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• Christian Vargas

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Tema 32. Cuidados a las Mujeres en el Climaterio: cambios fisiológicos, fomento de hábitos saludables, prevención y control de riesgos. Educación para la salud 32.1. Conceptos generales sobre el climaterio. 32.2. Fisiología del climaterio. 32.3. Cambios fisiológicos del climaterio. 32.4. Síndrome climatérico. 32.5. Fomento de hábitos saludables. Autocuidados en el climaterio. 32.6. Prevención y control de riesgos. 32.7. Terapia hormonal sustitutiva. 32.8. Educación para la salud individual y grupal

32.1.

CONCEPTOS GENERALES DEL CLIMATERIO

El climaterio es un proceso natural en la vida de la mujer que comienza con el inicio del envejecimiento ovárico y culmina en la senectud. Es un periodo con una duración de 10-15 años en el que se van a producir profundos cambios en el organismo y uno de los más importantes es la pérdida de la capacidad reproductiva. La menopausia se define como el momento en el que tiene lugar la última menstruación de una mujer. No se confirmará hasta pasados 12 meses ininterrumpidos de amenorrea desde la última menstruación. La edad media de la menopausia es a los 50 años (OMS). Puede ser precoz si ocurre antes de los 40 años (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) o tardía si todavía hay menstruación después de los 55 años. No se deben confundir estos dos términos, ya que la menopausia es una fecha y el climaterio es un periodo de la vida.

Figura 1. Etapas del climaterio

La menopausia divide el climaterio en (Figura 1): •• Premenopausia: se considera a los años previos a la menopausia (3-5 años) en los que ya hay síntomas de envejecimiento ovárico.

•• Postmenopausia: engloba los años posteriores a la menopausia (7-10 años) y hasta que comience la senectud. •• Perimenopausia: es el periodo de 1-2 años anterior y posterior a la menopausia en el que se puede observar una exacerbación de los síntomas propios del climaterio.

32.2.

FISIOLOGÍA DEL CLIMATERIO

En la premenopausia se puede apreciar que existe una disminución del número de folículos del ovario y que su capacidad de respuesta a las gonadotropinas hipofisarias es menor, por lo que habrá mayores niveles de las mismas (sobre todo de FSH) y menos estrógenos circulantes (sobre todo estradiol E2). Por otro lado, la secreción de inhibina, péptido producido en los folículos y que inhibe la FSH, se encuentra disminuida, hecho que explica también los altos niveles de FSH. Los altos niveles de FSH provocan que se acorte la duración de la fase folicular del ciclo y que la ovulación se produzca de manera más precoz, con lo que comienzan las primeras alteraciones en los ciclos menstruales de la mujer, de manera que lo más frecuente es que aparezca una polimenorrea (acortamiento del ciclo): se comienza a alternar ciclos ovulatorios y ciclos no ovulatorios, ambos irregulares. De igual manera, se puede producir una oligomenorrea (ciclos largos) porque se alargue la fase folicular al quedar pocos folículos. O la irregular producción de estrógenos puede hacer que el endometrio prolifere y, aunque no se produzca la ovulación, aparezcan metrorragias después de un largo ciclo por descamación del endometrio al caer estos niveles de estrógenos. 1

Manual CTO Oposiciones de Enfermería Llega un momento en que los niveles de estrógenos son tan bajos que no producen cambios en el endometrio con lo que tiene lugar la amenorrea. En la postmenopausia las gonadotropinas aumentan todavía más y se mantienen así unos 5 años, momento en el que descienden lentamente hasta desaparecer alrededor de los 75-80 años.

la estrona proviene en su mayoría de la conversión de androstendiona producida en las glándulas suprarrenales, de forma que en la mujer posmenopaúsica hay unos niveles mínimos de estrógenos. La síntesis de progesterona también disminuye. Por otro lado, hay un aumento de secreción de testosterona por el ovario de manera que no es raro encontrar signos de virilización en la mujer potsmenopáusica.

Modificaciones endocrinas (EL SUCESO CLAVE ES LA CAÍDA DE LOS ESTRÓGENOS)

32.3. PREMENOPAUSIA

POSMENOPAUSIA

· ↑ de FSH (por ↓ inhibina)

· ↓ de estradiol con ↑ FSH y LH

· LH está normal o ↑

· Estrona es el principal estrógeno

· GnRH y estrógenos normales

· Andrógenos no cambian

Figura 2. Modificaciones endocrinas en la menopausia

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL CLIMATERIO

En la menopausia se produce un agotamiento folicular en el ovario y, como consecuencia, el suceso clave: la caída de estrógenos. Este descenso estrogénico va a condicionar la mayoría de cambios que se van a producir durante el climaterio. A continuación se detallan algunos de los cambios más relevantes.

32.3.1. Cambios genitourinarios

Figura 3. Cambios endocrino en la menopausia

Los estrógenos alcanzan niveles muy bajos, siendo la estrona (E1) el estrógeno principal de este periodo; 2

Los cambios más característicos en el aparato genitourinario son los siguientes: •• Ovario: se atrofia y disminuye de tamaño. Cesa la producción de estrógenos y aumenta la secreción de andrógenos. •• Útero: disminuye de tamaño y el miometrio se adelgaza. El endometrio pasa a tener menos glándulas, aunque sigue reaccionando a los estrógenos. El cérvix se atrofia y se retrae; disminuye el moco cervical. •• Vagina: su epitelio se atrofia y desaparecen los pliegues o plicas rugosas que le dan elasticidad. El canal vaginal se vuelve más estrecho y corto, el introito se estenosa. Desaparecen los bacilos de Döderlein y el pH aumenta. Disminuye la lubricación con lo que aparece sequedad vaginal. •• Vulva: aparece atrofia y adelgazamiento de la piel de la vulva. Disminuye el grosor de los labios y su elasticidad. Aparecen defectos de cierre del introito vaginal. Se pierde el vello púbico. •• Vejiga y uretra: se aprecia atrofia de todo el epitelio vesical. El meato uretral se atrofia y queda expuesto al exterior a consecuencia de la atrofia de los labios. •• Suelo pélvico: la disminución en los niveles de estrógenos también afecta al tejido conjuntivo produciendo una disminución en el soporte pélvico. •• Mamas: se produce atrofia del tejido glandular por lo que disminuyen de tamaño y se aplanan los pezones.

Tema 32 32.3.2. Cambios cutáneos Existe una correlación entre los niveles de estrógenos y el grosor de la piel y su contenido de colágeno. Por ello es frecuente que aparezca atrofia de la piel y disminución de la elasticidad (se vuelve fina y reseca).

32.3.3. Cambios cardiovasculares Los estrógenos producen aumento de los niveles de HDL y disminución del LDL por lo que la deprivación estrogénica aumenta el riesgo en la mujer de presentar enfermedad coronaria (desaparecen sus efectos protectores). Además, el endotelio vascular tiene receptores para los estrógenos que van a producir vasodilatación arterial, especialmente de las coronarias. Durante la postmenopausia el perfil lipídico se invierte, se observa un aumento del LDL y del colesterol total y una disminución del HDL por lo que se favorece la formación de placas de ateroma y la ateroesclerosis. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en mujeres postmenopaúsicas, siendo muy rara en mujeres premenopaúsicas. La primera manifestación en la mujer suele ser la angina de pecho. Otros factores de riesgo conocidos para la enfermedad cardiovascular, aparte de la hipercolesterolemia, son el tabaco, la obesidad (sobre todo troncular), la alimentación, la hipertensión y la diabetes. Las medidas preventivas para la enfermedad cardiovascular irán encaminadas a: •• Mantener una alimentación equilibrada. •• Realizar ejercicio físico. •• Evitar el alcohol y el tabaco.

32.3.4. Cambios en el sistema osteoarticular Durante el climaterio se produce una pérdida de masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del hueso. La masa ósea se renueva de forma constante mediante los osteoblastos y se reabsorbe con los osteoclastos. La osteoporosis se caracteriza por una disminución de la masa ósea debida a que la tasa de resorción del hueso (actividad osteoclástica) es mayor que la de síntesis (actividad osteoblástica). La masa ósea comienza a disminuir a partir de los 40 años y esta pérdida se acelera alrededor de la menopausia.

La osteoporosis va a tener como principal consecuencia la producción de fracturas ante traumatismos mínimos (la más frecuente es la de Colles), los aplastamientos vertebrales y la fractura de cuello de fémur. La osteoporosis, en ocasiones, produce dolor articular por lo que no es raro que la mujer postmenopáusica refiera dolor difuso en rodillas y columna lumbar. El aplastamiento vertebral producirá dolor de espalda, deformidad de la columna y disminución de la talla. Los factores de riesgo para la osteoporosis son: factores genéticos, factores raciales (raza blanca), la edad, los bajos niveles de estrógenos, la falta de calcio, el sedentarismo, un bajo índice de masa corporal, la alimentación, la escasa exposición a la luz solar, el tabaco, el alcohol y la cafeína, algunas enfermedades (hiperparatiroidismo, mielomas, leucemias, artritis reumatoide, resección gástrica) y la toma de fármacos (glucocorticoides, anticonvulsivos y heparina). La pérdida de masa ósea y la aparición de fracturas se previenen con terapia hormonal sustitutiva en mujeres con riesgo. Otras medidas preventivas no farmacológicas son: •• Ejercicio. •• Alimentación adecuada. •• El calcio de la dieta o suplementado. •• La exposición a la luz solar. •• Evitar los tóxicos que interfieren con la absorción de calcio como alcohol, tabaco y cafeína.

32.3.5. Cambios psíquicos Se ha demostrado que existen receptores estrogénicos en el sistema límbico y en el hipocampo. Además, los factores sociales, culturales y la vivencia que cada mujer tenga del climaterio van a influir en la sintomatología psíquica de esta etapa de la vida. Lo más frecuentes son los trastornos del sueño, muchas mujeres refieren insomnio. También se ha observado mayor nivel de ansiedad, disminución en la capacidad de concentración, pérdida de memoria, irritabilidad y cambios de humor. Es frecuente la tendencia a la tristeza e incluso la depresión leve.

32.4.

SÍNDROME CLIMATÉRICO

El síndrome climatérico se podría definir como el conjunto de signos y síntomas que acompañan a la fisiopatología del climaterio (en sus distintas etapas: premenopausia, perimenopausia y postmenopausia). 3

Manual CTO Oposiciones de Enfermería En la Figura 4 aparece un gráfico con la cronología de sus signos y síntomas más característicos.

32.4.1. Síntomas vasomotores

•• Parestesias: en miembros superiores e inferiores, más frecuentes por la noche.

32.4.2. Alteraciones psíquicas

Los síntomas vasomotores aparecen precozmente y están relacionados con la disminución de los niveles de estrógenos: •• Sofocos: constituyen el síntoma más frecuente. Consiste en una oleada de calor en cara, cuello y pecho acompañada de vasodilatación cutánea de la zona y sudoración. Su duración y frecuencia son variables siendo más habituales en momentos de estrés y durante la noche (hecho que agrava el insomnio). Terminan desapareciendo conforme pasan los años (3-5 años). En algunas mujeres pueden tener gran repercusión en su vida social y laboral. Aunque se desconoce la causa de los sofocos se piensa que su origen es hipotalámico y que están relacionados con los bajos niveles de estrógenos y los picos de LH. •• Palpitaciones: no tienen importancia clínica. •• Cefaleas. •• Vértigo: puede ser por la artrosis de las vértebras cervicales.

Como se ha expuesto anteriormente, una parte de estas alteraciones depende de factores socioculturales y de la personalidad de la mujer. Entre ellas, las más frecuentes son: •• Insomnio. •• Ansiedad. •• Irritabilidad y cambios de humor. •• Tendencia a estados de ánimo depresivos. •• Disminución del apetito sexual. •• Disminución de la capacidad de concentración y pérdida de memoria.

32.4.3. Aumento de peso Durante este periodo puede haber una cierta tendencia a la ganancia de peso, pero también se debe al estilo de vida de cada mujer en concreto. Existe tendencia a la obesi-

Figura 4. Cronología del síndrome climatérico

4

Tema 32 dad troncular, que es un tipo de obesidad íntimamente relacionada con la enfermedad cardiovascular.

32.4.4. Atrofia genitourinaria Como se ha expuesto en el apartado anterior, los órganos diana de estrógenos se verán afectados por una atrofia. Esta atrofia se va a traducir en: •• Sequedad vaginal y vulvar que puede llegar a provocar un cuadro de vaginitis y vulvitis (con prurito y dolor), dispareunia y disminución del deseo sexual. •• Mayor riesgo de infecciones vaginales por la disminución de los bacilos de Döderlein y los cambios en el pH vaginal. •• La atrofia del epitelio vesical va a predisponer a cistitis infecciosas o no infecciosas y a incontinencias urinarias. •• Mayor incidencia de prolapsos por relajación del suelo pélvico.

32.4.7. Enfermedad cardiovascular La aparición de enfermedad cardiovascular es también un efecto a largo plazo. Como se ha expuesto anteriormente, el hipoestrogenismo favorece la enfermedad coronaria Existe más riesgo de ateromatosis por los mayores niveles de LDL y disminución de HDL.

Síntomas vasomotores

Síntomas psíquicos

32.4.5. Modificaciones cutáneas Pueden aparecer signos de virilización por los cambios en la proporción de andrógenos y estrógenos (no es raro el hirsutismo). La piel se vuelve más delgada y menos elástica, y se pierde el vello púbico.

32.4.6. Artralgias y osteoporosis La osteoporosis es un efecto que se observa a largo plazo. Además, a consecuencia de ello, pueden aparecer dolores articulares en rodillas, región lumbar y cervical, deformidad de la columna y disminución de la talla por aplastamientos vertebrales, y riesgo de fracturas patológicas. Aunque el riesgo de padecer osteoporosis aumenta en la menopausia y en el climaterio, existen otros riesgos adicionales que se muestran en la Figura 5

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Edad Raza negra Menarquia precoz Menopausia precoz Ooforectomía temprana Delgadez

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Baja ingesta de calcio Tabaco Alcohol Escasa actividad física Esteroides orales Hipertiroidismo

Es posible que una mujer no tenga ninguno de estos factores de riesgo y, aún así, padezca osteoporosis

Figura 5. Principales factores de riesgo para la osteoporosis

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Baja ingesta de calcio Tabaco Alcohol Escasa actividad física Esteroides orales Hipertiroidismo

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Insomnio Ansiedad Irritabilidad y cambios de humor Tendencia a tristeza Pérdida de concentración Pérdida de memoria Disminución del deseo sexual

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Aumento de peso

Tendencia a la obesidad troncular

Atrofia genitourinaria

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Sequedad vaginal Vaginitis y vulvitis Dispareunia Infecciones vaginales Ciscitis irritativas o infecciosas Incontinencia urinaria Prolapsos

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Signos de virilización: hirsutismo Piel seca y poco elástica Pérdida de vello púbico

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Dolores articulares Deformidad de la columna Disminución de la talla Mayor riesgo de fracturas

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Cambios del perfil lipídico (↓ HDL y ↑ LDL) Ateromatosis Enfermedad coronaria

Modificaciones cutáneas

Osteoporosis

Enfermedad cardiovascular

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Figura 6. Resumen del síndrome climatérico

32.5.

FOMENTO DE HÁBITOS SALUDABLES. AUTOCUIDADOS EN EL CLIMATERIO

Una de las responsabilidades de los profesionales de enfermería es enseñar a los pacientes los cuidados que necesitan para mantener su salud y es importante tener 5

Manual CTO Oposiciones de Enfermería en cuenta esto a la hora de fomentar hábitos saludables y abordar los principales autocuidados que debe conocer y llevar a cabo una mujer durante el climaterio.

32.5.1. Actividad física La realización de ejercicio regular es beneficioso para el organismo en conjunto en cualquier etapa de la vida, pero cabe decir que aún es más importante en el climaterio porque: •• Previene la enfermedad cardiovascular y tiene un efecto beneficioso sobre la masa ósea. •• Genera bienestar mental. •• La actividad física regular previene la obesidad y ayuda a perder peso si fuera necesario. •• Mejora el tono muscular de todo el cuerpo incluyendo la musculatura perineal. El programa de ejercicios debe estar adaptado a cada mujer dependiendo de su edad, su estado de salud y su forma física. Como norma general se debe evitar el sobresfuerzo. Son recomendables deportes como caminar, natación, bicicleta, yoga… Otra buena recomendación es pasear de 30 min a 1 h diariamente a buen paso.

32.5.2. Actividad mental Mantenerse activa mentalmente es igualmente importante para la salud física y mental, además mejora la capacidad de concentración y la memoria y previene el envejecimiento mental. Se deben recomendar hábitos como la lectura, la realización de ejercicios de memoria y concentración, cultivar las relaciones sociales y la conversación, las actividades culturales y los viajes, etc.

32.5.3. Sexualidad Los cambios fisiológicos característicos del climaterio junto con factores sociales y culturales producen que haya cambios en la sexualidad de la mujer. Generalmente disminuye el deseo sexual y la frecuencia de las relaciones sexuales. Otros factores que influyen en la sexualidad son la vivencia que se tenía de la misma previa a la menopausia, la presencia de enfermedades y el estado emocional de la mujer. Algunas mujeres, al desaparecer el miedo al embarazo, viven la sexualidad en esta etapa de una manera más libre y satisfactoria. 6

Las relaciones sexuales no sólo se basan en la genitalidad sino que constituyen una forma de comunicación de sentimientos y afectos con la pareja, necesidad de comunicación que sigue presente en el climaterio más allá de la función reproductora. Por otro lado, se sabe que las mujeres que se mantienen activas sexualmente presentan menos atrofia vulvovaginal y que ésta se retrasa. Por todo ello es recomendable vivir una sexualidad plena en esta etapa de la vida.

32.5.4. Dieta Las necesidades energéticas y la actividad física en este periodo están disminuidas, de manera que se recomienda una dieta equilibrada en hidratos de carbono, proteínas y grasas con la que la mujer controle su peso. Los lípidos deben estar restringidos por el cambio que se produce en el perfil lipídico de la mujer y su relación con la enfermedad cardiovascular. Se deben restringir sobre todo los ácidos grasos saturados (origen animal) y usar preferentemente ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados. De manera general, se debe evitar la leche entera y sus derivados, el cerdo y sus derivados, los huevos y la repostería. La dieta debe ser rica en verduras, frutas y fibra de cara a prevenir el estreñimiento. Se aconseja aumentar la ingesta de calcio, ya que las necesidades en la premenopausia y perimenopausia son de 1.000 mg/día y de 1.500 mg/día en la postmenopausia. Los fitoestrógenos son componentes vegetales con acción estrogénica, están presentes en semillas de legumbres y plantas (soja, linaza, habas, alubias…). Existen tres tipos de fitoestrógenos: isoflavonas, cumestanos y lignanos; de ellos el más potente son las isoflavonas. Parece que protegen de la enfermedad cardiovascular y previenen la osteoporosis, pero se necesitan más estudios para confirmarlo.

32.5.5. Tabaco El tabaco es un factor de riesgo cardiovascular, inhibe la absorción intestinal de calcio y afecta a la remodelación

Tema 32 ósea, acelera el envejecimiento cutáneo y tiene un efecto perjudicial sobre la función ovárica induciendo un hipoestrogenismo, adelantando la menopausia y aumentando sus síntomas.

32.5.6. Alcohol El alcohol consumido en exceso es un factor de riesgo para la osteoporosis, ya que disminuye la síntesis ósea e inhibe la absorción de calcio intestinal. Además tiene un alto valor calórico (aporta 7 kcal/g) por lo que debe estar restringido en la dieta.

32.5.7. Cafeína Parece que la cafeína consumida en exceso disminuye la absorción intestinal de calcio, por lo que se considera un factor de riesgo para la osteoporosis.

32.5.3. Control de síntomas frecuentes Es importante dentro de la labor de enfermería, además de explicar y aclarar todas las dudas sobre los signos y síntomas de esta etapa, señalar o aportar acciones que las mujeres puedan llevar a cabo para abordar algunos de los síntomas más frecuentes del climaterio. A. Sofocos Los sofocos son uno de los síntomas que preocupa más a las mujeres y por el que más consultan. Deben saber que aparece precozmente, que va a desaparecer con el paso de los años y que no tienen significación clínica ninguna. Entre los autocuidados que se les puede recomendar se encuentran: •• Se les puede aconsejar evitar los sitios calurosos y con aglomeración de gente. •• Buscar lugares climatizados. •• Usar ropa de algodón. •• Dejar correr agua fría por cara, cuello y muñecas. •• Usar técnicas de relajación por la relación de los sofocos con el estrés. •• Evitar el tabaco, el alcohol y la cafeína. Los sofocos tienen buena respuesta a la TSH, que se deberá combinar con gestágenos en las mujeres no histerectomizadas.

Los fitoestrógenos necesitan más estudios que confirmen su acción, pero parece que existe consenso en que disminuyen la intensidad de los sofocos. B. Cefaleas Se trata habitualmente de cuadros de intensidad leve o moderada que se resuelven muy fácilmente con el empleo de analgesia de uso habitual. Autocuidados: •• Se debe aconsejar eliminar los estímulos sonoros y visuales. •• Evitar el tabaco y el alcohol. •• Evitar el estrés. •• Tomar analgesia si el dolor es importante. •• Descartar que se deban a alguna causa orgánica si son frecuentes. C. Insomnio El insomnio puede estar relacionado o no con los sofocos. •• •• •• •• •• •• ••

Autocuidados: Realizar ejercicio. Tomar infusiones relajantes antes de dormir. Crear un ambiente tranquilo. Darse un baño caliente antes de acostarse. Evitar la cafeína. Evitar el estrés. Valorar tratamiento con hipnóticos en aquellas mujeres que no se consigan resultados con las medidas higiénico-dietéticas mencionadas.

D. Parestesias En el caso de que aparezcan parestesias se debe descartar que se deban a otras causas. Autocuidados: •• Se pueden realizar ejercicios de flexión, extensión y rotación de las zonas afectadas. E. Sequedad vaginal y atrofia vulvovaginal Están relacionados con el hipoestrogenismo. Autocuidados: •• En casos de sequedad vaginal recomendar el uso de un lubricante vaginal durante las relaciones sexuales. •• Mantener una vida sexual activa es importante para retrasar la atrofia. •• Si se presenta dolor, prurito o sangrado, es necesario acudir a consulta. 7

Manual CTO Oposiciones de Enfermería •• Existen preparados de cremas y óvulos vaginales que contienen estrógenos y pueden mejorar la atrofia y sequedad de esta zona, pero no deben usarse como lubricantes.

-- Mamografía: se realizará anual o bianualmente dependiendo del programa. -- Densitometría ósea: se realizará en mujeres con factores de riesgo de osteoporosis.

F. Prolapsos e incontinencia Suelen estar relacionados con el debilitamiento de la musculatura del suelo pélvico y la atrofia del trígono vesical y de la uretra. •• •• •• •• ••

Autocuidados: Realizar los ejercicios de Kegel. Usar compresas de algodón. Evitar salvaslips y jabones no neutros o en exceso. Conocer los síntomas de infección de las vías urinarias. Medidas generales de prevención de infecciones urinarias.

32.6.

PREVENCIÓN Y CONTROL DE RIESGOS

De cara a prevenir los problemas de salud asociados a esta etapa de la vida, el control y seguimiento de la mujer durante el climaterio va a constar de los siguientes parámetros: •• Historia clínica y anamnesis: -- Datos personales y sociales. -- Antecedentes personales médicos y quirúrgicos. -- Antecedentes personales ginecológicos y obstétricos. -- Antecedentes familiares. -- Hábitos tóxicos. -- Tratamientos médicos. -- Sintomatología climatérica que presente. •• Exploración física: -- Altura, peso, tensión arterial. -- Exploración ginecológica: citología y ecografía transvaginal. -- Exploración mamaria. •• Otras pruebas: -- Analítica de sangre y orina: hemograma, perfil lipídico y hepático, estudio de coagulación, hormonas y sistemático de orina. -- Histeroscopia y biopsia endometrial: la histeroscopia consiste en la visualización de la cavidad uterina. Se realiza introduciendo un endoscopio a través del cérvix. Durante la misma, si es necesario, se puede extraer tejido endometrial para realizar una biopsia. Está indicada si el endometrio se observa engrosado en la ecografía transvaginal o existe un sangrado anormal. 8

32.7.

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA

La terapia hormonal sustitutiva (THS) recupera los estrógenos en los órganos diana, de forma que se consigan niveles similares a los previos a la menopausia.

32.7.1. Indicaciones de la THS La THS está indicada en los siguientes cuadros: •• Síntomas vasomotores y neurovegetativos: la THS resulta muy efectiva para disminuir la gravedad y la frecuencia de sofocos, palpitaciones, sudoración, insomnio, irritabilidad y tendencia depresiva, de forma que aumenta la calidad de vida de las mujeres afectadas por esta sintomatología. •• Atrofia genitourinaria: la THS está indicada para mejorar los cambios atróficos genitourinarios y los síntomas derivados de ellos: falta de lubricación vaginal, dispareunia, vulvovaginitis, cistopatías e incontinencia urinaria. El tratamiento de los síntomas vasomotores y de los derivados de la atrofia genital con la terapia hormonal sustitutiva es eficaz y seguro, ya que está limitado en el tiempo por lo que no va a aumentar el riesgo de padecer cáncer de mama. •• Prevención y tratamiento de la osteoporosis en mujeres de alto riesgo: la THS previene la pérdida de masa ósea y reduce el riesgo de fractura si se inicia precozmente y se mantiene indefinidamente, ya que al suspender la terapia se pierde con rapidez la masa ósea. Los gestágenos asociados a los estrógenos refuerzan la acción sobre la masa ósea. Hay que valorar la masa ósea y el riesgo de desarrollar osteoporosis. •• Menopausia precoz o quirúrgica: las mujeres con menopausia precoz tienen más riesgo de enfermedad coronaria y de osteoporosis, por lo que está indicada la THS hasta la edad normal de la menopausia, momento en que se reevaluará si se debe continuar con el tratamiento o suspenderlo.

32.7.2. Otros efectos de la THS Además de estar indicado en todo lo descrito en el apartado anterior, la THS posee otros efectos beneficiosos para la mujer, como son:

Tema 32 •• Prevención del cáncer de colon. •• Posible efecto beneficioso sobre la enfermedad de Alzheimer. •• Posible efecto beneficioso en la enfermedad coronaria: cuando se administran solamente estrógenos, la THS mejora el perfil lipídico, pero al combinarlos con gestágenos no está clara la acción sobre el sistema cardiovascular.

32.7.3. Riesgos de la THS Los riesgos de la terapia hormonal deben exponerse a la paciente y confrontarlos con los beneficios que va a obtener: •• Cáncer de endometrio: el cáncer de endometrio está asociado a la THS cuando se usan sólo estrógenos. Por tanto, en mujeres no histerectomizadas se deben usar gestágenos junto con estrógenos, ya que los primeros transforman el epitelio de proliferativo en secretor. Se ha visto que de esta manera el riesgo de cáncer de endometrio disminuye y se coloca por debajo de la población general. •• Cáncer de mama: es un tema controvertido, diversos autores están de acuerdo en que la THS aumenta el riesgo de cáncer de mama cuando se prolonga durante largo tiempo (7-10 años). •• Enfermedad tromboembólica: en mujeres con antecedentes de trombosis o tromboembolismo.

32.7.4. Vías de administración

•• •• •• •• •• ••

Las vías de administración para la THS son: Oral. Transdérmica. Implantes subcutáneos. Vaginal. Intramuscular. Nebulizadores nasales.

32.7.5. Tipos de tratamiento En este aspecto hay que tener en cuenta la importancia de la individualización de los tratamientos hormonales dirigidos al manejo de los síntomas climatéricos según cada paciente, con el objetivo de mantener o mejorar su calidad de vida. Para ello se dispone de varios tipos de tratamiento, entre los que se encuentran: •• Estrógenos: en mujeres histerectomizadas. •• Estrógenos y gestágenos: en mujeres con útero.

•• Tibolona: esteroide sintético con acción estrogénica, gestágena y androgénica leve. Actúa sobre los síntomas vasomotores, mejora la libido y el estado de ánimo. Faltan estudios para certificar otros beneficios y sus riesgos. •• SERM (moduladores selectivos de receptores estrogénicos): como, por ejemplo, el raloxifeno, que se une a los receptores de estrógenos en el sistema óseo y cardiovascular por lo que se obtienen efectos en estos sistemas pero no en endometrio y mama. No está indicado para la sintomatología urogenital ni neurovegetativa.

32.8.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD INDIVIDUAL Y GRUPAL

El objetivo general de un programa de educación para la salud dirigido a mujeres perimenopaúsicas es que tengan una vivencia positiva y natural de esta etapa de transición. Se captará a las mujeres para el grupo en la consulta de Atención Primaria, mediante carteles informativos en el centro, en asociaciones de mujeres del entorno o por demanda propia de la interesada. El grupo no debe exceder más de 10-12 mujeres y se realizará en 8-10 sesiones. Las mujeres que se pueden beneficiar especialmente de un curso de educación para la salud en el climaterio serán aquéllas que refieran mucha sintomatología, que no tienen una buena vivencia o adaptación a esta etapa y las que presentan una menopausia precoz o quirúrgica, pues la aparición de los cambios y síntomas puede ser más brusca y la aceptación menor. En la atención a la mujer en el climaterio es fundamental realizar una entrevista en profundidad y valorar todos los aspectos relacionados con la menopausia: aspectos psicosociales, percepción de salud, obesidad o delgadez extrema, sintomatología climatérica, estado del suelo pélvico y presencia de incontinencia, sexualidad, riesgo de osteoporosis, riesgo de enfermedad cardiovascular, etc. Con la información obtenida se realizará un plan de cuidados conjunto con la mujer relacionado con los procesos psicosociales que esté viviendo en esta etapa de su vida y enfocado a mejorar la sintomatología y la vivencia del climaterio. Se incidirá en que el climaterio es parte del ciclo vital de las mujeres y los aspectos positivos que tiene este periodo, 9

Manual CTO Oposiciones de Enfermería como realizar actividades que nunca pudo hacer por trabajo o maternidad, cultivar amistades, mejorar la relación de pareja, cuidarse a sí misma, etc. Se intentará que la metodología en el grupo sea participativa. Las clases tendrán una parte teórica y una parte práctica con ejercicios y relajación. La duración apropiada de cada clase es de 1-2 h. Los contenidos deben ir adaptados a las características y demandas del grupo. En la parte teórica se dará una visión del climaterio como proceso fisiológico y natural, nunca como una enfermedad, se debatirán mitos y creencias, se explicarán los cambios fisiológicos del climaterio, las causas de la sintomatología que refieren y la mejor forma de vivirlos y afrontarlos, las medidas generales para prevenir la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular, la terapia hormonal sustitutiva (sus indicaciones, contraindicaciones y riesgos), las terapias alternativas, se explicará cómo debe ser una alimentación equilibrada,qué beneficios tiene el ejercicio y los más adecuados para este periodo y se enseñarán los ejercicios de Kegel. Se deben trabajar los conceptos de salud, autoestima y asertividad, la ocupación del tiempo libre y la importancia de las relaciones, los cambios en la sexualidad y las posibles alternativas en las relaciones sexuales. Al final del curso se debe pasar al grupo un cuestionario de evaluación que devuelva los resultados del mismo y permita analizar y mejorar el programa.

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