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Menopausia

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MENOPAUSIA 1. CLIMATERIO

(período

que

abarca

desde

la

premenopausia

hasta

la

posmenopausia) El climaterio es la etapa de la vida de la mujer cuando se produce el tránsito de la vida reproductiva a la no reproductiva, cuando ocurren cambios hormonales por pérdida gradual y progresiva de la función ovárica, lo que trae, por consiguiente, manifestaciones clínicas denominadas "síndrome climatérico" y aparecen síntomas y signos debidos a este déficit en el aparato genital, cardiovascular, osteomioarticular, y sistema nervioso central.

2. FASES DEL CLIMATERIO

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Premenopausia; es un periodo de tiempo anterior a la menopausia. Se inicia cuando aparecen las primeras alteraciones hormonales, más que clínicas, en el declinar de la función ovárica.



Perimenopausia: hace referencia a los años previos y cercanos a la menopausia, cuando no sólo hay modificaciones hormonales sino que son evidentes las manifestaciones clínicas. Incluye también el año posterior a la última menstruación que no estaba incluido en la postmenopausia.



Menopausia, momento de la última menstruación seguido por 12 meses de amenorrea en mujeres de 50  1,5 años, por pérdida de la actividad ovárica.

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Esta involución y desaparición de la función ovárica suele ocurrir de forma natural y espontánea y progresiva (MENOPAUSIA NATURAL), pero puede ser consecuencia de una intervención quirúrgica como la extirpación de los ovarios, o de un tratamiento quimioterápico o radioterápico (MENOPAUSIA ARTIFICIAL O INDUCIDA). 

Postmenopausia, comienza a partir del año desde la última menstruación y se prolonga hasta la senilidad; aparecen las complicaciones y los síntomas derivados de a falta de estrógenos que se instaurarán de forma lenta y progresiva.



Insuficiencia ovárica prematura se refiere menstruación antes de los 40 años de edad.

a

la

interrupción

de

la

3. FISIOLOGIA La menopausia es consecuencia de la atresia total de los folículos ováricos. El cese de la actividad endocrina del ovario es progresivo, produciéndose una alteración de los niveles de hormonas del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. 

1ª FASE. Al comienzo de la menopausia se produce una disminución de los niveles de inhibina, (complejo proteico que regula a la baja la síntesis de FSH e inhibe su secreción) con niveles de estradiol normales o ligeramente disminuidos. Estos cambios dan lugar a un acortamiento de la fase folicular y a ciclos menstruales más cortos.



2ª FASE. Posteriormente se produce un descenso de los niveles de estradiol que son insuficientes para desencadenar un pico preovulatorio de LH y en consecuencia se produce maduración folicular irregular, con ciclos ovulatorios y anovulatorios. Cuando los ciclos son anovulatorios no se va a producir progesterona y existe un hiperestrogenismo relativo que puede ocasionar hipermenorrea.

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3 

3ª FASE. A medida que avanza el tiempo se llega a la atresia total de folículos y se instaura la menopausia. Los niveles de estradiol son muy bajos, se produce un gran aumento de la FSH y en menor medida de la LH de tal forma que el cociente FSH/LH se invierte y es >1. El estrógeno presente después de la menopausia es principalmente estrona que se produce de la conversión periférica principalmente en el tejido celular subcutáneo de la androstendiona producida en las suprarrenales. PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

TERCERA FASE

Inhibina  FSH  Estradiol N o 

Estradiol  FSH 

Estradiol  FSH  FSH/LH >1 Estrona 

Ciclos cortos Polimenorrea

Ciclos ovulatorios y anovulatorios Hipermenorrea

Amenorrea

Aunque la menopausia se asocia a cambios en las hormonas hipotalámicas e hipofisarias que regulan el ciclo menstrual, no es un acontecimiento central, sino más bien una insuficiencia ovárica prematura. 

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



A nivel ovárico hay depleción de los folículos, probablemente por apoptosis o muerte celular programada. El ovario ya no es capaz de responder a las hormonas hipofisarias: hormona foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LE), por lo que cesa la producción ovárica de estrógenos y progesterona. El eje hipotálamo-hipófisis-ovárico permanece intacto durante la transición menopáusica y, por lo tanto, la concentración de FSH aumentara en respuesta a la insuficiencia ovárica y a la ausencia de retroalimentación negativa desde éste. La mujer en la menopausia continúa teniendo concentraciones bajas de estrógenos circulantes, que proviene de la aromatización, en el tejido celular subcutáneo, de la androstendiona producida en las suprarrenales

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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A CORTO PLAZO: predominan los síntomas vasomotores y psicológicos -

Síntomas vasomotores. Las crisis vasomotoras, generalmente conocidas como sofocos o bochornos, son el más común de los síntomas de la menopausia. Tiene una duración de 5 a 10 min, la temperatura de la piel se eleva por vasodilatación periférica. Este cambio es más acentuado en los dedos de las manos y pies. La mayoría de las mujeres percibe una onda repentina de calor que se extiende por todo el cuerpo, en especial en la parte superior y la cara, se acompañan de diaforesis, palpitaciones, ansiedad, irritabilidad y pánico, son más frecuentes en la noche y durante periodos de estrés

-

Trastornos menstruales que van desde modificaciones en la periodicidad (poli u oligomenorrea) o cantidad (híper o hipomenorrea). La amenorrea y la infertilidad son las manifestaciones universales del climaterio.

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Disminución de la libido, trastornos del sueño, cambios de humor, el perímetro de la cintura suele aumentar, se pierde masa muscular y el tejido adiposo es posible que se incremente, piel se vuelva fina y reseca, con prurito. Otras mujeres pueden experimentar rigidez de articulaciones y muscular o dolor.

A MEDIANO PLAZO: predominan los síntomas genito-urinarios -

Atrofia genitourinaria: las mucosas del área genital se vuelven más secas, delgadas con pH alcalino pudiendo provocar dispareunia, resequedad, quemazón, o un aumento de infecciones vaginales o del tracto urinario. Los ligamentos y demás soportes del útero y vagina pierden su tono, lo cual favorece al prolapso. Disminuye la capacidad elástica de la vejiga esto produce con frecuencia urgencia y nicturia.

A LARGO PLAZO: osteoporosis y alteraciones cardiovasculares -

Osteoporosis: alrededor de los 50 años, la velocidad de resorción ósea supera la de regeneración, perdiéndose entre el 1 y el 5% de la masa ósea por año en los primeros 5 años de la menopausia, tornándose más lenta posteriormente (0.75% anual).Los factores de riesgo adicionales de osteoporosis son: edad, raza negra, menarquia precoz, menopausia precoz, ooforectomía temprana, delgadez, baja ingesta de calcio, tabaco, alcohol, escasa actividad física, esteroides orales e hipertiroidismo entre otros.

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Enfermedades Cardiovasculares: Los estrógenos producen aumento de los niveles de HDL y disminución del LDL por lo que la deprivación estrogénica aumenta el riesgo en la mujer de presentar enfermedad coronaria (desaparecen sus efectos protectores). Además, el endotelio vascular tiene receptores para los estrógenos que van a producir vasodilatación arterial, especialmente de las coronarias. Durante la postmenopausia el perfil lipídico se invierte, se observa un aumento del LDL y del colesterol total y una disminución del HDL por lo que se favorece la formación de placas de ateroma y la ateroesclerosis

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Alteraciones sobre el Sistema Nervioso Central, como disminución de las funciones cognitivas y posible relación con la enfermedad de Alzheimer.

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5. DIAGNÓSTICO. Clínico El diagnóstico de menopausia, por norma general, no es difícil, en las pacientes con edades comprendidas entre los 40 y 50 años y suele realizarse en forma retrospectiva, después de un año sin menstruaciones y es facilitado por la presencia de síntomas.

Laboratorio El diagnóstico de confirmación se hace con las determinaciones hormonales de FSH (>40 UI/ml)y de estradiol ( Síntomas específicos de la menopausia: Tratar durante 2-3 años > No esta justificado su uso en prevención del riesgo cardiovascular, demencia problemas psicológicos. > Prevención de osteoporosis en mujeres sin antecedentes de fracturas: Recomendación controvertida, sobre todo en mujeres < de 65 años. Si se indica THS su duración no será inferior a 5 años ni superior a 10 años, esto último debido a asociación con cáncer de endometrio y mama. En mujeres con útero asociar progestageno

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6 ESTRÓGENOS

CLASIFICACION DE LOS ESTROGENOS 17-B Estradiol, estrógenos equinos Naturales conjugados (EEC) y estriol. Conjugados y esterificados derivados de los estrógenos Valerato de estradiol naturales Vegetales no esteroideos Algunas flavonas e isoflavonas Sintéticos etinilestradiol, mestranol DOSIS Y PRESENTACIONES ESTROGENOS

Estradiol

Estrógenos Conjugados de Soya Estrógenos Conjugados Sintéticos

NOMBRE COMERCIAL

PRESENTACION

PROGYNOVA ESTROFEM PRIMOGYN DEPOT LINDISC 50 ENADIOL ESTROGEL

comprimido 1mg comprimido 2 mg solución inyectable 10mg/1ml parche 50mcg caja por 30 comprimidos (2mg) tubo 80gr

ESTERMAX

crema vaginal 40gr

CLIMATROL

comprimido 0.300 mg comprimido 0.625 mg

Efectos secundarios:  Aumento del riesgo de tromboembolismo venoso.  Hipersensibilidad en la zona de la areola mamaria, junto con mastalgia; tensión mamaria, flujo cervical, edemas, retención hídrica y calambres en zona gemelar. La vía transdérmica puede producir irritación de la piel y la vía oral, nauseas y vómitos.  Se han descrito algunos casos de hipertensión en tratamientos con estrógenos cuando se utiliza la vía oral, no cuando se utiliza la vía transdérmica.  Aumento del riesgo de colelitiasis (estrógenos orales)  El riesgo de adenocarcinoma de endometrio disminuye al asociar los estrógenos a gestágenos.  Cuando el periodo de utilización es superior a 5 años se incrementa el riesgo de cáncer de mama entre el 1.1 y 1.7. Progestágenos

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    



En mujeres con útero se debe usar una progestina para proteger el endometrio. No se requiere el uso de progestina en pacientes sin útero. En esquemas secuenciales la progestina debe ser usada en dosis adecuada por 10-14 días al mes. La evidencia médica actual aún no avala el uso de progestinas en ciclos largos cada 3 meses. Con dosis baja de sustitución estrogénica se puede utilizar dosis menores de progestina. El uso de progestinas por vía vaginal parece una interesante alternativa pero su seguridad aún no se encuentra suficientemente respaldada. Existe información creciente que las progestinas comúnmente usadas en TH están involucradas en el riesgo de cáncer de mama y afectan negativamente los factores de riesgo cardiovascular.

DOSIS Y PRESENTACION PROGESTAGENOS

NOMBRE COMERCIAL PROGENDO

Progesterona

GESLUTIN

PRESENTACION comprimido 100mg, 200mg y 300mg cápsula blanda 100mg y 200mg

UTROGESTAN

comprimido 100 y 200 mg

MICROLUT

comprimido 30mcg

PREGNON

comprimido 0.75mg

GLANIQUE

comprimido 0.75mg

Desogestrel

CERAZETTE

comprimido 0.08mg

Medroxiprogester ona

PROVERA

comprimido 5 y 10 mg

DEPO PROVERA

solución inyectable 1ml 150mg

Didrogesterona

DUPHASTON

comprimido 10mg

Hidroxiprogestero na

PRIMOLUT DEPOT

solución inyectable 2ml 500mg

Norestisterona

PRIMOLUT NOR

comprimido 5 y 10 mg

Gestonorona

PRIMOSTAT

solución inyectable 2ml 200mg

Levonorgestrel

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8 ESQUEMAS TERAPEUTICOS

1. Esquema combinada continua. La combinación de estrógeno y progestágeno se utiliza de forma permanente sin ningún período de descanso. Esta terapia se utiliza cuando han trascurrido uno o dos años desde la última regla y, en general, para mujeres que no quieren volver a tener sangrado. Estrógenos - Orales: son de primera elección. Diarios Valerinato de estradiol 1-2mgdía (Progynova) Estriol 2-4 mg/día (Ovestinón, Synapause) Equino conjugados 0´300-0´625mg/día (Equin, Premarin,Carentil)

-

Parches transdérmicos: 2 veces/semana. Estradiol 25-50-100mcg.día. (Absorlentmatrix, EstradermTTS, Dermestril, DermiHormon Menorrest, Evopad) Gel transdérmico de estradiol 150 mcg/día. (Oesteraclin)

Climpak,

Progestágenos

-

Medroxiprogesterona 2´5 mg./día, todos los días. ( Progevera) Progesterona natural 100mg. /día, todos los días (Progeffik, Utrogestan) Noretisterona 5-10 mg/día. (Primolut nor) Didrogesterona 10 mg/día. (Duphaston)

2. Esquemas cíclicos o secuenciales El estrógeno se administra sólo durante la primera fase del ciclo, y el progestágeno se añade durante la segunda fase. Una vez que se ha completado el ciclo se realiza un descanso de unos cinco días, durante el cual suele tener lugar la hemorragia menstrual. Estrógenos: Igual que la pauta continua. Progestágenos - Medroxiprogesterona 5-10 mg./día del 1-14 del mes. - Progesterona natural 200mg.día del 1-14 del mes. Estrógenos: Los mismos preparados que los continuos administrados del 1-25 día de cada mes en preparados orales, o 2 veces por semana en los preparados transdérmicos.

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Progestágenos: Medroxiprogesterona 5-10 mg./día del 13-25 del mes 3. Esquema estrógenos histerectomizadas.

continuos:

Sólo

aplicable

en

pacientes

CONTRAINDICACIONES DEL THS  Cáncer de mama.  Cáncer de endometrio (excepto estadío I, bien diferenciado).  Alteración hepática grave.  Tromboembolismo venoso.  Melanoma.  Lupus eritematoso diseminado. RIESGOS DE LA TERAPIA HORMONAL DE REMPLAZO Existen riesgos a corto, mediano y largo plazo: • A corto plazo: accidente cerebrovascular, Trombosis venosa profunda • A mediano plazo: hiperplasia endometrial • A largo plazo: neoplasias hormonodependientes. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS 1. Los inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina (desvenlafaxina o venlafaxina), La clonidina, la gabapentina, La veraliprida son fármacos que ayudan a disminuir los síntomas vasomotores 2. FITOESTROGENOS: Son derivados de las plantas (legumbres, hortalizas y cereales) biológicamente activos que tienen un efecto estrogénico débil por lo que pueden usarse para paliar o prevenir los síntomas mejorando la sequedad vaginal y los sofocos, así como para la prevención de la enfermedad cardiovascular y pérdida de masa ósea. La cantidad en la dieta es escasa por lo que se aconseja tomarlos como concentrados Existen distintos grupos químicos: Lignanos, Isoflavonas y Cumestanos La terapia no hormonal está indicada cuando existe contraindicación para la misma en el control del síndrome vasomotor o en pacientes que no aceptan la TH. Muestra mayor utilidad en pacientes con síntomas vasomotores leves.

> ISOFLAVONAS: describe productos derivados de las plantas con actividad estrogénica, entre los cuales están las isoflavonas de soja. Las más importantes son la genisteína y la daidzeína. 3. Calcio: se recomienda una ingesta de 1.000 mg de calcio elemental por día, para las mujeres entre los 25 y 50 años de edad y para aquellas mujeres postmenopáusicas que reciban terapia de reemplazo de sustitución; las que no reciban dicha terapia hormonal deberán ingerir 1.500 mg al día. A esta dosis total de calcio se deberá llegar a través de la ingesta de alimentos ricos en calcio, tales como los derivados lácteos. Alimentos fortificados con calcio o suplementos de calcio constituyen una medida adicional, con la cual se puede lograr este objetivo en personas que no alcanzan los requerimientos con la alimentación convencional. Una adecuada ingesta de calcio ha demostrado

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10 reducir la pérdida postmenopáusicas

ósea

y

la

incidencia

de

osteoporosis

en

mujeres

4. LA VITAMINA D: está más indicada en la osteoporosis senil a dosis de 400800UIdía. En las mujeres posmenopáusicas con riesgo de osteoporosis se asociará a fármacos antirresortivos. 5. CALCITONINA: Disminuye la reabsorción ósea que se evidencia en la disminución de la fosfatasa alcalina sérica y de la hidroxiprolina urinaria. Con ella, se reduce el número de fracturas vertebrales y por sus efectos analgésicos, produce también reducción del dolor lumbar, acelerando la calcificación de fracturas recientes. La dosis utilizada son 50 unidades/día, durante 10 días cada mes. Se recomienda asociar 1 g/día de calcio como suplemento. Su uso se encuentra reservado al igual que el alendronato a las pacientes que tienen contraindicación para recibir THS o no desean tomarla. 6. BIFOSFONATOS aprobados por la FDA para la prevención y tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. el más recomendado y de elección sea alendronato sódico, por su potente inhibición de la resorción ósea, reducción de los marcadores de remodelado óseo e incremento significativo de la densidad mineral ósea total, a nivel de la columna lumbar y la cadera. El empleo de alendronato está limitado a las pacientes postmenopáusicas que tienen contraindicación absoluta recibir THS; Alendronato 10 mg semanal por 3 años, Risedronato, semanal por cinco años; Ibandronato una dosis oral mensual, o una dosis I.V trimestral, durante tres años; y Zolendronato I.V. cada año, por tres años. Téngase en cuenta que con los bifosfonatos orales, dados por mucho tiempo, se corre el riesgo de microdaños, fragilidad ósea, fracturas atípicas, y con los I.V. el riesgo de osteonecrosis de mandíbula 7. Tibolona: Es un gonadomimético con acción estrogénica, gestagénica y androgénica. No tiene efecto estimulador del endometrio. Frena la pérdida de masa ósea en mujeres posmenopáusicas. En la osteoporosis posmenopáusica establecida aumenta la DMO en la columna lumbar. Está indicada en las mujeres que además de riesgo de fracturas presentan trastornos vasomotores y/o sintomatología urogenital, además de mejorar el estado de ánimo y la libido por su actividad androgénica. La dosis es de 2.5 mg/día vía oral y de forma continuada. Tiene la ventaja sobre los estrógenos en que produce sangrado. 8. Los agonistas/antagonistas de los estrógenos (Raloxifeno-Tamoxifeno), también denominados moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs), son un grupo de compuestos que están usándose o evaluándose para la prevención de la osteoporosis y el tratamiento y prevención del cáncer de mama en las mujeres de riesgo. Además de los efectos inhibitorios en la proliferación del tejido mamario, muchos SERMs tienen efectos agonistas estrogénicos en el hueso. Sin embargo, no todos sus efectos son positivos. De hecho, la mayoría de estos compuestos causan síntomas vasomotores o aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso. Está en estudio la combinación de estrógenos y un agonista/antagonista de los estrógenos para conservar los efectos positivos de los SERMs, y poder mitigar los síntomas vasomotores.

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b. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Son esenciales las medidas de salud integral. Así, independientemente de que la paciente siga o no THS, es obligado informar sobre las medidas a adoptar para mejorar su bienestar y prevenir las enfermedades crónicas propias de la postmenopausia. Dieta:  Disminuir el aporte calórico.  Reducir la ingesta de ácidos grasos saturados.  Disminuir la ingesta de sodio y aumentar de forma moderada la ingesta de potasio, calcio y magnesio.  Asegurar el aporte de calcio (1.200-1.500 mgrs/día).  Evitar dieta hiperproteica y de alto contenido en sodio.  Alcohol y tabaco: Se debe desaconsejar la toma abusiva de alcohol y aconsejar el abandono del tabaco  Evitar consumo de fármacos osteopenizantes.  Practica regular de actividad física (existe asociación entre sedentarismo y morbilidad por enfermedades cardiovasculares y osteoporosis). Como caminar, u otros ejercicios aeróbicos por lo menos 30 minutos diarios.  Fomentar la autoestima y el cuidado personal

BIBLIOGRAFIA:  BEREK, J. Berek y Novak Ginecología. 15a. ed. Editorial LWW. 2013  Manual CTO, Ginecología y Obstetricia. 8va ed.  SCHORE, J. SHAFFER, J. Ginecología de Williamas. Mexico McFGraw-Hill. 2008