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CASO CLÍNICO Hogar de cristo

Alumno: Alfonso Andrés Toloza Acevedo Docente: Bárbara Araya Fecha: 07-11-2016

INTRODUCCION La valoración es una parte del proceso de atención de enfermería (PAE), que hace referencia a la revisión detallada de la identificación y el estado del paciente como de su familia, esta fase del PAE nos permite obtener información objetiva y subjetiva de la persona y determinar factores de riesgos para que el profesional de enfermería pueda realizar juicios clínicos apropiados según cada paciente. Para la realización de la valoración se hará uso de las técnicas básicas, que se deben realizar al paciente para obtener información, estas ya sean a través de la entrevista o bien aplicando instrumentos de enfermería tales como Genograma o círculo familiar, estos métodos nos permitirán ordenar de forma más sistematizada la información obtenida del paciente.

Al realizar la experiencia de práctica clínica en el hogar de acogida de adultos mayores, permite visualizar nuevas problemáticas enfocadas en la realidad del adulto mayor en nuestro país, donde además de las dificultades de salud propios de la edad, los factores sociales influyen directamente en el trato que se le brinda actualmente al adulto mayor que resulta en muchas ocasiones ser denigrante. Muchos de los usuarios que residen en esta casa de acogida posee dificultades cognitivas o físicas por lo cual gran parte de su día transcurre con nula actividad física, sedentarios, observando la televisión, de esta forma se pierde la funcionalidad para realizar actividades motoras simples lo cual se ve reflejado en los resultados obtenidos en la realización de exámenes físicos (EFAM), donde más de un 50 % posee dificultad para realizar actividades psicomotoras. Es necesario poner énfasis a la estimulación diaria como mínimo de 30 minutos, ya sea con juegos recreativos u otro tipo de estimulación cognitiva. Es por ello que como estudiantes de enfermería es fundamental brindar la mejor educación sobre como ejercitar de manera simple con actividades que pueden llevarse a cabo en cualquier lugar, y sobre la identificación y control de los factores de riesgo para la prevención de enfermedades enfocadas a una salud integral del adulto mayor, que serán de gran importancia al momento de imponer un plan de salud. La labor del profesional de enfermería no necesariamente se basa en realizar diagnósticos sobre el paciente, sino que personalmente, es reconfortante conocer las inigualables historias e introducirse a la noble labor del servicio, otorgando los cuidados pertinentes no sólo con la cabeza sino también con el corazón.

Paciente identificado como HERNÁN LAGOS VÁSQUEZ residente en hogar de acogida “HOGAR DE CRISTO”, adulto mayor de 64 AÑOS con presencia de ADENOMA DE LA PRÓSTATA y variadas patologías principalmente de limitación física y deterioro muscular relacionadas con ARTROSIS debidamente diagnosticada por médico. Pronostica como paciente con riesgo de dependencia en sus actividades diarias básicas. Su deterioro musculoesquelético (entre otros problemas), puede ser ralentizado con distintas intervenciones propuestas a continuación y así mejorar su calidad de vida aumentando su comodidad y estado biopsicosocial.

VALORACION DE ENFERMERIA Identificación ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Nombre: Hernán Lagos Vásquez Edad: 64 años Fecha de nacimiento: 1952 Estado civil: Soltero Ocupación: Pensionado Número de hijos: 3 hijos Dirección: Calle Argentina Acogida Hogar de Cristo Comuna: Concepción Ciclo vital individual: Adulto mayor

Historia de Salud pasada ·

Principales enfermedades: Antecedentes de gastritis crónica, padece tendinitis, operado de túnel carpiano brazo derecho. Paciente presenta artrosis crónica que refiere frecuentemente dolor en la espalda. Padece de adenoma de la próstata actualmente en tratamiento farmacológico.

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Accidente: No se describe

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Alergias: No se describe

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Antecedentes de salud mental: Orientado en espacio, tiempo y lugar, reconoce a sus pares y recuerda caras nuevas.

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Consumo de drogas: No se describe

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Consumo de alcohol: Abstinencia de 1 año

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Tabaco: No es fumador

Historia social personal y familiar Estado personal Lugar de residencia: Acogida hogar de Cristo calle Argentina, Concepción. Vive con: Ancianos acogidos por el hogar. Condiciones del hogar Vive en casa amplia, estructura antigua, material de madera, saneamiento completo y de 2 pisos Condiciones económicas Fuentes de ingreso son principalmente de su pensión ($80.000) y menciona no alcanzarle el dinero que necesita durante el mes.

Religión Apegado al cristianismo, escucha prédicas y música cristiana Medicamentos habituales Tratamiento para el adenoma prostático con Tamsulosina 0,4mg/ 1 cápsula por día. Tratamiento para la artrosis con Celebra 200mg/ 1 al día/ SOS Tratamiento para la gastritis crónica con Famotidina 40mg/ 1 comprimido por la noche Paracetamol 500mg/cada 8 horas/ SOS

EXAMEN FÍSICO GENERAL Signos vitales: Frecuencia respiratoria: 16 resp x min Presión arterial: 116/78 mmHg Pulso: 80 pulsaciones x min Saturación: 94% Temperatura: 37°C

Antropometría: Peso: 74 kg Talla: 1,51 mts IMC: 32,4 (obesidad) CC: 102 cm

Glicemia: 129mg/ dl

Aspecto general del paciente Se inspecciona de pie en sala de oficina, se aprecia una higiene regular. Puede caminar por sí solo, pero debe realizarlo con ayuda al subir y bajar escaleras, utiliza bastón.

Estado de conciencia y comunicación No presenta problemas de comunicación, fuera de padecer una leve hipoacusia determinada por la edad. Don Hernán se presenta con actitud alegre y quejosa

Turgencia general: conservada Marcha: tambaleante Postura: encorvada Estado de consciencia: Alerta Cabeza: Caspa, dermatitis (orejas, cabeza) Boca: lengua ceborreica, presencia de 4 molares Pecho: Hiperpigmentación Abdomen: Distendido, depresible, indoloro Piernas: piel deshidratada, edema en pies, pie derecho hiperpigmentación

VALORACIÓN FAMILIAR Genograma

Fecha: 25-10-2016 El Genograma es un Instrumento que nos permite analizar elementos sincrónicos, tanto de los miembros en la familia como de sus relaciones. La estructura familiar presente se puede clasificar como Familiar Nuclear aquella integrada por la pareja: el Sr. Hernán y su esposa la Sra. María, quienes tuvieron 3 hijos. 2 de sus hijos se mantuvieron solteros mientras que 1 hermana se casó y tuvo una hija, familia de la cual don Hernán no tiene mayor conocimiento. Actualmente don Hernán no tiene contacto con ningún familiar ya que sus directos fallecieron.

Ecomapa CESFAM

HOGAR

CRISTIANDAD

El ecomapa es un Instrumento que nos permite obtener aspectos relacionados con las redes de apoyo de la familia y sus interacciones con estos sistemas que los rodean. La relación con el sistema de Salud, en este caso el CESFAM es cercana y de calidad pero no aceptada del todo por el paciente.

FACTORES DE RIESGO No controla esfínter con totalidad Actualmente con incontinencia por revalse Abdomen con globo vesical moderado Presencia de adenoma grado 3, nodular, con pequeño nódulo duro a la derecha Gatritis crónica Artrosis crónica Requiere ayuda para la movilización Edad de 64 años (envejecimiento fisiológico y acelerado por la artrosis)

Falta de apoyo Familiar (sin redes) Higiene regular Riesgo de caídas

FACTORES PROTECTORES Atención en servicio de salud CESFAM O’Higgins Enfermedades e tratamiento Red de apoyo espiritual Bastón ortopédico para estabilidad de la marcha Casa con saneamiento básico completo

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Se ha determinado el uso de la teoría de V. Henderson debido a que este modelo permite al profesional de enfermería asistir al individuo, ya sea sano o enfermo, para que este realice actividades que contribuyan a la salud del paciente y en su recuperación, o a lograr una muerte serena y digna. Es muy importante para el profesional de enfermería, a través de este modelo, ayudar tanto a la persona quien tiene una desviación en su salud, como también a su familiar, que según dicho modelo lo considera a ambos como una unidad. En los postulados que Virginia Henderson se representan las 14 necesidades fundamentales y el rol de enfermería que consiste en ayudar a recuperar lo mejor posible la independencia del paciente o conservar las que están realizadas en forma independiente:

14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson 1. Necesidad de respirar: Necesidad no alterada, paciente tiene capacidad de respirar correctamente sin necesidad de oxigenoterapia u otros. Saturación de 94%. 2. Necesidad de beber y comer: Necesidad no alterada, paciente tiene la capacidad de poder deglutir alimentos y beber agua. 3. Necesidad de eliminar: Necesidad alterada, paciente no controla esfínter adecuadamente. 4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura: Necesidad alterada, paciente se traslada con dificultad presentando marcha tambaleante y muy lenta 5. Necesidad de dormir y descansar: Necesidad no alterada. 6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Necesidad no especificada. 7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Necesidad no alterada, presenta temperatura de 37°C.

8. Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos: Necesidad alterada, paciente presenta en el examen físico una higiene regular. 9. Necesidad de evitar los peligros: Necesidad alterada, paciente tiene un riesgo potencial de caídas debido a su estado físico y atrofia muscular. 10. Necesidad de comunicarse: Necesidad no alterada. 11. Necesidad según sus creencias y sus valores: Necesidad no alterada, paciente refiere confort, tranquilidad y esperanza buscando a Dios leyendo la biblia y escuchando la radio. 12. Necesidad de ocuparse para realizarse: Necesidad no alterada. 13. Necesidad de recrearse: Necesidad no alterada, a pesar de su estado físico sale a tomar el sol, camina poco, escucha música y ve televisión. 14. Necesidad de aprender: Necesidad no especificada en el caso clínico.

DESARROLLO DEL ADULTO MAYOR La expectativa de vida es el tiempo estadístico probable en que una persona nacida en un momento y lugar específicos puede llegar a vivir, dadas sus edades y condiciones de salud actuales. En este estadio el individuo deja de ser productivo, o al menos no produce como era capaz de hacerlo anteriormente. En este periodo la forma de vivir se ve alteradas totalmente, debido a los cambios en los diferentes aspectos de la persona.

Aspectos Biológicos o cambios físicos del Adulto Mayor En el adulto se van generando cambios en la persona, tanto en el funcionamiento de los órganos como también en la apariencia exterior, intensificándose la rugosidad y sequedad de la piel por perdida de elasticidad. Se generan cambios en el sistema muscular esquelético ocurridos gradualmente por la pérdida de la elasticidad de los músculos y el incremento progresivo en la rigidez, como también por el encogimiento del esqueleto, lo que limita las habilidades neuromusculares, provocando cambios progresivos en la persona para realizar las actividades de la vida diaria como también de la producción todo esto incrementado por la artrosis crónica. Se generan cambios degenerativos en los órganos de los sentidos, como también hay una mayor vulnerabilidad a ciertos padecimientos de enfermedades crónicas.

Aspectos Psicológicos del Adulto Mayor Para los adultos mayores mantener la cohesión de la identidad personal puede ser muy importante cuando experimentan grandes cambios en su salud y en su forma de vida. En algunos adultos mayores las funciones cognitivas pueden disminuir, mientras que aquellos que realizan actividades intelectuales estimulantes pueden mantenerse mentalmente alertas. Se presenta una reducción gradual en la capacidad sensitiva y perceptiva en general y un evidente descenso de la capacidad de procesamiento de información y en consecuencia del tiempo de reacción a los estímulos.

Aspectos Sociales del Adulto Mayor Adaptarse a la jubilación y a los cambios que esto implica como los menores ingresos al hogar, donde el Sr Hernán refiere que a veces no les alcanza el dinero. Tienen mayor tiempo libre, aunque algunos adultos mayores pueden tener la voluntad para seguir trabajando mientras su condición física se lo permita, que no es el caso del paciente. Los adultos mayores comienzan a afrontar la idea de la propia muerte, el significado personal y cultural de la muerte influyen de manera importante en el hecho de que las personas muestren miedo o preocupación con los pensamientos acerca de éste evento o adaptarse a la posibilidad de la muerte del conyugue. La necesidad de interacción social se satisface mediante una afiliación explícita con el grupo de edad afín. Establecer rutinas, planes y estilo de vida satisfactorios adaptados a las necesidades físicas, psicológicas y sociales del adulto mayor.

TEORÍA DEL DESARROLLO DE ERIKSON Erikson menciona que el mayor logro del adulto mayor es el sentido de la integridad del yo, o integridad del sí mismo, un logro basado en la reflexión sobre la propia vida. En la octava y última etapa del ciclo de la vida, Integridad del yo frente a la desesperanza, los adultos mayores necesitan evaluar y aceptar su vida para poder aceptar la muerte. La gente que tiene éxito en esta etapa adquiere un sentido del significado de su vida dentro del orden social mayor, de esta forma, la virtud que se puede desarrollar durante esta etapa es la sabiduría, un interés formado y desapegado por la vida cuando se encara la propia muerte. Según Erikson la sabiduría significa aceptar la vida que una ha vivido sin remordimientos importantes y sin pensar demasiado en lo que debería haber hecho; significa aceptar la imperfección del sí mismo, de los padres, de los hijos y de la vida. Aunque la integridad debe superar a la desesperanza para que esta etapa se resuelva con éxito, Erikson sostenía que sentir desesperanza es inevitable, las personas necesitan llorar, por sus desdichas y oportunidades perdidas, como también, por su vulnerabilidad y fugacidad de la condición humana.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA “Paciente adulto mayor de sexo masculino, con estado nutricional sobrepeso según IMC. Presenta gastritis y artrosis crónica diagnosticada por médico, por lo cual está constantemente con riesgo sufrir algún tipo de caída”. “Se pesquisa sedentarismo expresado por hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física, demostrando falta de condición física relacionada con falta de recursos y dificultad motora debida a la artrosis”. “Paciente presenta riesgo de baja autoestima situacional, expresada con alta probabilidad de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a la situación actual que es la presencia de adenoma prostático diagnosticado por médico y sus complicaciones relacionadas con la muerte”. “También se identifica riesgo de síndrome de desuso; con deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculosquelética relacionada con dolor y dificultad de movilidad”. “Además, presenta deterioro de la movilidad física; expresado en limitaciones del movimiento físico independiente, relacionado con rigidez articular, deterioro neuromuscular y dolor”.

“Paciente con riesgo de caídas aumentando la susceptibilidad a éstas pudiendo causar daño físico”.

INTERVENCIONES Intervenciones sugeridas con respecto al riesgo de la baja autoestima situacional; apoyo emocional y espiritual, dar esperanza y escuchar activamente, dándole espacio a que exprese sus emociones buscando aumentar la autoestima personal y una respuesta adaptativa a un reto funcional importante debido a una discapacidad física.

o

A cerca del sedentarismo: Fomentar el ejercicio con enseñanza y educación de sus beneficios; y terapia de ejercicios: movilidad articular para obtener una ejecución e actividades con vigor e impulsos propios que muevan al individuo a realizar acciones positivas.

o

Para evitar el deterioro cognitivo, principalmente la memoria realizar estimulación cognitiva con ejercicios de memoria aumentando la capacidad para recuperar y comunicar la información previamente almacenada.

o

Con respecto al riesgo de caídas se fomentará la estimulación cognoscitiva, realizando actividades de autocuidado y promoviendo la ejecución de ejercicios adecuados a la capacidad y condición del paciente.

Ficha de Trabajo Alumnos de Enfermería- Universidad Andrés Bello

Identificación Nombre Usuario: Hernán Lagos Vásquez Nombre Alumno: Alfonso Andrés Toloza Acevedo Nombre Docente: Bárbara Araya Fecha de trabajo: (18/10-16) - (25/10-2016)

Antecedentes Edad: 64 años Patologías: Gastritis crónica, tendinitis, adenoma prostático, artrosis crónica Terapia farmacológica: 

Tratamiento para el adenoma prostático con Tamsulosina 0,4mg/ 1 cápsula por

 

día. Tratamiento para la artrosis con Celebra 200mg/ 1 al día/ SOS Tratamiento para la gastritis crónica con Famotidina 40mg/ 1 comprimido por la



noche Paracetamol 500mg/cada 8 horas/ SOS

Actividad física: No realiza Vacunación: Anti influenza y neumocócica Redes de apoyo: Apoyo Espiritual, CESFAM y Hogar

Sospecha de maltrato: No Adicciones:No

Mediciones Presión arterial: 116/78 mmHg

Frecuencia 80pulsaciones/min

cardíaca:

Frecuencia respiratoria: 16 resp/min Saturación: 94% Temperatura: 37°C Glicemia capilar (HGT): 129mg/ dl Peso: 74kg Talla: 1,51 mts

Circunferencia de cintura: 102 cm IMC: 32,4 Estado nutricional: I.

Obeso

Escalas aplicadas Escala o instrumento EFAM. (Diagnóstico funcional del Adulto Mayor) MMSE (Minimental abreviado) Índice de Barthel Yesavage (Depresión geriátrica) Cuestionario de Actividades Funcionales Pfeffer (Del informante) AUDIT (Cuestionario de Autodiagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol)

Descripción Instrumento predictor de pérdida de funcionalidad de la persona mayor. Evaluación cognitiva

Evaluación de dependencia Tamizaje de la sospecha de depresión Complementa la evaluación del estado cognitivo con información que es obtenida de un familiar o cuidador del paciente Identificación del beber problema

Puntaje o resultado Parte A: puntos Parte B: Puntos 13 puntos

80 Puntos

Interpretación 23 Riesgo de Dependencia 42 Autovalente con Riesgo Alterado

Dependencia (>o=60) No aplica

No presenta cognitiva

Leve

alteración

No bebe alcohol

Riesgo de caídas Caídas este año: No Estación unipodal: No se aplica Time up and go: Problema para pararse Resultado: Alto riesgo de caída

Hallazgos relevantes Entrevista:(Actitud quejosa y des aprobante con el trato del personal y la institución Examen físico: Se inspecciona de pie en sala de oficina, se aprecia una higiene regular.

Puede caminar por sí solo, pero debe realizarlo con ayuda al subir y bajar escaleras, utiliza bastón.

Plan de atención (Intervenciones y educaciones realizadas) 

A cerca del sedentarismo: Fomentar el ejercicio con enseñanza y educación de sus beneficios; y terapia de ejercicios: movilidad articular para obtener una ejecución e actividades con vigor e impulsos propios que muevan al individuo a realizar acciones positivas.



Para evitar el deterioro cognitivo, principalmente la memoria realizar estimulación cognitiva con ejercicios de memoria aumentando la capacidad para recuperar y comunicar la información previamente almacenada.



Con respecto al riesgo de caídas se fomentará la estimulación cognoscitiva, realizando actividades de autocuidado y promoviendo la ejecución de ejercicios adecuados a la capacidad y condición del paciente.

Recomendaciones y Sugerencias 

 

Debe ser derivado a médico para diagnosticar y tratar os factores de riesgo de pérdida de funcionalidad ya que caifica de manera aislada en Riesgo de Dependencia Debe ser derivado a médico y taller de prevención de caídas, ya que presenta alteración en las 2 pruebas. Debe ser derivado a médico y/o educar en la adherencia al programa que corresponda ya que califica de manera aislada en parte B de EFAM como autovalente con riesgo

Otras observaciones El paciente se presentaba con buena disposición para colaborar en los momentos que se encontraba despierto y con poco dolor de articulaciones. El usuario

permanece gran parte del tiempo tomando siesta. Don Hernán mantiene una postura positiva sobre la muerte basándose en su fe en Dios.