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PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA CALI FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BÁSICAS DE LA SALUD, NUTRICIÓN Y DIETÉTICA FARMACOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA Integrantes: Andrés Rodríguez Vergara, Emma Moreno, Luisa Amaya, Camila Londoño, Camila Trujillo, Diana Cuadros

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS CODIGO COMPONENTES: AZUL: Inmunología /NEGRO: Farmacología/AMARILLO: Nutrición Clínica

● Aspectos que deben resolver (preparar) los estudiantes antes de la sesión: .

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Analice e investigue los posibles agentes patógenos presentes en la muestra y su relación con el sistema inmunológico, de especial énfasis al tejido linfoide asociado a las mucosas. Indague sobre el papel del sistema inmunológico en las intoxicaciones alimentarias por bacterias y por metales pesados Cuales son los principales vehículos de difusión de bacterias y patógenos dentro del tubo digestivo, describa los mecanismos de defensa humorales. Consulte la relación de los aminoácidos, el hierro, el zinc, la glutamina y las bacterias probióticas en la integridad intestinal ante infecciones o intoxicaciones alimentarias? Revise la clasificación, indicaciones, vías de administración de los principales fármacos para el manejo de la salmonelosis. Consulte las principales los aspectos farmacocinéticos. Busque los principales efectos adversos del uso de los medicamentos estudiados Determine qué otras indicaciones de uso de suplementos, complementos o medidas terapéuticas adicionales para el tratamiento de la salmonelosis. Cuales son los principales alimentos susceptibles de infección por salmonella Nutricionalmente que componentes se afectan mayoritariamente con una salmonella (peso, talla, masa muscular, tejido adiposo o tejido óseo?) ¿Cuales nutrientes se considerarían como importantes suplementar o complementar posterior al manejo de antibióticos?

Desarrollo del caso (parte inmunología) Enfermedades de transmisión alimentaria Las enfermedades transmitidas por alimentos, más conocidas por sus siglas como ETA, se refieren a cualquier enfermedad causada por la ingestión de un alimento contaminado que provoca efectos nocivos en la salud del consumidor. -Clasificación Microbianas: Las ETAS causadas por bacterias o virus que ingresan al organismo a través de los alimentos, causando trastornos metabólicos en el organismo de quien los consume y una inflamación de los tejidos gastrointestinales. El cuadro clínico varía dependiendo del patógeno en específico, sin embargo por lo general se presentan tornos en síntomas gastrointestinales debido a la inflamación del tejido que recubre el tracto digestivo;dentro de esta categoría se pueden listar: ● ● ● ●

Salmonella sp: bacteria causante de la salmonelosis Listeria monocytogenes: bacteria causante de la listeriosis Escherichia coli, más específicamente, la cepa Escherichia coli O157:H7 Clostridium botulinum: causante del botulismo.

Parasitarias: Estas son provocadas por protozoarios que NO ingresan al organismo que están presentes en alimentos mal cocidos, muy comúnmente, productos cárnicos como la carne de res o porcina; o por vegetales mal lavados que han estado en contacto con las heces de algún organismo infectado. Estos organismos solo pueden desarrollarse en el interior de un hospedero; este tipo de patógenos pueden permanecer dentro del hospedero por periodos prolongados, y si entran en el torrente sanguíneo pueden trasladarse del tracto digestivo a otras partes del cuerpo. Algunos ejemplos: ● ● ●

Tatiass como la unidad Protozoos como las hormonas de cuerpo cojetodos como los huesos del cuerpo humano

Virales: Estas son causados por virus presentes en el alimento ingerido. Cabe destacar, que existen muchas enfermedades zoonóticas que se originan por la ingestión de un animal infectado, por lo tanto este tipo de enfermedades pueden ser listadas como enfermedades transmitidas por alimentos. Una de las características de las infecciones virales, es que en muchos casos, estos pueden ser contagiados de persona a persona, después de que uno ha sido contagiado. Entre los más importantes podemos listar: ● ● ●

Norovirus Hepatitis A Rotavirus

Intoxicaciones alimentarias: Las intoxicaciones alimentarias son enfermedades causadas por la presencia de agentes químicos de origen sintético o natural en los alimentos ingeridos. Estos pueden ser residuos de químicos que se han empleado en algún tipo de tratamiento sobre el alimento, previo a su ingestión, que no han sido removidos adecuadamente; por ejemplo, plaguicidas, pesticidas, jabones, ceras y nitritos (en embutidos). También existen alimentos que naturalmente presentan ciertas sustancias químicas que son naturales o bien son residuos de su procesamiento; por ejemplo, muchos pescados de consumo diario presentan un cierto porcentaje de mercurio que debe ser controlado mediante análisis para evitar que se lleve a la venta pescados que estén a

niveles inaceptables que puedan inducir el envenenamiento por mercurio; la mayoría de los tés posee una cierta cantidad de arsénico que si no se controla, pueden ser dañinos para la salud del consumidor. Toxi-Infecciones: Las Enfermedad toxi-infecciosa son causadas por toxinas segregadas por organismos patógenos durante su desarrollo en el organismo del consumidor. Algunas bacterias elaboran enterotoxinas, como es el caso Clostridium perfringens y el Staphylococcus aureus; o micotoxinas producidas por algún espécimen fúngico. Las micotoxinas son característicos de los granos y cereales, y en grandes cantidades pueden tener un efecto carcinógeno. Un ejemplo de este tipo de toxinas es la aflatoxina que es producida por el hongo Aspergillus y es muy común en granos como el arroz. La mayoría de los cereales, granos y nueces presentan un cierto nivel de aflatoxinas presentes, sin embargo, los porcentajes no exceden de los rangos aceptados por la FDA. Muchos países exigen un análisis toxicológico de los granos que son importados para asegurar que los porcentajes de aflatoxinas presentes no excedan el límite aceptado

Infección por salmonella: Estructura del virus, genoma, clasificación de los grupos La salmonella es una bacteria gramnegativa (no se tiñen de azul oscuro o de violeta por la tinción de Gram) del orden de las Enterobacterias, tiene forma de bacilo, forman parte de la microbiota del intestino (llamados coliformes) y de otros órganos del ser humano y de otras especies animales El género Salmonella forma parte de la división Bacteria, phylum Proteobacteria, clase Gamma-proteobacteria, orden Enterobacteriales, familia Enterobacteriaceae. El género abarca 2 especies diferentes Salmonella enterica y Salmonella bongori S. bongori es una especie considerada como no patógena para el hombre, alejándose fundamentalmente de animales de sangre fría, especialmente reptiles, aunque algunos casos de enfermedad humana han sido reportados. Salmonella enterica incluye numerosas cepas patógenas, tanto para el hombre como para diferentes especies de reptiles aves y mamíferos. La especie S. entérica puede subdividirse en 6 subespecies diferentes: subespecie enterica (I), salamae (II), arizonae (IIIa), diarizonae (IIIb), houtenae (IV) e indica (VI). La mayoría de las subespecies se aíslan fundamentalmente de reptiles y por tanto se asocian con muy baja frecuencia a infecciones en el hombre. Sin embargo, S. enterica subespecie enterica, es aislada fundamentalmente de mamíferos y aves, alcanzando la cadena alimenticia e infectando accidentalmente al hombre. Se estima que el 99% de los casos de salmonelosis humana están causados por cepas de la subespecie I.

Figura 1- Diagrama representando la taxonomía del género Salmonella.

Salmonella como agente de enfermedad transmitida por alimentos La salmonelosis es una de las infecciones transmitidas por alimentos más frecuentes en todo el mundo, habiéndose reportado una incidencia de 1,3 billones de casos de salmonelosis humana por año en todo el mundo, con tres millones de muertes. Considerando el conjunto de los patógenos asociados a enfermedad transmitida por alimentos (ETA), Salmonella es el agente responsable del mayor número de muertes. Las infecciones por Salmonella entérica pueden conducir a patologías intestinales crónicas como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa crónica, además de otras patologías como la artritis reactiva. Salmonelosis humana (Mecanismo de acción) La infección por salmonella (salmonelosis) es una enfermedad bacteriana frecuente que afecta el aparato intestinal. La bacteria de la salmonella generalmente vive en los intestinos de animales y humanos y se libera mediante las heces. Los humanos se infectan con mayor frecuencia mediante el agua o alimentos contaminados.

¿Cómo ingresa la bacteria salmonella al organismo?

Al llegar al intestino, la Bacteria Salmonella se encuentra con diferentes barreras Físicas como: ● ● ●

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El intestino tiene unas microvellosidades que permiten barrer Uniones estrechas entre célula y célula lo que permite que sea una barrera completamente impermeable Secreción de mucinas (moco) que permiten atrapar por su viscosidad a los microorganismos. Secreción de péptido antimicrobianos, defensinas α (células de Paneth) y defensinas β (Células epiteliales intestinales de las mucosas y por las células del FAE) Producción de citoquinas y quimoquinas IL-8 y CXCL8 producidas por células endoteliales, reclutan neutrófilos: Las células epiteliales del FAE (Epitelio asociado a folículos) tiene la capacidad de inducir la respuesta inmune, pues estas células pueden secretar IL-8 que hace parte de las primeras señales de activación del endotelio vascular para facilitar la activación y la migración de células que vienen desde circulación, iniciando la respuesta inflamatoria.

Sin embargo, las células M no tienen recubrimiento de moco, gracias a esto no se excluyen los antígenos y la Bacteria Salmonella puede ingresar a través de las Células M, por medio de translocación o endocitosis hasta ser transportada desde la luz intestinal hasta la lámina propia del intestino.

Cuando la célula M transloca la Bacteria Salmonella junto con los demás antígenos, en la lámina propia, vamos a encontrar: ●

Macrofagos residentes: Que hacen parte de la respuesta inmune innata secretando proinflamatorios IL 1, IL6 y TNF que son los encargados de activar moléculas de adhesión como las selectinas e integrinas por medio de las cuales los leucocitos pueden migrar a través de las células endoteliales por medio de un procesos conocido como diapédesis. Estos procesos permiten a los leucocitos, llegar a la matriz extracelular y el tejido para así, atacar a la Bacteria Salmonella.

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APC (célula presentadora de antígenos) que, endocita, procesa y presenta, se encuentran células dendríticas y macrófagos que pueden presentar a linfocitos T y B de memoria, o pueden ir a presentar a los folículos donde se encuentran los linfocitos T y B naive, pero estas APC también pueden migrar al nodo linfático mesentérico para presentar a las células naive que se encuentran ahí.

FASES RESPUESTA ADAPTATIVA RECONOCIMIENTO: ● En los Linfocitos T se da por medio de las células dendríticas o APC y macrofagos por medio de la exposición de pequeños fragmentos de la partícula extraña (denominados etiopos) a través del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH). ● En los Linfocitos B se da por reconocimiento directo ACTIVACIÓN: Al activarse los Linfocitos TCD4+ encargados de la secreción de citoquinas, en especial la Interleucina-2 (IL-2), la célula T sufre una proliferación numérica exponencial, denominada expansión clonal, la cual es el fundamento de la memoria inmunitaria. La expansión clonal es seguida por una diferenciación celular, produciendo más linfocitos T CD4+

FASE EFECTORA: por tratarse de una bacteria, los linfocitos T CD4+ pasarán a ser un perfil:

Th22: Extracelular del intestino: Secreta TNF que aumenta la barrera, IL 6 y IL22 que aumenta la secreción de defensinas se potencia la accion de neutrofilos, macrofagos y mononcitos

La IL 2 , también activa a los linfocitos B, esto permite que cuando una persona se expone a antígenos intestinales como la (Bacteria salmonella), los linfocitos B se activan y proliferan gracias a IL2 para generar anticuerpos IgA (asociado a secreciones mucosas) frente a salmonella que están disponibles en intestino

Estos, también pueden circular y que pueden generarse manera sistémica de tal manera que estos anticuerpos pueden estar disponibles en secreciones corporales como la leche materna que pueden pasar a través de inmunidad pasiva al niño y la madre que había estado expuesta a Salmonella ahora pasa la inmunidad al hijo, que podría tener anticuerpos disponibles para estar protegido contra salmonella al menos hasta los 2 años. Independientemente del sitio de donde se induce la respuesta se pueden tener otros sitios efectores, donde los anticuerpos van a funcionar, por eso se habla del SISTEMA INMUNE DE MUCOSAS COMÚN

FASE DE CONTRACCIÓN U HOMEOSTASIS:

Salmonelosis humana y otras enfermedades transmitidas por alimentos: manifestaciones clínicas

Las intoxicaciones por alimentos son infecciones o irritaciones del tracto gastrointestinal causadas por alimentos que están contaminados. La salmonella es una bacteria y es una de las causas frecuentes por la intoxicación por alimentos. Cualquier alimento crudo de origen animal, como las aves, las carnes, la leche, los productos lácteos, los huevos y los pescados puede estar contaminados por salmonella; pero también se pueden encontrar en menor proporción en frutas y vegetales contaminados con esta bacteria.

La temperatura es una variable que determina la sobrevivencia de la Salmonella, ya que esta requiere una temperatura interna mínima adecuada para poder vivir. Por lo tanto, la falta de cocción en los alimentos puede causar una posible intoxicación para quienes los ingieren. En el caso de las frutas y verduras, también pueden permanecer contaminados cuando no se lavan adecuadamente. Por otro lado, un alimento contaminado puede contaminar otros alimentos por medio de contacto. Por esto, es de suma importancia aplicar las buenas prácticas de manejo de alimentos para prevenir enfermedades causadas por la higiene inadecuada. El el caso clínico, la paciente comenta haber consumido arroz con pollo un día antes de presentar un cuadro clínico asociado a la presencia de una bacteria que se encuentre afectando el tracto gastrointestinal. Por lo que, se cree que dicha bacteria es la salmonella, quien al llegar al tracto gastrointestinal invade y lesiona la mucosa intestinal y la lámina propia, provoca úlceras, inflamación y hemorragia. Los síntomas se presentan con fiebre, dolor abdominal y diarrea con presencia de moco(mecanismos de producción de enfermedades infecciosas). El cuadro clínico de la intoxicación por causa de la bacteria salmonella se presentan entre 6 y 72 horas después de la ingesta de alimentos contaminados, por lo tanto se puede considerar que es una respuesta inmune temprana.Es necesario tener en cuenta de que la mayoría de las personas sanas se recuperan dentro de unos pocos días sin tratamiento específico y hay individuos que no presentan sintomatología.

La resequedad en las mucosas, los dolores de cabeza, la sensación de sed excesiva, la avidez en la ingesta de líquidos, el retardo en el llenado capilar, mucosas rosadas y secas, así como la astenia y adinamia son síntomas asociados a la deshidratación que comenta la paciente después de haber presentado el cuadro clínico asociado a la intoxicación por 8 días. La deshidratación se clasifica dependiendo del porcentaje de pérdida de peso asociado exclusivamente a pérdida de agua. Para una deshidratación moderada como la que presenta la paciente, la pérdida de peso se da entre un 3% a un 5% (Thompson y col., 2008) y se debe tratar no solo con el consumo de agua, sino también de electrolitos que se pierden conforme a la pérdida de agua, por lo tanto el consumo de suero oral.

Como anteriormente se había mencionado, la infección por salmonella suele ser producto de comer carnes, aves, huevos o productos a base de huevo que estén crudos o poco cocidos. El período de incubación oscila entre varias horas y dos días. La mayoría de las infecciones por salmonella se pueden clasificar como gastroenteritis vírica. Los siguientes son algunos de los posibles signos y síntomas:

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Náuseas Vómitos Calambres abdominales Diarrea Fiebre Escalofríos Dolor de cabeza

● Sangre en las heces En general, los signos y síntomas de la infección por salmonela duran de dos a siete días. La diarrea puede durar hasta 10 días, aunque pueden pasar varios meses hasta que los intestinos vuelvan a la normalidad. Algunas variedades de la bacteria salmonella provocan fiebre tifoidea, una enfermedad que puede ser mortal y que es más frecuente en los países en desarrollo. En la última década se ha investigado para conocer a fondo el papel de ciertos micronutrientes sobre el sistema inmune, como el hierro, el cobre, el zinc y las vitaminas liposolubles (sobre todo la A, D y E); pero también se han obtenido nuevos datos que abogan por la importancia de otros micronutrientes como el selenio, la glutamina, los aminoácidos ramificados y algunas vitaminas, como la vitamina D. La proliferación de los linfocitos se produce gracias a la activación de los receptores del ácido retinoico y, por ello, la vitamina A juega un papel fundamental en el desarrollo y en la diferenciación de los linfocitos Th1 y Th2. Se han revisado los beneficios de la suplementación con vitamina A en la reducción de la morbilidad y la mortalidad por sarampión agudo en lactantes y niños, y también los efectos positivos de su suplementación en las enfermedades diarreicas en los niños en edad preescolar en los países en desarrollo, en las infecciones respiratorias agudas, en la malaria, en la tuberculosis y en las infecciones de las mujeres embarazadas. Las vitaminas liposolubles (A, D y E) desempeñan un papel fundamental, ya que poseen importantes funciones que regulan la respuesta inmunitaria, como ayudar a la correcta diferenciación de tejido epitelial o estimular la producción de células indispensables para el correcto funcionamiento del sistema inmune como leucocitos, anticuerpos, etc. La vitamina A, así como otros retinoides relacionados, tiene un papel muy importante en la regulación del sistema inmune tanto innato como en el secundario y en la respuesta humoral de los anticuerpos. Supone un nutriente esencial para la normal diferenciación del tejido epitelial y está involucrado en la expresión génica. Ya se sabe desde hace años que la proliferación de los linfocitos se produce gracias a la activación de los receptores de ácido retinoico y por eso la vitamina A juega un papel fundamental en el desarrollo y en la diferenciación de los linfocitos Th1 y Th2. GLUTAMINA

En la década de los 90 ya se publicó que el aporte de glutamina vía enteral incrementaba la proporción en sangre de linfocitos CD4+ y CD8+ en los pacientes de cuidados intensivos así como promovía una mayor proliferación linfocitaria global tras su administración vía parenteral en pacientes después de la cirugía colorrectal. El sistema inmunitario utiliza cantidades importantes de glutamina, especialmente durante la proliferación linfocitaria. En situaciones de estrés metabólico, los niveles intramusculares y plasmáticos de glutamina descienden, como resultado de la enorme demanda de glutamina por parte del riñón, el hígado, el intestino y el propio sistema inmunitario, de forma que el suministro dietético es inferior a las demandas. En este metanálisis concluye que no fueron capaces de demostrar que la suplementación con glutamina parenteral, reducía significativamente la mortalidad en pacientes críticos, pero sí se observó una reducción significativa de las complicaciones infecciosas. Los autores reconocen las limitaciones de su análisis ya que solo incluyeron estudios publicados en inglés y alemán, y en muchos de ellos faltaban algunos datos. Afirmaron que el efecto dosis puede tener un papel relevante en los resultados y consideran que el estudio con mayor número de pacientes reclutados puede presentar un sesgo importante por las dosis de glutamina administradas (estudio SIGNET liderado por Andrews 2011) ● ● ●

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Se concluye que la incidencia de infección nosocomial es menor en el grupo de glutamina respecto al control, con un número menor de neumonías y de infecciones del tracto urinario. Se han publicado otros ensayos clínicos en enfermos traumáticos que recibieron nutrición parenteral suplementada con glutamina. En el estudio de Pérez Bárdena se observó una tendencia a la disminución de las complicaciones infecciosas y de la estancia hospitalaria. Un metanálisis en pacientes quemados que recoge 4 estudios con un número limitado de pacientes concluye que la nutrición suplementada con glutamina puede estar asociada con una reducción en la mortalidad hospitalaria, y de las complicaciones infecciosas debidas a bacterias gram-negativas. Respecto a las pancreatitis se ha publicado un estudio reciente con 45 enfermos con indicación de sonda nasoyeyunal a los que se les suplementó con glutamina parenteral con una dosis de 0,5 g/kg/día y se observó una disminución de la tasa de infecciones locales

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de páncreas, de fracaso de órganos, en la necesidad de intervenciones radiológicas o quirúrgicas y en la mortalidad. El último metaanálisis publicado que incluye 11 ensayos clínicos, concluyen que hay evidencia para afirmar que la nutrición parenteral se debe suplementar con glutamina en pacientes con pancreatitis grave ya que disminuye de forma significativa el número de complicaciones y mortalidad. No pueden recomendar su uso en la NE. Aunque los propios autores reconocen las limitaciones del análisis realizado.

En resumen, los estudios llevados a cabo en varios grupos de pacientes con alteraciones del sistema inmunitario (trasplante de médula ósea, pacientes en unidades de cuidados intensivos o recién nacidos de bajo peso), sugieren que la suplementación de la dieta con glutamina produce efectos clínicos positivos, como menor proporción de infecciones y estancias hospitalarias, asociados a la mejoría de las funciones inmunitarias. Por otro lado la administración de glutamina por vía parenteral en forma de dipéptidos estables mejora la función de barrera intestinal y el riesgo de infección en los pacientes hospitalizados. Si bien es cierto que la literatura actual aboga por su suplementación como nutriente por su potencial para mejorar los procesos inmunitarios del paciente enfermo. ZINC ● ● ●

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El zinc ejerce una multitud de efectos sobre numerosos tipos de células inmunitarias, y tiene un efecto directo sobre el número y la función de los macrófagos, especialmente en su función fagocítica. La deficiencia de zinc en el ser humano inducida por una dieta deficiente (< 3.5 mg/día en el adulto), provoca actividad reducida de la función de la timulina y de las células NK, favoreciendo la proliferación linfocitaria y una menor producción de IL-2, IFN-γ y TNF-alfa. El zinc ha demostrado tener una actividad antioxidante tanto in vivo como in vitro. El zinc está implicado en la defensa citosólica contra el estrés oxidativo causado por ROS que son producidos y liberados por los macrófagos52. Se suele subestimar la incidencia del déficit de zinc en el enfermo crítico ya que es frecuente su déficit en otras poblaciones con presencia de patología o sanas. Un déficit de zinc compromete la función inmune y los mecanismos de defensa del organismo. Suele acompañarse de anemia y de severa inmunodeficiencia. Debido a que el zinc se redistribuye rápidamente por el organismo. Una suplementación con zinc puede ser eficaz en el control de infecciones específicas en personas que ya presenten de base una deficiencia de zinc importante. Debemos tener en cuenta también que factores ambientales o genéticos pueden tener un impacto en la eficacia del tratamiento con zinc.

La diarrea se considera un síntoma en la deficiencia de cinc. La suplementación con zinc ha mostrado efectos beneficiosos tanto a nivel clínico como en modelos animales en los casos de enfermedades infecciosas que cursan con diarreas severas, en infecciones del tracto respiratorio, en algunas infecciones oportunistas en pacientes con HIV, leishmaniosis y en la tuberculosis pero en este último caso con resultados inconsistentes. Como hemos dicho, la ingesta de cinc es fundamental para el desarrollo y mantenimiento del sistema inmune, pero en dosis elevadas puede alterar la respuesta inmune; podría exacerbar la gravedad de la enfermedad causada por algunos patógenos, en los casos de infecciones parasitarias. Una dosis de 300 mg/día de cinc durante 6 semanas hace disminuir la función linfocitaria y fagocitaria pudiendo también entorpecer en el metabolismo del cobre. HIERRO

El papel del hierro y sus funciones en el sistema inmune han sido objeto de diferentes revisiones. El hierro participa en diferentes reacciones de nuestro organismo como la transferencia de electrones, la regulación génica, la unión y el transporte de oxígeno y la regulación de la diferenciación y crecimiento celular. Es un micronutriente que circula por el organismo unido a la transferrina, su proteína transportadora. Mediante la ferritina, que es un biomarcador, podemos valorar los depósitos de hierro en el cuerpo. Los niveles de ferritina plasmática se ven incrementados en la patología inflamatoria y se pueden usar como marcador evolutivo. El déficit de hierro afecta a la correcta función del sistema inmune, principalmente deprimiendo determinados aspectos y funciones celulares como la secreción de citoquinas (función inmunosupresora). Se ha asociado su déficit a un aumento de radicales libres y por lo tanto mayor sensibilidad a las sustancias capaces de producir estrés oxidativo. También está relacionada con una mayor incidencia de enfermedades gastrointestinales y respiratorias. En la siguiente tabla se muestran diferentes estudios en los que se resume las funciones inmunes deterioradas debido al déficit de hierro. El exceso de hierro en la dieta puede provocar también aumento de riesgo de infecciones debido a que muchas bacterias patógenas precisan de hierro para su crecimiento y desarrollo. Una sobrecarga de hierro también hace descender el número de linfocitos-T, la producción de IL2 y la actividad de las células T citotóxicas, así como la actividad fagocítica de los neutrófilos. Aminoácidos ramificados (AARR) Los aminoácidos de cadena ramificada, valina, leucina e isoleucina son esenciales para el organismo humano. Sabemos gracias a los estudios realizados por Dr. Córdoba y su equipo de los beneficios de una suplementación con AARR en pacientes cirróticos que padecen encefalopatía hepática crónica o episódica, pero además son imprescindibles en muchos procesos que se dan lugar en el organismo entre ellos los procesos inmunitarios. La ausencia de AARR en el medio de cultivo impide el crecimiento de las células del sistema inmunitario in vitro. Los linfocitos expresan la transaminasa de estos aminoácidos y la deshidrogenasa de los correspondientes cetoácidos, lo que indica que son metabolizados de forma eficiente, generando glutamina que será utilizada para la síntesis de ácidos nucleicos y como combustible metabólico. La leucina además desempeña un papel regulador importante en la producción de anticuerpos. Cuando la concentración de leucina extracelular es inferior a 0,2 mmol, como en el caso de pacientes con desnutrición proteica, se altera la proliferación linfocitaria. En estudios hechos en animales se ha comprobado que una ingesta inadecuada de AARR hace disminuir la proliferación de linfocitos, siendo la leucina el aminoácido más implicado, más que la

valina y la isoleucina. En animales con una dieta deficiente en AARR, aumenta el riesgo de padecer infecciones, disminuye la producción de anticuerpos y la síntesis de proteínas del complemento.

DESARROLLO DEL CASO – FARMACOLOGÍA. Cuando hay una infección se produce Interacción entre el agente vivo que entra (bacteria) y el sistema inmunológico y este último solo podrá tener éxito si se apoya de un antibiótico, para poder combatir esta cepa. Cloranfenicol fue el fármaco original por muchos años, pero fue reemplazado por otros antibióticos según la zona de donde es el paciente. La fiebre tifoidea es más peligrosa en pacientes en edades extremas, menores de 5 años y adulto mayor, mujeres en embarazo o pacientes inmunodeprimidos. Al presentarse un caso de contagio por Salmonella se hace necesario: ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Realizar un diagnóstico rápido para escogencia de antibiótico adecuado. Hidratación y corrección de las alteraciones electrolíticas. Nutrición adecuada, dieta blanda prolongada Descanso Antipiréticos , según sea necesario. Higiene Seguimiento regular Antibióticos que logren acortar el curso de la infección. Esteroides , en casos muy graves, pero pueden inducir a recaída.

DIAGNÓSTICO: El peligro de la enfermedad, dependerá de los factores propios del huésped y de la cepa de salmonella en cuestión, con lo que hace necesario confirmar la intoxicación de la siguiente manera: ● ● ● ●

Se inicia con un estudio microscópico de las heces, que muestra leucocitos polimorfonucleares. El aislamiento de la salmonella en el coprocultivo nos dará el diagnóstico de certeza y la identificación del tipo de salmonella, para poder ser clasificada. Los hemocultivos indican la presencia de bacteriemia. Puede realizarse también un análisis sanguíneo completo y una ecografía del abdomen para descartar cualquier patología.

TRATAMIENTO : El tratamiento a seguir teniendo en cuenta el cuadro clínico presentado por la paciente de 32 años, es antes que nada, una hospitalización para iniciar la recuperación de la pérdida de electrolitos y líquidos causados por la diarrea, por vía intravenosa con soluciones que contienen agua, sal mineral, azúcar y proteínas. La elección del antibiótico depende de 3 patrones ● ● ●

Resistencia a múltiples fármacos pero sensibles al ácido nalidíxico. Cepa sensibles a cloranfenicol, ampicilina y otros antibióticos de primera línea. Resistencia al ácido nalidíxico y a otros fármacos. Estas son de tratamiento difícil.

La gastroenteritis aguda por salmonella no precisa el uso de antibióticos, solo medidas de sostén,ya que los antimicrobianos podrían no eliminar completamente la bacteria y seleccionar cepas resistentes, con lo cual el fármaco se volvería ineficaz. Pero con pacientes en riesgo y con alergia a la penicilina, se precisa el uso sulfonamidas como sulfametoxazol/trimetoprim o fluoroquinolonas como la ciprofloxacino (500 mg/12 h), amoxicilina – clavulánico durante 3 días o cloranfenicol, y Quinolonas en caso de bacteriemia. Con fiebre tifoidea las bacterias pasan a través de las células que tapizan el intestino y son engullidas por los macrofagos. Se replican después de ser transportadas al hígado , el bazo y la médula ósea 10 y 14 días después. Esta fiebre se puede tornar progresiva, con cefalea, mialgia, malestar además de los síntomas gastrointestinales. La fase bacteriémica inicial se sigue de la colonización de la vesícula biliar y posteriormente de la reinfección del intestino. REHIDRATACIÓN PARENTERAL ( Intravenosa) El primer paso a seguir después de la evaluación clínica de nuestra paciente, es el proceso de rehidratación, que posterior a una hospitalización por los síntomas que presenta la paciente como retardo en el llenado capilar , haber presentado 7 deposiciones en las últimas 3 horas Bristol 7 y lientería positiva es importantísimo, se hace necesario iniciar una rehidratación vía parenteral con líquidos que contengan en lo posible electrolitos séricos, pH, bicarbonato, glucosa, creatinina, osmolaridad y densidades urinarias. Todo esto con el fin de restaurar el equilibrio electrolítico , osmótico, aporte de calorías, reparación de tejidos e hipovolemia . Esta hidratación debe llevarse a cabo en 3 fases: ● ● ●

Fase rápida inicial: restableciendo la circulación de forma rápida mediante la expansión del volumen extravascular, ya que el retardo de llenado por sí mismo puede causar trastornos irreversibles en cerebro, corazón y riñón. Fase de mantenimiento: donde la perdida de liquido extracelular se corrigen parcialmente y el desequilibrio ácido /base. Fase de reposición: en la que se busca corregir el desequilibrio osmótico y de alteraciones específicas de iones. Esta se logra con soluciones isotónicas de cloruro de sodio mezcladas con solución de glucosa al 5%.

FARMACOLOGÍA DE SOPORTE AL TRATAMIENTO: -SULFONAMIDAS :

Mecanismo de acción: Las sulfonamidas inhiben a la dihidropteroato sintetasa y la producción de folato, dificultando su biosíntesis que es esencial para el crecimiento y multiplicación bacteriana. Son sensibles a microorganismos que deben sintetizar su propio ácido fólico, o son permeables al ácido fólico de los líquidos circundantes. Son bacteriostáticas (nec mecanismo inmunológico ) y no bactericidas. Se metabolizan en hígado (+ acetilación y – grado por oxidación) Acción sinérgica : Trimetoprima Las sulfonamidas inhiben a las bacterias tanto grampositivas como gramnegativas.Inhiben algunas bacterias entéricas como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Shigella y Enterobacter sp.Una porción del fármaco absorbido se acetila o glucuronida en el hígado. Las sulfonamidas y sus metabolitos inactivos a menudo se excretan después en la orina, principalmente por filtración glomerular. La actividad relativa de las quinolonas contra microorganismos gramnegativos en comparación con los grampositivos es útil para la clasificación de los fármacos. Farmacocinética: Se dividen en 3 grupos principalmente: ●

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ORALES ABSORBIBLES: Acción breve, intermedia y prolongada, con base a sus semividas. Se absorben del estómago, Int Delgado y en tejidos y líquidos corporales. ORALES NO ABSORBIBLES: TÓPICAS. ● La concentración sanguínea terapéutica se encuentra en los límites de 40 a 100 ug/mL. ● Una porción del fármaco se acetila o glucoroniza en el hígado. ● Sus metabolitos inactivos a menudo se excretan filtración glomerular. ● La dosis debe disminuirse en pacientes con insuficiencia renal.

Clasificación: ●

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Acción intestinal de poca absorción: ○ Succinilsulfatiazol ○ Sulfaguanidina ○ Ftalilsulfatiazol ○ Sulfasalazina ○ Uso tópico: ○ Sulfadiazinaargéntica ○ Sulfamilón (en quemaduras) ○ Sulfacetamida ○ Eliminación ultralenta: ○ Sulfaleno

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○ Sulfadoxina ○ Eliminación lenta: ○ Sulfadimetoxina ○ Sulfametoxipiridazina ○ Eliminación media: ○ Sulfametoxazol ○ Sulfamerazina ○ Sulfadiazina ○ Eliminación rápida: ○ Sulfisoxazol ○ Sulfametizol ○ Sulfametazina

Reacciones adversas: ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Perturbaciones en tracto urinario Pueden ocurrir cristaluria nefrotóxica con preparaciones primitivas de sulfas menos solubles. Volúmenes urinarios bajos por deshidratación o enfermedad renal PH urinario bajo. Trastorno del sistema hematopoyético Puede ocurrir anemia hemolítica aguda, debido a sensibilización o por deficiencia eritrocitaria de glucosa, 6- fosfato deshidrogenasa. Fiebre inducida por drogas: manifestación alérgica que puede ser confundida con una recidiva del proceso infeccioso. Su suministro en neonatos o embarazadas en último mes puede provocar kernicterus en recién nacido o en el feto ya que desplazan la bilirrubina de su unión a las proteínas plasmáticas. Síndrome de Stevens – Johnson.

Fármacos fuertes para combatir especialmente las bacterias gram-negativas.El ácido pipemídico presentaba un espectro más amplio y con mejor propiedad farmacocinética. En la segunda generación se le adiciono una molécula de fluoruro, denominándose fluoroquinolonas, lo que mejoraría su actividad y biodisponibilidad, además de que disminuya sus efectos adversos. Estos fármacos también son eficaces para la diarrea bacteriana causada por especies de Shigella, Salmonella, fiebre tifoidea, E. coli toxigénica y Campylobacter. Mecanismo de acción: Bloquean la síntesis de DNA bacteriano por inhibición de la topoisomerasa II bacteriana y la topoisomerasa IV. La inhibición de la DNA girasa previene la relajación del DNA positivamente superenrollado necesario para la transcripción y la replicación normal. La inhibición de la topoisomerasa IV interfiere con la separación del DNA cromosómico replicado en las células hijas respectivas durante la división célula.

PROPIEDADES DE LAS FLUOROQUINOLONAS: Los derivados fluorados ( ciprofloxacina, levofloxacina y otros) tienen actividad antibacteriana mucho mejor en comparación con el ácido nalidíxico y alcanzan concentraciones bacterianas en sangre y tejidos. La ciprofloxacina, enoxacina, lomefloxacina, levofloxacina,ofloxacina y pefloxacina , comprenden un segundo grupo de fármacos similares que poseen actividad excelente contra gramnegativos. Farmacocinética: ● ● ● ● ● ●

Administración oral: Se absorben bien del 80 al 95% y se distribuye en líquidos y tejidos corporales. Semivida sérica varía entre 3 – 10 hrs. Levofloxacina, gemifloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina permiten dosificación cada 24 hrs. Se eliminan por mecanismo renal secreción o filtración tubular. Se hace necesario hacer reajuste con pacientes de depuración de creatinina menor a 50 mL/min. Solo las fluoroquinolonas que no se eliminan vía renal,están contraindicadas para pacientes con insuficiencia hepática.

Efectos adversos, son bien toleradas por los pacientes pero puede presentarse: ● ● ● ● ●

Vómitos, náuseas y diarrea. En ocasiones cefalea, mareo, insomnio Anomalías de pruebas en función hepatica. Fotosensibilidad con la lomefloxacina y pefloxacina. Prolongación del intervalo Qt ( arritmias ventriculares) o hipopotasemia (bajo nivel de potasio) no corregida en aquellos que reciben antiarrítmicos de clase IA.

DESARROLLO DEL CASO - PARTE NUTRICIÓN CLÍNICA ● ALIMENTACIÓN . Conviene evitar las frutas y verduras crudas, con excepción de las que sean astringentes, así como las legumbres, productos integrales y, en definitiva, todos aquellos alimentos que contengan altas cantidades de fibra. a. La diarrea típica de esta infección puede empeorar si se consumen lácteos, pudiendo acusar la deshidratación. Lo mismo ocurre con las bebidas con cafeína, pueden intensificar la pérdida de líquidos pues se les considera diuréticas. b. como consecuencia de la irritación que sufre el aparato digestivo durante la infección, se recomienda que los métodos culinarios en la elaboración de los platos sean suaves, optando por alimentos hervidos, a la plancha o al papillote, evitando especialmente grandes cantidades de grasa o de especias. Los alimentos más aconsejados durante esta fase son: ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Arroz, patata y zanahorias cocidos. Plátano. pan tostado. Pollo o pavo sin piel Pescado blanco que esté hervido o a la plancha. yogurt natural sin azúcar: puede probarse cuando los síntomas empiecen a remitir. Agua, infusiones (evitar las diuréticas y laxantes, como cola de caballo sen , fucus, etcétera), agua de arroz y zanahoria, suero oral se le aconseja frutas ricas en pectina ,fibra soluble como la manzana ,guayaba ,durazno frutas ricas en líquidos

Alimentos no recomendables

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vegetales de hoja verde crudos y frutas que sean ricas en fibra, ya que podrían agravar la diarrea. Alimentos picantes o muy condimentados y salsas. Frutos secos: pistachos, almendras, cacahuetes, nueces, etc. Leche y quesos grasos. Embutidos. dulces. Bebidas estimulantes o gaseosas como el café, el té, los refrescos, etc. Bebidas alcohólicas.

REMEDIO NUTRICIONALES CASEROS COMO COMPLEMENTACIÓN • infusión de cilantro ,el cilantro ayuda a aliviar los dolores estomacales • te de manzanilla, la manzanilla ayuda a calmar la flora intestinal lo que ayuda beneficioso para tratar la salmonella • vinagre de manzana ,este elimina la bacteria que contagia la salmonella • aceite de oregano lucha contra las bacterias

CONTRAINDICACIONES c. Antiácidos. Disminuir la acidez del estómago permite que más bacterias salmonella sobrevivan. Principales alimentos susceptibles de infección por salmonella ● Carne cruda de res, de ave y de pescado. Las heces se pueden introducir en la carne cruda de res y de ave durante el proceso de matanza. Los mariscos y los pescados pueden estar contaminados si se obtienen de agua contaminada. ● Huevos crudos. Si bien la cáscara del huevo puede parecer una barrera perfecta contra la contaminación, algunas gallinas infectadas producen huevos que contienen salmonella antes de que la cáscara se forme siquiera. Los huevos crudos se usan en las preparaciones caseras de la mayonesa ● Frutas y vegetales. Algunos productos agrícolas frescos, en especial, las variedades importadas, pueden haber sido hidratados en el campo o lavados durante el procesamiento con agua contaminada con salmonela. La contaminación también puede ocurrir en la cocina cuando los jugos de la carne cruda de res o de ave entran en contacto con alimentos sin cocinar, como las ensaladas.

Componentes nutricionales que se afectan mayoritariamente con la salmonella (peso, talla, masa muscular, tejido adiposo o tejido óseo?) Nutricionalmente el componente que principal se afecta por la bacteria salmonella es el peso debida a la diarrea que es un trastorno consistente en evacuaciones intestinales acuosas, sueltas y frecuentes esto también se ve afectado por Las náuseas y los vómitos suelen ocurrir cuando hay alguna disfunción del tubo digestivo, especialmente frecuentes en la gastroenteritis causadas por bacterias

Nutrientes que se consideran importantes para suplementar o complementar posterior al manejo de antibióticos Los antibióticos matan bacterias, pero por desgracia, también matan a las ‘bacterias buenas’, es decir, las que hacen parte de la microbiota de nuestro intestino, tan útiles y necesarias para nuestra salud. Dichas bacterias, tienen múltiples tareas, además de ayudar a la digestión, estos microorganismos también son imprescindibles, por ejemplo, para la producción de las vitaminas de la familia B (tiamina, riboflavina, niacina, ácido fólico, ácido pantoténico, piridoxina, biotina, cobalamina). Se recomienda mínimo 8 días de consumo de probióticos cada 12 horas, ideal que sea por 16 días debido a que la regeneración de las vellosidades intestinales se dan cada 8 días y así se garantizan dos regeneraciones de las vellosidades intestinales. No se recomienda suministrar los probióticos con verduras porque solo la fibra fermentable es base de probióticos, se recomienda administrar los probióticos con yogures por el ph y por el tipo de fibra fermentable.

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