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• Eloy Villanueva

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CASO CLÍNICO 1.

TITULO: Insuficiencia renal

2.

PRESENTACIÓN. Paciente de sexo masculino, 62 años de edad, portador de hace 15 años de Diabetes mellitus (tipo II) en tratamiento con glimepirida 4 mg/día. Litiasis renal (en el pasado). Nefrectomía derecha practicada 10 años atrás debido a una uropionefrosis. Hipercolesterolemia tratada con sinvastatina 10 mg/dia y ezetimibe 10 mg/día

El paciente fue internado en el hospital a raíz de presentar un cuadro de dolor lumbar izquierdo, disuria y fiebre de dos días de evolución. Se le efectuaron análisis de sangre y orina, hallándose como únicos datos positivos: abundantes piocitos y leucocitos en el sedimento urinario, un aclaramiento de creatinina bajo (35 ml/minuto), una uremia normal (29 mg/dl) y una creatininemia (2,1 mg/dl), urea elevadas (80 %).

El paciente que estaba normo-natrémico y ligeramente hiperglucémico: 140 mg/dl, cursaba una insuficiencia renal con poliuria acuosa: volumen urinario 3000 cc y osmolalidad urinaria 176 mOsm/l.

El paciente no estaba medicado con drogas nefrotóxicas ni tenía evidencia clínica ni bioquímica de rabdomiólisis. No estaba cursando enfermedades potencialmente reducidoras de los niveles séricos de urea, tales como la malnutrición, la hepatopatía o el síndrome de Fanconi.

El caso fue interpretado como una insuficiencia renal aguda en un paciente con riñón único inducida por una pielonefritis aguda.

Una vez efectuados uro y hemocultivos, comenzó a ser tratado con ceftriaxona endovenosa (2 gramos/día). Luego el urocultivo desarrolló una Escherichia Coli sensible al esquema antibiótico iniciado.

Tras resolver el cuadro infeccioso los valores de uremia (39mg/dl), creatininemia (1.3 mg/dl ), aclaramiento de creatinina (110 ml/minuto), así como la excreción fraccional de urea (48%) retornaron a sus rangos habituales.

3.

INTRODUCCIÓN La insuficiencia renal aguda es un síndrome que habitualmente cursa con aumento de los niveles plasmáticos de urea y creatinina, pues la filtración glomerular juega un rol central en la excreción de estas sustancias.

Sin embargo, existen situaciones clínicas en las cuales la insuficiencia renal aguda puede cursar con niveles elevados de creatininemia pero sin mostrar incremento en los de urea. Dicho patrón de insuficiencia renal puede observarse en pacientes que poseen una dieta pobre en proteínas, una insuficiencia hepática y / o una diabetes insípida.

En el siguiente reporte presentamos el caso de un paciente mono-reno que desarrolló una insuficiencia renal aguda con uremia normal secundaria a un cuadro de pielonefritis aguda.

4.

PRESENTACIÓN DE CASO. 4.1.

Datos de filiación. 

Nombres y apellidos: Fráncico Bolívar Chambi.



Edad: 62 años



Sexo: Masculino



Idioma: castellano



Lugar de origen y lugar de residencia: Juliaca- Arequipa Lt10 Mz A4 Urb.Los Safiros J.L.B. Y Rivero..



Grado de instrucción: secundaria completa



Ocupación actual: chofer



Estado civil: casado.



Fecha de ingreso al hospital: 02/12/2019

4.2.

VALORACIÓN

4.2.1.

Enfermedad actual Insuficiencia renal aguda

4.2.2.

Antecedentes personales 

Diabetes mellitus (tipo II)



Litiasis renal (en el pasado).



Nefrectomía derecha practicada 10 años atrás debido a una uropionefrosis.

 4.2.3.

Hipercolesterolemia tratada Antecedentes familiares Mama diabética.

4.2.4.

Examen físico. Cabeza:

normocefálico,

mesaticefala,

no

deformaciones

ni

tumoraciones, no dolorosa a la palpación, cabello de buen implante, en adecuada cantidad y regular estado de higiene. Cara: facie decaída. Ojos: simétricos, móviles, parpados con movilidad conservada, tono ocular conservada, agudeza visual conservada, escleras no ictéricas, no secreción ocular. Nariz: normonirrea, fosas nasales permeables, función olfatoria conservada, sin presencia de secreción. Boca: simétrica, mucosas orales húmedas, lengua central, móvil, papilada, encías rosadas, piezas dentarias completas. En buen estado de conservación e higiene. Oído: pabellones auriculares presentes, de buena implantación y conformación, función auditiva conservada.

Orofaringe: no congestiva, móvil sin adenopatías, úvula central y móvil, amígdalas conservadas. Cuello: cilíndrico, simétrico, móvil, sin adenopatías, tiroides no palpable. No dolorosa. Tórax: inspección. Simétrico, móvil con la respiración. Palpación. Amplexaciony elasticidad conservada, vibraciones vocales pasan bien

en

ambos

campos

pulmonares.

Percusión.

Sonoridad

conservada. Auscultación. Murmullo vesicular pasan bien en ambos campos pulmonares, no se oscultan ruidos agregados. Mamas: inspección. Simétricas, piel de características normales. Palpación. Cardiovascular:

inspección.

No

deformidades

precordiales.

Palpación. Pulso periférico simétrico. Percusión. Matidez cardiaca conservada.

Auscultación.

Ruidos

cardiacos

normofonéticos,

rítmicos. Abdomen:

inspección,

Simétrico.

Percusión.

Auscultación.

Movilidad intestinal aumentada. Palpación. Doloroso. Columna vertebral: erguida. Genitourinario: genitales externos masculinos, vello púbico de distribución androide. Musculo esquelético: doloroso a la altura de las lumbares, columna con curvaturas adecuadas, miembros inferiores, simétricos. Tono, fuerza muscular y movimiento conservado. Reflejos osteotendinosos conservados. 4.2.5.

Exámenes auxiliares.

4.2.6.

TRATAMIENTO. Medicamento

Dosis

Via Oral

glimepirida

4 mg/día.

10 mg/day

Oral

10 mg/día

Oral

2 gramos/día

E.V

sinvastatina ezetimibe ceftriaxona 4.2.7.

Diagnostico medico •

Insuficiencia renal

•

Diabetes mellitus (tipo II)

•

Nefrectomía derecha practicada 10 años

•

Hipercolesterolemia tratado

4.2.8. 4.2.8.1.

Anatomía fisiológica Definición. Se conoce como riñón a la glándula que produce la orina.

4.2.8.2.

Anatomía del órgano. Situación: Dos riñones. Par de órganos de color oscuro, entre marrón y morado, están situados a cada lado de la espina dorsal, en el espacio retroperitoneal. El riñón izquierdo se sitúa un poco más arriba que el derecho, debido al hígado a la derecha de la cavidad abdominal, encima del riñón derecho. Estructura: Cada uno de los dos órganos haba-dados forma pesa cerca de 125 a 175 gramos y 115 a 155 gramos en varones y hembras respectivamente. El riñón mide típicamente aproximadamente 11 a 14 centímetros de largo, 6 centímetros en anchura y es cerca de 4 centímetros de grueso.

Los riñones son protegidos por la grasa, los músculos, y las costillas del dorso. La grasa perirrenal, también llamada la almohadilla gorda renal, protege los riñones contra fuerza externa o daño.

4.2.8.3.

Fisiología del órgano.

Su función es eliminar los desechos líquidos de la sangre en forma de orina; mantener un equilibrio estable de sales y otras sustancias en la sangre; y producir eritropoyetina, una hormona útil en la formación de los glóbulos rojos. Los riñones eliminan la urea de la sangre a través de unas unidades de filtración diminutas llamadas "nefronas". Cada nefrona consiste en una bola formada por pequeños capilares sanguíneos llamados "glomérulos" y por un pequeño tubo llamado "túbulo renal". La urea, junto con el agua y otras sustancias de desecho, forma la orina al pasar a través de las nefronas y bajar a los túbulos renales. 4.2.9.

Patología.

4.2.9.1.

Definición. La insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal agudo o fallo renal agudo es un síndrome clínico secundario a múltiples etiologías que se caracteriza por un deterioro busco de la función renal. Ocurre cuando los riñones pierden de repente la capacidad de filtrar los desechos de la sangre. Acumularse niveles nocivos de deshechos, y puede desequilibrarse la composición química de la sangre.

4.2.9.2.

Signos y síntomas. 

Disminución del volumen de orina excretado (diuresis), aunque a veces se mantiene estable



Retención de líquido, que causa hinchazón en las piernas, los tobillos o los pies



Falta de aire



Fatiga



Desorientación



Náuseas



Debilidad



Ritmo cardíaco irregular



Dolor u opresión en el pecho



Convulsiones o coma en casos severos

4.2.9.3.

Causas A. LESIÓN DIRECTA EN LOS RIÑONES. Incluyen: 

Coágulo de sangre en las venas y arterias dentro y alrededor de los riñones.



Depósitos de colesterol que obstruyen la circulación de la sangre hacia los riñones.



Glomerulonefritis.



Síndrome urémico hemolítico, enfermedad causada por la destrucción prematura de glóbulos rojos



Infección



Medicamentos,

tales

como

algunos

medicamentos

de

quimioterapia, antibióticos y tintes usados en estudios de diagnóstico por imágenes 

Ruptura de células tumorales (síndrome de lisis tumoral), lo que produce la liberación de toxinas que pueden provocar una lesión en los riñones B.

LAS

ENFERMEDADES

Y

AFECCIONES

QUE

OBSTRUYEN EL PASO DE LA ORINA HACIA AFUERA DEL CUERPO.  Cáncer de vejiga

 Coágulos de sangre en el tracto urinario  Cáncer cervical  Cáncer de colon  Agrandamiento de la próstata 4.2.9.4.

Exámenes auxiliares. 

Ecografía renal: este examen por imágenes utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para ver los riñones en tiempo real y, generalmente, es la primera prueba obtenida para examinar los riñones.



Urografía por TAC o por RMN: este procedimiento se utiliza para evaluar a los pacientes que presentan sangre en la orina, para identificar problemas en pacientes con infecciones frecuentes del tracto urinario y para el seguimiento de los pacientes con un historial de cáncer del sistema colector urinario.



durante este examen de medicina nuclear, los riñones son evaluados usando una radiosonda y una cámara gamma. Este examen puede proporcionar información sobre la función de ambos riñones, permitiendo que los radiólogos o médicos nucleares puedan ver como funcionan y excretan orina los riñones.



TAC del cuerpo: la exploración por tomografía computarizada (TAC)

combina

un

equipo

especial

de

rayos

X

con

computadoras sofisticadas para producir múltiples imágenes o fotografías del interior del cuerpo. Este examen por imágenes se utiliza frecuentemente para obtener una visión amplia de las múltiples causas de la insuficiencia renal. 

Biopsia: este procedimiento involuca la extracción, guiada por imágenes, de una pequeña muestra de tejido renal para examinar la presencia de enfermedad. En última instancia, esto podría ser necesario para ofrecer un diagnóstico, pero hay

muchos exámenes por imágenes que por lo general se realizan primero. 

Laboratorio Examen de sangre y orina (abundantes piocitos y leucocitos en el sedimento urinario, un aclaramiento de creatinina bajo (35 ml/minuto), una uremia normal (29 mg/dl) y una creatininemia (2,1 mg/dl), y excreción fraccional de urea elevadas (80 %), hemocultivo.

4.2.9.5.

TRATAMIENTO. Las opciones de tratamiento varían ampliamente y dependen de la causa de la insuficiencia renal, pero la mayoría requiere una estadía en el hospital. Las opciones se clasifican en dos grupos: el tratamiento de la causa de la insuficiencia renal y la sustitución de la función renal. Entre ellos figuran:

Los procedimientos de radiología de intervención como el stent ureteral y la nefrostomía: estos procedimientos involucran la inserción de un pequeño stent en el uréter(es)o de un tubo conectado a una bolsa de drenaje externo. Ambas opciones se utilizan para desbloquear los uréteres y de esa forma permitir el flujo adecuado de orina desde los riñones, cuando la falta de flujo ha sido identificada como la causa de la insuficiencia renal. Tratamientos quirúrgicos tales como un stent urinario o la remoción de piedras de los riñónes. 

Diálisis, incluyendo hemodiálisis y diálisis peritoneal: estos procedimientos eliminan los desechos y el exceso de líquido de la sangre y, por lo tanto, sustituyen (algunas) funciones renales. El trasplante de riñón es la forma más completa y eficaz de sustituir la función renal, pero puede no ser adecuado para todos los pacientes.

4.2.10.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.

FACTOR RELACIONADO MANIFESTACIONES PROBLEMA Proceso patológico

Frecuencia cardiaca 112

Dolor

Riesgo

Escala de dolor 8/10

de

desequilibrio

Enfermedad crónica de

Edemas periféricos, Disnea, Aumento de peso excesivo Inter diálisis

volumen de líquidos

4.2.11.

Diagnostico

Objetivos

Enfermero Dolor

r/c

PLAN DEL CUIDADO.

proceso



Intervenciones de enfermería

Fundamentos científicos

Disminuir el dolor en la

patológico m/p FC 105

brevedad

Escala de dolor 8/10

apoyo salud

del

posible personal

con



Evaluar la escala del dolor.



de

Ayuda a evaluar el grado de dolor que se encuentra la paciente.



Correcta

administrar

tratamiento indicado.



Asegura la pronta recuperación del paciente.



Control

de

funciones



vitales.

Ayuda a ver el funcionamiento del organismo.

Riesgo de infección. R/C



Procedimientos invasivos:

Controlar

el

riesgo

de

infección con la ayuda del fístulas

personal

arteriovenosas.

de



Limpieza de la piel del



riesgos de infección.

paciente con un agente

salud,

Contribuye en el cuidado y disminuye

antibacteriano, si procede.

mediante la observación. 



Instruir al paciente y a la



La valoración de signos y síntomas

familia acerca de los signos

permite la rápida acción y detección

y síntomas de infección.

reduce

la

gravedad

de

las

complicacines.

Mantener

un

sistema

cerrado mientras se realiza la

monitorización

hemodinámica invasiva. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos,



Mantener el equilibrio de



Pesar a diario y controlar la



Es el registro exacto de la cantidad

R/C Edemas periféricos,

volumen de líquidos

con

evolución Observar signos

de líquidos administrados

Disnea,

la ayuda del personal de

de sobrecarga/ retención

eliminados

salud.

de líquidos Realizar un

Advertir posibles complicaciones

registro preciso de ingesta

teniendo en cuenta la condición de

y eliminación Vigilar el

cada paciente.

peso diálisis.

Aumento excesivo

de Inter

estado

de

hidratación

(membranas

mucosas,

pulso adecuado y presión

por

cualquier

y vía.

sanguínea ortostática). 

Controlar los cambios de



Supervisa el peso corporal.



un estado nutricional óptimo se

peso antes y después de la diálisis; Monitorizar signos vitales,

si

procede

Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas si procede. 

Monitorizar nutricional

el

estado

alcanza cuando los requerimientos fisiológicos,

bioquímicos

y

metabólicos están adecuadamente cubiertos por la ingestión de nutrientes alimentos.

a

través

de

los

4.1.1

EJECUCIÓN: EJECUCION:



Se Evalúa la escala del dolor.



Se administra tratamiento indicado.



Se Controla las funciones vitales.



Se Limpia la piel del paciente con un agente antibacteriano antes de realizar el procedimiento invasivo.



Se Instruye al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección.



Se Mantiene un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.

4.1.2





Se realiza el balance hídrico.



Se Controla los cambios de peso antes y después de la diálisis



Se Monitoriza signos vitales.



Se Monitorizar el estado nutricional.

EVALUACIÓN

El caso fue interpretado como una insuficiencia renal aguda en un paciente con riñón único inducida por una pielonefritis aguda.



Una vez efectuados uro y hemocultivos, comenzó a ser tratado con ceftriaxona endovenosa (2 gramos/día). Luego el urocultivo desarrolló una Escherichia Coli sensible al esquema antibiótico iniciado.



Tras resolver el cuadro infeccioso los valores de uremia (39mg/dl), creatininemia (1.3 mg/dl ), aclaramiento de creatinina (110 ml/minuto), así como la excreción fraccional de urea (48%) retornaron a sus rangos habituales.

4.1.3 

FÁRMACOS:

Glimepirida: La glimepirida se usa junto con un programa de dieta y actividad física y, a veces, con otros medicamentos para tratar la diabetes tipo 2 (afección en la que el cuerpo no utiliza la insulina normalmente y, por lo tanto, no puede controlar la cantidad de azúcar en la sangre).



Simvastatina: La simvastatina se usa junto con una dieta apropiada para ayudar a reducir los niveles de colesterol "malo" y las grasas (por ejemplo, LDL, triglicéridos), y aumentar el colesterol "bueno" (HDL) en la sangre. Pertenece a una clase de fármacos conocidos como estatinas



Ezetimibe: La ezetimiba es un medicamento que se utiliza para el tratamiento de los niveles elevados de colesterol en sangre (hipercolesterolemia).



Ceftriaxona: es una cefalosporina de amplio espectro y acción prolongada para uso parenteral. Su actividad bactericida se debe a la inhibición de la síntesis de la pared celular.

4.1.4 REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFÍA

1. Mayo Clinic. Insuficiencia renal aguda. 2018. Internet. Consultado el 13-12-19. Disponible

en:

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/kidney-

failure/diagnosis-treatment/drc-20369053 2. Nefrologia. Atención a la insuficiencia renal crónica desde los cuidados enfermeros en atención

primaria.

2011.

Consulado

el

13-12-19.

Disponible

en:

https://www.revistanefrologia.com/es-preservacion-funcion-renal-residual-enfermedadarticulo-X2013757511000292