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• Luis Antonio Paredes Diaz

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La resección quirúrgica de colangiocarcinoma localizada Autor Christopher D Anderson, MD, FACS Editor de la Sección Stanley W Ashley, MD Editores Adjuntos Wenliang Chen, MD, PhD Diane MF Savarese, MD revelaciones del contribuyente Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de nuestro proceso de revisión se ha completado. Revisión de la literatura corriente a través de: abril de 2016. | En este tema última actualización: 12 Ene 2016. INTRODUCCIÓN - colangiocarcinomas son neoplasias poco frecuentes que surgen de las células epiteliales de los conductos biliares intra y extrahepáticas. La resección quirúrgica se puede ofrecer a los pacientes en los que la enfermedad parece estar localizada y potencialmente resecable, y se individualiza según la localización del tumor dentro del árbol biliar: intrahepática, perihiliar, o distal. La verdadera posibilidad de resección a menudo sólo pueden determinarse en el momento de la exploración. La resección quirúrgica de colangiocarcinoma localizada se revisa aquí. La evaluación clínica, diagnóstico y tratamiento, incluyendo cuándo considerar el trasplante hepático ortotópico, se discuten en otro lugar. (Ver "Epidemiología, patogenia, y la clasificación de colangiocarcinoma" y "manifestaciones y diagnóstico de colangiocarcinoma clínicos" y "Tratamiento de colangiocarcinoma localizada: La terapia adyuvante y neoadyuvante y el pronóstico" y "Opciones de tratamiento para el colangiocarcinoma localmente avanzado" y "terapia sistémica para avanzados colangiocarcinoma " ). CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER del tracto biliar y puesta en escena - cáncer del tracto biliar se clasifican de acuerdo a sus ubicaciones a lo largo de las vías biliares y el sistema de estadificación TNM del cáncer ( figura 1 y la tabla 1A-C ). Estos se revisan en detalle en otra parte. (Ver "Epidemiología, patogenia, y la clasificación de colangiocarcinoma", en la sección de 'Anatomía, la clasificación de tumores, y puesta en escena' .) Lamentablemente, ni la clasificación de bismuto-Corlette ni la etapa AJCC TNM evalúa con precisión de resección, y la verdadera posibilidad de resección se pueden determinar en última instancia, sólo a la exploración quirúrgica. (Ver "El abordaje quirúrgico" a continuación). Un sistema de clasificación clínica preoperatoria que evalúa con precisión de resección sería de valor clínico. Tal clasificación, el sistema de estadificación Blumgart, se ha propuesto que se basa en la extensión del tumor biliar, la presencia o ausencia de afectación de la vena portal, y la presencia o ausencia de hipertrofia lobar hepática [1,2 ]. En una serie de 376 pacientes con diagnóstico de colangiocarcinoma perihiliar cuya enfermedad podría organizarse adecuadamente, este sistema de clasificación clínica T predijo con exactitud la resecabilidad, enfermedad metastásica, y la probabilidad de una resección microscópicamente completa (R0) [ 3 ]. Se necesita una confirmación independiente de estos resultados. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CURE - En general, los pacientes con colangiocarcinoma tienen un mal pronóstico, con una supervivencia media de cinco años en serie moderna del 5 al 10

por ciento para la enfermedad con ganglios positivos. La cirugía ofrece la única posibilidad de curación. Colangiocarcinoma distal ( figura 2 ) tienen las tasas de resección más alto, mientras que los tumores proximales (tanto intra y perihiliares) tienen el más bajo. En una serie grande, las tasas de resecabilidad para distal, intrahepática, y las lesiones perihiliares fueron 91, 60, y 56 por ciento, respectivamente [ 4 ]. Incluso en pacientes que se someten a resección curativa potencialmente, márgenes libres de tumor se pueden obtener en sólo el 20 al 40 por ciento de proximal y 50 por ciento de los tumores distales [ 1 ]. Estos números son aún más bajos si se considera un margen libre de tumor proximal de al menos 5 mm para constituir un procedimiento curativo [ 5 ]. Sin embargo, la aplicabilidad de estos datos actual es incierto. La mayor parte de la serie de casos en la literatura quirúrgica (incluso los reportados en los últimos años) lapso de 10 a 30 años, un período de tiempo durante el cual ha cambiado mucho en el cáncer y la terapia quirúrgica [ 6 ]. Tasas de resecabilidad para colangiocarcinoma han aumentado con el tiempo, debido en parte a las estrategias operativas más agresivos y los criterios de resecabilidad ampliado. Como resultado de ello, se debe tener precaución en la interpretación de los resultados derivados de la literatura pasado. Criterios para la resección - Las directrices tradicionales colangiocarcinoma en los Estados Unidos incluyen [ 7,8 ]:

para

la

resección

del

●Ausencia de metástasis ganglionares retropancreático y paraceliac o metástasis hepáticas distantes ●Ausencia de invasión de la vena porta principal o arteria hepática principal (aunque algunos centros de apoyo a la resección en bloque con reconstrucción vascular [9,10 ]) ●Ausencia de extrahepática la invasión de órganos adyacentes ●Ausencia de enfermedad diseminada Los criterios adicionales son específicos de la localización del tumor. Como un ejemplo, los criterios radiográficos que sugieren irresecabilidad local de los tumores perihiliares incluyen la participación conducto hepático bilateral hasta radículas secundarias bilateral, recubrimiento o la oclusión de la principal proximal de la vena porta a su bifurcación, atrofia de un lóbulo del hígado con recubrimiento de la rama de la vena porta contralateral , la atrofia de un lóbulo del hígado con afectación radicular biliar secundaria contralateral, o la participación de las arterias hepáticas bilaterales [ 1,11 ]. Estos criterios son centros con experiencia tradicionales y muchos de ellos ofrecen la resección de pacientes seleccionados que pueden haber sido considerados resecables en el pasado. Un ejemplo de esto sería la resección y reconstrucción de un segmento de la vena porta involucrados o resección de la invasión diafragmática local. La evaluación cuidadosa con las imágenes radiológicas, como por ejemplo con la alta resolución de tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (MRI), es particularmente importante en la determinación de resección del colangiocarcinoma [ 12 ]. Sin embargo, la verdadera posibilidad de resección puede a veces sólo se puede determinar en la cirugía, en particular con los tumores perihiliares [ 13 ]. La laparoscopia puede ser útil para descartar la enfermedad peritoneal no reconocido, pero los tumores perihiliares menudo se extienden en el hígado y estructuras vasculares importantes que complican la evaluación preoperatoria de la resecabilidad. Por lo tanto,

la exploración quirúrgica para determinar la resecabilidad es adecuada cuando los estudios radiológicos no pueden descartar la resección. Los factores de pronóstico - Los principales factores pronósticos son estado de los márgenes, la invasión vascular y metástasis en los ganglios linfáticos, como se refleja en los criterios de estadificación TNM ( tabla 1A-C ) [ 14 ]. No existen datos estratificando los resultados de acuerdo a los grupos de estadio revisadas de los criterios de 2010. (Ver "El tratamiento del colangiocarcinoma localizada: La terapia adyuvante y neoadyuvante y el pronóstico", apartado de los "factores de pronóstico ' ). La evaluación preoperatoria Imágenes preoperatorias - Imaging se utiliza para diagnosticar con precisión y la etapa del tumor, y puede incluir la tomografía computarizada (TC) de la tomografía por emisión de abdomen o colangiopancreatografía (resonancia magnética, endoscópica, transhepática), y posiblemente positivo (PET). (Ver "Las manifestaciones clínicas y diagnóstico de colangiocarcinoma", sección "El diagnóstico diferencial puesta en escena ' .) Preoperatoria descompresión biliar - Si la descompresión biliar preoperatoria debe realizarse en pacientes con colangiocarcinoma que se presentan con ictericia obstructiva es objeto de controversia [ 15,16 ]. El mejor método (endoscópica percutánea transhepática frente) por la que se realiza el drenaje biliar preoperatorio también es motivo de debate [ 17-19 ]. (Ver "Las opciones de tratamiento para el colangiocarcinoma localmente avanzado", sección en "percutánea frente abordaje endoscópico '). La mayoría de los centros realizan selectivamente el drenaje biliar no quirúrgico en pacientes con colangiocarcinoma perihiliar que tienen un nivel de bilirrubina sérica de más de 10 mg / dl, el aplazamiento de la intervención quirúrgica definitiva hasta que los niveles de bilirrubina están a menos de 2 a 3 mg / dl . Sin embargo, si se planea la colocación del stent, imágenes de alta calidad, que es necesaria para evaluar irresecabilidad (CT, MRI, CPRE, CPRM), debe llevarse a cabo con antelación ya que el stent puede introducir artefactos que pueda impedir la evaluación radiográfica. Durante la intervención, algunos cirujanos también encuentran la presencia de un stent biliar a ser un obstáculo para la determinación de la extensión del tumor proximal. Por otro lado, la colestasis, disfunción hepática y la cirrosis biliar pueden desarrollar rápidamente con la obstrucción no se alivia, y estos son los principales contribuyentes a la morbilidad y la mortalidad postoperatoria después de la resección quirúrgica [13 ]. La resección del colangiocarcinoma hiliar esencialmente siempre requiere una resección hepática importante concomitante, lo que puede requerir drenaje preoperatorio eficaz del hígado remanente previsto para el futuro en función del volumen remanente [ 13,20 ]. (Ver 'la morbilidad y la mortalidad perioperatoria' a continuación). Aunque los estudios experimentales en animales con ictericia sugieren que el drenaje biliar preoperatorio mejora los resultados quirúrgicos, estudios clínicos reportan beneficio variable a partir de descompresión biliar preoperatorio en términos de morbilidad y mortalidad. Un estudio ha examinado el impacto de la resección hepática en pacientes con ictericia [ 21 ]. Veinte pacientes consecutivos con ictericia obstructiva (14 colangiocarcinomas, cinco cánceres de vesícula biliar, un cáncer hepatocelular) que estaban a someterse a una resección hepática sin drenaje biliar preoperatorio fueron agrupados (por edad, tamaño del tumor, el tipo de resección hepática, y la oclusión vascular) con 27 sin ictericia pacientes con enfermedad hepática subyacente normales

seleccionadas de un banco equipo de 261 pacientes sometidos a resección hepática para una variedad de razones. Aunque no hubo diferencias significativas en la mortalidad (5 frente a 0 por ciento) o la incidencia de insuficiencia hepática postoperatoria (5 frente al 0 por ciento), las tasas de morbilidad postoperatoria (resultantes principalmente de colecciones subfrénicos y fugas biliares) fueron significativamente mayores en los pacientes con ictericia (50 frente a 15 por ciento). Estos datos apoyan un potencial beneficio para el drenaje preoperatorio. Otro estudio más reciente soporta drenaje rutina de cuando el volumen remanente hepático futuro predicho es de menos de 30 por ciento [ 20 ]. Sin embargo, un metaanálisis de 11 estudios relacionados con el beneficio de drenaje biliar preoperatorio en pacientes con ictericia con colangiocarcinoma perihiliar llegó a las siguientes conclusiones [ 22 ]: ●No hubo diferencia en la tasa de muerte o duración de la estancia postoperatoria con y sin descompresión biliar preoperatoria. ●tasas de complicaciones postoperatorias generales y las tasas de complicaciones infecciosas fueron significativamente afectados negativamente por el drenaje biliar preoperatorio en comparación con la cirugía sin drenaje biliar preoperatorio. ●En ausencia de pruebas de un beneficio clínico, la descompresión biliar preoperatoria en pacientes con ictericia con colangiocarcinoma perihiliar prevista para la cirugía no debe realizarse de forma rutinaria. Se necesitan ensayos aleatorios con gran tamaño de la muestra y técnicas de drenaje biliar óptimas. Otra cuestión a considerar es la posibilidad de recurrencia del tracto percutáneo catéter. Las tasas de recurrencia del tracto catéter hasta el 6 por ciento han sido reportados en pacientes con colangiocarcinoma [ 23,24 ]. En una revisión, la supervivencia de los 23 pacientes con recidiva del tracto catéter era más pobre que la de los 422 pacientes sin recurrencia (mediana de 22,8 frente a 27,3 meses) [ 23 ]. En otra revisión de 441 pacientes, para los cuales seis pacientes tuvieron recurrencia del catéter, la mediana del tiempo hasta la recurrencia fue de 11 meses. Cinco de los pacientes murieron de recurrencia sistémica a la mediana de 3,9 meses después de la detección del tracto catéter de siembra [ 25 ]. Estas cuestiones sin resolver en cuanto a los beneficios del drenaje biliar preoperatorio y los mejores medios para lograr la descompresión biliar han dado lugar a diferentes enfoques. Algunos cirujanos proceden directamente a la laparotomía sin drenaje biliar preoperatorio [ 21,26 ]. Sin embargo, a menudo existe incertidumbre en cuanto a la posibilidad de resección, así como el calendario de la evaluación quirúrgica y el tratamiento quirúrgico en pacientes con ictericia (con frecuencia para gastroenterólogos, que realizan la colocación de stents endoscópicos). Como cuestión práctica, los stents endoscópicos se colocan a menudo para aliviar la ictericia, mientras que estos problemas están siendo resueltos. Si un stent endoscópico no se puede colocar por cualquier razón, un abordaje percutáneo se trató general. (Ver"colocación de stents endoscópicos para la obstrucción maligna pancreaticobiliar" .) Para los pacientes con colangiocarcinoma intrahepático perihiliar o que tienen un nivel de bilirrubina sérica de más de 10 mg / dl, se procede a la colocación de stents biliares y diferir la intervención quirúrgica definitiva hasta que los niveles de bilirrubina son menores de 3 mg / dl . Para aquellos pacientes que se cree que son potencialmente resecable, la estadificación laparoscópica puede llevarse a cabo poco después del procedimiento de drenaje, mientras que la

bilirrubina está disminuyendo a un nivel seguro que va a permitir la resección definitiva. Si se determina que la enfermedad extrahepática o tumor no resecable, la resección curativa no es posible, y las estrategias de gestión alternativa puede ser considerado. Preoperatoria embolización de la vena porta - Debido a que un margen de resección histológicamente negativos es importante para el resultado, preoperatorio portal de embolización de la vena (PVE) se ha utilizado para aumentar los límites de la resección hepática segura [ 18,2732 ]. La intención de PVE es inducir la hipertrofia lobar en pacientes que están pronosticados para tener una inadecuada futuro remanente hepático. Preoperatoria PVE puede permitir una resección con márgenes negativos en un paciente que de otra manera sería considerada inoperable debido a preocupaciones por volumen hepático residual postoperatoria insuficiente. Preoperatoria embolización de la vena porta, incluidos los criterios para un volumen remanente hepático futuro adecuada, se discute en detalle en otra parte. (Ver "Descripción general de la resección hepática", en la sección 'PVE preoperatoria y otras alternativas " y " portal preoperatoria vena embolización ", en la sección" Introducción " .) QUIRÚRGICO ENFOQUE - La resección quirúrgica es individualizado según la localización del tumor dentro del árbol biliar: intrahepática, perihiliar, o distal. Debido al compromiso vascular que a menudo no se pueden detectar con eficacia mediante técnicas de imagen, la verdadera posibilidad de resección menudo sólo puede determinarse en el momento de la exploración. La laparoscopia a menudo no es capaz de determinar la implicación vascular, pero puede ser útil en el gobierno de nuestras pequeñas implantes peritoneales antes de proceder con una incisión de laparotomía. (Ver "Las manifestaciones clínicas y diagnóstico de colangiocarcinoma", en la sección "Puesta en laparoscopia ' ). Intrahepática colangiocarcinoma - colangiocarcinoma intrahepático suele tratarse mediante resección hepática para lograr márgenes de resección negativos [ 33 ]. Sin embargo, incluso en pacientes adecuadamente seleccionados, la resección curativa con márgenes negativos tumorales se pueden conseguir en menos del 30 por ciento de los pacientes [ 34-36 ]. (Ver "Descripción general de la resección hepática" y "técnicas de resección hepática" .) Hay pocos datos sobre los beneficios de la linfadenectomía para el colangiocarcinoma intrahepático [ 37 ]. Aunque está claro que la afectación ganglionar es un factor pronóstico importante, linfadenectomía no parece proporcionar un beneficio terapéutico probado, y hay una falta de consenso en cuanto a si es o no debe ser realizada de forma rutinaria [ 38-41 ]. El riesgo de realizar portal de disección de ganglios linfáticos como conducto biliar común devascularization debe ser sopesado frente al beneficio percibido. La presencia de porta hepática groseramente ganglios linfáticos positivos auguran un pronóstico tan pobre que la resección debe considerarse sólo en casos muy seleccionados [ 38 ]. (Ver "El tratamiento del colangiocarcinoma localizada: La terapia adyuvante y neoadyuvante y el pronóstico", apartado de los "factores de pronóstico ' ). Por lo tanto, sugerimos que el rendimiento de la linfadenectomía selectiva portal. (Ver "El tratamiento del colangiocarcinoma localizada: La terapia adyuvante y neoadyuvante y el pronóstico", en la sección 'colangiocarcinoma intrahepático' ). ●Para un tumor localizado periférica, nosotros no realizamos un portal disección de ganglios linfáticos de rutina.

●Para los tumores más céntricos en los que se requiere una resección vías biliares extrahepáticas para maximizar el ancho del margen de resección, se recomienda la linfadenectomía portal al mismo tiempo. Colangiocarcinoma perihiliar - Para colangiocarcinoma perihiliares (por ejemplo, un tumor de klatskin), la resección del conducto biliar solo conduce a una alta tasa de recidiva local debido a la participación temprana de la confluencia de los conductos hepáticos ( figura 2 ) y las ramas del lóbulo caudado [ 42,43 ]. La adición de una resección hepática ha mejorado las tasas de resecabilidad [ 43-46 ]. Sin embargo, la resección curativa es posible en menos de la mitad de los pacientes, y la mayoría no alcanzan el control de la enfermedad a largo plazo [ 47-52 ]. (Ver "la resección de la vía biliar y la reconstrucción" .) En la actualidad, el tratamiento quirúrgico del colangiocarcinoma perihilar depende de la clasificación de bismuto-Corlette ( figura 1 ). (Ver "Clasificación de los cánceres del tracto biliar y puesta en escena ' más arriba). ●Para el tipo I y lesiones II, el procedimiento es la resección en bloque de las vías biliares extrahepáticas y la vesícula biliar con 5 a 10 márgenes de conductos mm biliares y una linfadenectomía regional con la reconstrucción de Roux-en-Y hepaticoyeyunostomía (ver "la resección de la vía biliar y la reconstrucción" ). La adición de una lobectomía hepática en bloque o trisectionectomy lo general se requiere para lograr adecuados márgenes de las vías biliares negativos (5 a 10 mm). Para los tumores de tipo II, las ramas caudado son a menudo involucrados y el lóbulo caudado deben ser resecados. Clínicamente a menudo es difícil distinguir entre el tipo I y II. La mayoría de los cirujanos recomiendan el tratamiento de los casos poco claros como un tumor de tipo II. (Ver "técnicas de resección hepática" .) ●Además de las operaciones anteriores, los tumores de tipo III por lo general requieren lobectomía hepática o trisectionectomy [ 7,42,51,53-57 ]. Desde tipo II y III lesiones a menudo implican los conductos del lóbulo caudado, muchos cirujanos recomiendan una lobectomía caudado rutina [ 7,56,57 ]. (Ver "técnicas de resección hepática" .) ●Tipo III y Tipo IV de tumores son susceptibles de resección potencialmente curativa en centros con experiencia en estos procedimientos. Técnicas agresivas, tales como múltiples resección hepática con resección del segmento de la vena porta (hiliar resección en bloque) para lograr márgenes negativos no deben ser una contraindicación para la resección [ 5860 ]. (Ver "técnicas de resección hepática" .) Pacientes con diabetes tipo II altamente seleccionado, tumores III, y IV que no son resecables debido a la invasión vascular o colangitis esclerosante primaria pueden ser candidatos para el trasplante de hígado. Los criterios de selección se discuten en otro lugar. (Ver "El tratamiento del colangiocarcinoma localizada: La terapia adyuvante y neoadyuvante y el pronóstico", en la sección 'trasplante hepático ortotópico' ). Colangiocarcinoma distal - lesiones distales suelen tratarse con pancreaticoduodenectomía. (Ver "la resección quirúrgica de las lesiones de la cabeza del páncreas" .) La afectación ganglionar y la profundidad de la invasión tumoral son importantes indicadores de pronóstico [ 61,62 ]. No hay resultados de estratificación de datos de acuerdo con los nuevos criterios de estadificación de 2010 del AJCC ( Tabla 1c ) [ 63 ].

Morbimortalidad perioperatoria - morbilidad perioperatoria y la mortalidad han mejorado con mejoras en las técnicas y el manejo quirúrgico perioperatorio [ 6,64 ]. En una revisión de 574 resecciones por colangiocarcinoma perihiliar durante un período de 34 años, la mortalidad perioperatoria redujo significativamente de 11,1 por ciento (antes de 1990) a 1,4 por ciento. La morbilidad perioperatoria también disminuyó, pero sigue siendo muy alta, un 40 por ciento. Las tasas de mortalidad perioperatoria después de la resección del colangiocarcinoma paralelas a la complejidad del procedimiento necesaria para gestionar la condición relacionada con sus complicaciones asociadas. En una revisión del Colegio Americano de Cirujanos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad quirúrgico, la mortalidad general entre los 839 pacientes fue del 5,4 por ciento [ 65 ]. La mortalidad de los pacientes con complicaciones postoperatorias fue