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• Edison Lucio

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Página |1 MENOPAUSIA David G. Weismiller, MD.SCM PALABRAS CLAVE Premenopausia, Terapia hormonal en la menopausia, Climaterio, Síntomas vasomotores, Hemorragias posmenopáusica A principios del siglo XX, la vida fértil de una mujer promedio en los Estados Unidos fue significativamente menor que en la actualidad, y pocas mujeres vivían después de la menopausia. En contraste, la mayoría de las mujeres viven casi un tercio de su vida después de la menopausia. En la sociedad occidental, las mujeres tienen una esperanza de vida de aproximadamente 80 años. En el año 2000, un estimado de 31.2 millones de mujeres en Estados Unidos sufrieron la transición a la menopausia. Para el año 2020, el tamaño de este grupo se estima en 45,9 millones. La menopausia es el momento en la vida de una mujer cuando su capacidad reproductiva se detiene. Los ovarios dejan de funcionar y se producen menos hormonas reproductivas. El cuerpo experimenta una serie de cambios a causa de esto y debido al envejecimiento. La menopausia generalmente se caracteriza por síntomas desagradables, sin embargo, algunos puede ser incapacitantes, no son peligrosos para la vida. Aunque la menopausia es una transición normal que abarca una etapa de desarrollo en el ciclo de vida, la consiguiente disminución de los niveles de estrógeno endógeno puede afectar varias partes del cuerpo. La deficiencia de estrógenos se ha implicado en un mayor riesgo para los síntomas vasomotores, atrofia urogenital, enfermedades cardiovasculares, osteoporosis y el deterioro cognitivo. Para proporcionar atención de salud óptima a lo largo de la menopausia, los médicos deben explorar las creencias, estilos de vida y otros factores del envejecimiento de la mujer de 40 mucho antes de la menopausia. DEFINICIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la menopausia natural como el cese permanente de la menstruación que resulta de la pérdida de la actividad ovárica folicular o el agotamiento de los folículos. La menopausia natural se reconoce que se ha producido después de 12 meses consecutivos de amenorrea que no es patológico o de causa fisiológica. La menopausia ocurre con el último período menstrual, que se conoce con certeza sólo en retrospectiva de un año o más después del evento. Un marcador biológico adecuado para la menopausia no existe. Documentación de la amenorrea durante al menos 1 año son hormonas folículo estimulante (FSH) de más de 50 UI/mL en suero y que circula nivel de estradiol inferiores a 50 pg/ml en suero se han usado. Las mujeres que no han tenido un período menstrual espontáneo en un año se clasifican como postmenopausicas, de vista clínico, la menopausia se define como el cese de la función ovárica. La perimenopausia incluye el período inmediatamente antes de la menopausia (características endocrinológicas, biológicas, y las clínicas de acercarse a comenzar la menopausia) y el primer año después del último periodo menstrual. Después de la menopausia se define como el período posterior a la menopausia y se inicia después de 12 meses de amenorrea espontánea. El climaterio se refiere a la transición completa de la reproducción en el estado no reproductiva. Por lo tanto, incluye pre menopausia inmediata, perimenopáusicas, y las mujeres posmenopáusicas. HISTORIA NATURAL La edad media de la menopausia es aproximadamente 51años en las sociedades industrializadas, más del 90% de las mujeres experimentan la cesación de la menstruación a la edad de los 55. Tiende a ser menor en mujeres que fuman y en aquellas que no han tenido hijos. La baja edad de la menopausia también puede estar relacionada con el nivel socioeconómico bajo. Los análisis han demostrado que las mujeres que tienen ciclos menstruales un promedio de menos de 26 días llegan a la menopausia 1,4 años antes que aquellas que tienen ciclos más largos. También se cree que la edad de la mujer en la menopausia puede ser un marcador biológico del envejecimiento y la menopausia más tarde puede estar asociada con una mayor longevidad (Cuadro 1) El número de folículos. En el ovario se determina la edad, en que la menopausia tiene lugar. El recuento los folículos ováricos muestran que el número es mayor en el feto a los 7 meses, con una disminución de aproximadamente 700,000 al nacer. El descenso continúa en forma constante hasta aproximadamente los 40 años y disminuye más rápidamente hasta después de la menopausia, cuando en esencia no hay folículos. La evidencia indica que las mujeres que fuman, experimentan la menopausia de 1 a 2 años antes que las no fumadoras: En general la menopausia prematura (menopausia antes de los 40) ocurre en aproximadamente 1% de las mujeres. La mayoría de las mujeres comienzan la transición (peri menopausia) en aproximadamente 47 años de edad. La peri menopausia generalmente consiste en un

Página |2 cambio en la cantidad o la duración del flujo menstrual, un cambio en la longitud del ciclo menstrual, y omite los ciclos menstruales. Todas las mujeres no pasan por la misma transición de la menstruación regular la menstruación irregular para la amenorrea cuando se acercan a la menopausia. En el 2001, un panel de expertos de las etapas del envejecimiento reproductivo Taller se reunieron para discutir un sistema de clasificación para clasificar el envejecimiento reproductivo. Esta nueva propuesta de clasificación de la transición desde la reproducción de posmenopáusicas incluye siete etapas basado en los ciclos menstruales y los niveles de FSH en plasma. Los expertos proponen este sistema para señalar que es un trabajo en progreso y no ha sido validado en entornos de investigación. Cuadro. 1 Factores asociados con la edad de la menopausia

Factores asociados a una edad más temprana de la menopausia Fumar cigarrillos en la actualidad. A principios de inicio (1,5 años). Histerectomía abdominal previa El peso corporal: mujeres delgada experimentan menopausia Un poco antes de estar a gran altura Mujeres desnutridas y vegetarianas

Factores que no afectan la edad de la menopausia Edad de la menarquia Estado socioeconómico Etnicidad El uso previo de anticonceptivos orales

Factores que puedan afectar a la edad de la menopausia Edad Materna de la menopausia La paridad Estado civil

El Estudio de Salud de la Mujer en la Nación, un estudio multicéntrico de la historia natural de la menopausia, ayuda a entender la transición de los grupos étnicos y raciales entre varias de las mujeres en los Estados Unidos. Proveedores de atención primaria deben tener en cuenta otros factores además de la menopausia en el diagnóstico diferencial de la amenorrea. Por ejemplo, Mold y sus colegas encontraron que los sudores nocturnos reportados por pacientes de atención primaria se asocian con ataques de pánico, mayor índice de masa corporal, la infección crónica, trastornos del sueño, antihistamínicos, antidepresivos, además de la menopausia (Cuadro 2). Cuadro 2. Factores acerca de la peri menopausia y la experiencia típica de la menopausia Edad media de la transición peri menopáusica - 47 años El promedio de edad de la menopausia - 51 años. Cambios Peri menopáusicos • Cambios en la cantidad o la duración del flujo menstrual • Cambios en la duración del ciclo menstrual • Ausencia de períodos menstruales Síntomas de la menopausia por deficiencia de estrógenos • Sequedad vaginal y la dispareunia • Síntomas vasomotores: sofocos, sudores días, sudores nocturnos Los síntomas reportados por las mujeres de mediana edad que pueden o no estar asociada con la menopausia • Fatiga • Palpitaciones • Olvido • Rigidez y dolor • El insomnio y trastornos del sueño • Cambios en la libido • Dolores de cabeza y dolores de espalda • Cambios de humor, irritabilidad, ansiedad, depresión • Infecciones del tracto urinario • Escape de orina FISIOLOGÍA La menstruación cesa cuando los folículos ováricos se agotan y la función ovárica disminuye. Esto conduce a una eventual disminución de la producción de estrógeno por los ovarios y la disminución de la estimulación del endometrio. El inicio de la maduración neuroendocrinológica en mujeres comienza en la adolescencia,

Página |3 entre las edades de 11 y 20 años, durante el cual las características sexuales secundarias aparecen y deja el crecimiento somático. Este período abarca un proceso de maduración física, que culmina en la madurez reproductiva. Alteraciones marcadas en los niveles circulantes de la hormona tiene efectos significativos multiorgánicos. Los receptores de hormonas sexuales se han identificado en muchos tejidos en todo el cuerpo de la mujer distribuidos dentro de los órganos reproductivos, senos, huesos, piel y tejido conectivo, sistema cardiovascular, el tracto urinario, el hígado y el sistema nervioso central. Durante la época reproductiva, los cambios del ciclo menstrual siguen una edad normal, relacionada, el patrón progresivo relacionado con la competencia folicular ovárica y cantidad, que normalmente da lugar a variaciones en la duración del ciclo. A partir de aproximadamente la edad de 40 años mujeres permanecen más tiempo y, a menudo más períodos menstruales pesados secundaria a un aumento gradual de los niveles séricos de altura uterina y los ciclos anovulatorios. Estos cambios relacionados con la edad en el ciclo menstrual son precedidos y paralela a la disminución de la fecundidad. El descenso de la fecundidad comienza aproximadamente a los 35 años de edad y disminuye abrupta después de los 40. La transición de la época reproductiva en el estado posreproductivo no es tan repentina de un evento con plazo, la menopausia, sugiere. Los cambios endocrinológicos y signos característicos y síntomas asociados con la menopausia natural se extenderán a lo largo de años y abarcan un intervalo marcado con menguante función a través de la cesación de la menstruación. CAMBIOS HORMONALES CON MENOPAUSIA ESTABLECIDA Muchas mujeres no se identifican en la perimenopausia hasta que se produce un cambio evidente, tales como irregularidad menstrual. Dos cambios incluyen la perimenopausia temprana, el acortamiento de la fase folicular: fase del ciclo menstrual resulta en períodos más largos y un aumento en los niveles séricos circulantes de, FSH, la prolongación del intervalo del ciclo menstrual, que comienza así: 2 a 8 años antes de la menopausia, también se relaciona con la disminución de los niveles séricos de la inhibina, un inhibidor no esteroideo de la secreción de FSH hipofisaria. Las fluctuaciones hormonales que comienzan en la fase de la perimenopausia y continuará durante varios años antes de la menopausia no frenan bruscamente cuando una mujer llega a la menopausia, la FSH y la hormona luteinizante (LH) sometido a un acelerado aumento de los 2 a 3 años antes de la menopausia con la disminución de los niveles de estrógeno solamente dentro de aproximadamente 6 meses antes de la menopausia. Después de la menopausia, cuando los folículos ováricos se agotan; Los niveles de FSH y LH siguen aumentando. Finalmente, hay un aumento de 20 veces en los niveles de FSH y un aumento de aproximadamente el triple de los niveles de LH, Los pico en los primeros 1 a 3 años después de la menopausia. En comparación, la producción de estrógenos ováricos no continúa más allá de la menopausia, cuando los folículos ováricos y su producción de estrógenos células de la granulosa se agotan. Los andrógenos producidos en las células de la teca en el ovario, sin embargo, su capacidad de producción se reduce notablemente. En las mujeres que ovulan, las células de la teca del ovario son la principal fuente de producción de los tres principales andrógenos: testosterona androstenediona y dehidroepiandrosterona (DHEA). Las glándulas suprarrenales, el hígado, la grasa y la piel también contribuyen a la producción de estos andrógenos. OFICINA DE ASUNTOS Muchas mujeres que están entrando en los años menopáusicos buscar respuestas acerca de la mejor manera de mantener su salud y abordar las condiciones que a menudo acompañan a la menopausia. Los objetivos de la consejería efectiva de la menopausia incluyen: una asociación establecida de médico paciente donde el médico actúa como facilitador de un estilo de vida saludable y el paciente es el que toma las decisiones, el manejo de riesgos y prevención de enfermedades, auto atención, y el acceso a la información de salud del médico. Las mujeres que buscan tratamiento para los síntomas relacionados con la menopausia, como sofocos, pueden ser más ansiosos y menos capaces de lidiar con el estrés que las mujeres que no buscan tratamiento. Hardy y Kuh han sugerido que los factores de estrés laboral y familiar pueden influir en los síntomas de presentación de informes durante la transición de la menopausia. Otros han sugerido que un aumento en los síntomas psicológicos pueden estar asociados con eventos de la vida actual y las dificultades, en particular los que la vida familiar con experiencia en, que a menudo tiene lugar al mismo tiempo que la transición a la menopausia. El proporcionar asesoramiento y apoyo adecuados a sus pacientes, los clínicos deberían reconocer muchos de los síntomas asociados con la menopausia, incluyendo los sofocos, pueden comenzar en los años premenopausicos, y, para algunas mujeres, que pueden ser indicativos de otros problemas psicosociales o médicos.

Página |4 En el 2000, el Instituto Jacobs de Salud de la Mujer, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), y el Comité Nacional de Garantía de Calidad produjo nuevas directrices de orientación de menopausia Las guias incluyen principios de orientación de los pacientes, los temas a cubrir, información sobre los métodos de manejo de síntomas y enfermedades de la edad avanzada, y los recursos para los médicos y las mujeres. Un grupo de trabajo de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos también ha publicado una guía de manejo extensivo de la menopausia (http://www.aace.com/pub/pdf/directrices / menopause.pdf). EVALUACIÓN DE LA PERIMENOPAUSIA El diagnóstico preciso de la perimenopausia permite a los pacientes y los médicos predecir la aparición de la menopausia. Ningún elemento de la historia o el examen clínico es lo suficientemente potente como para confirmar la probabilidad de la perimenopausia. Además de su historia menstrual, el predictor más potente de la menopausia puede ser la edad. Análisis de datos longitudinales de las mujeres en todas las edades muestra la probabilidad de que la menstruación de forma espontánea después de 12 meses de amenorrea a ser inferior al 2% 0.21 La evaluación se puede dividir en cinco categorías básicas: autoevaluación, los síntomas, historial familiar y médica, los signos físicos, y pruebas de laboratorio. AUTOEVALUACIÓN El primer paso en la evaluación de la perimenopausia un médico debe centrarse en una mujer que piensa que va a comenzar la menopausia. Las mujeres pueden basar su percepción de su estado menopáusico en la conciencia de los cambios sutiles que va teniendo lugar en sus cuerpos. En un estudio transversal por Garamszegi y sus colegas, auto-reporte. El estado menopáusico correlacionados con mayor precisión con los síntomas que el ciclo menstrual "características Hay varios cuestionarios estandarizados disponibles para la clasificación: la severidad de los síntomas de la menopausia y sus efectos en la calidad de vida del paciente Dos de estos cuestionarios están disponibles en línea: La Clasificación escala de menopausia (MRS) (http://www.menopause-ratingscale.info/) y la calidad de Utian. Escala de la Vida (http://www.menopause.org/Portals/0/ContHnt/PDF/UQOL.pdf.) El MRS contiene 11 preguntas y la escala de Calidad de Vida Utian contiene 23; ambos cuestionarios se pueden completar por los pacientes y por un médico El MRS está disponible en varios idiomas. SIGNOS FÍSICOS Síntomas vasomotores Los síntomas del climaterio suelen incluir sintomas vasomotores, incluyendo los sofocos y sudores nocturnos. Los sofocos son el síntoma más común de la menopausia, que ocurren en aproximadamente el 50% de las mujeres durante la transición a la menopausia, incluso aquellas mujeres que experimentan la menstruación regular, y aproximadamente el 20% de las mujeres afectadas, la solicitud del tratamiento de los sofocos. La mayoría de las mujeres que tienen síntomas de menopausia experiencia el cese espontáneo de los síntomas vasomotores en un plazo de 5 años después del inicio, sin embargo, una proporción importante de mujeres continúan experimentando síntomas más allá de los 5 años, y en estos casos los efectos a largo plazo del uso de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) (tratamiento discutido más adelante) deben ser considerados. Las mujeres hablan de un bochorno como la aparición repentina de una sensación de calor, sudoración y rubor que se produce con mayor frecuencia en la cara y se extiende a la cabeza, el cuello y pecho que dura 1 a 5 minutos. Escalofríos, pegajosa, y la ansiedad también pueden acompañar a los sofocos. La frecuencia e intensidad de los síntomas varían ampliamente entre las mujeres, algunas experimentan una sensación ocasional de calor mientras que la experiencia de otros episodios frecuentes de intenso calor y el sudor que empapa e interrumpen las actividades diarias y el sueño. Los sudores nocturnos a menudo son los sofocos que se producen en la noche, por lo general mientras que una mujer está durmiendo. Si los sudores nocturnos interfieren con los patrones de sueño, esto puede ser correlacionado con los informes de insomnio, fatiga e irritabilidad entre la mujer climatérica. Parece que hay diferencias culturales en la presentación de informes o la experiencia de los sofocos. Los sofocos son más frecuentes en las mujeres afroamericanos y latinoamericanas que en las mujeres no hispanos de raza blanca, pero menos común en China, y las mujeres japonesas. Otras variables asociadas a la presentación de informes cada vez mayor de los bochornos son historia materna temprana edad de inicio de la menarquía y la menopausia, la historia de la menstruación irregular, mayor índice de masa corporal, consumo de alcohol, exposición a calor o humedad, y el cigarrillo. El fumar cigarrillos parece aumentar la probabilidad de experimentar sofocos, pero la mayoría de los posibles factores de riesgo, incluida la

Página |5 obesidad, el ejercicio y la ingesta de alcohol, no se asocian. Los bochornos se pueden resolver en la mayoría de las mujeres después de unos años, sin embargo, en un 0% a un 5% de las mujeres, las aguas destellos persistir durante décadas o incluso convertirse en permanente. El mecanismo exacto de la termorregulación alterada en las mujeres posmenopáusicas que tienen sofocos no se sabe. Una teoría sugiere que los cambios en los niveles de estrógenos asociados con la menopausia después de neurotransmisión del sistema nervioso central adrenérgico pueden causar termorregulación anormal. Esta teoría podría explicar el éxito de la clonidina, un agonista α-adrenérgico que disminuye la liberación de norepinefrina central, en la reducción de la frecuencia de los sofocos. Por otra parte, existe alguna evidencia de que la disminución de los niveles de estrógeno durante la menopausia el resultado de la transición en los cambios en la neurotransmisión serotoninérgica que puede dar lugar a oleadas de calor. Los bajos niveles de estrógenos están asociados con menores niveles de serotonina sérica, lo que resulta en un aumento de la sensibilidad de los receptores de serotonina hipotalámica. La estimulación de estos receptores puede alterar el punto de termorregulación en animales, factores de estrés leve, como el calor o la ansiedad, causa un comunicado breve de la serotonina que estimulan los receptores centrales, reduciendo el punto de termorregulación, y causar sofocos. Una revisión sistemática de Nelson y sus colegas apoyan esta hipótesis. Esto demuestra que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, que aumentan los niveles centrales de serotonina, son eficaces en el tratamiento de los sofocos. Por el momento, la TRH es el tratamiento más efectivo disponible para los sofocos. El exceso de todo, mujeres asignadas al azar a la terapia hormonal tiene un 60% a 85% de reducción promedio en la frecuencia de los sofocos. Parece haber un efecto dosis respuesta, pero las dosis bajas de diez son eficaces para controlar los síntomas. Dada la eficacia de los estrógenos marcados para el tratamiento de los sofocos, no se necesitan otras terapias se puede argumentar la terapia posmenopáusica de estrógenos que reduce el riesgo de fracturas secundarias a osteoporosis (reducción absoluta del riesgo, 2,09%; número necesario a tratar [NNT] y cáncer colorrectal (reducción absoluta del riesgo, un 0,3%, NNT, 333). Se ha demostrado, sin embargo, al aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares (aumento del riesgo absoluto, 1,42%, el número necesario para dañar, 70) y el cáncer de mama (aumento del riesgo absoluto, 0,42%, el número necesario para dañar, 238). Terapia de reemplazo hormonal también se asocia con posibles efectos secundarios desagradables, incluyendo sangrado uterino, sensibilidad en los senos y dolor de cabeza, pero estos efectos adversos se cree que vale el doble beneficio del alivio de los síntomas y la prevención de enfermedades potenciales. Este razonamiento ha sido en gran medida responsable de la falta de investigación sobre la etiología de los sofocos y las alternativas a los estrógenos para el tratamiento. ATROFIA UROGENITAL La sequedad vaginal a veces se experimenta como resultado de la disminución de la producción de estrógenos durante el climaterio. Esto puede conducir a la atrofia urogenital y cambios en la cantidad y composición de las secreciones vaginales. Las estimaciones de la prevalencia de la vagina sequedad en las mujeres perimenopáusicas finales son aproximadamente un 20%. En el oeste de países, la incontinencia urinaria afecta a entre el 26% y 55% de la mediana edad de las mujeres, la causa puede ser la disminución de los niveles de estrógeno. Baja los niveles de estrógeno puede conducir a la atrofia de la mucosa uretral y el trígono, el músculo que controla la micción, lo que resulta en menos control sobre la función de la vejiga. Algunos estudios han encontrado una asociación entre una mayor prevalencia de la incontinencia urinaria y la menopausia, mientras que otros no tienen. EVENTOS PSICOLÓGICOS Muchas hipótesis, incluidas las biológicas, las bases sociales, psicológicas y, se han sugerido para explicar por qué la depresión es más frecuente en las mujeres. Algunos bioquímicos existe apoyo para un papel hormonal en el desarrollo de los trastornos del estado de ánimo, como la incidencia de los trastornos depresivos difiere entre hombres y mujeres a partir de la adolescencia: La evidencia significativa indica que el estrógeno y la progesterona influyen en los niveles de varios neurotransmisores que están asociados con el estado de ánimo, incluyendo la serotonina y la norepinefrina los trastornos del estado de ánimo experiencia vinculados con el ciclo menstrual o el embarazo, incluyendo el síndrome premenstrual (SPM) y la depresión posparto. Las mujeres que tienen el SPM tienen una mayor incidencia de las principales trastorno depresivo y la depresión posparto y, aunque la depresión se ha asociado con el uso de medicación hormonal, incluyendo anticonceptivos orales, también hay evidencia que sugiera que los estados de ánimo de base mejoran con la terapia hormonal. Los factores psicosociales desempeñan un papel integral en el desarrollo de la depresión, las mujeres felizmente casadas tienen una incidencia ligeramente más bajos de depresión en comparación con las

Página |6 mujeres solteras. Otros factores, incluido el abuso sexual, una historia de violencia doméstica, aborto involuntario y el aborto, la muerte de un hijo o cónyuge, la historia familiar de depresión, y las madres de los niños que tienen trastornos por déficit de atención, también se correlacionan con la depresión. Las influencias culturales pueden afectar el riesgo de depresión en las mujeres, con las mujeres en el lugar de trabajo frente a las múltiples funciones a menudo como madre, esposa y sostén de la familia. Preocupaciones en el lugar de trabajo, como el acoso sexual y el sueldo no iguales a la falta de avance en comparación con los hombres, también las mujeres a un mayor riesgo para la depresión. Aunque el sexo femenino es claramente asociado con un mayor riesgo de trastornos afectivos, el efecto de la menopausia sobre este riesgo es objeto de controversia. Varios estudios longitudinales realizados en Europa y América del Norte observar cohortes de mujeres a través de informe de la menopausia sin un aumento en los síntomas de depresión moderada o severa con los estudios recientes también revelan menopausia. Los estudios más recientes también revelan ningún aumento de la depresión o la aparente disminución del bienestar en la menopausia, sin embargo, justo antes de la menopausia un pequeño aumento en los síntomas leves se produce. Los factores a menudo asociados con disminución del estado de ánimo en la menopausia incluyen la depresión anterior, SPM anterior, la histerectomía, los factores de estrés psicosocial, las actitudes negativas hacia la menopausia, y los pobres salud y estilo de vida de las variables, como el tabaquismo y la falta de ejercicio. Algunos estudios indican un leve aumento en los síntomas de ansiedad, similar a la depresión, en algunas mujeres justo antes de la menopausia, sin embargo, varios estudios posibles bien diseñados encontraron tasas de no aumento de la ansiedad con la menopausia. Muchas de las listas de síntomas de la menopausia utilizados en los estudios epidemiológicos incluyen la tensión nerviosa y la irritabilidad. Aunque la relevancia de estos síntomas no está claro, que podrían ser causados por la falta de sueño resultante de los síntomas menopáusicos, enfermedad o eventos estresantes de la vida. Algunos investigadores han sugerido que los síntomas de ansiedad puede resultar de los cambios en los niveles hormonales, similares a los que durante el día 10-14 de la fase lútea del ciclo menstrual se asocia con el síndrome premenstrual o trastorno disfórico de mujeres que se presente a las clínicas la menopausia tienden a tener mayores tasas de ansiedad y otros síntomas psicológicos, sin embargo, estos síntomas pueden no ser representativos de todas las mujeres eventos sociales importantes se producen durante la mediana edad incluyendo el cambio de las relaciones madurando los niños, la inestabilidad matrimonial o viudedad, y la enfermedad o la pérdida de los padres. El tiempo de la menopausia es una época de transición de la procreación y crianza de los hijos de una época de crecimiento, la concentración en la relación matrimonial, y la libertad a veces viajar también es una transición a la vejez, el aumento de riesgo de enfermedad, y los abuelos La North American Menopause encuesta Sociedad a partir de 1998 determinó que la mayoría mujeres vieron la menopausia y la edad madura como el inicio de cambios positivos en la vida de theirt y la salud general. Más del 75% de las mujeres encuestadas afirmaron haber realizado eventos relacionados con la salud los cambios de estilo de vida, como dejar de fumar, en la menopausia. Estado de ánimo desórdenes o trastornos cognitivos que coinciden con la menopausia no deben atribuirse exclusivamente a la menopausia sin evaluar primero el aspecto psicosocial, médico, u otros problemas que pueden ocurrir en el momento de la menopausia. PRUEBAS DE LABORATORIO Muchos médicos se basan en la medición de los niveles hormonales en suero, como la FSH, para confirmar el diagnóstico y el estado de perimenopausia menopausia. En la mayoría de escenarios clínicos, la medición de FSH no ayuda a un médico hacer un diagnóstico. HORMONA FOLÍCULO ESTIMULANTE La medición de los niveles séricos de FSH se ha utilizado para identificar y clasificar las mujeres perimenopáusicas y postmenopáusicas. Los niveles altos de FSH indican que los cambios de la menopausia se producen en el ovario. A medida que el ovario se vuelve menos sensible a la estimulación de FSH de la glándula pituitaria (finalmente produce menos estrógeno), la glándula pituitaria aumenta la producción de FSH para estimular los ovarios para producir más estrógeno. Algunos médicos e investigadores, sin embargo, la duda el valor clínico de las mediciones de la FSH en las mujeres perimenopáusicas, como los niveles de FSH fluctúan considerablemente cada mes, dependiendo de si a ocurrido la ovulación. La evaluación de la FSH es costosa y engañosa. Hasta que una herramienta bien validad para confirmar la menopausia está disponible, los médicos deben utilizar su clínica en sentencia la obtención de este ensayo. A la edad de 55 años, la probabilidad de que el estado menopáusico es superior al 90%. Si al médico se siente una fuerte necesidad de obtener un nivel sérico de FSH, a continuación, se recomienda lo siguiente:

Página |7 En un paciente que no está tomando las píldoras anticonceptivas orales, una concentración sérica de FSH mayor de 50 mUI / ml indica que la menopausia, probablemente se ha alcanzado. Obtener un nivel sérico de FSH en cualquier momento en que una mujer está tomando píldoras anticonceptivas orales. Si la FSH es mayor de 45 mUI / ml, a continuación, la menopausia, probablemente se ha alcanzado. Si un paciente está tomando anticonceptivos orales, obtener una FSH en el día 6 del paquete de píldoras placebo. Si el nivel del suero FSH es mayor de 30 mUI / ml, a continuación, la menopausia Probablemente se haya alcanzado. El estradiol sérico y obtener los niveles de FSH después de 2 semanas sin la mujer que toma píldoras anticonceptivas orales. Un aumento en la FSH sérica o ningún cambio en basales los niveles de estradiol indica la menopausia probable. Estradiol Recientes estudios longitudinales han informado de que la perimenopausia temprana (cambio en la frecuencia del ciclo), las mujeres premenopáusicas mantienen los niveles de estradiol, mientras que en la perimenopausia tardía (sin menstruación en anterior 3 a 11 meses) y las mujeres posmenopáusicas experimentado descensos significativos en los niveles de estradiol. El estradiol puede medirse utilizando suero, orina y saliva. Similar a la FSH, los niveles de estradiol son muy variables durante la perimenopausia. Un nivel de estradiol sérico en circulación de menos de 50 pg/ml se ha utilizado como un umbral para el diagnóstico de la menopausia. Inhibinas La inhibina A y la inhibina B son secretadas por el ovario y generalmente se miden en el plasma. Al igual que el estradiol, las inhibinas ejercer un voto negativo en la glándula pituitaria, reduciendo la secreción de LH y FSH. Una pérdida de inhibina contribuye al aumento de la FSH que se produce con el envejecimiento ovárico. Los ovarios producen menos inhibina B como menos folículos proceder a la maduración, y disminuye el número de folículos con la edad, un estudio longitudinal de los niveles hormonales a lo largo de la transición a la menopausia informó que la disminución de los niveles de la inhibina B como progreso de la mujer a través de la perimenopausia, mientras que la inhibina A los niveles siguen siendo sin cambios. Aproximadamente a la hora del último periodo menstrual, disminuir los niveles de inhibina A. Las investigaciones adicionales deben ser realizados para documentar el beneficio de estos ensayos en los niveles hormonales en el diagnóstico de la perimenopausia". OTROS TEMAS DE PERIMENOPÁUSICAS Reproducción Las mujeres sanas, de mayor edad reproductiva (mayores de 40 años) que las no fumadoras puede utilizar con seguridad la combinación de estrógenos y los anticonceptivos de progestina. Los beneficios incluyen un método anticonceptivo eficaz y la reducción de sangrado irregular y los síntomas vasomotores asociados con la transición de la perimenopáusica. Los datos disponibles epidemiológicos también sugieren beneficios potenciales a largo plazo, incluyendo la reducción de los riesgos de fracciones entre las mujeres posmenopáusicas y los cánceres de ovario, endometrio y colon. Para las mujeres de mayor edad reproductiva que son obesas, fuman o tienen hipertensión, diabetes o dolores de cabeza de migraña, sin embargo, los riesgos cardiovasculares asociados con los anticonceptivos orales combinados son considerados superiores a los beneficios. Para estas mujeres, las opciones razonables de tratamiento incluyen sólo de progestina y los métodos anticonceptivos intrauterinos, anticonceptivos de barrera y la esterilización (en las mujeres que tienen la edad de procrear no quieren tener hijos). Independientemente del uso de otros anticonceptivos, el uso consistente de condones debe alentar a todas las mujeres en riesgo de infecciones de transmisión sexual. La OMS y la ACOG. Han desarrollado directrices similares para abordar el uso de la combinación de anticonceptivos hormonales de estrógeno y progestina en las mujeres de mayor edad reproductiva (Tabla 1) Sexualidad Uno de los mitos prevalecientes en la sociedad occidental es que la mujer que envejece (o hombres) tienen un interés reducido y el deseo de intimidad sexual. Hay una falta de claridad con respecto a posibles cambios en la sexualidad femenina con la menopausia. A pesar de los problemas sexuales son comunes en mujeres que se presentan a las clínicas de la menopausia o la ginecología, la situación es menos clara en la población general. La intimidad es una necesidad para toda la vida humana que no cambia con la edad. Aunque el envejecimiento y los cambios hormonales asociados con la menopausia pueden causar síntomas físicos en que las oportunidades de reducción y el disfrute de la intimidad sexual, no hay evidencia de que disminuye la importancia de la sexualidad después de la menopausia

Página |8 Tabla 1. Guías del uso de anticonceptivos de combinación de estrógeno y progrestina en mujeres mayores de 35 años, de acuerdo a factores de riesgo Directrices Factor de Colegio Americano de Obstetras Organización Mundial de la Salud y Ginecólogos riesgo Diabetes Anticonceptivos de progestágeno Riesgo: inaceptable solo intrauterino se debe utilizar Hipertensión Anticonceptivos de progestágeno Riesgo: inaceptable solo intrauterino se debe utilizar Migraña Anticonceptivos de progestágeno Riesgo: inaceptable solo intrauterino se debe utilizar Obesidad Anticonceptivos de progestágeno Beneficio por lo general supera el riesgo solo intrauterina puede ser más seguro que: la combinación de estrógeno Fumar Anticonceptivos de progestágeno Riesgo: inaceptable solo intrauterino se debe utilizar Ninguna de Las mujeres sanas que no fuman bien Para las mujeres de 40 años de edad el riesgo de las anteriores con el uso de combinación enfermedades cardiovasculares aumenta con la edad contraceptivo puede continuar con y también puede aumentar con el uso de este método hasta que el 50 - 55 anticonceptivos hormonales combinados, y en años de edad, después de sopesar ausencia de otras condiciones clínicas desfavorables, los riesgos y beneficios los anticonceptivos hormonales combinados pueden usarse hasta la menopausia Las recomendaciones son de ACOG y la WHO. Esta categoría incluye a los anticonceptivos orales sólo de progestina depósito de AMP, los implantes anticonceptivos y la liberación de progestina y los dispositivos intrauterinos de cobre. La obesidad en mujeres de 35 años de edad o más no se trata específicamente. Los sofocos pueden provocar insomnio y una mayor incidencia de quejas generales que reducen la sensación de una mujer de bienestar. Cambios atróficos en la vagina, en particular, la sequedad vaginal, disminución de la lubricación en respuesta a la estimulación sexual, y la reducción de la elasticidad vaginal, suelen dar lugar a dispareunia. El proceso de envejecimiento en sí mismo también puede estar asociada con cambios en la salud física de la mujer o la de su pareja, y la familia, socio cultural y otros podría reducir el bienestar emocional. Esta compleja interacción entre la dinámica física y psicológica sugiere "que, aunque las hormonas juegan un papel en la sexualidad durante y después de la transición a la menopausia, otros factores que contribuyen pueden influir en la práctica sexual de la mujer y la libido. Bachman y Leiblum informó de que la libido en 60 a 70 años de edad las mujeres no depende de las hormonas sexuales femeninas, sino las relaciones personales y circunstancias de la vida son determinantes predominante de la sexualidad. Varios estudios han encontrado que los síntomas de la menopausia es uno de los muchos factores que afectan el interés sexual en las mujeres de mediana edad y edad avanzada. La disponibilidad de un compañero sexual interesado ha sido identificada como el factor determinante más importante de la actividad sexual en las mujeres mayores. El estado civil también tiene un impacto significativo sobre la actividad sexual de la mujer en su vida posterior. Newman y Nichols informó que sólo el 7% de la menopausia de 101 solteras, viudas, mujeres divorciadas o que estudiaron declaró haber incurrido en la actividad sexual, en comparación, el 54% de los 149 mujeres casadas que viven con una pareja todavía eran sexualmente activos. Al asesorar a las mujeres la menopausia, los médicos deben iniciar un debate sobre la sexualidad y la consulta de los pacientes respecto a la presencia de cualquier síntoma o cambios de vida que puedan afectar a sus experiencias sexuales por la sexualidad. Muchas mujeres y parejas pueden no estar preparados para los cambios graduales que se producen en el funcionamiento sexual causados por el envejecimiento y pueden temer que estos cambios indican una pérdida de la capacidad sexual. Educar a las mujeres sobre los cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren durante la menopausia y promover la comunicación de sus necesidades sexuales y las preocupaciones de su pareja, en su caso, brindar apoyo emocional importante. Este debate ofrece a los clínicos la oportunidad de abordar los cambios sexuales existentes experimentados por una mujer o su pareja y para recomendar una intervención específica o de referencia para el asesoramiento adicional. Más importante, ese diálogo se abre la puerta para el futuro el seguimiento de esta cuestión de vida sensible y significativa.

Página |9 TRATAMIENTO La terapia de reemplazo hormonal El estrógeno se ha utilizado como un suplemento hormonal durante casi 60 años para tratar los síntomas menopáusicos, y los ensayos controlados aleatorios indican que volver al estrógeno reduce la frecuencia de los sofocos en un 77% o aproximadamente 2.5 a 3 sofocos al día en comparación con el placebo y disminuye los síntomas asocia con atrofia vulvovaginal. Dado que los resultados de la Women's Health Initiative (WHI) se publicaron (Tabla 2), el uso de estrógenos, con o sin progestina, ha disminuido significativamente además, los estudios de varias pruebas y publicidad basada han sido publicados, todos los cuales han ayudado a para cambiar la cara de la TRH. Tabla 2. Resumen de los resultados de las mujeres con iniciativa de salud Número necesario para tratar / El estrógeno y progestina número Necesario a dañar Resultado Riesgo relativo(95%CI) Riesgo Absoluto Enfermedad coronaria 1.29 (1.02 – 1.63) 0.43 232 Accidente cerebro vascular 1.41 (1.07 – 1.85) 0.44 227 Embolia pulmonar 2.13 (1.39 – 3.25) 0.44 227 Cáncer de mama invasivo 1.26 (1.00 – 1.59) 0.42 238 Cáncer de colon 0.63 (0.43 – 0.98) 0.3 333 Fractura de cadera 0.66 (0.45 – 0.98) 0.25 400 En este estudio, 16.608 mujeres posmenopáusicas que no tenían una histerectomía al azar fueron asignados para recibir 0.625 mg de estrógenos conjugados más 2,5 mg de MPA por día o una idéntica placebo y fueron seguidos durante un promedio de 5,2 años. Los datos de JE Rossouw, GL Anderson, Prentice RL, et al. Riesgos y beneficios del estrógeno y progestina en mujeres postmenopáusicas sanas: resultados principales de la Salud de la Mujer de la Iniciativa ensayo controlado aleatorio. JAMA 2002; 288:321-3.

Con base en la mejor evidencia disponible, las hormonas se utilizan como terapia para tratar síntomas de la menopausia o como un medio de ayudar a evitar o reducir al mínimo el riesgo de ciertas enfermedades. Terapia de reemplazo hormonal alivia eficazmente los síntomas de la menopausia más común, y el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular y el cáncer es bajo cuando estos fármacos se utilizan por períodos cortos de tiempo. Además, la TRH puede ser apropiada en la prevención o el tratamiento de la osteoporosis, la enfermedad metabólica más común en los Estados Unidos, y que está directamente vinculada a la disminución de los niveles séricos de estrógenos. En varios meta análisis de estudios observacionales, el riesgo para la demencia se ha reducido con el uso prolongado de estrógeno, mientras que en el estudio WHI, la razón de riesgo de probable demencia fue de 2.05 en las mujeres después de la edad de 65 años que tomaban estrógeno y progesterona. Hasta la fecha, el uso de TRH para la prevención o tratamiento de la demencia no ha sido recomendado. Antes de la publicación de los estudios basados en la evidencia (descrito anteriormente), las directrices bastante sucinta existía para el uso de TRH. Con un mejor conocimiento de los riesgos y beneficios, tales directrices no son útiles ni son fáciles de generar. La decisión de usar la TRH depende del estado de salud de la mujer actual personal y familiar historia de la salud, con especial atención a los cánceres ginecológicos y enfermedad cardiovascular. Los resultados del estudio WHI no pueden generalizarse a una población de mujeres en menopausia temprana debido a que el WHI se diseñó para evaluar la TRH en una población de más edad del envejecimiento de las mujeres posmenopáusicas. Todos los tipos y vías de administración de estrógenos han demostrado ser efectivas en la mejora de Los síntomas de la menopausia. El beneficio de la terapia hormonal está relacionada con la dosis y Food and Drug Administration (FDA) de orientación se deben seguir en el uso de TRH en el dosis más baja y durante el menor tiempo posible, aunque la evidencia de azar. Los ensayos controlados apoyan esta directriz disponible. El estrógeno y varias formulaciones de progestina están disponibles, y no hay pruebas sólidas de que una formulación es superior a otro. Las hormonas entregadas a través de un parche transdérmico se asocian con un menor riesgo de tromboembolismo venoso en comparación con las formulaciones orales (Tabla 3). Una dosis de partida razonable de estrógeno para las mujeres que están teniendo en caliente parpadea es de 0,025 mg de estradiol transdérmico, 0.5 mg de estradiol oral o 0,3 mg de conjugado estrógeno equino. Aunque es razonable creer que la vía de administración transdérmica de estrógeno evita metabolismo de primer paso hepático y, por lo tanto, puede reducir el riesgo tromboembólico, se han publicado que no hay ensayos controlados aleatorios para apoyar este concepto.

P á g i n a | 10 Cuadro 3 Contraindicaciones y efectos secundarios comunes de la terapia de reemplazo hormonal Contraindicaciones absolutas Mama actual, pasado o sospecha de cáncer Conocimiento o sospecha de enfermedades malignas sensibles a los estrógenos Sangrado genital sin diagnosticar Si no se trata la hiperplasia endometrial Tromboembolismo venoso idiopático anterior o actual (trombosis por ejemplo, venosa profunda y embolia pulmonar) Activa o reciente enfermedad tromboembólica arterial (por ejemplo, angina de pecho e infarto de miocardio) Si no se trata la hipertensión Enfermedad hepática activa Hipersensibilidad conocida a los principios activos de la TRH oa cualquiera de los excipientes Hypertriglyceridemiaa Porfiria cutánea tarda Las contraindicaciones relativas La migraña dolores de cabeza Historia de los fibromas Hiperplasia ductal atípica de la mama Active enfermedad de la vesícula Los efectos secundarios comunes El dolor de seno Retención de líquidos e hinchazón Náuseas Calambres en las piernas Dolores de cabeza Piel grasa y acné Alteraciones del estado de ánimo Sangrado irregular (mejora dentro de 6-12 meses para la mayoría de las mujeres) Debido a la posibilidad de terapia de reemplazo hormonal para elevar los triglicéridos, su uso es considerado por algunos como un contraindicación absoluta en las mujeres que tienen niveles de triglicéridos superiores a 500 mg/dL. Del mismo modo, la THS debe ser considerada una contraindicación relativa en mujeres cuyos niveles de triglicéridos los niveles son mayores de 300 mg / dl. Un nivel de triglicéridos inferiores a 300 mg / dl no se considera una contraindicación. Para las mujeres que tienen un útero intacto, una progestina debe ser combinada con estrógenos para reducir el riesgo de cáncer de endometrio y para prevenir la hiperplasia endometrial. Si una mujer está usando sólo estrógeno intravaginal, a continuación, un progestágeno no es necesario. Las progestinas También son innecesarias en mujeres que han tenido histerectomía total. Cuando son utilizados en función del ciclo, un agente progestacional debe administrarse en una dosis adecuada para 10 a 14 días cada mes. Las opciones comunes de la administración oral de agentes progestacionales que han demostrado proporcionar la protección del endometrio incluyen acetato de medroxiprogesterona (MPA) (2,5 mg al día o 5 mg por 10 a 14 días por mes), progesterona micronizada (100 mg al día o 200 mg por 10 a 14 días por mes), noretindrona (0,35 mg al día o 5 mg por 10 a 14 días por mes), o levonorgestrel (0.075 mg diarios). Los efectos secundarios de los compuestos progestacionales son difíciles de evaluar y varían con el agente administrado. La amenorrea puede lograrse mediante el uso de una dosis baja de un progestágeno administra de forma continua (a diario), en relación con el estrógeno. Más del 30% de las mujeres en última instancia, tienen que cambiar su régimen farmacológico para consideran que su uso sea un éxito. El cuadro 3 resume las contraindicaciones por la FDA recomienda a los efectos secundarios y la terapia de reemplazo hormonal común. Efectos secundarios de la TRH son similares a los síntomas premenstrual. A medida que envejecen las mujeres, sus aumentar los riesgos cardiovasculares, lo que indica la necesidad de mayor cuidado al TRH se refiere. El uso de estrógenos (en relación con un agente progestacional en las mujeres que tienen útero) deben ser discutidos a fondo por cada mujer con su médico. Hormonas sistémicas pueden no ser necesarias para todas las mujeres. Las mujeres que encuentran los síntomas vaginales más problemáticos pueden obtener alivio mediante el uso de estrógenos intravaginales (por ejemplo, cremas o supositorios). No se reduce significativamente la absorción sistémica a través de estos métodos sin embargo, la importancia clínica de esta reducción no se conoce. Fármacos no hormonales y tratamiento complementario Estudios de alta calidad han aportado pruebas sólidas de que la TRH es el tratamiento más efectivo para los síntomas menopáusicos común. La preocupación por los efectos adversos de estrógenos ha llevado a un creciente interés en terapias alternativas para mejorar síntomas de la menopausia. En particular, las mujeres

P á g i n a | 11 que tienen cáncer de mama que no puede tomar estrógenos están buscando alternativas para el control de los síntomas, y es la terapia de estrógeno contraindicado. Las mujeres reportan con una amplia variedad de alternativas y medicina complementaria (CAM), incluyendo el manejo del estrés, los remedios de venta libre, cuidado de quiropráctica y la naturopatía, terapia de masaje, la dieta de soja, hierbas y la acupuntura, para controlar los síntomas de la menopausia. Un creciente cuerpo de literatura con el azar de ensayos controlados que comparen la eficacia y los efectos adversos de otras terapias que los agentes compuesto principalmente de estrógenos, la progesterona o progestina, o andrógenos para bochornos de la menopausia. Para simplificar, estos se conocen como terapias no hormonales, aunque algunas terapias, como las isoflavonas de la planta, son de débil actividad estrogénica y antiestrogénica (Tabla 4). El uso de suplementos y hierbas en la medicina plantea problemas especiales. Muchos artículos sobre las terapias de CAM, especialmente botánicos, publicado en Estados Unidos revistas médicas han estado bajo escrutinio debido a la dificultad de comparar adecuadamente diferentes preparaciones. La evidencia de varias de las mujeres terapias de medicina complementaria y alternativa habitualmente, buscan por lo general es de apoyo y el riesgo de daño parece bajo. Los cambios en el estilo de vida pueden proporcionar un alivio, incluyendo la baja en la temperatura del cuerpo por vestirse en capas, utilizando un ventilador, y el consumo de alimentos fríos y bebidas; hacer más ejercicio, pérdida de de peso, dejar de fumar y practicar técnicas de relajación (por ejemplo, la meditación, el ritmo la respiración, el biofeedback, y el masaje y reflexología). Terapia Androgenica Las mujeres posmenopáusicas normales tienen una reducción del 50% en el suero como androstendiona resultado de la disminución en la producción de hormonas suprarrenales, con un consecuente testosterona la producción de la conversión periférica. Las concentraciones de los andrógenos suprarrenales DHEA y el sulfato de DHEA también disminuye con el envejecimiento, independiente de la menopausia, por lo que en un 40 a 50 años de edad, sus valores séricos son aproximadamente la mitad de las mujeres jóvenes. Los síntomas atribuidos a la deficiencia de andrógenos, incluyendo la disminución de la libido, disminución de la respuesta sexual, disminución del sentido de bienestar, falta de concentración, y la fatiga, también pueden ser atribuibles a la deficiencia de estrógeno. En consecuencia, los síntomas atribuye a la deficiencia de andrógenos puede ser el resultado de la deficiencia de andrógenos por sí misma o a una deficiencia de estradiol. Los datos están en conflicto sobre los efectos de la terapia de reemplazo de andrógenos en la función sexual en la mujer menopáusica. La administración de testosterona por varias rutas a dosis suprafisiológicas se ha demostrado que mejora la libido, sexual la excitación, la frecuencia de las fantasías sexuales, la función sexual, la composición corporal, los músculos la fuerza y la calidad de vida en comparación con la administración de solos estrógenos. La terapia de reemplazo de testosterona fisiológica parece tener un efecto concluyente sobre la función sexual en mujeres. Muchas observaciones son compatibles con la terapia con andrógenos, la obtención de factores de mejora relacionados con los huesos, especialmente en dosis que exceden los rangos normales, efectos adversos pueden ocurrir con el reemplazo de andrógenos la terapia a nivel suprafisiológicas, como el acné, hirsutismo, eritrocitosis, y un importante reducción de los niveles de alta densidad de colesterol de las lipoproteínas se han descrito. La FDA no ha aprobado el uso de andrógenos en las mujeres por el control de los síntomas de la menopausia. Por lo tanto, esta terapia se considera la intervención fuera de las indicaciones en este momento. Varios modos de administración existen para la terapia menopáusica posible Fuera de la etiqueta de andrógenos las mujeres: (1) por vía oral (metiltestosterona), (2) inyectable (enantato de testosterona y testosterona cipionato), y (3) testosterona tópica (Androderm, AndoGel, y Testim). Prevención de fracturas en mujeres posmenopáusicas Las mujeres posmenopáusicas tienen un mayor riesgo de fractura en comparación con las premenopáusicas hombres y mujeres de todas las edades a causa de la pérdida ósea relacionada con la hormona. Las riesgo de por vida para la fractura en las mujeres blancas es de 20% para la columna vertebral, el 15% de la muñeca, y 18% para la cadera. Los estudios observacionales han encontrado que por edad las tasas de incidencia para las fracturas posmenopáusicas de la cadera aumentó de manera exponencial después de los 50. La incidencia de fracturas de cadera es mayor en las mujeres blancas no hispanas y luego disminuye sucesivamente en hispanos, asiáticos, y las mujeres afroamericanas. Las fracturas pueden dar lugar a dolor, la discapacidad a corto o largo plazo, la hemorragia, la enfermedad tromboembólica, shock y la muerte. Las fracturas vertebrales se asocian con el dolor, el deterioro físico, atrofia muscular, cambios en la forma del cuerpo, pérdida de la función física, y una disminución de la calidad de vida. Aproximadamente el 13% de

P á g i n a | 12 personas mueren en el primer año después de una fractura de cadera, lo que representa la duplicación de la mortalidad en comparación con las personas de edad similar y sin fractura de cadera. La mitad de todas las mujeres mayores que han sido previamente independientes convertido en parte depende después de una fractura de cadera, y un tercio se vuelven totalmente dependiente el tratamiento ha demostrado ser eficaz en la prevención de fracturas en las mujeres postmenopáusicas (Tabla5). Alendronato (Fosamax), risedronato (Actonel), y paratiroides hormonal (Forteo) reducir las fracturas vertebrales y no vertebrales en comparación con placebo. Etidronato (Didronal), ibandronato (Boniva), pamidronato (Aredia), y el raloxifeno (Evista) reducir las fracturas vertebrales, pero no han demostrado reducir fracturas vertebrales. Hay un compensación entre los beneficios y raloxifene. El raloxifene harmswith ha Se ha demostrado que tiene un efecto protector contra el cáncer de mama, pero aumenta los eventos tromboembólicos venosos y el ictus en comparación con el placebo. El tratamiento activo del grupo que recibió terapia de reemplazo hormonal en el estudio WHI demostró una reducción en el riesgo de fractura de cadera (absoluto la reducción del riesgo, 0,25%, NNT, 400) y todas las fracturas (reducción absoluta del riesgo, 2,09%; NNT, 48), sin embargo, el tratamiento a largo plazo con THS de prevención pueden no para la osteoporosis que justificarse cuando se compara con el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares e invasoras de cáncer de mama. Además, un análisis de los resultados de salud siguió tres años después detener la TRH en el grupo de tratamiento activo de la WHI demostró la prestación inicial de la TRH reducción del riesgo de fractura ya no se observa después de suspender la terapia. En la actualidad no se sabe si o no las intervenciones no farmacológicas multifactorial, incluyendo la manipulación del medio ambiente o el ejercicio regular, reducir el riesgo de fracturas secundarias a osteoporosis. Los protectores de cadera puede reducir el riesgo de fracturas de cadera en los residentes de origen pero el cumplimiento tiende a ser baja. Sangrado Postmenopauasal El sangrado irregular es común después de la TRH se inicia y mejora de 6 a 12 meses para la mayoría de las mujeres. Por lo tanto, el cambio de regímenes o de los preparados antes de la terminación de 6 meses de tratamiento por lo general no es útil. El sangrado anormal no es fácil de definir en este grupo de mujeres, pero en general, las mujeres deben ser evaluados por las siguientes razones: (1) que están tomando terapia de reemplazo hormonal cíclica y la experiencia inusual sangrado prolongado o intenso que se produce cerca del final de la fase de progestágeno del ciclo de sangrado o la brecha que se produce en cualquier otro momento o (2) se tomando TRH continua y la experiencia que el sangrado persiste por más de 6 a 12 meses o que se produce después de la amenorrea se ha establecido. Posmenopáusicas las mujeres que toman terapia de reemplazo hormonal durante menos de 12 meses pueden ser observados durante 1 año antes del diagnóstico de las hemorragias uterinas anormales. Las mujeres posmenopáusicas que no toman terapia de reemplazo hormonal o que están tomando terapia de reemplazo hormonal por más de 12 meses requieren una evaluación rápida dirigida a sangrado uterino anormal, ya que es una preocupación para el cáncer de endometrio. El riesgo para el desarrollo del endometrio cáncer aumenta con la edad. Existen varias modalidades para su evaluación. El estándar de oro para el diagnóstico de cáncer de endometrio es la dilatación y legrado (D&C) (96% de sensibilidad para la detección de cáncer, con un 2% a 6% de falsos negativos tasa). Los análisis han demostrado que es más costosa y no se precisa en el diagnóstico alteraciones endometriales con biopsia del endometrio. La infusión de solución salina histerosonografía infunde solución salina en la cavidad uterina durante el ultrasonido para mejorar la imagen. La solución salina separa las dos paredes del endometrio, lo que permite su espesor a medir y permite a los médicos para evaluar el útero para lesiones intracavitarias, tales como fibromas o pólipos. La histeroscopia con biopsia proporciona más información que la D & C solo y rivaliza con la combinación de infusión de solución salina la histerosonografía y toma de muestras de endometrio en su capacidad para diagnosticar pólipos, fibromas submucosos, y otras fuentes de sangrado uterino anormal. Las mujeres posmenopáusicas que no son buenos candidatos para la anestesia general y los que disminución de D & C se puede ofrecer la ecografía transvaginal (96% de sensibilidad para la detección de cáncer de endometrio) o histerosonografía con infusión de solución salina (95% a 97% sensible para la detección de cáncer de endometrio) con la biopsia endometrial. Los resultados demuestran que con un grosor normal del endometrio, de 4 milímetros o menos y una probabilidad pretest de 10%, la probabilidad de cáncer después de una ecografía transvaginal normal es del 1%. El espesor endometrial de milímetros 4 y 5 sensibilidad para el cáncer uterino de 96% 0,124 La sensibilidad de la biopsia de endometrio para la detección de patología endometrial Se informa a ser tan alta como 96%. El procedimiento es tan eficaz como un D & C por diagnóstico malignidad. Sus ventajas incluyen un menor costo, sin anestesia requisito, y su capacidad para llevar a cabo fácilmente en una oficina. Por desgracia, 4% a 10% de las mujeres posmenopáusicas pueden tener estenosis cervical, lo que impide la

P á g i n a | 13 inserción de la pipeta en la cavidad uterina, y D & C con anestesia en última instancia posible que tenga que realizar. Aunque el aspirado endometrial puede detectar el cáncer exactamente, no detecta cualquier anormalidad estructural, como los fibromas y pólipos. Cuando una muestra de la biopsia es normal y sigue sangrado posmenopáusico, una evaluación adicional del endometrio se recomienda. Cuadro 3. Seleccionado el estrógeno y la progestina preparados para el tratamiento de gran variedad de síntomas menopáusicos vasomotores Preparación Nombre Genérico Marca Dosis (mg / día) Oral Estrógenos conjugado Premarin 0.3, 0.45, 0.635, 1.25, 0.5, 1.0,2.0 Estrace 17β estradiol Transdermico Alora 0.025, 0.05, 0.075, 0.1 (parche aplicado dos veces por semana) 17β Estradiol Climara 0.025, 0.0375, 0.05, 0.075, 0.01 (parche de aplicación semanal) Vaginal Acetato de estradiol Ferming 0.05, 0.1 (insertado cada 90 dias) vaginal ring Progestágeno Oral MPA Provera 2.5, 5.0, 10.0 Progesterona Prometrium 100, 200 (en aceite de cacahuete) micronizada Vaginal Progesterona Prochieve 4% 45 Preparados combinados Oral secuenciales Estrógenos conjugados Premfase 0.625 estrogenos conjugados plus 5.0 MPA y MPA Orales continuos Estrógenos conjugados Prempro 0.625 estrogenos conjugados plus 2.5 – 5.0 MPA; 0.45 estrogenos y MPA conjugados plus 2.5MPA; o 0.3 o 0.45 estrogenos conjugados plus 1.5 MPA Transdérmico Activella 1.0 estradiol plus 0.5 noretindrona 17βestradiol acetato de continuos noretindrona Climara pro 0.045estradiol plus 0.015 levonorgestrel (parche de aplicación 17βestradiolsemanal) levonorgestrel CombiPatch 0.005 estradiol plus 0.014 o 0.25 noretindrona (parche de 17βestradiol acetato de aplicación cada dos semanas) noretindrona

EVALUACIÓN DEL RIESGO Y LA SALUD DE DETECCIÓN PARA LAS MUJERES POSMENOPÁUSICAS El mantenimiento de la salud para las mujeres posmenopáusicas tiene profundas consecuencias sociales y económicas. El aumento de la duración de la vitalidad y la independencia, mantener la calidad de vida, y disminuir la duración de la incapacidad de las mujeres mayores también disminuyen el desarrollo económico carga sobre el sistema de atención de la salud y la sociedad. De detección proactiva, en curso evaluación del paciente, los médicos y agresiva de intervención y ayuda en la preservación de los pacientes la salud del paciente óptimo después de la menopausia y la morbilidad retrasar lo más tarde en la vida (Tabla 6). Los proveedores de salud deberían alentar a los pacientes a dejar de fumar para prevenir el cáncer de pulmón y enfermedad cardiovascular. Las mujeres posmenopáusicas deben ser examinados para los factores de riesgo de cáncer de mama. El riesgo puede consultarse en la base de la historia familiar, la fecundidad o la historia de la infertilidad y la edad de la menarca, la menopausia, y primer embarazo. Las medidas preventivas deben incluir lamamografía anual en mujeres mayores de 40 años. Para enfermedad cardiovascular, es importante evaluar los antecedentes familiares y factores de riesgo modificables, tales como la presión arterial, nivel de colesterol, diabetes, tabaquismo, la nutrición y la inactividad física. Los médicos deben promover la detección del cáncer de colon y evaluar las mujeres para los cánceres de ovario y el útero. Examen de osteoporosis debe ser discutido después de evaluación de factores de riesgo de una mujer. Absorciometría dual exploración de rayos X que tiene una alta precisión y reproducibilidad y exposición a la radiación de baja, sigue siendo el enfoque recomendado para evaluar la densidad ósea.

P á g i n a | 14 Tabla 6 Consejos en prevención de cuidados de salud Enfermedad en Servicio Programa proceso Cáncer cervical papanicolau Todas las mujeres deberían empezar exámenes aprox 3 años después de iniciado relaciones sexuales vaginales pero no más tarde que 21 años de edad. Exámenes se deben hacer anualmente usando citología convencional o cada 2 años si usan citología liquida básica. Iniciando a los 30 años, mujeres quienes tuvieron 3 pap test normales consecutivos podrían ser seleccionados cada 2 – 3años. Otra razonable opción para mujeres de 30 esta seleccionado cada 3 años (pero no mas frecuentemente) con el convencional o pap test plus basado en liquido HPV DNA test. Mujeres quienes tienen factores de riesgo asi como dietiletilbestrol (DES) expuesto antes del nacimiento, infección HIV, sistema inmune débil debido a tranplante de órgano, quimioterapia, uso crónico de esteroides, deberían estar continuamente seleccionados anualmente Mujeres de 70 años de edad o mayor quienes tuvieron 3 o mas pap test consecutivos normales y resultados de pap test no anormales en los ultimos 10 años podría escoger parar hacerse pruebas. Mujeres quienes tienen una historia de cáncer cervical, DES expuestos antes del nacimiento, infección HIV, sistema inmune debilitado debe seguir las pruebas de detección, siempre y cuando se encuentran en buen estado de salud Mujeres con una total histerectomoa también podrían escoger parar las pruebas para detectar cáncer cervical, a menos que la cirugía fuera hecha como un tto para cáncer cervical o precancer.mujeres quienes tuvieron histerectomía sin extirpación del cuello uterino deben continuar siguiendo las pautas descritas anteriormente Cáncer de seno Autoexaminacion Mujeres de 40 años o mayor deberían tener una anual mamografía y una anual exanimación clínica de seno; idealmente, la del seno; examinacion clínica del seno debería ser programado en corto tiempo y antes de la msmografia; mujeres con edad d 20 a 39 Examinacion deberian tener examinacion clínica de seno cada 3 años. Mujeres deberían conocer saber cómo se sienten sus senos normalmente y clínica reportar cualquier cambio en el seno inmediatamente a su provedor de cuidado de la salud. Mayor auto examinacion del seno es mamografia una opción para mujeres que están en sus 20. Mujeres en alto riesgo ( mayor 20 % riesgo toda la vida) debe obtener una resonancia magnética y una mamografía cada. Mujeres con riesgo moderadamente incrementado ( 15 a 20% riesgo toda la vida) deberían hablar con su doctor acerca de beneficios y limitaciones de adición de detección resonancia magnética para su mamografía anual. Detención de resonancia no es recomendada para mujeres cuyos riesgos de toda la vida para cáncer de seno es menos que 15% Cá de ovario Exanimación realizando cada año a partir de 21 años de edad o tres años después de que una mujer se vuelve sexualmente activa, lo que ocurra pélvica primero Ca endometrial exanimación La SAC recomienda que en la menopausia, todas las mujeres deberían informar acerca de riesgos y síntomas de cáncer endometrial y asesoramiento recomienda a reportar cualquier sangrado inesperado o manchado con sus médicos. Para las mujeres que tienen o con alto riesgo de anual de salud cáncer de colon hereditario sin poliposis, revisión anual se debe ofrecer para el cáncer de endometrio con el comienzo de la biopsia endometrial a los 35 años Cáncer Sigmoidoscopia Comenzando a la edad de 50 mujeres con riesgo medio de desarrollar cáncer colorrectal debe utilizar una de las siguientes pruebas colorrectal flexible, colonoscopia, de detección diseñado para encontrar tanto precoz del cáncer y pólipos. Sigmoidoscopia flexible cada 5 años, colonoscopia cada 10 doble contraste enema de años, el bario de doble contraste Eneme cada 5 años. colonografia cada 5 años. Colonoscopia se debe hacer si las pruebas de la bario, CT, colonografía prueba son positivos hipertencion Medir presión El intervalo óptimo para la medición de la presión no ha sido determinada y se deja a discreción clínica; actual opinión de los sanguinas expertos es que los adultos cree que debe recibir mediciones normotensos de la presión arterial una vez cada 2 años si las lecturas de sus últimos arterial diastólica y sistólica estaban por debajo de 85 y 140 respectivamente, y al año si la presión arterial último diagnóstico fue 85 a 89 mmHg

P á g i n a | 15 Colesterol Inmunizaciones

Densidad ósea

Panel completo de lipoprotinas: colesterol total, triglicéridos. HDL, LDL Influenza

Td Pneumovax Energía dual Rayos x absorciometria

Adultos 20 años o mayor, una vez cada 5 años La vacuna es altamente recomendable para cualquier persona mayor de 6 meses que, por su edad o condición médica subyacente, que está en mayor riesgo de complicaciones de la gripe; trabajadores de la salud y otras personas (incluidos los miembros del hogar) en contacto cercano con personas con alto riesgo deben ser vacunados para disminuir el riesgo de transmisión de la gripe a personas de alto riesgo, la vacuna de la gripe también puede ser administrada a cualquier persona mayor de 6 meses para reducir el riesgo de infección por influenza Cada 10 años 65 de edad US SERVICES TASK FORCE Recomienda que las mujeres mayores de 65 años ser examinados rutinariamente para la osteoporosis.USPSTF recomienda que el cribado de rutina comienza a los 60 años para las mujeres en riesgo de aumento de las fracturas osteoporóticas. Los factores de riesgo exacto que debe dar lugar a tamizaje en este grupo de edad son difíciles de especificar basada en la evidencia. Menor peso corporal (peso