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• Daniel Sosa Holguín

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CASO CLINICO

ANAMNESIS

• Nombre: A. P. I • Edad: 1 mes 25 días Sexo: femenino Fecha de nacimiento: 11/05/18 • Natural: Arequipa Procedente: Arequipa • Domicilio: Villa Confraternidad Mz F lote 6, Cayma • Fecha de ingreso: 02/07/18

RELATO DE LA ENFERMEDAD • Tiempo de enfermedad: 06 días • Síntomas y signos principales: alza térmica, rinorrea, tos • Inicio: insidioso Curso: progresivo

RELATO DE LA ENFERMEDAD • Madre de la paciente refiere que 06 días antes de su ingreso inicia cuadro caracterizado por alza térmica no cuantificada, motivo por el cual acude a su Centro de Salud donde le recetan paracetamol 100mg/ml 8 gotas y amoxicilina (no refiere dosis) c/8horas, cediendo los síntomas.

• Hace 5 días aparecen episodios de tos seca esporádica, niega otra sintomatología. • Hace 4 días la tos seca se vuelve más frecuente y exigente lo que le genera irritabilidad, sin embargo permanece afebril y continúa tomando la medicación. • Hace 3 días la madre nota que la paciente lacta menos, reaparece el alza térmica y la tos permanece de las mismas características. Hace 2 días se agrega al cuadro rinorrea acuosa persistente que le impide la lactancia adecuada y aumenta la irritabilidad.

• Dos horas antes de su ingreso presenta agitación y dificultad respiratoria presentando un episodio aparente de apnea que dura 5 segundos aproximadamente (madre refiere que la apnea fue tal que llego a ponerse cianótica), cediendo luego de “sobarle el pecho”. • Una hora antes del ingreso madre observa retracciones subcostales moderadas, y nota que “le ronca el pecho”, no lacta por lo cual la trae por emergencia de pediatría del hospital Goyeneche, donde es evaluada y hospitalizada.

ANTECEDENTE DE CONTAGIO

Madre refiere que dos días antes del inicio de cuadro, fue a visitar a un familiar, en el cual sus sobrinos de 12 y 9 años se encontraban con “resfrío” y tuvieron contacto con la paciente.

Funciones biológicas • Apetito: disminuido, lacta menos. • Actividad: disminuido • Deposiciones: 3 veces al día, de características normales • Orinas: 4 veces al día, de características normales.

Antecedentes prenatales • Edad de la madre al nacer: 25 años • CPN: 09 • Enfermedades en el embarazo: ITU con tratamiento a los 4 meses de gestación con tratamiento de antibiótico intramuscular por 4 días y a las 32 semanas del embarazo, recibió antibiótico vía oral por 4 días. Niega hospitalizaciones. • Grupo y factor: “O” Positivo VIH y PRP: Negativo

Antecedentes natales • • • • • •

Parto: eutócico. Atención: hospitalaria (en este hospital) Edad gestacional: 39 semanas según Capurro Hospitalizaciones: niega Lloro al nacer: si APGAR: 9 al minuto y 9 a los 5 minutos.

Peso: 3220g

Talla: 49 cm

PC: 34 cm

PT: 33cm

Antecedentes posnatales • Inmunizaciones: completas: BCG (12/05/18) y HVB (11/05/18). • Desarrollo psicomotriz: aparentemente normal • Motor: Sostén de cabeza: 1 mes • Sonrisa social: desde los 37 días aproximadamente.

Antecedentes nutricionales • Lactancia materna exclusiva: desde el nacimiento.

Antecedentes Patológicos • • • • • • • •

Enfermedades congénitas: niega. Enfermedades eruptivas: niega Enfermedades crónicas: niega IRAS: niega EDAS: niega. Hospitalizaciones anteriores: niega Transfusiones sanguíneas: niega Alergias: niega

Antecedentes familiares • Padre: 33 años vivo, Aparentemente sano, constructor. • Madre: 25 años viva, Aparénteme sana, ama de casa. • Hermanos: mujer de 5 años viva, Aparentemente sana. • Familiar con enfermedades importantes: niega.

Examen físico Funciones vitales • EMG: FC: 155 lpm FR: 35 Sato2: 80 % FIO2: 21% Tº: 37.2 ºC • Piso: FC: 140 lpm FR: 84 Sato2: 94 % FIO2: 32% Tº: 37 ºC Antropometría • Peso: 5 Kg Talla: 52 cm Pc: 36.5 cm Aspecto general: Regular estado general, hidratada, despierta, fascie incaracteristica, posición de decúbito dorsal activo.

• Piel: Trigueña, TCSC en moderada cantidad, Signo del pliegue negativo, llene capilar menor a dos segundos, huella de BCG presente, uñas conservadas. • Cabeza: normocéfala, mesaticéfala, pelo negro abundante, de buena implantación, no se palpa tumoraciones, Fontanela anterior normotensa 1cmx1cm. Fontanela posterior puntiforme. • Ojos: simétricos, móviles, escleróticas claras, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas, tono ocular conservado.

• Oídos: de adecuada conformación, implantación adecuada, sin secreciones. • Boca: simétrica, móvil, lengua central y móvil, encías rosadas, dientes no se observan. • Orofaringe: no congestiva, úvula central.

• Cuello: cilíndrico, móvil, no se palpa adenopatías.

Tórax • Inspección: simétrico, móvil, se visualiza retracciones subcostales leves, intercostales leves. • Palpación: amplitud y amplexación disminuidos. • Percusión: conservado • Auscultación: Murmullo vesicular pasa disminuido en ambos campos pulmonares y roncantes, subcrépitos diseminados, espiración prolongada leve.

Cardiovascular • Inspección: no se observa choque de punta, no ingurgitación yugular. • Palpación: no se palpa choque de punta. • Percusión: matidez conservada. • Auscultación: rítmico, normofonéticos, no se ausculta soplo.

Abdomen • Inspección: simétrico, móvil, globuloso. • Palpación: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No visceromegalias. • Percusión: sonoridad conservada. • Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes, conservados en

frecuencia e intensidad.

• Genitourinario: genitales externos femeninos, labios mayores cubren a los menores. No secreciones. • Extremidades: móviles, simétricas, no edemas. • Neurológico: paciente despierta, activo reactivo.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

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DIAGNOSTICO DE NUTRICIÓN Y CRECIMIENTO

3220g

5000g

ADECUADO

↑33g/dia

52 49

ADECUADO

ADECUADO

ADECUADO

DIAGNOSTICO DE CRECIMIENTO - NUTRICIONAL

Muy Alto

Bajo Peso Bajo Peso severo

Talla baja severa

NTS N°137-2017 - NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA NIÑA Y EL NIÑO MENORES DE CINCO AÑOS. MINSA. 2017

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

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DIAGNOSTICO DE DESARROLLO

TEST PERUANO DEL DESARROLLO DEL NIÑO DE 0 A 30 MESES HITOS DEL PRIMER MES 

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Movimientos asimétricos de brazos y piernas Levanta por momentos la cabeza puesto de pie extiende las piernas Aprieta cualquier objeto colocado en su mano Frunce el ceño y rechaza con parpadeo la luz intensa Detiene sus movimientos al oír un sonido Sonríe con la voz de su madre Llora por una causa: hambre, frio, sueño Cuando llora se tranquiliza al ser alzado o acariciado Chupa Demuestra estar atento

ADECUADO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

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DIAGNOSTICO PATOLÓGICO

ANAMNESIS 6 DIAS 5 DIAS -4 DIAS Inicia con AT 3 DIAS • Recibe Aparece tos amoxicilina y paracetamol

seca esporádica que se vuelve más frecuente y exigente

la paciente lacta menos, reaparece el alza térmica y la tos permanece

2 DIAS Se agrega rinorrea

DIA DEL INGRESO Dos horas antes : agitación y dificultad respiratoria, apnea. Una hora antes : retracciones subcostales moderadas, y nota que “le ronca el pecho”, no lacta

Funciones Vitales FC: 155 lpm FR: 35 Sato2: 80 % FIO2: 21% Tº: 37.2 ºC Examen Clinico Retracciones subcostales e intercostales leves. MV pasa disminuido en ACP Roncantes subcrépitos diseminados espiración prolongada leve.

FUNCIONES VITALES • • • • • •

TAQUIPNEA

1mes 3semanas FC: 155lpm FR: 35 - 82 x´ T : 37.2°C Peso: 5.0 kg SatO2:80% FIO2:0.21

La FR debe medirse, de forma idónea, durante 60 s y mientras el niño está despierto y sin llorar

Data from Park MK. Pediatric Cardiology for Practitioners. 5th ed. St Louis: Elsevier; 2008 and Davignon A, et al. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol. 1979;1:123-131.

EXAMENES AUXILIARES 01/07/18 Hemoglobina Hematocrito Plaquetas Leucocitos Abastonados Segmentados Linfocitos Proteína C reactiva

11.3 g/dL (10.2) 34 % 305 000/uL 12 340 uL 1% 21% 66% 1.2 mg/l

05/07/2018 10.7 g/dl (9.6) 32 % 277 000/uL 15 140 2% 20 % 70 % 9.4 mg/l

ANEMIA?

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ANEMIA: Hb 9.6mg/dL NTS 134-2017."Norma Tecnica de Salud para el manejo terapeutico y preventivo de la anemia en niños, adolescentes, mujeres gestantes y puerperas. Mnisterio de Salud.2017

DIFICULTAD RESPIRATORIA? Signos Hipoxemia

Saturación arterial O2 de 35 a 60 mg / L que neumonía no bacteriana (OR 2,6, IC 95% 1,25,6) . 41% de prevalencia de bacteriana.

El valor predictivo positivo para los valores de PCR de 40 a 60 mg / l fue de 64%. La PCR elevada se asoció positivamente con la neumonía bacteriana confirmada y se asoció negativamente con la neumonía por VSR en Pneumonia Etiology Research for Child Health (PERCH.) La PCR puede ser útil para distinguir la neumonía bacteriana (>40mg/dL S:70%) de la asociada al VSR, aunque su papel en la discriminación de otras neumonías respiratorias asociadas a neumonía necesita más estudio. Por si sola no es indicador. Association of C-Reactive Protein With Bacterial and Respiratory Syncytial Virus–Associated Pneumonia Among Children Aged