO COMIENZA EN EL MOMENTO DE LA

FECUNDACION o FERTILIZACION

ASPECTOS EMBRIOLÓGICOS  Fertilización: ovocito + espermatozoide

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS  Fecundación: tercio

distal tubárico.  División celular

(blastómeros): 2 – 4 – 8…(Clivaje).  Día 4: Mórula (16 – 32

cells)  Cav. uterina.

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS  Mórula compacta  Cavidad Endom.  Reorganización celular  Macizo celular externo: Trofoblasto  Macizo celular interno: Embrioblasto  Mórula  Blastocisto (cavidad).

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS  Implantación: 6 – 10 día.  Trofoblasto:  Sincitiotrofoblasto  Citotrofoblasto  Embrioblasto  Epiblasto (ectod prim)  Hipoblasto (endod prim)  Cavidad amniótica

2DA SEMANA DISCO GERMINATIVO BILAMINAR “Al comienzo de la segunda semana el blastocisto está incluido en el endometrio. El trofoblasto se diferencia en dos capas (Cito y sincitiotrofoblasto) En tanto la masa celular interna o embrioblasto se diferencia en dos (epi e hipoblasto), que en conjunto forman el DISCO GERMINATIVO BILAMINAR.” Langman

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS  Día 8 – 12: células del hipoblasto migran a la cara interna del

citotrofoblasto  membrana de Heuser.  => Cavidad del blastocisto  Saco vitelino primario.

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS  Entre la membrana

de Heuser y el citotrofoblasto se secreta sustancia acelular : retículo extraembrionario

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS Día 12

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS Dia 13

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS

Día 14

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS  NUTRICION:  Primera semana: difusión

 Segunda semana: circulación útero – placentaria

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS  Día 9: Vacuolas en el

sincitiotrofoblasto: lagunas trofoblasticas  Dia 11 – 13: Vellocidades

primarias (proliferacion del citotrofoblasto cubiertas de sincitiotrofoblasto)

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS  Día

16: Vellocidades secundarias (introduccion del mesodermo extramebrionario)

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS  Día 21: el mesodermo forma

vasos  circulación uteroplacentaria funcional.

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS CORION FRONDOSO (velloso) Membrana compuesta de vellosidades coriónicas. Se forma por las digitaciones del citotrofoblasto separadas entre si por espacios intervellosos (lagunas de sangre materna)

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS CORION LISO. (Leve o calvo) es la membrana fetal carente de vellosidades, es la continuación de la anterior

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS REACCION DECIDUAL: Son las modificaciones del endometrio durante la implantación.  Decidua basal.  Decidua capsular.  Decidua parietal.

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS  Decidua basal: cubre

al corion frondoso, está en continuidad con el corion liso.

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS  Decidua

capsular: En contacto con el corion liso es la porción superficial supra yacente al producto de la concepción

ASPECTOS EMBRIOLOGICOS  Decidua

parietal: Está en relación con el resto de la pared uterina, es el resto de la mucosa uterina, en el lado opuesto del útero, y las dos capas se fusionan.

EMBRIOSONOGRAFÍA “El término EMBRIOSONOGRAFÍA designa la descripción de la anatomía embrionaria, las relaciones anatómicas normales y el desarrollo de anormalidades visibles por ecografía. Para confirmar la presencia de anatomía normal o hacer el diagnóstico de anomalías, es necesario conocer la anatomía embrionaria normal, incluyendo la apariencia del embrión normal.” K. Nicolaides

DIAGNÓSTICO ECOGRÀFICO  EDAD GESTACIONAL: a partir de la FUM  TECNICA DE ELECCION: TV  20 – 50%: sangrado en primeras semanas

I TRIMESTRE  Comprende:  Estudio Ecográfico antes de las 11 semanas

(Periodo Embrionario).  Estudio Ecográfico entre las 11 y 14 semanas

(Periodo Fetal).

Ecografía antes de las 11 ss  Identificación del SACO GESTACIONAL.  Identificación de la VESICULA VITELINA. Identificación del EMBRION.  Identificación de la ACTIVIDAD CARDIACA EMBRIONARIA.  Identificación del AMNIOS.

CUMPLIDA SEMANA 2 POST-FECUNDACION

O

CUMPLIDA SEMANA 4 POR ULTIMA MENSTRUACIÓN

¿QUE SE VE EN UNA ECOGRAFIA TRANSVAGINAL?

SACO GESTACIONAL  Visible desde:  4ª sem vía transvaginal  5ª sem vía abdominal

 Aspecto:  zona anecoica rodeado

de anillo hiperecogénico de 2 a 4 mm de espesor.  Ubicación:  excéntrica, en el fondo

 SIGNO ECOGRÁFICO

DEL COMETA

 SIGNO ECOGRÁFICO

INTRADECIDUAL

4.3

SEMANAS

SACO GESTACIONAL – Diámetro medio: 5 mm

4.3 SEMANAS:

Saco gestacional

Diámetro medio: 5 mm

“A las 4 semanas y 3 días un pequeño saco gestacional se vuelve visible dentro de la decidua.” Nicolaides

4. SEMANAS x U.M: ¿ Qué hay adentro del saco gestacional? Ecografía - Esquema

4.3 SEMANAS Saco gestacional – Diámetro promedio: 5 mm

REACIÓN DECIDUAL

SIGNO DOBLE CAPA DECIDUAL

5TA SEMANA X U.M: DISCO GERMINATIVO TRILAMINAR “El fenómeno más característico que se produce durante esta semana es la “Gastrulación”, proceso por el cual se establecen las tres capas germinativas del embrión. Puede así comenzar la formación de nuevos tejidos y la diferenciación de los órganos.” Langman

VESICULA VITELINA  Visible desde:  5ªsem vía transvaginal  6ª semana vía abdominal

 Desaparece a las 12 - 14 ss.  Apariencia: círculo ecogénico

que delimita un área anecoica extramniótica  Importancia: precede 4 -7 días al embrión

Pegado a la pared por Tallo o pedículo de fijación (stalk) corto

Lugar donde debería estar el embrión

“El saco vitelino puede verse a las 5 semanas y es siempre visible a las 5 semanas y 4 días. El polo embrionario puede llegar a verse adyacente al saco. Como el pedículo de fijación es muy corto el polo embrionario está pegado a la pared.” Nicolaides

VESICULA VITELINA  Tamaño: 2 mm (5ªsem)

6 mm (9ªsem)  Crecimiento: 1 mm/sem  Alteraciones:  V.Hipoplásicas 6mm  V.Calcificadas

Vesícula vitelina calcificada

Vesícula vitelina: 9 mm

VESICULA VITELINA UTILIDAD  Confirma

el

saco

gestacional.  Brinda una idea aproximada de la EG.  Referencia para localizar el embrión.  Predice alteración de la evolución del embarazo.

5 SEMANAS: ¿Qué hay adentro del saco gestacional? Ecografía - Esquema - Foto real

MAL PRONÓSTICO Desviación del crecimiento normal de 1 mm por día Forma irregular Inadecuada reacción trofoblástica 13 mm sin saco vitelino (ETA>20 mm) SG>20 mm sin embrión (ETA>25 mm) Cavidad amniótica sin embrión

SACO GESTACIONAL

SACO GESTACIONAL

DMSG: 15 mm sin presencia de vesícula vitelin

Cavidad endometrial vacía

CAMBIOS SECUENCIALES DEL EMBRIÓN EN LA ORGANOGÉNESIS

PERIODO EMBRIONARIO De 6 a 10 semanas post – U.M

Organogénesis “De esto se deduce entonces que todos los órganos y sistemas se forman entre la 6ta. y 10ma. semana. Por lo tanto este lapso se denomina período de organogenésis.” Langman

EMBRION  Medible desde:  5ª sem vía transvaginal  6ª sem vía abdominal

 Determinar

LEM: permite establecer la EG aproximada.

 Determinar:

número embriones y corionicidad.

de

EMBRION  Al final de 5ªsem (40

días p.m.) se detecta el polo embrionario: línea ecogénica doble adyacente y tangencial al saco vitelino.  Mide 5 mm. Crece 1

mm/día.

6 SEMANAS: EMBRION Embrión de 5 m.m - L.C.F (+) 100 a 130 lpm

“A las 6 semanas el saco vitelino, el polo embrionario y la actividad cardíaca están siempre presentes. Puede llegar a verse por primera vez el rombencéfalo como una delgada cavidad en el polo cefálico y el amnios como una delgada lámina alrededor del embrión.” Nicolaides

6 SEMANAS x U.M: ¿Qué hay adentro del saco gestacional ? Ecografía – Esquema - Foto real

ACTIVIDAD CARDIACA  Visible desde:  6ªsem vía transvaginal  7ªsem vía abdominal

 Determinar la

frecuencia cardiaca  V.N.: 100 – 115 (6ªsem)

140 – 150 (11ªsem)  Bradicardia se asocia a pérdida embrionaria

 Frecuencia cardiaca debe ser detectada cuando embrión alcanza 5 mm 

Latidos cardiacos en primer trimestre 100

128

6ª

6+4

174

9ª

161

11ª

147

14ª

 Bradicardia embrionaria es muy mal pronóstico

SEPTIMA SEMANA  Se observa el amnios rodeando el embrión.  Se observa engrosamiento del corion frondoso en el

área de inserción.  Procencéfalo (Telencéfalo, Diencéfalo).  Mesencéfalo.  Romboencéfalo (Metencefalo, Mielencefalo).

7 SEMANAS POST-U.M Ecografía transvaginal

7.5 SEMANAS:

Corte sagital = Triángulo

Embrión LCN = 14 mm “A las 7 semanas, en un corte sagital, el cuerpo embrionario parece un triángulo. Los lados del triángulo consisten en:

1. La espalda.

2. El fino techo del Romboencéfalo. 3. La parte frontal de la cabeza, la base del cordón umbilical y la cola embrionaria.” Nicolaides

7.5 SEMANAS:

Embrión LCN = 14 mm

Corte coronal = Más delgado “En un corte coronal, el cuerpo embrionario es más delgado. Se ve el Romboencéfalo con su plexo coroideo. Los miembros son pequeñas excrecencias en forma de remo.”

Nicolaides

7.2 SEMANAS:

Embrión LCN = 12 mm

Corte Oblicuo de la cabeza “ A las 7 semanas las cavidades encefálicas econegativas, incluyendo la de los hemisferios cerebrales, pueden identificarse. La cavidad del diencéfalo (futuro 3er Vent.) es posterior, y el foramen de Monroe es amplio. ” Nicolaides

Saco Vitelino

Agujero de Monroe amplio

7 SEMANAS: ¿Qué hay adentro del saco gestacional ?

Foto real - Ecografía - Dibujo

AMNIOS  Membrana delgada que

conforma la cavidad que contiene al embrión.  Aspecto ecográfico:  línea hiperecoica fina

que flota dentro del saco gestacional

OCTAVA SEMANA  Se desarrollan los brotes de los miembros.  Se puede reconocer el flujo a nivel de arteria

umbilical.  El embrión y la VV pueden separarse y estar unidos por el conducto onfalomesentérico.  Se puede ver una herniación abdominal fisiológica.  Se identifican en diencéfalo y mesencéfalo.

8.5 SEMANAS

8.5 SEMANAS:

Embrión LCN = 18 mm

Corte sagital Vascularización y cordón

8.5 SEMANAS:

Embrión LCN = 18 mm

Corte para sagital H: ventrículo lateral Di: diencéfalo arriba Rh: Romb. atrás

Corte oblicuo Romboencéfalo y metencéfalo

NOVENA SEMANA  Se aprecian los miembros de forma mas clara

(movimientos).  Se identifica la línea media cerebral.

9.4 SEMANAS – LCN = 28 mm Corte sagital

Gran cabeza - Vesículas encefálicas Miembros inferiores – Hernia fisiológica

Gran cabeza - Vesículas encefálicas Cordón y saco vitelino

9.4 SEMANAS

– LCN = 28 mm

Corte sagital x eco – Vista lateral real

Gran cabeza- Vesículas encefálicas Tubérculo genital

“El cuerpo adquiere forma elipsoidal con una cabeza grande. Las plantas de los pies se tocan en la línea media. Se pueden obtener imágenes del perfil y puede verse la boca. La pared abdominal está bien definida. Los ventrículos laterales son siempre visibles. La corteza es delgada e hipogénica. Los plexo coroideos siempre se ven a las 9.4. Crecen rápidamente y pronto llenaran toda la cavidad ventricular. ” Nicolaides

DECIMA SEMANA  Desaparece la cola y los miembros se individualizan.  Se puede apreciar el estomago en el 70%.

 Inicia la calcificación de la calota.

10 SEMANAS X UM

“Un embrión de 10 semanas post menstruales mide menos que la mitad del pulgar de un adulto. Pero ya posee varios miles de estructuras, prácticamente todas las pasibles de sufrir una alteración en el desarrollo” Nicolaides

10 SEMANAS – LCN 32 MM Corte horizontal del abdomen

Véase cordón con hernia fisiológica (Tamaño máximo)

“Desde las 8.3 a las 10.4 semanas de edad gestacional, todos los embriones tienen una hernia umbilical del intestino. En esta etapa la hernia presenta una masa hiperecogénica sobre todo característica de la semana 9 y 10.” Nicolaides

8 semanas post - fecundación 10 semanas post – última menstruación

FIN DE LA EMBRIOGENESIS

= > 11 SEMANAS PERIODO FETAL O “Post – embriónico”

PERÍODO FETAL “Los caracteres humanos del feto se vuelven más claros. El cuerpo se alarga, los brazos y piernas se desarrollan y se conforman manos, pies y dedos. Las plantas del pie se apartan del plano sagital. La cabeza es todavía relativamente grande. La frente es prominente y el occipital chato. Se distingue el cráneo: La osificación comienza a las 11 semanas aproximadamente por el hueso occipital.”

Nicolaides

SEMANA ONCE  Desaparece la hernia umbilical fisiológica  Se observan los riñones  Se puede evaluar el corazón de forma inicial  Se puede visualizar vejiga (80%)  La calota se hace mas refringente

SEMANA 12  Se aprecia mucho mejor la región cardiaca.  Se puede visualizar el tubérculo genital.

Estudio Ecográfico entre las 11 y 14 semanas   



Viabilidad – Número - Tamaño y edad gestacional SCREENING ECOGRAFICO DE CROMOSOPATIAS Anatomía  Encéfalo  Tórax  Corazón  Abdomen (Estómago - Intestino)  Sistema urinario (Riñón y vejiga)  Miembros Longitud Cervical

Viabilidad – Número – Tamaño – Edad Gestacional

CORIONICIDAD Y AMNIOCIDAD  Determinar la corionicidad

en caso de embarazos múltiples:  Signo de Lambda: proyección

de tejido en forma triangular en la base de la membrana intergerm. DICORION.  Signo de la T: inserción de la

membrana perpendicular al corión . MONOCORIONICO



TROFOBLASTO - PLACENTA  Identificación desde:  6ªsem vía transvaginal

 7ªsem vía abdominal

 Aspecto ecográfico:  zona de engrosamiento

hiperecogénico del trofoblasto y decidua

 Ubicación: referencial no predice la final

LONGITUD CRANEO RABADILLA  LCR  Mejor parámetro para estimar EG hasta 12 ss.  Plano correcto:  feto no flexionado  corte longitudinal  extremos bien definidos

 medir de ext. a extremo

LONGITUD CRANEO RABADILLA  Problemas:  Flexión: disminuye EG  Hiperextensión: aumenta

EG

 Fetos mayores de 12 ss medir DBP

S.N.C.  Verificar presencia de:  bóveda craneana (11 ss)

zona hiperecogénica ext.  cavidades cerebrales (zona hipoecogénica).  plexos coroideos (zona hiperecogénica int forma de mariposa).  Cerebelo.

ANATOMÍA: ENCÉFALO

CORAZON  Permite identificación de patologías cardíacas

a traves del examen de las 4 cámaras.  Menos sensible que la ecografía a las 20 ss  Realizar cuando TN está incrementada

PARED ABDOMINAL  Visualizar inserción del cordón

umbilical en la pared abdominal.  Herniación fisiológica hasta las

11.5 ss.  Onfalocele: tumoración

hiperecog. recubierta por membrana.  Gastrosquisis: asas intestinales

libres.

ANATOMÍA: ABDOMEN

ESTÓMAGO  Estructura anecoica en

CSI del abdomen.  Se puede ver desde las

8-9 ss.  Siempre debe verse a las

12-13 ss.

TRACTO GENITO-URINARIO  RIÑONES: Masas

hiperecogénicas ubicadas a ambos lados de la C.V.  Se pueden ver desde 9s  Siempre deben verse a

las 12-13 ss.  VEJIGA: Masa esférica

anecoica en medio de la pelvis.  Se puede ver desde 11s  Siempre debe verse 13s

vejiga

TRACTO GENITO-URINARIO  Anomalías:  Renales:  Hidronefrosis : dilatación pielocalicial >4 mm.  Vesicales:  Megavejiga: dilatación vesical >8 mm.

EXTREMIDADES  Verificar presencia de:  2 manos  2 brazos  2 antebrazos

 2 muslos  2 piernas  2 pies

 Verificar movimientos de las extremidades

LONGITUD CERVICAL

PROMEDIANDO Y REDONDEANDO L.C.N       

6 semanas = 7 semanas = 8 semanas = 9 semanas = 10 semanas = 11 semanas = 12 semanas =

6 12 18 25 35 45 55

mm mm mm mm mm mm mm

“La embriogénesis humana es un proceso estereotipado con muy poca variación estadística. Y las mediciones de L.C.N – DBP – Cavidad amniótica – y Cavidad coriónica muestran un alto grado de uniformidad y virtualmente tienen la misma velocidad de crecimiento. El saco vitelino crece uniformemente hasta semana 10.” Nicolaides

5.2 sem.

9 sem.

6 sem.

10 sem.

7 sem.

13 sem.

8 sem.

14 sem.

5 sem.

4 sem.

7 sem.

6 sem.

8 sem.

10 sem.

9 sem.

13 sem.

Estructuras

Semanas

Saco gestacional Saco vitelino Embrión Actividad cardíaca

4,5 5 6 5 1/2 8 8 9 9 9 9 10 10 10 11 11 11 11 13

Vesículas cerebrales Miembros superiores Miembros inferiores Movimientos fetales Placenta Hernia umbilical fisiológica Hoz del cerebro Cerebelo Estómago Calota Riñones Dedos Vejiga Cavid cardíacas y Genitales

CASITOS

…GRACIAS